PANDUAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG NIFAS

A. IDENTITAS
1. Identitas klien :

Nama : Ny. S

Umur : 34 tahun

status pernikahan : menikah

pekerjaan : IRT

agama : Islam

suku : melayu

bangsa : indonesia

pendidikan : SMA

alamat : Jl. Pangsuma

diagnosa medis : P3A0M0 post partum normal atas indikasi oligohidramnion+ primitua sekunder

no. Medrek :0501xx

2. Identitas penanggung jawab :
Nama : tn. A
Umur : 37 Tahun
Agama : islam
status marital : menikah
pekerjaan : swasta
suku : Melayu
bangsa : INDONESIA
pendidikan : SMA
alamat : JL. Pangsuma
hubungan dengan klien: suami

B. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN: klien mengatakan masih lemah dan pegal setelah melahirkan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (Riwayat perslinan & kelahiran saat ini, data bayi saat ini): klien
mengatakan mempunyai 2 anak dirumah yang berusia 10 tahun dan 6 tahun yg berjenis kelamin laki-laki.
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU; tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: tidak ada

F. POLA KEBUTUHAN DASAR

Nutrisi : nafsu makan baik
Eliminasia : 3-4x dalam sehari
istirahat dan tidur : klien mengatakan mengantuk dan pegal setelah melahirkan
kebersihan diri : klien perlu dibantu untuk melakukan kebersihan diri
seksualitas : tidak terkaji
stres dan koping : klien mengatakan senang atas kelahiran anak ke 3 nya

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan umum : tampak lemah, pucat,Tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda vital : TD: 107/85, N: 73, RR: 20, SPO2: 98%
3. Kepala : Tidak ada nyeri tekan, rambut bersih dan tidak rontok
4. Mata : simetris, tampak anemis
5. Mulut : lidah bersih, bibir pucat, gigi ada yg berlubang
6. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
7. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
8. Paru : Suara paru vesikuler
9. Jantung : tidak ada pembesaran jantung, tidak ada nyeri tekan
10. Parudara : air susu keluar sedikit, aerola tampak menghitam, tidak ada benjolan
11. Abdomen : TFU tepat pas pusar teraba keras
12. Genitalia :
observasi perdarahan : lochea rubra, jumlah 200cc, warna merah, bau khas,
13. Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada tanda hotman sign, pemasangan
infus di tangan kanan RL drip oksitosin

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Konsep diri, peran diri, harga diri, identitas: klien senang dengan kelahiran anaknya

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL: klien rajin beribadah selama di rumah sakit

J. PENGETAHUAN TENTANG PERAWATAN DIRI, LUKA, PENYAKIT: klien mengetahui tentang

perawatan diri setelah melahirkan.

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium, EKG dan X-Ray, USG, Biopsi
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds: klien Kondisi Ketidaknyamanan pasca
mengeluh lemas pasca partum
dan nyeri sedang persalin
an
Do:
- Kesadaran
kompos
mentis
- TFU Tepat
pusat,
teraba
keras
- TD 98/65
- S: 36, 7
- N:
67x/menit
- spo2: 98%
- perdarahan
normal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Paraf
Keperawatan
Ketidaknyaman Setelah dilakukan - identifika - Mengiide sujanah
pasca partum b.d tindakan si gejala ntifikasi
kondisi pasca keperawatan yang gejala
persalinan selama1x2 jam tidak yang
diharapkan status menyena tidak
kenyamanan ngkan menyena
meningkat - berikan ngkan
dengan kriteria posisi - Memberi
hasil: yang kan
1. keluhan nyaman posisi
tidak - ciptakan yang
nyaman lingkung nyaman
menurun an yang - mencipta
2. gelisah nyaman kan
menurun - \berikan lingkung
3. lelah pemijata an yang
menurun n nyaman
4. postur - memberi
- Ajarkan
tubuh kan
teknik
membaik pemijata
relaksasi
5. pola tidur n
membaik
- Ajarkan
latihan - mengajar
pernapas kan
an teknik
- Kolabora relaksasi
si - mengajar
pemberia kan
n latihan
analgesik pernapas
an
- mengkol
aborasi
pemberia
n
analgesik

EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
30 januari 2021 Ketidaknyaman - Mengiidentifi S : klien Sujanah
pasca partum b.d kasi gejala mengatakan perut
kondisi pasca yang tidak terasa nyeri
persalinan menyenangka O :
n - kesadaran
 - Memberikan kompos
posisi yang mentis
nyaman - TD: 107/78
- menciptakan - N: 79
lingkungan - RR: 20
yang nyaman - S: 36,8
- memberikan - SPO2: 96%
pemijatan - TFU 1 Jari
- mengajarkan
dibawah
teknik
pusar,
relaksasi
- mengajarkan
teraba keras
latihan - Perdarahan
pernapasan normal
- mengkolabor A: teratasi
asi sebagian
pemberian P: lanjutkan
analgesik intervensi
31 januari 2021 Ketidaknyaman - Mengiidentifi S: Klien
pasca partum b.d kasi gejala mengatakan tidak
kondisi pasca yang tidak ada keluhan
persalinan menyenangka O:
n - klien
- Memberikan tampak
posisi yang sakit sedang
nyaman
- TD: 110/71
- menciptakan
- N: 70
lingkungan
yang nyaman - RR: 20
- memberikan - S: 36,2
pemijatan - SPO2: 97%
- mengajarkan - TFU 1 Jari
teknik dibawah
relaksasi pusar,
- mengajarkan teraba keras
latihan - Perdarahan
pernapasan normal
- mengkolabor A: teratasi
asi P; hentikan
pemberian intervensi
analgesik