Nama :

NIM :
Kelas :

Soal
Tn M (60 tahun) masuk ke RS dengan keluhan nyeri pada dada, bibir merot, dan bagian
tubuh kanan tidak dapat digerakkan. Setelah diperiksa ternyata batas jantung pasien melebar
sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah di jantung. Pasien tidak pernah merasa
sakit dan masuk RS sebelumnya. Ketika masuk di RS, pasien dirawat di ICU selama 6 hari
sebelum akhirnya dipindah ke ruang rawat inap biasa.
Tekanan darah pasien sebesar 125/76 mmHg. Pemeriksaan antropometri pasien berupa
BB 62 kg dan TB 160 cm. Selama 3 bulan terakhir pasien mengaku celana semakin longgar.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 11,2 g/dl, hematokrit 32% dan natrium
darah 127 mmol/L. Diagnosis medis mengatakan bahwa pasien menderita stroke infark emboli
dengan hemiparesis dekstra dan stemi inferior. Riwayat hipertensi disangkal. Pasien mendapat
Ringer Laktat sebanyak 40 cc, 14 tpm tiap 24 jam. Terapi obat yang diberikan adalah
Simvastatin. Pola makan pasien makan tidak teratur. Pasien bekerja sebagai juru masak di
asrama sekolah. Pasien mengasup makanan yang sama dengan menu yang dimasak di
asrama sekolah tersebut. Seminggu terakhir pasien kurang berselera makan.
Berdasarkan Recall 24 jam terakhir sebelum masuk RS pasien mengonsumsi nasi 2
centong nasi, timlo 2 porsi, segelas kopi manis, dan segelas teh manis. Pasien memiliki
kebiasaan makanan menyukai jagung rebus 1 bonggol sebulan sekali. Setiap pagi, pasien
minum teh manis 1 gelas dan ketika malam minum kopi manis 1 gelas.
Menu yang biasa dikonsumsi pasien sesuai menu asrama adalah telur 1 butir
ceplok/dadar/bacem 3x/minggu, ayam goreng 1 potong sedang 2x/minggu, daging empal 1
potong sedang 2x/minggu, ikan bandeng presto goreng 1 potong sedang 2x/minggu, lele
goreng 1 ekor sedang 3x/minggu, rolade ayam sayur 1 potong sedang 2x/minggu, tahu goreng
1 potong sedang 3x/minggu, tempe goreng 3/minggu. Pasien biasa mengonsumsi sayur hanya
jika sedang suka menunya, seperti timlo, sop , sayur bening, 1 mangkuk, 4x/minggu.
Pasien berniat untuk mengonsumsi makanan dari RS. Walaupun kadang tidak menyukai
makanan yang diberikan dari RS, namun pasien juga tidak mengkonsumsi makanan dari luar
RS. Pasien memiliki pendidikan terakhir SD, dan saat ini tinggal bersama istri dan anak beserta
menantu dan 1 cucu. Anak pasien bekerja sebagai satpam di sekolah asrama tersebut.
 1. Identitas pasien (Nilai 5)
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
BB :
TB :
Tingkat aktivitas fisik :
Keluhan :
Diagnosis :
Kondisi pasien :

2. Skrining Gizi (Nilai 5)

Skrining Gizi Ya Tidak
Perubahan BB
Nafsu makan kurang
Kesulitan mengunyah/menelan
Mual dan muntah
Diare/konstipasi
Alergi/intoleransi gizi
Diet khusus
Enteral/parenteral
Serum albumin rendah
Status gizi normal
Kesimpulan : Status gizi TN.M tergolong …. dengan IMT …. kg/m2.

3. Asesmen Gizi (Nilai 20)

Catatan : Jawaban harus disertai rumus untuk mendapatkannya.
Asesmen Gizi
Antropometri  BB : ….
 TB : ….
 BBI : ….
 BB yang harus diturunkan : ….
 IMT : …. (status gizi ….)
 BEE (kkal) : ….
Biokimia  Hb : …. (kategori ….)
 HCT : …. (kategori ….)
 Na : …. (kategori ….)
Klinis/Fisik TD : …. (kategori ….)
Riwayat makan Jelaskan tentang riwayat makan terdahulu pasien
….
Perhitungan Kandungan Gizi
Jenis Bahan
URT g E P L KH
Masakan Makanan
Nasi 2 centong …. …. …. …. ….
Timlo 2 porsi …. …. …. …. …. ….
Sayur
1 mgkk …. …. …. …. …. ….
lodeh
Teh
manis (2
1 gls …. …. …. …. …. ….
sdt gula
pasir)
Kopi
manis (2
1 gls …. …. …. …. …. ….
sdt gula
pasir)

Perhitungan kecukupan energi dan zat gizi berdasarkan

perhitungan kandungan gizi
E : …. (kategori ….)
P : …. (kategori ….)
L : …. (kategori ….)
KH : …. (kategori ….)

4. Diagnosis Gizi (Nilai 10)

a. Domain Intake
Kode Statement Problem Bukti
… dst … dst … dst
b. Domain Klinis
Kode Statement Problem Bukti
… dst … dst … dst
c. Domain Perilaku
Kode Statement Problem Bukti
… dst … dst … dst
d. Kesimpulan
Kesimpulan dari setiap domain :
…..
 5. Intervensi Gizi (Nilai 25)
a. Rute :
b. Bentuk makanan :
c. Frekuensi :
d. Tujuan diet :
e. Jenis diet :
f. Prinsip diet :
g. Syarat diet :
h. Perhitungan kebutuhan zat gizi :
Rumus Hasil
AMB (kkal)
Faktor Aktivitas Fisik
SDA (kkal)
Kebutuhan energi (kkal)

i. Kebutuhan zat gizi

Rumus Hasil (g)
Kebutuhan
P
Kebutuhan
L
Kebutuhan
KH
6. Edukasi Gizi (Nilai 10)
 Topik :
 Sasaran :
 Waktu :
 Peraga :
 Bentuk edukasi :
 Materi : (Sebutkan)

7. Monitoring dan Evaluasi (Nilai 25)

a. Monitoring
 BB dimonitor sebanyak …. kali per minggu
 Asupan makanan dimonitor sebanyak …. kali per minggu
b. Evaluasi
Susunlah menu sehari yang sesuai dengan perhitungan kebutuhan gizi
Waktu Jenis Bahan
g E P L KH
Makan Masakan Makanan
Pagi
Snack
Siang
Snack
Malam