LAPORAN PENDAHULUAN

Ulkus Dekubitus
Dosen Pembimbing Akademik: Ns. Annisa A’in, S.Kep.M.Kep
Dosen Pembimbing Klinik: Ns. Nurhayati, S.Kep
Dosen Koordinator : Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep.M.Kep
Mata Kuliah: Keperawatan Medikal Bedah

Di Susun Oleh:
Putu Ari Purnamayasa

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA
TAHUN AJAR 2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Ulkus Dekubitus

Ulkus DM adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif
kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,
ulkus DM merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM
dengan neuropati perifer. Ulkus DM dikenal dengan istilah gangren yang
disebut juga sebagai jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan
oleh adanya emboli pembulu darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga
suplai darah terhenti (Magfuri, 2016).
Luka DM adalah luka yang terjadi karena adanya kelainan pada saraf,
kelainan pada pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Bila infeksi
tidak diatasi dengan baik, hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan bahkan
dapat diamputasi. Dapat terjadi akibat proses inflamasi yang memanjang,
perlukaan (digigit seranga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif
atau gangguan metabolik DM (Sri, 2015).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka
tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang
mengganggu sirkulasi (Sari, 2015).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah
kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut
(Dharmono, 2017).
B. Etiologi
1. Faktor Ekstrinsik
a. Tekanan
Tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33
mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila
tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi
sebagai contoh bila seorang penderita immobil terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring di atas kasur busa biasa
maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg, daerah
 tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan ini akan menimbulkan daerah
iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. Substansia H
yang mirip histamin dilepaskan oleh sel-sel iskemik, terjadi akumulasi
metabolik seperti kalium, adenosine dipospat (ADP), hydrogen dan
asam laktat, yang diduga sebagai faktor penyebab dilatasi pembuluh
darah (Abdullah, 2016). Trauma akibat tekanan umumnya dimulai
pada jaringan yang lebih dalam dan menyebar ke permukaan kulit
(Darmojo, 2015).
b. Daya Regang (Shear)
Faktor terengangnya kulit misalnya akibat gerakan meluncur ke
bawah pada penderita dengan posisi setengah duduk atau setengah
berbaring.Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakanakan kulit tertinggal
dari area tubuh lainnya.Pada dasarnya, sulit untuk menciptakan suatu
tekanan tanpa disertai dengan adanya faktor shearing baik disertai
kompresi maupun tanpa kompresi (Darmojo, 2015).
c. Gesekan (Friction)
Pada pasien imobilisasi dengan posisi setengah duduk dan
kecendrungan tubuh meluncur ke bawah, apalagi keadaan tubuh
basah. Gesekan yang terjadi antara kulit dan permukaan lain dapat
menyebabkan hilangnya lapisan startum korneum namun masih dalam
batas normal. Bila gesekan terjadi secara terus-menerus dan berulang
maka akan menyebabkan pelepasan lapisan stratum korneum lebih
banyak sehingga akan menimbulkan cedera pada kulit (Bhattachrya,
2015).
d. Kelembaban
Kelembaban Ini merupakan faktor ekstrinsik yang penting.Salah
satu contoh kelembaban ekstrinsik dapat berasal dari keringat, urin,
feses yang dapat menyebabkan terjadinya maserasi pada permukaan
kulit. Kulit yang sudah maserasi akan membentuk lepuh dan rentan
terhadap kerusakan struktur kulit. Kelembaban yang berlebihan pada
permukaan kulit juga akan melemahkan penghalang kulit dan
 membuatnya lebih rentan terhadap tekanan, shearing dan gesekan. Hal
inilah yang menjadi faktor utama untuk terjadinya ulserasi
(Bhattachrya, 2015).
2. Fase Intrinsik
a. Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi.
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum
albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit,
serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis
b. Penurunan persepsi sensori
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan
untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang
menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara
normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf
(misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa
menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
c. Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
d. Manutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang
penting. Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi
menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan
penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
 e. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.
Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu
untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-
orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam
kejadian luka tekan.
f. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
g. Kemampuan system kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun
h. Temperature kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan
resiko terjadinya luka tekan.
i. Anemia
j. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan
memperlambat penyembuhannya.
k. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus
C. Manifestasi Klinis
1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini
biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
 Tanda dan gejala: Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.
Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah
satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak),
Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka
mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada
yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang
menetap, biru atau ungu.
2. Stadium 2
Stadium 2: Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial
(epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh.
Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

Tanda dan Gejala: Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang
struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak
melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
 Tanda dan Gejala: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak
sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4. Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat
sembuh dalam 3-6 bulan.

Tanda dan Gejala: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan

kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau
tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk
dalam stadium IV dari luka tekan.
D. Komplikasi
1. Infeksi
Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobik maupun anaerobik.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti: periostitis, osteitis,
osteomielitis, arthristis septik.
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hipoalbuminemia
6. Hiperbilirubin
7. Kematian
E. Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus
dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,
malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua
dan metabolisme yang tinggi. Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit
menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit
yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan
mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler
yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten
menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit
yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler
seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada
kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses
penyembuhan pada ulkus dekubitus. Hipoalbuminemia yang mempermudah
terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya
bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada
orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang
normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi
terbentuknya ulkus dekubitus.
 F. Woc

Faktor tekanan, tolerasi jaringan

Tekanan eksterna > tekanan

Aliran darah ke jaringan sekitar

Jaringan hipoksia

Cedera iskemia

Pembuluh darah kolaps

Iskemia otot

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilangnya sebagian lapisan kulit dan

terjadi luka

Nyeri Keterbatasan gerak Gangguan integritas

jaringan

Nyeri Akut Gangguan mobilitas fisik

G. Penatalaksanaan
Tujuan penanganan ulkus adalah penutupan luka. Menurut International Best
Practice Guideline (IBPG) komponen manajemen perawatanya adalah
sebagai berikut:
1. Mengobati penyakit yang mendasari
Semua pasien dengan iskemia yang berat, adanya nyeri dada, dan adanya
luka, seharusnya dipertimbangkan untuk dilkakukan rekonstruksi arteri.
Melakukan kontrol gula darah dan melakukan manajemen faktorfaktor
risiko seperti tekanan darah yang naik, hyperlipidemia, dan merokok.
Mencari penyebab terjadinya trauma kaki pada penderita
2. Membuat aliran darah menjadi lancer
Pasien dengan iskemia akut perlu dirujuk ke dokter bedah vaskular. Tanpa
revaskularisasi, iskemia akut yang parah dapat mengakibatkan nekrosis
jaringan dalam waktu 6 jam. Adanya penurunan perfusi atau adanya
gangguan sirkulasi merupakan salah satu indikator untuk revaskularisasi
agar luka dapat sembuh dan untuk menghindari amputasi di masa depan
3. Meniadakan tekanan yang berlebih pada kaki (pressure offloading).
4. Perawatan luka
European Wound Management Association (EWMA) menyatakan bahwa
perawatan luka pada DM seharusnya mengacu pada debridemen yang
berulang, kontrol bakteri, dan kontrol kelembapan luka.
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukan hemo konsentrasi, sehubung
dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui
adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena
adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap
busung. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respons stres.

2. Pemeriksaan Penunjang
 Ulkus dekubitus didiagnosis dengan bantuan riwayat yang menunjang dan
hasil pemeriksaanfisik. Orang yang beresiko terkena ulkus harus diperiksa
untuk mengetahui derajat ulkus. Derajat awal ditandai dengan kulit yang
tetap pucat (kemerahan) akibat tekanan yang lama.
Pengkajian Fisik Kulit
a. Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu
dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar
atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat
yaitu :
1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksi pigmen.
2) dema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi
dan warna daridaerah edema.
3) Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena
peningkatan aktivita satusuhu lingkungan yang tinggi kulit kering
dapat disebabkan oleh beberapa faktor,seperti lingkungan kering
atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yanginadekuat,
proses menua.
4) Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna,
distribusi, apakah adadrainase atau infeksi.
5) Kebersihan kulit.
6) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan
petechie dan echimosis.
b. Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit,
kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit (kozier, 2009).

I. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Fokus Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Reg :
Tgl MRS :
Tgl. Pengkajian Dx Medis :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. Dgn Pasien :
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : perawat difokuskan pada hal-hal yang
menyebabkan klien meminta bantuan pelayanan seperti :
a) Apa yang dirasakan klien
b) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara
tiba-tiba atau lambat dan sejak kapan perasaan
c) Bagaimana gejala ini mempengaruhi aktivitas hidup sehari-
hari
2) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat menggangu
klien riwayat sekarang. Kaji kondisi yang pernah dipersempit
oleh gangguan yang dirasakan yang mungkin sudah berlangsung
lama bila sekarang disajikan pada usia dan kemungkinan
penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas klien.

3) Riwayat nutrisi :
 Data yang perlu dikaji seperti deskripsi masalah tidur klien, pola
biasa, perubahan terakhir, tidur menjelang tidur dan lingkungan
tidur, penggunaan obat tidur, pola asupan diet, gejala yang terjadi
selama terbangun. Penyakit fisik yang terjadi secatra bersamaan,
status emosional, dan mental saat ini.
4) Status sosial ekonomi
Kaji sosial ekonomi klien dengan menghindarkan pertanyaan
status yang mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan yang
lebih difokuskan pada mendiskusikan dan menyimpulkan
kualitas pengelolaan nilai tertentu yang sama-sama cara upaya
untuk mengurangi kesalahan penafsiran
5) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada
tidaknya hubungan dengan penyakit yang sedang oleh klien. Pola
kesehatan Fungsional Pola Gordon
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b) Pola nutrisi dan metabolik
c) Pola cairan dan metabolik
d) Pola istirahat dan pola tidur
e) Pola aktivitas dan laithan
f) Pola eliminasi
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan ulkus dekubitus :
a) Nyeri akut
b) Gangguan integritas kulit/jaringan
c) Gangguan mobilitas fisik
d) Resiko infeksi

BAB II
 Analisa Keterampilan

FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS KETERAMPILAN ITKES WIYATA HUSADA SAM

Nama mahasiswa : Putu Ari Purnamayasa

: Rs. Abdul Wahab
Tempat praktek
Sjahranie
Tanggal : 12 Januari 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A Suku : Banjar

Umur : 50 Th Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : Laki-laki Lama Bekerja : 7 Tahun
Alamat : Jl. Juanda Samarinda Tanggal masuk RS : 11 Des 2021
Status Perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 12 Jan 2021
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien
II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Pasien mengatakan Nyeri pada tungkai kaki kanan karena terdapat luka sudah
lebih dari seminggu luka tidak sembuh dan makin membesar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Luka pada tungkai kaki kanan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes mellitus

Genogram :
 4. Diagnosa Medik pada saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan yang
sudah dilakukan
Diagnosa medis : DM Dengan Ulkus Dekubitus

Pemeriksaan Penunjang :

Kadar Glukosa darah

Luas luka

Kedalaman luka

warna kulit sekitar luka

bau pada luka

Tindakan yang dilakukan :

Perawatan luka

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang Penyakit/Perawatan

Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, apabila sakit

pasien langsung ke rumah sakit

2. Pola Nutrisi/metabolik
a. Intake Makanan
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk,
tetapi
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan Menghabiskan makanan yang diberi
b. Intake Cairan
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs minum 7 gelas
sehari
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan sesudah masuk Rs menghabiskan 9
gelas dengan terpasang cairan infus
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs BAB 2x sehari
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan sudah sekali BAB
b. Buang air kecil
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs BAK 6-8x sehari
Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan BAK 8x sehari
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Oksigen :

Pasien tidak menggunakan oksigen

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan jam tidur malam 22.00-05.00

Sesudah masuk RS : tidur jam 21.00-05.00, tidur siang 11.00-12.00, tidur malam
21.00-05.00

Perasaan setelah bangun tidur lebih enakan

6. Pola Persepsual (Penglihatan, Pendengaran,Pengecapan,sensasi)

penglihatan berkurang,pendengaran berkurang, sensasi berkurang

7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup pasien,
pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan, karena ada
gangguan dengan fungsi menelannya.
c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai kepala keluarga dan pegawai swasta
(pabrik), saat pasien sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan
maksimal.
8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, lobido, menstruasi, kontrasepsi, dll) :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan seksualitas dan gangguan pada
alat reproduksi
9. Pola peran hubungan (komunikasi,hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan) :
 Pasien berkomunikasi secara verbal dengan baik dan dapat berbahasa Indonesia.
hubungan klien dengan kelurga dan tetangga cukup baik dan dalam keuangan
cukup untuk kehidupan sehari-hari
10. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-
akhir ini) :
Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta
pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan masalahnya
dengan berbicara kepada anggota keluarganya.

11. Sistem nilai dan keyakinan (Pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll) :
Pasien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu dan sering mengikuti acara
keagamaan di dekat rumah. selama sakit pasien tidak dapat melaksanakan
kewajibannya shalat 5 waktu sebagai seorang muslim

IV. Pemeriksaan Fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi

keluhan yang dirasakan saat ini
Pasien mengatakan Nyeri pada kaki kanan karena terdapat luka sudah lebih dari
seminggu luka tidak sembuh dan makin membesar.

TD: 130/90 mmHg P: 18 x/m N: 90 x/m S: 36,5 oC

BB/TB : 50 Kg/165 Cm

Kepala :

Inspeksi : kepala simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada kepala. Ukuran

kepala normal. tidak ada ketombe pada rambut. Wajah biasanya tidak simetris kiri

dan kanan, wajah terlihatpucat.

Palpasi : tidak terjadi nyeri padakepala

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan

Berkurang Ganda √Kabur Buta/ gelap

Karena pada pasien DM mengalami kadar gula darah tinggi yang menyebabkan
rusak pembuluh darah salah satunya pada mata yang dapat menyebabkan
penglihatan kabur bahkan bisa sampai menyebabkan kebutaan.

▪ Visus: dioptri
▪ Sklera ikterik : (tidak)
▪ Konjungtiva : (tidak anemis)
 ▪ Nyeri : (Tidak ada), intensitas : tidak ada
▪ Kornea keruh
▪ Alat bantu : tidak ada
b. Pendengaran

Normal √Berdengung Berkurang Alat bantu Tuli

Karena kurang pasokan oksigen yang masuk ke telinga

Hidung:

Tampak ada abses pada batang hidung, ada pus, nyeri pada saat ditekan

Tampak tidak ada reaksi alergi pada hidung pasien, tidak ada sinusitis,

tampak tidak perdarahan pada hidung dan pasien mengatakan tidak ada

keluhan pada hidung.

Mulut/Gigi/Lidah:

Inspeksi : Membran mukosa berwarna merah jambu, lembab, dan utuh. Uvula
digaris tengah, Tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri pada mulut , tidak adanya pembengkakan pada mulut
Leher :

Inspeksi : Posisi simetris, tidak ada luka

Palpasi : Tidak teraba nodul pada leher, tidak terjadi pembengkakan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

Respiratori
a. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan,
b. Batuk : tidak ada
Karakteristik sputum
c. Napas bunyi : vesikuler
1) Sesak napas saat
➢Ekspirasi ➢Inspirasi ➢Istirahat ➢Aktivitas
2) Tipe peranapasan:
 Perut  Dada  Biot

 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya

Frekuensi napas : 19 x/m
Penggunaan otot-otot asesori: (tidak), napas cuping
hidung:Tidak ada
Fremitus :
Sianosis : (tidak)
3) Keluhan lain : -
Kardiovaskular

a. Riwayat hipertensi : tidak ada

b. Demam rematik : tidak ada
c. Masalah jantung : tidak ada
d. Bunyi jantung : lub dub
e. Frekuensi : 85x/m
f. Irama : reguler
g. Kualitas :
h. Murmur : tidak ada

Nyeri dada, Intensitas : Palpitasi

Pusing Cianosis
▪ Capillary refill :

Riwayat Keluhan lainnya : Tidak ada

▪ Edema, lokasi :- grade : -

▪ Hematoma, lokasi :-
Neurologis

a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada

b. Sakit kepala lokasi nyeri : frekuensi:
c. GCS : Eye: 4 verbal: 5 motoric: 6
d. Pupil : isokor/unsiokor
e. Reflek cahaya : baik
f. Sinistra : +/- cepat/lambat
g. Dextra : +/- cepat/lambat
h. Bicara : baik
 √ Komunikatif Aphasia Pelo
i. Keluhan lain:
√ Kesemutan Bingung Tremor GelisahKejang

j. Koordinasi ekstremitas

Normal Paralisis, Lokasi : Plegia, Lokasi :

k. Keluhan lain :
Tidak ada

Integumen
▪ Warna kulit

√Kemerahan Pucat Sianosis Jaundice √Normal

 ▪ Kelembaban :

√ Lembab  Kering

▪ Turgor : elastis

√ > 2 detik  < 2 detik

Keluhan lain: kemerahan pada daerah kaki yang luka
Abdomen
a. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b. Lunak/keras : lunak
c. Massa : tidak ada massa ukuran/lingkar perut : 60 cm
d. Bissing usus : tidak ada bisisng usus
e. Asites : tidak ada penumpukan cairan
f. Keluhan lain : tidak ada

Muskuloskeletal
 Nyeri otot/tulang, lokasi : pada kaki Intensitas : 7
 Kaku sendi, lokasi : Tidak ada

 Bengkak sendi, lokasi : Tidak ada

 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada

 Alat bantu, jelaskan : Tidak ada

 Pergerakan terbatas, jelaskan : Terbatas karena adanya

luka pada kaki

 Keluhan lain, jelaskan : Tidak ada

Seksualitas

a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya

b. Penggunaan alat kontrasepsi : tidak
c. Masalah/kesulitan seksual : tidak ada
d. Perubahan terakhir dalam frekuensi : tidak ada
e. Wanita:
Usia menarche : lamanya siklus : durasi :
Periode menstruasi terakhir : menopause :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri :
PAP smear terakhir :

f. Pria :
Rabas penis : gangguan prostat :
Sirkumsisi : vasektomi :
Impoten : ejakulasi dini :
V. Program terapi
Parenteral Non Parenteral
IVFDRL : 20 tpm
SukralfatSyr 3x1 mg
Candesartan 1x1 mg
Amlodipin 1x1 mg
Cilastazole 2x1 mg
 levofloxaxim : 1 x 500 mg
Inj.Ranitidin : 2 x 1 amp (IV)
Inj.Ondansentron : 2 x 1 amp (IV)
Levemir : 1 x 10 menit

VI. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium (dimulai saat anda

mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya):

Pemeriksaan Laboratorium :

HasilPemeriksaan
Tanggal
Jenis 13/01/ 14/01/ 15/01/
No NilaiNormal
21 21 21
1 Hb 12.0-16.0 12,2
2 Hematokrit 37.0-47.0 17
3 Trombosit 150-400 548.0
00
4 Leukosit 4.0-10.0 12.2 -
5 Glukosa darah 74-109 342 378 241
puasa
6 Glukosa darah 2 jam 75-140 416 361 143
pp
J. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif : Terjadi tekanan Nyeri Akut
Pasien mengeluhkan nyeri atau gesekan
pada luka pasien pada saat
digerakan Terjadi luka

P: karena terjadi luka tekan Hilangnya

Q: terasa seperti terbakar sebagian lapisan
R: pada tungkai kaki kulit dan
S: skala 7 nyeri berat jaringan
T: terjadi pada saat
digerakkan Agen pencedera
fisiologis
Data Objektif :
TD : 130/90 mmHg
N : 90 kali/menit
Pasien meringis
Pasien gelisah

2. Data Subjektif : Adanya luka Gangguan

Pasien mengeluhkan luka tekan integritas
terus menerus akibat kulit/jaringan
adanya penekanan dan Aliran darah ke
gesekan. jaringan sekitar

Data Objektif : Jaringan

Terdapat kerusakan hipoksia
jaringan dan/atu lapisan
kulit pasien. Hilangnya
Terdapat kemerahan. sebagian lapisan
Terdapat perdarahan pada kulit dan terjadi
luka pasien. luka
 Faktor mekanis
3. Data Subjektif : Terjadi luka saat Gangguan
Pasien mengeluhkan cemas melakukan Mobilitas fisik
saat bergerak dan enggan pergerakan
untuk melakukan
pergerakan akan terjadi Keterbatasan
luka baru gerak

Kekuatan otot
Data Objektif : menurun
Gerakan pasien terbatas
Rentang gerak menurun Enggan
melakukan
pergerakan

K. Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan integritas kulit/ jaringan b/d faktor mekanis
3. Gangguan mobilias fisik b/d keengganan melakukan pergerakan

L. Intervensi Keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri Akut 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri

Definisi : Pengalaman Setelah dilakukan Tindakan :

sensorik atau emosional tindakan keperawatan Observasi :

yang berkaitan dengan 1x24 jam diharapkan a. Identifikasi lokasi,

kerusakan jaringan aktual nyeri menurun karakteristik,

atau fungsional dengan Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,

onset mendadak atau a. Keluhan Nyeri kualitas, intensitas

lambat dan berintensitas cukup menurun nyeri

ringan hingga berat yang b. Meringis cukup b. Identifikasi skala

berlangsung kurang dari 3 menurun nyeri

bulan. c. Sikap protektif c. Identifikasi faktor

cukup menurun yang memperberat

Penyebab : d. Gelisah cukup dan memperingan

Agen cedera fisiologis menurun nyeri

d. Identifikasi nyeri

Gejala dan tanda mayor 2. Kontrol Nyeri pada kualitas

: Setelah dilakukan hidup

Subjektif : tindakan keperawatan e. Monitor

Mengeluh nyeri 1x24 jam diharapkan keberhasilan

Objektif : nyeri menurun terapi

- Tampak meringis komplementer

- Bersikap protektif Kriteria Hasil : yang sudah

- Gelisah a. Keluhan Nyeri diberikan

cukup menurun f. Monitor Efek

b. Penggunaan sampping

Analgesik cukup penggunaan

menurun analgesik

2. Pemberian Analgesik

Tindakan :
 Observasi :

a. Identifikasi

karakteristik nyeri

b. Identifikasi

riwayat alergi obat

c. Identifikasi

kesesuaian jenis

analgesik (mis.

narkotika,non-

narkotika, atau

NSAID) dengan

tingkat keparahan

nyeri

d. Monitor Tanda-

tanda vital

sebelum dan

sesudah

pemberian

analgesik

e. Monitor efektifitas

analgesik

2. Gangguan Integritas 1. Integritas Kulit dan 1. Perawatan integritas

Kulit jaringan kulit

Definsi : Setelah dilakukan Definisi :

Kerusakan kulit (dermis tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan

atau epidermis) atau 1x24 jam diharapkan merawat kulit untuk

jaringan (Membran kerusakan integritas menjaga keutuhan,

mukosa, kornea, fasia, kulit dan jaringan kelembaban dan

otot, tendon, tulang, menurun mencegah

kartilago, kapsul sendi Kriteria Hasil : perkembangan

dan atau ligamen). a. Kerusakan jaringan mikroorganisme

cukup menurun Tindakan :

Penyebab : b. Kerusakan lapisan Observasi :

Neuropati perifer kulit cukup Identifikasi penyebab

menurun gangguan integritas

Gejala dan tanda mayor c. Kemerahan cukup kulit (mis, perubahan

: menurun sirkulasi, perubahan

Objektif : d. Hematoma cukup status nutrisi,

Kerusakan jaringan dan menurun penurunan

lapisan kulit kelembaban, suhu

2. Penyembuhan luka lingkungan ekstrem,

Gejala dan tanda Setelah dilakukan penurunan mobilitas)

minor : tindakan keperawatan Terapeutik :

e. Nyeri 1x24 jam diharapkan a. Ubah posisi tiap 2

f. Kemerahan penyembuhan luka jam jika tirah

g. Hematoma meningkat baring

Kriteria Hasil : b. Lakukan

a. Penyatuan kulit pemijatan pada

cukup meningkat area penonjolan

b. Penyatuan tepi luka tulang, jika perlu

cukup meningkat c. Hindari produk

c. Jaringan granulasi berbahan dasar

cukup meningkat alkohol pada kulit

kering

Setelah dilakukan Edukasi :

tindakan keperawatan a. anjurkan

1x24 jam diharapkan menggunakan

menurun pelembab (mis.

 lotion, serum)

d. Peradangan pada b. anjurkan minum

sisi luka cukup air yang cukup

menurun c. anjurkan

e. Peradangan luka meningkatkan

cukup menurun asupan nutrisi

f. Bau tidak sedap d. anjurkan

pada luka cukup meningkatkan

menurun asupan buah dan

g. Nekrosis cukup sayur

menurun 2. Perawatan Luka

h. Infeksi cukup Definisi :

menurun Mengidentifikasi dan

meningkatkan

penyembuhan luka

serta mencegah

terjadinya komplikasi

luka

Tindakan :

Observasi :

a. monitor

karakteristik luka

(mis. drinase,

warna, ukuran,

bau)

b. monitor tanda-

tanda infeksi

Terapeutik :
a. lepaskan balutan

dan plester secara

perlahan

b. bersihkan dengan

cairan Nacl atau

pembersih

nontoksik, sesuai

kebutuhan

c. bersihkan jaringan

nekrotik

d. berikan salep

yang sesuai ke

kulit/lesi, jika

perlu

e. pasang balutan

sesuai jenis luka

f. pertahankan

teknik steril saat

melakukan

perawatan luka

g. ganti balutan

sesuai jumlah

eksudat dan

drainase

h. jadwalkan

perubahan posisi

setiap 2 jam atau

sesuai kondisi

pasien
 Edukasi :

a. Jelaskan tanda

dan gejala infeksi

b. anjurkan

mengkonsumsi

makanan tinggi

kalori dan protein

c. ajarkan perawatan

luka secara

mandiri

Kolaborasi :

a. Kolaborasi

prosedur

debridement

b. kolaborasi

pemberian

antibiotik, jika

perlu

3. Gangguan Mobilitas 1. Mobilitas fisik 1. Dukungan Mobilisasi

Fisik Setelah dilakukan Definisi :

Definisi : tindakan keperawatan Memfasilitasi pasien

Keterbatasan dalam 1x24 jam diharapkan untuk meningkatkan

gerakan fisik dari satu mobilitas fisik aktifitas pergerakan

atau lebih ekstremitas meningkat fisik

secara mandiri Kriteria Hasil : Tindakan :

Penyebab : a. Pergerakan Observasi :

Gangguan ekstremitas cukup a. Identifikasi

Neuromuskular meningkat adanya nyeri atau

b. Kekuatan otot keluhan fisik

Gejala dan Tanda cukup meningkat lainnya

Mayor : c. Rentang gerak b. identifikasi

Subjektif : (ROM) cukup toleransi fisik

Mengeluh sulit meningkat melakukan

menggerakkan pergerakan

ekstremitas 2. Pergerakan sendi Terapeutik :

Objektif : Setelah dilakukan a. fasilitas aktivitas

- Kekuatan otot tindakan keperawatan mobilisasi dengan

menurun 1x24 jam diharapkan alat bantu

- Rentan gerak pergerakan sendi b. fasilitasi

(ROM) menurun meningkat melakukan

pergerakan, jika

Gejala dan tanda Minor Kriteria Hasil : perlu

: a. Punggung cukup c. libatkan keluarga

Subjektif : meningkat untuk membantu

- Nyeri saat bergerak b. Bahu (Kanan) pasien dalam

- Merasa cemas saat cukup meningkat meningkatkan

bergerak c. Bahu (Kiri) cukup pergerakan

Objektif : meningkat Edukasi :

Gerakan terbatas d. Pergelangan Kaki a. Jelaskan tujuan

(kanan) cukup dan prosedur

meningkat mobilisasi

e. Pergelangan Kaki b. anjurkan

(Kiri) cukup melakukan

meningkat mobilisasi

f. Panggul (kanan) c. ajarkan mobilisasi

cukup meningkat sederhana yang

g. Panggul (kiri) harus dilakukan

cukup meningkat (mis. duduk

ditempat tidur,

duduk di sisi

tempat tidur,

pindah dari

tempat tidur ke

kursi).

2. Perawatan kaki

Definisi :

Mengidentifikasi dan

merawat kaki untuk

keperluan relaksasi,

kebersihan, dan

kesehatan kulit

Tindakan :

Observasi :

a. Identifikasi

perawatan kaki

yang biasa

dilakukan

b. monitor neuropati

perifer dengan tes

monofilamen

semmes weinstein

c. monitor kadar

gula darah atau

nilai HbA1c
Terapeutik :

Lakukan perawatan

luka sesuai kebutuhan

Edukasi :

a. Informasikan

pentingnya

perawatan kaki

b. anjurkan memakai

sepatu dengan

ukuran yang

sesuai

c. anjurkan

memeriksa bagian

dalam sepatu

sebelum dipasang

d. anjurkan

menghindari

penekanan pada

kaki yang

mengalami ulkus

dengan

menggunakan

tongkat atau

sepatu khusus
Nama Mahasiswa : Putu Ari Purnamayasa Tanggal:

NIM : Tempat :

1. Tindakan keperawatan yang Terapi Relaksi Nafas Dalam

dilakukan Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada
NamaPasien : Tn. A pasien yang mengalami nyeri kronis. Rileks sempurna yang
Diagnosa Medis : dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan
Tanggal Tindakan : sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri

2. Diagnosa keperawatan Nyeri akut

3. Tujuan tindakan 1. Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri

2. Membantu dan meningkatkan relaksasi
3. Meningkatkan kualitas tidur
4. Prinsip-prinsip dan tindakan Suasana lingkungan tenang dan nyaman
4. Persiapan Alat 1. Bak instrumen berisi Pinset anatomi 1 buah dan pinset
cirurgis 1 buah steril, Gunting Arteri 1 , Kom satu
buah, guntingjaringan
2. Bengkok 2bh
3. Larutan NaCl 0,9%
4. Sarung tangan /handscoen satupasang
5. Desinfektan
6. Kassa steril secukupnya
7. Alkohol 70%
8. Dressing : hydrklid, Hydroaktif gell, calcium alginate,dll
9. Duksteril
10. Plester
11. Guntingplester
12. Supratulle
13. Perlak danpengalas
14. Verban

5. Tahap Orientasi 1. Memberikan salam teraupetik

2. Validasi kondisi pasien saat ini
3. Menjaga keamanan privasi pasien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga
5. Tahap Kerja 1. Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
bila ada sesuatu yang kurang dipahami / jelas
2. Atur posisi agar pasien rileks tanpa adanya bebab
fisik, baik duduk maupun berdiri. Apabila pasien
memilih duduk, maka bantu pasien duduk di tepi
 tempat tidur atau posisi duduk tegak di kursi. Posisi
juga bisa semifowler, berbaring di tempat tidur
dengan punggung tesangga bantal
3. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga
rongga pasru berisi udara
4. Instruksikan pasien secara perlahan dan
menghembuskan udara membiarkannya keluar diri
setiap bagian anggota tubuh, pada waktu bersamaan
minta pasien untuk memusatkan perhatian betapa
nikmatnya rasanya
5. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama
normal beberapa saat (1-2 menit)
6. Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas
dalam, kemudian menghembuskan dengan cara
perlahan dan merasakan saat ini udara mulai mengalir
dari tangan, kaki, menuju keparu-paru dan seterusnya
udara dan rasakan udara mengalir keseluruh tubuh
7. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki
dan tangan, udara yang mengalir dan merasakan
keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kaki dan
rasakan kehangatannya
8. Instruksikan pasien untuk mengulangi teknik-teknik
ini apa bila rasa nyeri kembali lagi
9. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien
untuk melakukan secara mandiri
10. Ulangin latihan nafas dalam ini sebanyak 3 sampai 5
kali
4. Tahap terminasi a. Evaluasi hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
c. Akhiri kegiatan dengan baik

d. Cuci tangan
5. Bahaya-bahaya yang mungkin a. Klien tidak mampu berkonsentrasi saat melakukan
terjadi akibat tindakan tersebut
teknik relaksasi sehingga mudah terdistraksi oleh
 dan cara pencegahan
6. Hasil yang didapat dan makna
7. Identifikasi tindakan keperawatan
lainnya yang dapat dilakukan
untuk mengatasi
masalah/diagnosa tersebut.
8. Evaluasi diri tentang pelaksanaan
tindakan tersebut
kondisi lingkungan bising.
b. Cara pencegahan, bantu klien agar dapat memfokuskan
pikirannya.
Terdapat jaringan mati akibat berkurangnya suplai darah ke
jaringan.
monitor tanda-tanda vital, monitor respon klien,
tanyakan apakah nyeri berkurang, kaji skala nyeri
a. Mempertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
b. Observasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan
Nama Mahasiswa : Putu Ari Purnamayasa Tanggal:

NIM : Tempat :

1. Tindakan keperawatan yang Perawatan Luka Diabetes

dilakukan Suatu tindakan merawat luka pada penderita ulkus dekubitus
NamaPasien : Tn. A dengan menggunakan metode yang mempertahankan lingkungan
Diagnosa Medis :
luka tetap terjaga kelembabannya untuk memfasilitasi
penyembuhanluka
Tanggal Tindakan :

2. Diagnosa keperawatan Gangguan Integritas Kulit/jaringan bd/ Faktor mekanis

3. Tujuan tindakan 1. Membersihkan luka pada penderita ulkusdekubitus

2. Menutup luka pada penderita ulkusdekubitus
3. Mempercepat terjadinya pembentukan selaktif
4. Menurunkan resikoinfeksi
4. Prinsip-prinsip dan tindakan 1. Bersih
2. Steril
4. Persiapan Alat 1 Bak instrumen berisi Pinset anatomi 1 buah dan pinset
cirurgis 1 buah steril, Gunting Arteri 1 , Kom satu
buah, guntingjaringan
2 Bengkok 2bh
3 Larutan NaCl 0,9%
4 Sarung tangan /handscoen satupasang
5 Desinfektan
6 Kassa steril secukupnya
7 Alkohol 70%
8 Dressing: hydrklid, Hydroaktif gell, calcium
alginate,dll
9 Duksteril
10 Plester
11 Guntingplester
12 Supratulle
13 Perlak danpengalas
14 Verban

5. Tahap Orientasi 5. Mengucapkan salam terapeutik kepadapasien

6. Memperkenalkan diri bila pertemuan pertamakali
7. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
prosedure dan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
(selama berkmuikasi gunakan bahasa yang jelas,
sistematis serta tidakmengancam)
8. Inform consent apakah pasien setuju dilakukan
tindakan atau tidak
9. Klien diberikan kesempatam kepada pasien atau
keluarga jika ada hal yang ingin ditanyakan terkait
proseduretindakan
10. Membuat kontrak waktu dengan pasien
5. Tahap Kerja 1. Perawat mencuci tanga 6langkah
2. Memasang skrem untuk menjaga privasiklien
3. Mendekatkan alat-alat yang telah disiapkan ke dekatpasie
4. Memasang sarung tanganbersih
5. Buka balutan luka dan buang kebengkok
6. Lakukan pengkajian luka yang meliputi:
a. Ukuran atau luasluka
b. Jaringannekrotik
c. Jumlah jaringannekrotik
d. Warna kulit sekitarluka
e. Kedalamanluka
f. Cairan eksudat yang dikeluarkan
g. Jaringan granulasi danepitelisasi
h. Adayaganggren
7. Lakukan pembersihan luka atau pencucianluka
Bisa membersihkan luka dengan menggunkan salah satu
teknik atau kombinasi seperti :
a. Irigasi : memberikan tekanan atau menyemprotkan
cairan Nacl pada luka yang digunakan untuk
membersihkanluka
b. Perendaman : meredamluka
c. Swabbing : mengusap atau ,menggosok secaraperlahan
8. Kemudian luka dikeringkan dengan menggunakan
kassasteril
9. Sambil membersihkan perhatikan apakah
pasienmerasakan nyeri pada saat perawatanluka
10. Perhatikan apakah terdapat jaringan nekrotik, jika
ada lakukan CSWD (Conservative Sharp Wound
Healing) yaitu pengangkatan jarigan nekrotik dengan
menggunakan gunting atau pinset hanya pada jarigan
mati yag sudah bisadiangkat
11. Selanjutnya ganti sarug tangan dengan handscoesteril
12. Lakukan dressing atau
pembalutan Primari dressing :
Gunakan balutan sesuai hasil pengkajian

a. Gunakan hydrogel dengan mengoleskan gel ke

permukaan luka atau hydrkoloid untuk mencegah
infeksi dan menjaga moist luka serta membantu
kenyamananpasien
b. Bisa menggunakan calcium alginate bila
terdapat perdarahan
c. Kemudian tutup menggunakan
kassa steril Secondary dressing:
d. Tutp luka dengan kassa gullung dan pleseter
menggunakan hipafik dengan oclusive dressig (luka
jangan sampai tampak kelihata dari luar. Ukur
ketebalan kassa atau bahan gel yang ditempelkan ke
luka harus mampu membuat suasana optimal atau
moist balance)
 e. Rapikan seluruh alat alat dansampah
f. Rapikan pasien dan atur posisi pasien
senyamanmungkinBuka skrem kembali
4. Tahap terminasi a. Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan perawatanluka
b. Akhiri kegiatan dengan memberikan reward atau
mengucapkan terima kasih kepadapasien
c. Diskusikan kontrak waktu selanjutnya denganpasien
d. Mengucapkan salamterapeutik
e. Catat hari tanggal waktu dilakukan tindakan, serta
identitas pasien dan namaperawat
f. Catat tindakan yang dilakukan serta hasil dan respon klien
pada catatanperkembangan
5. Bahaya-bahaya yang mungkin a. Dapat menimbulkan luka baru
terjadi akibat tindakan tersebut
dan cara pencegahan

6. Hasil yang didapat dan makna Terdapat jaringan mati akibat berkurangnya suplai darah ke
jaringan.

7. Identifikasi tindakan keperawatan

lainnya yang dapat dilakukan
untuk mengatasi
masalah/diagnosa tersebut.

8. Evaluasi diri tentang pelaksanaan Praktikan ini untuk membersihkan luka dekubitus dengan
tindakan tersebut memperhatikan prinsip – prinsip, serta mengobservasi bahaya yang
kemungkinan terjadi akibat pembersihan luka dekubitus
 LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Putu Ari Purnamayasa Tanggal:

NIM : Tempat :

1. Tindakan keperawatan Mobilisasi dini

yang dilakukan Membantu klien melakukan mobilisasi agardapat mandiri
NamaPasien : Tn. A untuk melaksanakan aktivitassehari-hari sedini mungkin
Diagnosa Medis : sesuai dengan kemampuan klien.
Tanggal Tindakan :

2. Diagnosa keperawatan Gangguan mobilitas fisik

3. Tujuan tindakan 1. kebutuhan aktivitas

2. Mencegah terjadinya dekubitus

4. Prinsip-prinsip dan tindakan 1. Bersih

2. Steril
5. Persiapan Alat 1. Jalan walker
2. Kruk
3. Tongkat 3 kaki

6. Tahap pra interaksi 1. mengidentifikasi pasien

mencuci tangan
7. Tahap Orientasi 1. memperkenalkan diri
2. Beritahu kepada klien/keluarga tentang hal-hal dan maksud
tindakan yang akan dilakukan
3. Libatkan pihak keluarga pada pelaksanaan tindakan dan berikan
Health Education tentang ambulasi dini
4. Menanyakan kesediaan pasien
5. Menjaga privasi pasien
8. Tahap Kerja a. Miring
1. Klien dimiringkan, bila tidak bisa menahan tubuhnya sendiri
tubuh klien ditahan dengan bantal/guling pada bagian
punggung dan bokong
Rasional: Agar tidak terjadi dikubitus bagian bokong.

2. Ganjal kaki dengan bantal diantara kedua lutut

Rasional: untuk melancarkan perdaran darah menuju jantung

3. Lakukan miring kiri-kanan maksimal 2 jam sekali

Rasional: agar tindakan seimbang
 4. Berikan motivasi pada klien untuk melakukannya sendiri
secara bertahap.
Rasional: pemberian edukasi keluarga agar memudahkan
pasien
b. Duduk/setengan duduk
1. Tinggikan tempat tidur bagian kepala dengan cara memutar
pengatur yang terdapat pada bagian kaki dari bed/dengan cara
menambah bantal pada bagian kepala klien
Rasional: memudahkan pasien untuk posisi duduk

2. Letakkan bantal pada sisi kanan dan kiri klien sebagai penopang
bila klien tidak dapat duduk dengan baik.
Rasional: agar pasien mudah untuk duduk

3. Bila klien merasa pusing segera kembalikan ke posisi semula.

Rasional: mencegah terjadi cedera yang lainnya.

4. Berikan motivasi pada klien untuk melakukannya sendiri secara

bertahap
Rasioanl: agar keluarga juga bisa membantu aktifitas pada
pasien untuk sehari harinya
c. Berdiri/jalan
1. Alat bantu didekatkan (bila ada)
Rasional: agar memudahkan untuk menjangkau.

2. Bantu klien menggeser kakinya kesamping tempat tidur

Rasional: memudahkan untuk melakukan tindakan berdiri

3. Bantu klien untuk duduk kemudian menurunkan kakinya

dengan cara diayun sambil observasi keadaan umum klien
Rasional: agar mengetahui pasien mampu atau tidak
melakukan aktivitas berdiri.

4. Bantu klien turun dari tempat tidur dan gunakan alas kaki klien
Rasional: mencegah kaki pasien terkena benda tajam
5. Bila klien merasa pusing segera kembalikan ke posisi semula
Rasional: mencegah terjadi cedera yang lainnya.

6. Bantu klien melangkah secara bertahap di sekitar tempat tidur

Rasional: memonitor kemampuan aktivitas pasien
7. Bantu klien untuk menggunakan alat bantu dan awasi dalam
menggunakannya
Rasional: memonitor adanya resiko jatuh

8. Berikan motivasi pada klien untuk melakukannya sendiri

 secara bertahap
Rasional: pemberian edukasi keluarga agar memudahkan
pasien

9. Tahap terminasi Evaluasi tindakan

a.
Tanyakan respon pasien
b.
Merencanakan tindakan lanjut
c.
Mencuci tangan
d.
Dokumentasi
e.
f. berpamitan
10. Bahaya-bahaya yang mungkin 1. Bahaya dalam tindakan: adanya resiko jatuh, dengan pencegahan
terjadi akibat tindakan sefty dan monitor selalu keadaan klien dengan menanyakan
tersebut dan cara pencegahan
perasaan atau keadaan klien

11. Hasil yang didapat dan makna Terdapat jaringan mati akibat berkurangnya suplai darah ke
jaringan.

12. Identifikasi tindakan

keperawatan lainnya yang
dapat dilakukan untuk

mengatasi
masalah/diagnosa tersebut.
13. Evaluasi diri tentang 1. Evluasi di lakukan dengan lancar
pelaksanaan tindakan tersebut
 DAFTAR PUSTAKA

Bhattachrya S, Mishra RK. Pressure Ulcers: Current understanding and newer

modalities of treatment. Indian Journal of Plastic Surgery: Official
Publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2015;48(1):1-
16.
Dharmono.2017. Diabetes Melitus, Klasifikasi, Diagnosis,
Terapi.Jakarta:GramediaPustaka Utama
Magfuri & Ali. 2016. Buku Pintar Perawatan Luka Diabetes Melitus.
Jakarta:Salemba
Medika
Pranarka K. Dekubitus. In: Martono HH, Pranarka K, editors. Buku Ajar
BoedhiDarmojo Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2015. P306-18
Sari. Y.2015. Perawatan Luka Diabetes Berdasarkan Konsep Manajemen Luka
Moderen dan Penelitian terkini. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Setia MDM. Ulkus Dekubitus Pada Usia Lanjut Fokus Pada Pencegahan dan
Tatalaksana. In: Abdullah, Abubakar A, Siregar ML, editors. Proceeding
the 7th Aceh Internal Medicine Symposia (AIMS). Banda Aceh: Syiah
Kuala University Press; 2016. P84-94.
Sri.A.2015. Hubungan antara tingkat pengetahuan dan dukungan keluarga dengan
kepatuhan dalam menjalani terapi diet pada penderita diabetes mellitus
tipe 2 di puskesmas Kasihan II Bantul Yogyakarta.Skripsi.Universitas
Alma Ata. Yogyakarta