LAPORAN PENDAHULUAN DIABETIK FOOT ULCER

DI RUANG POLI KAKI RSUD Dr. H. MOCH

ANSARI SALEH BANJARMASIN

I I

S T I K E S

A
E

OLEH :

SUTARI
NIM.18.31.1333

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DIABETIK FOOT ULCER

DI RUANG POLI KAKI RSUD Dr. H. MOCH
ANSARI SALEH BANJARMASIN

I I

S T I K E S

A
E

OLEH :

SUTARI
NIM.18.31.1333

Banjarmasin, Januari 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Liya Herlina., S.Kep.,Ns Rayan Vathy., S.Kep.,Ns

 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETIK FOOT ULCER
A. Definisi
Ulkus kaki diabetik didefinisikan sebagai infeksi, ulserasi atau rusaknya
jaringan terdalam kaki yang dihubungkan dengan neuropati dan atau penyakit
pembuluh darah tepi pada bagian bawah ekstremitas dari individu dengan
diabetes melitus.
Kaki diabetik merupakan gambaran secara umum dari kelainan tungkai
bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes melitus yang diawali dengan
adanya lesi hingga terbentuknya ulkus berupa luka terbuka pada permukaan kulit
yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat yang sering disebut
dengan ulkus diabetik karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi
vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan
oleh bakteri aerob maupun anaerob yang pada tahap selanjutnya dapat
dikategorikan dalam gangren yang pada penderita diabetes melitus disebut
dengan gangren diabetik
B. Etiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya
perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi inilah yang menyebabkan terjadinya
infeksi lebih mudah merebak dan menjadi infeksi yang luas. (Sarwono Waspadji,
2016)
C. Klasifikasi
Dalam sistem PEDIS, klasifikasi ulkus kaki diabetik dibuat sinergis
dengan sistem klasifikasi PAD. Semua ulkus kaki diabetik harus diklasifikasikan

1
 2

berdasarkan lima kategori: perfusi, tingkat atau ukuran, kedalaman atau

hilangannya jaringan, infeksi dan sensasi (perfusion, extent/size, depth/tissue loss,
infection and sensation = PEDIS).
1. Perfusi
Terbagi menjadi:
a) GRADE 1, tidak ada gejala atau tanda-tanda PAD, disertai salah satu
kriteria berikut ini :
1) Teraba arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior
2) Ankle-brakialis indeks 0,9-1,10
3) Toe-brakialis indeks > 0,6 atau (4) Tekanan oksigen transkutan (tcpO2)
> 60 mmHg.
b) GRADE 2, terdapat gejala atau tanda-tanda PAD, tanpa disertai kritis
iskemia pada ekstremitas bawah (CLI), hal-hal yang dinilai antara lain :
1) Adanya klaudikasio intermiten (dalam kasus klaudikasio, Penilaian
non-invasif tambahan harus dilakukan),
2) Ankle-brakialis indkes < 0,9 dengan tekanan darah sistolik pada
pergelangan kaki > 50 mmHg,
3) Toe-brakialis indeks < 0,6 dengan tekanan darah sistolik pada jari kaki
> 30 mmHg,
4) TcpO2 30 - 60 mmHg,
5) Kelainan lain pada pengujian non-invasif, yang kompatibel dengan
PAD (tapi tidak dengan CLI).
c) GRADE 3, kritis iskemia pada ektremitas bawah, berdasarkan kriteria
berikut:
1) Tekanan darah sistol pada pergelangan kaki < 50 mmHg,
2) Tekanan darah sistolik pada jari kaki < 30 mmHg, atau tcpO2 < 30
mmHg.
Pada pasien non-diabetes, pengukuran tekanan darah sistolik pada
pergelangan kaki dengan perangkat Doppler genggam merupakan langkah
 3

pertama dalam evaluasi pasien yang diduga PAD. Pergelangan kaki atau
Ankle-brakialis indeks (ABI) dihitung dengan membagi tekanan darah sistolik
pada pergelangan kaki dengan tekanan Doppler yang diukur pada arteri
brakialis. ABI < 0,9 mengindikasikan adanya penyakit oklusi hemodinamik
signifikan antara jantung dan pergelangan kaki, yang dalam banyak kasus
terletak distal ke arteri ginjal. Sebaliknya, teknik yang lebih kompleks seperti
pengukuran tekanan darah sistolik pada jari kaki atau pengukuran transkutan
tekanan parsial oksigen (tcpO2) dinilai lebih baik dari hasil beberapa
penelitian.
2. Ukuran Luka
Ukuran luka (diukur dalam sentimeter persegi) harus ditentukan setelah
debridement. Bagian luar perbatasan ulkus harus diukur dari kulit utuh di
sekitar ulkus. Kedalaman atau hilangannya jaringan. Sulit untuk menentukan
kedalaman ulkus. Ulkus yang tampak beberapa milimeter pada jari kaki dapat
menembus menjadi tulang atau sendi, di bagian kaki lain, kedalaman ulkus
bisa beberapa sentimeter tanpa keterlibatan struktur yang lebih dalam. Oleh
karena itu, ulkus dibagi menjadi lesi yang terbatas pada kulit dan yang lebih
dalam dari kulit. Bahkan jika ulkus tampaknya tidak menembus di bawah
kulit, infeksi klinis pada jaringan subkutan (misalnya abses atau
osteomyelitis) mengindikasikan ulkus yang dalam. Tingkat kehilangan
jaringan harus dievaluasi setelah dilakukan debridement.
a) GRADE 1, superfisial ulkus full-thicknes Ulkus tidak menembus struktur
yang lebih dalam dari dermis.
b) GRADE 2, ulkus dalam, menembus dermis hingga struktur subkutan,
melibatkan fasia, otot atau tendon.
c) GRADE 3, Semua lapisan berikutnya dari kaki, termasuk tulang dan atau
sendi.
3. Infeksi
 4

Infeksi ulkus kaki diabetik didefinisikan sebagai invasi dan multiplikasi

mikroorganisme dalam jaringan tubuh yang berhubungan dengan kerusakan
jaringan atau respons inflamasi tubuh. Infeksi didefinisikan secara klinis oleh
gejala dan tanda-tanda peradangan.
a) GRADE 1, Tidak ada gejala atau tanda-tanda infeksi.
b) GRADE 2, Infeksi melibatkan kulit dan struktur subkutan (tanpa
keterlibatan jaringan yang lebih dalam dan tanpa tanda-tanda sistemik),
dengan minimal terdapat dua kriteria sebagai berikut :
1) pembengkakan lokal atau indurasi,
2) Eritema > 0,5-2 cm sekitar ulkus,
3) Nyeri lokal atau nyeri,
4) Meningkatnya suhu di sekitar daerah luka (kalor),
5) Sekret purulen. Penyebab lain dari suatu respon inflamasi kulit harus
dikeluarkan (misalnya trauma, asam urat, Charcot akut neuro-artropati,
fraktur, trombosis, vena stasis)
c) GRADE 3, Eritema > 2 cm ditambah salah satu kriteria pada GRADE 2
(pembengkakan, nyeri, kalor, discharge) atau infeksi yang melibatkan
struktur lebih dalam dari kulit dan jaringan subkutan, seperti abses,
osteomyelitis, septic arthritis, fasciitis dan tidak disertai adanya tanda-
tanda respons inflamasi sistemik, seperti pada GRADE 4.
d) GRADE 4, Setiap infeksi kaki dengan tanda-tanda respon inflamasi
sistemik. Respon inflamasi dinilai berdasarkan dua atau lebih tanda
sebagai berikut:
1) Suhu > 38 atau < 36 ◦ C,
2) Denyut jantung > 90 kali/menit,
3) Pernapasan > 20 kali/menit,
4) PaCO2 < 32 mmHg,
5) Jumlah sel darah putih > 12.000 atau < 4.000/cu mm, (5) 10%
immature (band) forms. Adanya iskemia memiliki dampak yang besar
 5

pada tanda-tanda dan gejala, serta perjalanan klinis dan hasil dari suatu
infeksi.

4. Sensasi.
Terbagi menjadi :
a) GRADE 1, Tidak hilangannya sensasi protektif pada kaki yang terkena,
didefinisikan sebagai adanya modalitas sensorik.
b) GRADE 2, Kehilangan sensasi protektif pada kaki yang terkena,
didefinisikan sebagai tidak adanya persepsi pada kaki yang terkena:
1) Hilangnya sensasi terhadap tekanan, ditentukan dengan sebuah
monofilamen 10 gr, pada dua dari tiga daerah di sisi plantar.
2) Hilangnya sensasi terhadap getaran, (ditentukan dengan 128 Hz garpu
tala) atau getaran ambang > 25 V (menggunakan semi-kuantitatif
teknik), keduanya diuji pada hallux. Hilangnya sensasi protektif
merupakan faktor penting dalam patogenesis ulkus kaki diabetes.
Pengujian sentuhan ringan dan pengujian sensasi tumpul atau tajam
tidak dianjurkan karena kurangnya bukti ilmiah.
D. Manifestasi Klinis
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan
komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes
bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut:
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik.
1. Gambaran neuropatik
a) Gangguan sensorik
b) Perubahan trofik kulit
 6

c) Ulkus plantar
d) Atropati degeneratif (sendi Charcot)
e) Pulsasi sering teraba
f) sepsis (bakteri/jamur)
2. Gambaran iskemik
a) Nyeri saat istirahat
b) Ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
c) Riwayat klaudikasio intermiten
d) Pulsasi tidak teraba
e) Sepsis (bakteri/jamur)
Tabel 1. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik
Iskemia Neuropati
Gejala Klaudikasio Biasanya tidak nyeri
Nyeri saat istirahat Kadang nyeri neuropati
Inspeksi Tergantung rubor Lengkung tinggi
Perubahan Tropik Kuku-kuku jari kaki
Tak ada perubahan tropic
Palpasi Dingin Hangat
Tak teraba nadi Nadi teraba
Ulserasi Nyeri Tak nyeri
Tumit dan jari kaki Plantar

Tabel 2. Stadium dari Fontaine

Stadium Gejala dan Tanda Klinis
I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat
II Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila
IIa Istirahat
IIb Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
III Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m
 7

IV Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)

Ulkus / gangrene

E. Patofisiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang
menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar
arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian
bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya
kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke
kulit maupun jaringan lain, akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi
nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan
amputasi.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik,
metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia)
ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap
metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak
yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah
(aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan
kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan
dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama
derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
 8

ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi.
Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah
putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah
(KGD) diatas 200 mg%. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang
akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah
penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas)
yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan
oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman
anaerob berkembang biak.
 9

Pathway

Diabetes Melitus

Kadar glukosa darah meningkat

Kemampuan leukkosit Viskositas darah meningkat,

menurun mengakibatkan sirkulasi darah menurun

Suplai darah ke perifer (kaki) menurun, sehingga

Mikroba mudah masuk suplai O2 dan nutrisi ke perifer (kaki) menurun

Trauma Sel – sel saraf perifer rusak

Sensitivitas menurun, sehingga

menimbulkan trauma

DIABETIC FOOT

Mikroba masuk Luka di ibu jari kaki

Inflamasi Klien merasa tidak sakit saat luka

Tekanan pada Kemerahan, Nekrosis luka

ujung saraf terasa panas,
meningkat purulen
Gangren
Klien mengatakan
terasa nyeri Resiko infeksi
Kerusakan integritas
jaringan
Nyeri akut
 10

F. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan
dan tanda – tanda vital.
2. Aktivitas dan Istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,
tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma
3. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola
mata cekung.
4. Eliminasi
Poliuri, nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
5. Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
6. Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
7. Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
8. Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
9. Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
10. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi
impoten pada pria.
 11

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
1. Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.
2. Pemeriksaan glukosa darah.
3. Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang
menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.
4. Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan
sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.
H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
a) Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
(a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) Kerja OAD tingkat reseptor
(b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai
efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Menghambat absorpsi karbohidrat
(2) Menghambat glukoneogenesis di hati
(3) Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(4) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah
reseptor insulin
(5) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek
intraseluler
b) Insulin
1) Indikasi penggunaan insulin
 12

(a) DM tipe I
(b) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
(c) DM kehamilan
(d) DM dan gangguan faal hati yang berat
(e) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(f) DM dan TBC paru akut
(g) DM dan koma lain pada DM
(h) DM operasi
2) Insulin diperlukan pada keadaan :
(a) Penurunan berat badan yang cepat.
(b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
(c) Ketoasidosis diabetik.
(d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara
lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan.
Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan
penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik
yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin
diperlukan untuk kasus DM. Tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Melitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar
glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk
menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam
penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a) Diet
 13

Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk

memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi,
mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
Prinsip diet DM, adalah:
(1)  Jumlah sesuai kebutuhan
(2) Jadwal diet ketat
(3) Jenis: boleh dimakan/tidak
b) Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c) Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya
secara optimal.
d) Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
e) Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri
dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
Pendidikan kesehatan perawatan kaki:
1) Hiegene kaki:
(a) Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara
menekan, jangan digosok
(b) Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan
gesekan yang berlebih
 14

(c) Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
(d) Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
(e) Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
(f)  Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan
cara kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian
gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.
2) Alas kaki yang tepat
3)  Mencegah trauma kaki
4)  Berhenti merokok
5) Segera bertindak jika ada masalah
f) Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12
gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Infeksi atau
inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat
membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga
kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien
secara total.
g) Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda,
sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat
ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai
harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah
tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang
ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
 15

h) Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor
I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik: perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
3. Resiko infeksi
J. Nursing Care Planning (NCP)
NIC
DIAGNOSA NOC
NO (NURSING INTERVENTION
KEPERAWATAN (NURSING OUTCOME)
CLASIFICATION)
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan (... x ... ) Manajemen nyeri
injuri fisik diharapkan nyeri akut berhubungan dengan
thorak drains bergeser dapat teratasi 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
dengan komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria hasil : dan ontro presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
IR ER ketidaknyamanan.
Indikator 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
1. Melaporkan adanya untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
nyeri sebelumnya.
2. Luas bagian tubuh 4. Kontrol ontro lingkungan yang
yang terpengaruh mempengaruhi nyeri seperti suhu
3. Frekuensi nyeri ruangan, pencahayaan, kebisingan.
4. Panjangnya episode 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
nyeri 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
5. Pernyataan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
6. Ekspresi nyeri pada 7. Ajarkan teknik non farmakologis
wajah (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
7. Posisi tubuh nyeri..
protektif 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
8. Kurangnya istirahat nyeri.
9. Ketegangan otot 9. Evaluasi tindakan pengurang
10. Perubahan pada nyeri/kontrol nyeri.
frekuensi 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada 16
 pernapasan komplain tentang pemberian analgetik
11. Perubahan nadi tidak berhasil.
(heart rate) 11. Monitor penerimaan klien tentang
12. Perubahan tekanan manajemen nyeri.
darah
13. Perubahan ukuran Administrasi analgetik
pupil 1. Cek program pemberian analogetik; jenis,
14. Keringat berlebih dosis, dan frekuensi.
15. Kehilangan selera 2. Cek riwayat alergi..
makan 3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
Keterangan : pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama
1. Keluhan ekstrem saat nyeri muncul.
2. Keluhan berat 6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
3. Keluhan sedang gejala efek samping.
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan (... x ...) Pressure Management

jaringan b/d faktor diharapkan kerusakan integritas 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
mekanik: perubahan berhubungan dengan diskontinuitas pakaian yang longgar
sirkulasi, imobilitas jaringan dapat teratasi dengan 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
dan penurunan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
sensabilitas dan kering
(neuropati) 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
17
 setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak atau baby oil
pada daerah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kriteria hasil : 8. Memandikan pasien dengan sabun dan
Tissue Intergritiy: Skin & Moccus air hangat
Membrans
Insision Site Care
IR ER
1. Membersihkan, memantau dan
Indikator
meningkatkan proses penyembuhan pada
1. Integritas kulit yang
luka yang ditutup dengan jahitan, klip
baik bisa dipertahankan
atau straples
(sensasi, elastisitas,
2. Monitor proses kesembuhan area insisi
temperatur, hidrasi,
3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
pigmentasi)
area insisi
2. Tidak ada luka/ lesi
4. Bersihkan area sekitar jahitan atau
pada kulit
staples menggunakan lidi kapas steril
3. Menunjukkan
5. Gunakan preparat antiseptik, sesuai
pemahaman dalam
program
proses perbaikan kulit
6. Ganti balutan pada interval waktu yang
dan mencegah
sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
terjadinya cedera
(tidak dibalut) sesuai program
berulang
4. Mampu melindungi Wound care
kulit dan
mempertahankan 1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran
kelembaban kulit dan dan kedalaman luka, dan klasifikasi
perawatan alami pengaruh ulcers 18
2. Catat karakteristik cairan secret yang
 5. Temperature jaringan keluar
sesuai dengan yang 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
diharapkan 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
6. Elastisitas sesuai yang 5. Lakukan nekrotomi K/P
diharapkan 6. Lakukan tampon yang sesuai
7. Hidrasi sesuai yang 7. Dressing dengan kasa steril sesuai
diharapkan kebutuhan
8. Pigmentasi sesuai 8. Lakukan pembalutan
dengan yang 9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika
diharapkan melakukan perawatan luka
9. Warna sesuai dengan 10. Amati setiap perubahan pada balutan
yang diharapkan 11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
Keterangan : 12. Berikan posisi terhindar dari tekanan
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control
selama (.... x ....) diharapkan resiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
klien dapat dicegah. pasien lain
Kriteria Hasil:
2. Pertahankan teknik isolasi
Risk Control
3. Batasi pengunjung bila perlu
I 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
Indikator ER mencuci tangan saat berkunjung dan
R
1. Klien bebas dari tanda setelah berkunjung meninggalkan pasien
19
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
 dan gejala infeksi tangan
2. Menunjukkan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
kemampuan untuk tindakan kperawtan
mencegah timbulnya 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
3. Menunjukkan perilaku 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
hidup sehat pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
Keterangan: dressing sesuai dengan petunjuk umum
1. Keluhan ekstrim 10. Gunakan kateter intermiten untuk
2. Keluhan berat
menurunkan infeksi kandung kencing
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan 11. Tingkatkan intake nutrisi
5. Tidak ada keluhan 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

20
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, dan Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIC-NOC. Jilid 3. Yogyakarta: Mediaction Publishing.

Bulechek Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 6.

Indonesia: ELSEVIER

DiGiulio, Mary dkk. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Rapha

Publishing.

LeMone, Priscilla, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 5.
Jakarta: EGC.

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NIC), Edisi 5.

Indonesia: ELSEVIER.

NANDA International. 2015. Diagnoses: Definitions & Classification 2015 – 2017

Ed. 10. Jakarta: EGC.

Saferi, Andra Wijaya dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB Keperawatan Dewasa.
Jakarta: Numed.

Wibowo Doni, dkk. 2017. Ringkasan NANDA, NOC, dan NIC. STIKes Cahaya
Bangsa: Banjarmasin.

__________. Diunduh pada hari minggu 12 Januari 2020 pukul 15.00 WITA melalui
https://www.scribd.com/document/332776256/LP-Diabetic-Foot.