MAKALAH KEPERAWATAN DASAR 1

KONSEP, ASKEP, DAN PROSEDUR PENATALAKSANAAN TINDAKAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Dosen Pembimbing :

Hepta Nur Anugrahini, S.Kep.Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :
HANA MARSHADITA YOWANDA SARI
NIM: P27820720093

TINGKAT I SEMESTER 1 SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Makalah : Konsep, Askep, dan Prosedur Penatalaksanaan Tindakan

Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.
Disusun Oleh : Hana Marshadita Yowanda Sari
NIM : P27820720093
Jurusan : Sarjana Terapan Keperawatan Soetomo Tk 1
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa makalah
Konsep, Askep, dan Prosedur Penatalaksanaan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan
Rasa Aman dan Nyaman yang saya selesaikan adalah benar. Serta penulisan
makalah ini telah memenuhi semua syarat serta ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Ibu Guru/Dosen.

Bondowoso, 24 November 2020

Yang Membuat Pernyataan Dosen Pembimbing

( Hana Marshadita Yowanda Sari ) ( Hepta Nur Anugrahini, S.Kep.Ns.,M.Kep.)

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................iv

DAFTAR ISI............................................................................................ii-iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang .............................................................................1

1.2 Rumusan masalah.........................................................................1

1.3 Tujuan ..........................................................................................1

1.3.1. Tujuan umum ……………………………………………1-2

1.3.2. Tujuan Khusus……………………………………..……..2

1.4 Manfaat ........................................................................................2

BAB II KONSEP TEORI

2.1. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman ……3-9

A. Pengertian Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman ……...…...3-5

B. Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman........……...….5-9

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. Askep Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

(Nyeri dan Luka).......…………………………………………..10-29

3.2.1. Nyeri…………………............................................………10-13

3.2.2. Asuhan Kepeawatan pada Pasien yang Mengalami

Gangguuan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri)................….13-19

3.2.3. Luka ……......................…………………...................…..20-25

3.2.4. Asuhan Kepeawatan pada Pasien yang Mengalami

Gangguuan Rasa Aman dan Nyaman (Luka)………...…..26-29

ii
BAB IV PROSEDUR PENATALAKSANAAN

4.1. Prosedur Penatalaksanaan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan

Aman dan Nyaman.....................………………………………..30-33

4.1.1. Prosedur Penatalaksanaan Pemenuhan Kebutuhan Aman

dan Nyaman Pada Pasien Dengan Gangguan Nyeri............30-31
4.1.2. Prosedur Penatalaksanaan Pemenuhan Kebutuhan Aman
dan Nyaman Pada Pasien Dengan Luka.............................31-33
4.1.3. Prosedur Penatalaksanaan Mencuci Tangan......................33-34

4.1.4. Prosedur Penatalaksanaan Mengenakan Masker................34

4.1.5. Prosedur Penatalaksanaan Mengenakan Gaun Steril..........34-35

4.1.6. Prosedur Penatalaksanaan Disinfeksi dan Sterilisasi..........35-36

4.3.7. Prosedur Penatalaksanaan Perawatan Klien Isolasi............36

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan......................................................................................37
B. Saran................................................................................................38

iii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-Nya saya dapat menyusun makalah ini yang berjudul“ KONSEP, ASKEP,
DAN PROSEDUR PENATALAKSANAAN TINDAKAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN ”.Pada kesempatan ini, dengan
segala kerendahan hati, saya mengucapkan terima kasih kepada Dosen
Pembimbing yang telah membimbing saya dalam proses penyusunan makalah ini.

Saya telah berusaha dengan segenap kemampuan dan pengetahuan yang

saya miliki sehingga makalah ini dapat diselesaikan. Akan tetapi, saya
menyadari b a h w a makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik dari segi m a t e r i   maupun tata cara
penulisannya. Oleh karena itu, saya berterima kasih apabila ada kritik dan saran
yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan rekan-
rekanseperjuangan, khususnya rekan-rekanProgram Studi Pendidikan Profesi
Ners.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Setiap manusia pasti membutuhkan perlindungan untuk

menciptakan rasa aman dan nyaman agar dapat menjalani aktivitas dengan
normal tanpa ada rasa takut dan khawatir yang membebani pikiran. Ada
banyak permasalahan yang berhubungan dengan kebutuhan rasa aman dan
nyaman dimulai dari bayi hingga lansia. Kebutuhan rasa aman yaitu suatu
keadaan bebas dari segala fisik dan psikologis merupakan salah satu
kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi, serta dipengaruhi dengan
faktor lingkungan, Karena lingkungan yang aman akan secara otomatis
kebetuhan dasar manusia terpenuhi.
Kebutuhan rasa nyaman adalah suatu keadaan akan ketentraman (suatu
kepuasaan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan
telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah).
1.2. Perumusan Masalah
1.      Bagaimana konsep pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman?
2.      Bagaimana askep pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman pada luka dan
nyeri secara umum ?
3.      Bagaimana prosedur penatalaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan
aman dan nyaman ?

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui secara umum tentang konsep pemenuhan kebutuhan aman

dan nyaman.

1.3.2. Tujuan Khusus

1
  Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman kepada
pasien secara rinci.
 Untuk mengetahui askep pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman.
 Untuk mengetahui prosedur penatalaksanaan tindakan pemenuhan
kebutuhan aman dan nyaman.

1.4. Manfaat

Saya mengharapkan makalah ini dapat menjadi wawasan pengetahuan bagi

pembaca dan juga khususnya bagi mahasiswa akademi keperawatan
terutama
dalam memahami materi tentang Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan
Nyaman kepada pasien.

2
 BAB II

KONSEP TEORI

2.1. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

A.   Pengertian Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Keselamatan sering kali didefinisikan sebagai kebebasan dari cedera

psikologis dan fisik, merupakan kebutuhan dasar manusia. Keamanan adalah
keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan
tentram (Potter& Perry, 2006). Kebutuhan rasa aman adalah kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap rasa aman seseorang dapat
dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, retmal dan bakteriologis.
Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan
interpersonal. Kebutuhan rasa nyaman adalah suatu keadaan yang telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman,
kelegaan, dan transenden. Secara umum dalam aplikasinya kebutuhan rasa
nyaman adalah bebas dari rasa nyeri. Perawatan kesehatan yang disediakan
dengan cara yang aman dan lingkungan yang aman sangat penting untuk
kelangsungan hidup dan kesejahteraan pasien. Lingkungan yang aman
mengurangi risiko penyakit dan cedera, mencegah perawatan dan rawat inap yang
berkepanjangan, meningkatkan atau mempertahankan status fungsional pasien,
dan meningkatkan rasa kesejahteraan pasien. Laporan Institute of Medicine "To
Err Is Human: Building a Safer Health System" (IOM, 2000) adalah publikasi
penting yang membawa keselamatan pasien ke garis depan perawatan kesehatan
di Amerika Serikat. Laporan ini menunjukkan bahwa 44.000 hingga 98.000 orang
meninggal setiap tahun akibat kesalahan medis yang sebenarnya dapat dicegah.
Banyak organisasi perawatan kesehatan misalnya; The Joint Commission (TJC),
The National Quality Forum (NQF), dan The Centres for Medicaid and Medicare
Services (CMS) sekarang mengembangkan dan memantau inisiatif keselamatan
perawatan kesehatan utama dan memberikan informasi kepada organisasi

3
perawatan kesehatan dan publik untuk mempromosikan keselamatan pasien.
Misalnya, NQF yang menerbitkan "Praktik Aman untuk Perawatan Kesehatan
yang Lebih Baik — Pembaruan 2011," yang mencakup 29 praktik aman dan 12
praktik aman baru yang diusulkan yang telah terbukti efektif dalam mengurangi
terjadinya kejadian buruk Organisasi perawatan kesehatan memupuk budaya
keselamatan yang berpusat pada pasien dengan terus berfokus pada upaya
peningkatan kinerja dan temuan manajemen risiko dan laporan keselamatan,
menyediakan teknologi yang andal saat ini; mengintegrasikan praktik berbasis
bukti (EBP) ke dalam prosedur, merancang lingkungan dan suasana kerja yang
aman, dan memberikan kesempatan pendidikan staf yang memadai sebagai bagian
dari tim perawatan kesehatan. Seorang perawat bertanggung jawab untuk terlibat
dalam aktivitas yang mendukung budaya keselamatan yang berpusat pada pasien.
Berpusat pada pasien didefinisikan oleh Quality and Safety Education for Nurses
(QSEN) sebagai pengakuan pasien sebagai sumber kontrol dan mitra penuh dalam
memberikan perawatan yang penuh kasih dan terkoordinasi berdasarkan
penghormatan terhadap preferensi, nilai, dan kebutuhan pasien. Ada penekanan
pada peningkatan pendidikan perawat mahasiswa sehingga mereka menjadi lebih
kompeten dalam mempromosikan praktik perawatan kesehatan yang aman.
Proyek QSEN dikembangkan untuk memenuhi tantangan dalam mempersiapkan
perawat masa depan yang akan memiliki pengetahuan, keterampilan, dan sikap
(KSA) yang diperlukan untuk terus meningkatkan kualitas dan keamanan sistem
perawatan kesehatan tempat mereka bekerja.
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) megungkapkan
kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan  telah memberikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam
aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman
bebas dari rasa nyeri, dan hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri
dan hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman

4
pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien. Sifat
nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu.

Kompetensi keselamatan QSEN untuk perawat didefinisikan sebagai

"Meminimalkan risiko bahaya bagi pasien dan penyedia melalui efektivitas sistem
dan kinerja individu." Keterampilan QSEN untuk kompetensi keselamatan
meliputi:
• Menunjukkan penggunaan teknologi yang efektif dan praktik standar yang
mendukung keselamatan dan kualitas.
• Menunjukkan penggunaan strategi yang efektif untuk mengurangi risiko
merugikan diri sendiri atau orang lain.
• Menggunakan strategi yang tepat untuk mengurangi ketergantungan pada
memori.
• Mengomunikasikan pengamatan atau masalah yang terkait dengan bahaya dan
kesalahan pada pasien, keluarga, dan tim perawatan kesehatan.
Seorang perawat bertanggung jawab untuk memasukkan keterampilan berpikir
kritis saat menggunakan proses keperawatan, menilai setiap pasien dan
lingkungannya dari bahaya yang mengancam keselamatan, serta perencanaan dan
intervensi yang tepat untuk menjaga lingkungan yang aman.

B.     Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

1. Kebutuhan Rasa Aman

Klasifikasi Kebutuhan Keselamatan atau Keamanan
a.   Keselamatan Fisik
Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau
mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin
penyakit, kecelakaan, bahaya, pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien
mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infiksi, oleh karena itu bergantung
pada profesional dalam sistem pelayanan kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih
dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat atau

5
tenaga kesehatan lain mungkin perlu melindungi klien dari kemungkinan jatuh
dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi. (Potter&Perry, 2005).
b.   Keselamatan Psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami
apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesional
pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahuai apa yang diharapkan
dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam
lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis
pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal. (Potter&Perry,2005).
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi  kebutuhan  
keselamatan  fisik  dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profesional pemberi
perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih renta
untuk terancam kesejahteraan fisik dan emosinya, sehingga intervensi yang
dilakukan perawat adalah untuk membantu melindungi mereka dari bahaya.
(Potter&Perry, 2005).
Lingkup Kebutuhan Keamanan atau keselamatan
Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien.
 Kebutuhan Fisiologi
Kebutuhan fisiologi merupakan kebutuhan primer yang menjadi syarat
dasar bagi kelangsungan hidup manusia guna memelihara homeostasis tubuh.
Kebutuhan fisiologis ini mutlak harus terpenuhi, jika tidak dapat berpengaruh
terhadap kebutuhan lainnya. Kebutuhan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang
mengancam tubuh dan kehidupan seseorang misalnya; dapat menimbulkan
penyakit, nyeri, cemas, depresi, dan sebaginya. Kebutuhan Fisiologi terdiri dari :
1. Oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar bagi manusia
demi kelangsungan hidup.
2. Cairan tubuh manusia sebanyak 50-60 (. Oleh karena itu tubuh
membutuhkan keseimbangan antara pemasukkan dan pengeluaran
cairan.
3. Nutrisi merupakan kebutuhan esensial pada tubuh manusia yang

6
 apabila tidak mendapat pasukan makanan dalam waktu cukup lama
akan mengalami kerusakkan pada sel dan jaringan tubuh yang
berakibat fatal bagi fungsi tubuh itu sendiri.
4. Temperatur berfungsi secara optimal bila suhu jika tubuh berada diluar
rentang itu maka dapat menimbulkan kerusakkan bagi sel tubuh.
5. Eliminasi merupakan suatu proses untuk mengeluarkan sampah
metabolisme ke luar tubuh melalui paru-paru, ginjal, kulit, dan
pencernaan.
6. Istirahat atau tidur dibutuhkan oleh manusia untuk memberikan
kesempatan bagi tubuh untuk memperbaiki sel-sel tubuh yang
terganggung atau rusak.
7. Hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan
berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami,
tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami
orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu
kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman.
 pedoman keselamatan khusus yang berpusat pada pasien:
1. Ketika pengekangan diperlukan, klarifikasi artinya kepada pasien dan
keluarganya. Misalnya, beberapa keluarga Asia memandang pengekangan
terhadap orang dewasa yang lebih tua sebagai tindakan yang tidak sopan.
Demikian pula, beberapa penyintas perang atau penganiayaan memandang
pengekangan sebagai pemenjaraan atau hukuman.
2. Bekerja sama dengan anggota keluarga dalam mengakomodasi perspektif
budaya pasien tentang pengekangan. Melepas pengekang saat anggota
keluarga hadir menunjukkan rasa hormat dan perhatian terhadap pasien.
3. Pahami protokol pengekangan badan. Identifikasi area potensial untuk
bernegosiasi dengan preferensi pasien dan keluarga seperti menggunakan
jaket versus pengekangan lengan.
4. Jika tindakan pencegahan kejang diperlukan, jelaskan dan tunjukkan
rejimen terapeutik kepada pasien / keluarga. Beberapa budaya mengamati
praktik perawatan yang berbeda untuk orang yang mengalami kejang.

7
  Panduan Keamanan
1. Identifikasi pasien yang akurat sangat penting untuk keselamatan sebelum
prosedur apa pun.
2. Keamanan dimulai dari lingkungan terdekat pasien. Sistem kontrol lampu
panggilan atau tempat tidur memungkinkan pasien menyesuaikan posisi
tempat tidur dan pemberi sinyal. Jelaskan kepada pasien dan anggota
keluarga yang berkunjung bagaimana mengoperasikan sistem panggilan
dengan benar.
3. Selalu waspada terhadap kondisi di dalam lingkungan pasien yang
menimbulkan risiko cedera pasien (misalnya: bahaya di sepanjang jalur
berjalan kaki, cairan tumpah di lantai, peralatan yang tidak berfungsi dengan
baik) .
4. Komunikasikan rencana perawatan dengan jelas kepada penyedia layanan
kesehatan lainnya, termasuk prosedur yang akan dilakukan, prosedur
diselesaikan, dan respons pasien. Komunikasikan hasil tes penting kepada
staf yang tepat secara tepat waktu.
2. Kebutuhan Rasa Nyaman
 Ketentraman
Ketentraman yaitu suatu keadaan yang aman dan teratur yang tidak
menimbulkan kekacauan yang membuat hati dan pikiran tenang.
Contoh : Mendapatkan nilai yang baik pada saat ujian.
 Kelegaan
Lega atau rileks yaitu suatu kadaan yang membuat seseorang merasa
senang tidak gelisah (khawatir) karena kebutuhan telah terpenuhi.
Contoh : Merasa senang ketika menyelesaikan tugas kuliah dengan baik
dan benar.

Kenyamanan dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:

1.      Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2.      Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3.      Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri

8
 sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4.      Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia  seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah
lainnya.

Peningkatan kepercayaan keseimbangan penting untuk menghindari pembatasan

aktivitas yang tidak perlu dan dipaksakan sendiri :
• Terapkan intervensi multifaktorial yang sesuai dengan risiko dan perilaku
pasien.
• Lakukan penilaian pengobatan secara menyeluruh untuk mengidentifikasi poli-
farmasi (lebih dari lima obat).
• Tentukan potensi penarikan obat Pengobatan berisiko tertentu seperti
psikotropika dan obat penenang.
• Setelah penilaian penglihatan, tindak lanjuti pasien untuk menentukan kepatuhan
mereka dalam memperoleh kacamata baru atau pengobatan lain yang telah
ditentukan sebelumnya.
• Berikan informasi pendidikan tentang risiko jatuh dan modifikasi apa saja
menguntungkan setelah penilaian bahaya rumah.
• Memasukkan ahli terapi okupasi atau ahli terapi fisik dalam penilaian bahaya
rumah mungkin memiliki manfaat tambahan.

9
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. Askep Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri dan
Luka)
3.2.1. Nyeri

A. DEFINISI NYERI.
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Berikut adalah
pendapat beberapa ahli mengenai pengertian nyeri :
1. Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang
tersebut pernah mengalaminya.

10
 2. Wolf Weifsel Feurst (1974), nyeri merupakan suatu perasaan menderita
secara fisik dan mental atau perasaan yang bias menimbulkan ketegangan.
3. Arthur C. Curton (1983), nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi
tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.
B. FISIOLOGI NYERI.
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung
syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nociceptor , secara anatomis
reseptor nyeri (nociceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin
dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nociceptor dapat dikelompokkan dalam beberapa
bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan
pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul
juga memiliki sensasi yang berbeda. Nociceptor kutaneus berasal dari kulit dan
sub kutan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu
reseptor A delta dan serabut C.
1.  Reseptor A Delta
a. Merupakan serabut bermyelin
b. Mengirimkan pesan secara cepat
c. Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya
d. Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti,
otot tendon, dll.
e. Biasanya sering ada pada injury akut.
f. Diameternya besar.
2.  Serabut C
a. Tidak bermyelin.
b. Diameternya sangat kecil.
c. Lambat dalam menghantarkan impuls.
d. Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten.
e. Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan

11
 halus.
f. Reseptor terletak distruktur permukaan.

C. KLASIFIKASI NYERI.
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus / superficial,
Yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning
(seperti terbakar). Contoh: terkena ujung pisau atau gunting.
b. Deep somatic / nyeri dalam,
Yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri
menyebar & lbh lama daripada cutaneus. Contoh: sprain sendi.
c. Visceral (pada organ dalam),
Stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya
terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.
2. Berdasarkan penyebab
a. Fisik.
Bisa terjadi karena stimulus fisik. Contoh: fraktur femur.
b. Psycogenic.
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari
emosi
atau psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh: orang yang marah-marah, tiba-
tiba merasa nyeri pada dadanya.
3. Berdasarkan lama / durasinya.
a. Nyeri akut.
Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang
tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot.
b. Nyeri kronis.
Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam
waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri
kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

12
D. STIMULUS NYERI.
Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri (pain tolerance), atau dapat
mengenali jumlah stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold).
Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, diantaranya :
1.  Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya
kerusakan
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blockade pada arteria koronaria yang
menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.
5. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

3.2.2. Asuhan Kepeawatan pada Pasien yang Mengalami Gangguuan Rasa

Aman dan Nyaman (Nyeri).
1. PENGAKAJIAN
a. Keamanan
Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal
yang memberi kontribusi keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan
kesehatan dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien
dan lingkungan.
1). Komunitas Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap
perkembangan, gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran
klien terhadap keamanan.

2). Lembaga pelayanan kesehatan Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien
di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah terjadi kecelakaan yang
disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan kecelakaan yang
menyebabkan penggunaan alat.

b.   Kenyaman

13
 Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat
subyektif dan hanya yang menerimanya yang dapat menjelaskannya. Tanda-tanda
yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:
1). Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan
rasa nyaman
2). Ekspresi umum
 Tampak meringis, merintih             
 Cemas, wajah pucat           
 Ketakutan bila nyeri timbul mendadak            
 Keluar keringat dingin             
 Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam
posisi menggenggam            
 Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
3). Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
 Lokasi nyeri
 Waktu timbulnya nyeri
 Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
 Karakteristik nyeri
 Faktor pencetus timbulnya nyeri
 Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri
c. Komponen-komponen Pemeriksaan Nyeri menurut identifikasi
Donovan dan Girton (1984)
1.   Penentuan ada tidaknya nyeri.
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat
tidak menemukan adanya cedera.
a.  Karakteristik nyeri
1).  Faktor Pencetus (P: Provocate),
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-
bagian tubuh yang mengalami cedera.

14
 2). Kualitas (Q: Quality),
Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien. Misal kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut,
berpindah-
pindah, seperti tertindih, perih, dan tertusuk.
3). Lokasi (R: Region),
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman
oleh klien.
4). Keparahan (S: Severe),
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri
sedang atau berat.
 Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)

Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai

pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini psien menilai nyeri
dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak
merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang
dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
 Gambar Skala Analog Visual (VAS)

Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu

garis lurus, yangmewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan
memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.  Skala
analog

15
 visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif
karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian
daripada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (McGuire,
1984).
 Gambar Skala Deskriptif Verbal

Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan

salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif.
Skala ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat
pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.
Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri
yang paling hebat. Perawat menunjukkan skala tersebut pada klien
dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru yang ia
rasakan.
 Gambar Skala Nyeri Oucher

Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak

dikembangkan
alat yang dinamakan “Oucher”, yang terdiri dari dua skala yang
terpisah dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak
yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi

16
 sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih kecil.
 Gambar Skala Nyeri Wajah yang Dikembangkan Wong dan Baker

5.) Durasi (T: Time).

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan

rangkaian nyeri.
b.  Faktor yang memperberat/memperingan nyeri.
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien,
misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres, dan lain-lain.
1.  Respon Fisiologis.
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan
thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon
stres. Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan
respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam dan
melibatkan organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik akibat kandung
empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.
Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu:
a).  Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial).
·         Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate.
·         Peningkatan heart rate.
·        Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP.
·        Peningkatan nilai gula darah.
·         Diaphoresis.
·         Peningkatan kekuatan otot.
·         Dilatasi pupil.
·         Penurunan motilitas GI.
b). Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
·         Muka pucat.
·         Otot mengeras.
·         Penurunan HR dan BP.

17
 ·         Nafas cepat dan irregular.
·         Nausea dan vomitus.
·         Kelelahan dan keletihan.
2.      Respon Perilaku.
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain:
merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang
sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan
alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
3.      Respon Afektif.
Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.
4.      Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien.
Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh
mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-
hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam
program aktivitas pasien. Perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur,
pengaruh nyeri pada aktivitas, serta perubahan pola interaksi pada orang lain.
5.      Persepsi Klien Tentang Nyeri.
Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan.
6.      Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.
Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien gunakan untuk
menurunkan nyeri yang ia alami.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a). Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma.
b). Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat.
c). Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional.
d). Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
e). Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak
cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
f). Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal
dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiri

18
 g). Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik
patologi intracranial dan ketidaksadaran
3. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan
Jaringan.
Definisi : Suatu perasaan yang tidak menyenangkan atau disebabkan oleh
stimulus spesifik seperti mekanik atau elektrik pada ujung syaraf.
Tujuan : Penurunan tingkat nyeri
Perubahan dalam rasa nyaman.
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga.
Rasional : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan
Keperawatan.
2. Kaji tingkat nyeri.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri.
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman.
Rasional : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik.
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri.
4. IMPLEMENTASI
Merupakan tahap dimana rencana keperawatan dilaksanakan :
melaksanakan intervensi atau aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini
perawat siap melaksanakan intervensi dan aktivitas yang dicatat dalam rencana
tindakan keperawatan. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan
efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas keperawatan
klien, kemudian bila perawatan tekah dilaksanakan, memantau dan mencatat
respon pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini
kepada penyediaan perawatan lainnya. Kemudian dengan menggunakan data
dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses
keperawatan berikutnya.

19
5. EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :
1. Hilangnya perasaan nyeri
2. Menurunnya intensitas nyeri
3. Adanya respon fisiologis yang baik
4. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

3.2.3. Luka

A. DEFINISI LUKA
Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ
tubuh lain (Menurut Kozier, 1995). Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian
jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan
suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (Menurut R. Sjamsu
Hidayat, 1997). Luka adalah cidera fisik yang merusak kulit, biasanya disebabkan

20
oleh suatu tindakan yang disengaja atau kecelakaan atau penyakit. (Menurut
Mosby’s: Medical, Nursing & Allied Health Dictionary Fifth Edition ). Menurut
Koiner dan Taylan luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari
kulit dan jaringan di bawahnya. Trauma dapat terjadi secara tiba-tiba atau
disengaja, luka dapat tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial
atau dalam.
Sedangkan Walff dkk mengatakan dengan istilah cidera atau trauma. Cidera pada
jaringan dapat terjadi karena bermacam-macam sebab seperti tekanan pada tubuh,
kekerasan, suhu yang ekstrim (terlalu panas atau dingin), atau zat kimia. Luka
mungkin terbuka atau tertutup dan terjadi karena disengaja ataupun tidak
disengaja. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul:
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
2. Respon stres simpatis.
3. Perdarahan dan pembekuan darah.
4. Kontaminasi bakteri.
5. Kematian sel.
B. KLASIFIKASI LUKA
1. Menurut status susunan kulit
• Superficial : luka hanya mengenai epidermis karena gesekan pada
permukaan kulit yang mengakibatkan aliran darah terganggu
• Luka tembus : Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih dalam atau
organ, benda asing dapat masuk ke dalam organ
• Luka operasi : luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang
mengakibatkan gangguan sekunder
2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi
• Luka bersih : tidak ditemukan organisme pathogen , misalnya insis luka
operasitanpa traktus
• Luka bersih terkontaminasi : luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik, tetapi
mengenai bagian tubuh yang secara normal mengandung mikro organisme
( luka pembedahan )
• Luka terkontaminasi / terinfeksi : di temukan kira –kira 100.000; mikro
organisme yang sama pada jaringan dan terpapar tanda – tanda infeksi

21
 3. Menurut penyebabnya luka dibagi menjadi :
• Mekanik ( tajam, tumpul, ledakan/tembak )
a. Vulnus Scissum (luka sayat) : pinggirnya rapi karena tersayat benda tajam
b. Vulnus Contusum (luka memar) : cidera pada jaringan di bawah kulit
karena terbentur benda tumpul
c. Vulnus Laceratum (luka robek) : jaringan yang rusak dengan luka
terkoyak misalnya tergilas mesin
d. Vulnus Punctum (luka tusuk) : luka yang di bagian luarnya (mulut luka)
kecil tetapi bagian dalamnya dapat melukai organ lain, dikarenakan benda
runcing.
e. Vulnus Seloferadum (luka tembak) : daerah pinggir luka tampak
kehitaman, karena tembakan peluru
f. Vulnus Morcum (luka gigitan) : luka dengan bentuk contur gigi
tergantung dari gigi
g. Vulnus Abracio (luka terkikis) : luka yang menghilangkan/mengikis
lapisan kulit bagian atas tetapi belum mengenai pembuluh darah.
• Non Mekanik
a. Luka akibat zat kimia
b. Luka akibat suhu yang panas
c. Luka akibat radiasi
d. Luka karena listrik
e. Luka akibat alergi
C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
1. Tahap Inflamasi
Tahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung kurang
lebih tiga hari, pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah kedaerah
injuri meningkat dan terjadi pembentukan sel epitel didaerah injuri. Jaringan yang
rusak akan mengeluarkan histamin yang menyebabkan vasodilatasi kapiler dan
mengeluarkan serum serta “ Sel Darah Putih “ dan hal ini akan mengakibatkan
keadaan di daerah injuri merah, panas, bengkak, dan kersakan jaringan. Fungsi
dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan luka dari kotoran,
sel-sel yang mati dan dari bakteri. Setelah luka bersih sel epitel mulai tumbuh

22
pada sisi dan dasar luka membentuk lapisan tipis untuk menutup luka dan
menjaga mikroorganisme masuk yang dapat menginfeksi luka
2. Tahap Destruktif
Tahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. Semua lapisan sel epitel
beregenerasi selengkapnya dalam waktu satu minggu, pada tahap ini luka mudah
sekali berdarah karena jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak pembuluh
darah.
3. Tahap Proliferasi
Pada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh darah baru
dan arus darah menurun. Luka terlihat berwarna merah jambu yang luas, pasien
harus menjaga untuk tidak menggunakan otot yang terkena, tahap ini berlangsung
kira-kira dari minggu kedua sampai minggu ke enam setelah injuri.
4. Tahap Maturasi
Berlangsung beberapa bulan setelah injuri, pasien akan mengeluh gatal sekitar
luka. Walaupun kolagen terus menumpuk luka menciut dan tegang. Karena
penciutan luka terjadi jaringan parut yang berlapis putih, bila luka dekat
persendihan dapat terjadi kontraktur.
D. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
1. Faktor Lokal
 Kerusakan/berkurangnya suplay darah ke daerah luka
 Deficit oksigen
Hipoksia menstimulasi angiogenesis, tetapi oksigen yang adekuat
dibutuhkan pada tepi luka. Penurunan oksigen menghambat sintesa kolagen
dan pertumbuhan epitel dan menghambat aktivitas pagositosis dari leukosit.
 Aktivitas pembelahan sel berlangsung dengan baik pada suhu tubuh
normal. Perubahan suhu secara ekstrim menyebabkan kerusakan jaringan.
 Posisi luka mempengaruhi vaskularisasi dan dapat menentukan pergerakan
sisi luka. Luka pada persendian akan sembuh dengan lambat.
 Stress mekanik menghambat penyembuhan dan memperlama kerusakan
jaringan. Tekanan dan gesekan dapat disebabkan oleh perawatan yang
buruk dan tehnik pembalutan yang jelek.

23
  Luka yang dalam dan lebar dengan kehilangan jaringan yang besar akan
sembuh dengan lambat. Penyembuhan sekunder memerlukan lebih banyak
regenerasi jaringan daripada penyembuhan secara primer atau tertier.
 Adanya jaringan nekrosis yang menghambat migrasi epitel dan
menghambat suplay nutrisi pada dasar luka.
 Tehnik pembedahan yang tidak steril dan drainase luka yang tidak adekuat
dapat menyebabkan infeksi yang menghambat penyembuhan.
 Adanya benda asing menyebabkan iritasi jaringan, memperpanjang respon
radang dan beresiko untuk terjadinya infeksi.
2. Faktor General
 Status nutrisi; protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral semuanya
memainkan peranan penting dalam proses penyembuhan luka dan
diperlukan untuk produksi kolagen dan jaringan conective.
 Dehidrasi dan adanya ketidakseimbangan elektrolit menghambat fungsi sel
dan dapat meningkat secara drastis pada luka bakar atau fistule.
 Bangun/bentuk tubuh yang ekstrim dapat mengganggu tahapan
penyembuhan. Obesitas dapat menurunkan tegangan luka, menurunkan
efek kontraksi dan meningkatkan resiko dehiscene.
 Infeksi sistematik memperkuat reaksi radang dan mengganggu aktivitas
fibroblast.
 Kecemasan (stress) menyebabkan release glukokortikoid yang mempunyai
efek antiinflamasi dan menginhibisi fibroblast, sintesis kolagen dan
pembentukan jaringan granulasi.
 Konsekuensi dari radiotherapy dan kemotherapy diantaranya menghambat
pembelahan dan pertumbuhan sel. Sel yang diradiasi akan kehilangan
vaskularisasi, mengalami ulcerasi dan atropi.
 Obat anti inflamasi, agen sistotoksik, agen imunosupresive dan
antikoagulan dapat menurunkan kecepatan penyembuhan dengan
menghambat pembelahan sel dan proses pembekuan.
 Penyembuhan luka memerlukan kondisi turunnya stress fisik dan psikis
yang didapat saat istirahat/tidur.
3. Faktor psikologis

24
  Motivasi pasien yang rendah akan menurunkan kemampuan pasien
mengikuti pengobatan/perawatan. Motivasi dipengaruhi oleh kecemasan,
perasaan bersalah dan penolakan.
 Perhatian positif terhadap pasien dalam perawatan lukanya dapat berarti
banyak dalam penyembuhan.
 Kurangnya pengetahuan pasien mengganggu penerimaan pasien terhadap
luka yang dideritanya dan menghambat pengobatan/perawatan terhadap
luka.
4. Faktor Gaya hidup
 Keadaan lingkungan
Lingkungan yang tidak sehat atau kotor akan mempermudah terjadinya
infeksi sehingga proses penyembuhan luka secara fisiologis terhambat.
 Keadaan ekonomi
Ekonomi rendah akan membatasi kemampuan pasien didalam perawatan
terhadap lukanya.
 Adat dan kepercayaan
Beberapa adat dan kepercayaan menghambat proses penyembuhan luka
seperti ; pemakaian getah kayu untuk pengobatan luka, bebat yang kuat,
tidak boleh mengkomsumsi makanan tinggi protein tanpa alasan yang jelas.
 Kebiasaan merokok, alkohol dan ketergantungan obat
E. KOMPLIKASI SPESIFIK KARENA ADANYA LUKA
Komplikasi luka meningkatkan angka kesakitan dan kematian pot operatif dan
juga meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit. Komplikasi luka diantaranya
infeksi, perdarahan, dehiscene dan eviscerasi.
1. Perdarahan (hemorrhage)
Perdarahan dapat diindikasikan oleh robeknya jahitan, bekuan yang keluar karena
tegangan dari bagian yang dioperasi, infeksi atau erosi pembuluh darah keluar
tubuh.
2. Infeksi
Invasi bakteri dapat terjadi pada waktu trauma, saat pembedahan atau saat
postoperative. Dikatakan terinfeksi bila terdapat nanah dengan atau tanpa hasil
positif terhadap kultur specimen.

25
3. Dehiscene
Adalah robek/pecahnya luka sebagian atau seluruhnya. Beberapa faktor resiko
pasien terhadap terjadinya dehiscene meliputi : kegemukan, kekurangan nutrisi,
multiple trauma, batuk yang berlebihan, muntah-muntah, dehidrasi
4. Eviceration
Adalah menonjolnya organ-organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui incisi.
Bila dehiscene dan eviscerasi terjadi maka tutup daerah tersebut dengan gaas steril
yang dibasahi dengan cairan steril dan jaga agar jaringan selalu lembab.

3.2.4. Asuhan Kepeawatan pada Pasien yang Mengalami Gangguuan Rasa

Aman dan Nyaman (Luka).
1. PENGKAJIAN
Ada dua kondisi yang perlu dikaji :

 Luka baru
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )
3. Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan )
4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
5. Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka
6. Kaji hal –hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri,
dan cedera kepala
7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

 Luka lama / sudah ada tindakan

1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi )
2. Kaji luas luka
3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas )
4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan
• Trauma tumpul / tajam

26
 • Insisi operasi
• Penekanan yang lama
• Injury
• Imobilisasi
2. Nyeri berhubungan dengan
• Cedera Termal
• Insisi operasi
• Kerusakan jaringan
• Immobilisasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
• Hilangnya sebagian jaringan
• Luka terbuka
• Malnutrisis
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
• Nyeri
• Imobilisasi
• Kelemahan fisik
3. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Gangguan rasa aman dan nyaman (luka) berhubungan dengan
kerusakan jaringan tubuh.
Definisi : Luka adalah cidera fisik yang merusak kulit, biasanya disebabkan
oleh suatu tindakan yang disengaja atau kecelakaan atau penyakit.
Tujuan : Perawatan luka, kecepatan penyembuhan luka
Perubahan dalam rasa nyaman.
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga.
Rasional : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan
Keperawatan.
2. Kaji tingkat keseriusan luka.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat keseriusan luka.
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman.
Rasional : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien.

27
 4. Kaji / catat keadaan luka ( ukuran, warna, kedalaman luka) perhatikan
jaringan nekrotik.
Rasional : Memberikan informasi dasar adanya kemungkinan
kebutuhan tentang sirkulasi
5. Kaji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan
perubahan warna
Rasional : Sebagai data dasar untuk intervensi selanjutnnya
6. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 4 jam
Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan
mencegah tekanan yang lama
7. Lakukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut
8. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering
Rasional : Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi
mikroorganisme
9. Tempatkan bantalan air / bantalan lain di bawah siku/ tumit sesuai
dengan indikasi
Rasional : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko
terjadinya kersakan kulit
10. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah mandi
Rasional : Melicinkan kulit dan menghindari gatal
11. Kolaborasi dengan dokter untuk therapi anti inflamasi
Rasional : Menghindari infeksi

4. IMPLEMENTASI
Merupakan tahap dimana rencana keperawatan dilaksanakan :
melaksanakan intervensi atau aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini
perawat siap melaksanakan intervensi dan aktivitas yang dicatat dalam rencana
tindakan keperawatan. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan
efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas keperawatan
klien, kemudian bila perawatan tekah dilaksanakan, memantau dan mencatat
respon pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini

28
kepada penyediaan perawatan lainnya. Kemudian dengan menggunakan data
dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses
keperawatan berikutnya.
5. EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan luka diantaranya :
1. Klien akan mempertahankan keutuhan kulit selama perawatan
2. Jaringan tampak menyatu
3. Kulit tidak lecet
4. ntegritas kulit bebas dari luka tekan
5.  Kilen tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi selama masa perawatan
6. Luka tampak kering dan bersih
7. Tidak ada cairan atau darah yang kelar atau merembes
8. Penyembuhan luka rapat dan baik
9. Klien dapat melakukan aktifitas mandiri selama masa perawatan
10. Pasien tampak rileks

29
 BAB IV
PROSEDUR PENATALAKSANAAN

4.1 Prosedur Penatalaksanaan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Aman dan

Nyaman
4.1.1. Prosedur Penatalaksanaan Pemenuhan Kebutuhan Aman dan
Nyaman Pada Pasien Dengan Gangguan Nyeri
A.   Tahap prainteraksi

1.    Membaca status pasien

2.    Mencuci tangan

3.    Menyiapkan peralatan

B.   Tahap orientasi

1.    Menmberikan salam kepada pasien

2.    Validasi kondisi pasien

3.    Kontrak waktu

4.    Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada pasien

dan keluarga

C.   Tahap kerja

1.    Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya jika kurang jelas

30
 2.    Tanyakan keluhan pasien

3.    Menjaga privacy pasien

4.    Memuli dengan cara yang baik

5.    Mengatur posisi pasien agar rileks tanap beban fisik

6.    Menberikan penjelasan pada pasien  beberapa cara distrasi

a.    Bernafas pelan-pelan

b.    Massage sambilbernafas pelan-pelan

c.    Mendengarkan lagu sambil, menepuk-nepuk jari kaki

d.    Menbanyangkan hal-hal yang indah sambil menutup mata

e.    Menonton TV

f.     Berbincang-bincang dengan orang lain

7.    Menganjurkan pasien untuk melakukan salah satu teknik distraksi

tersebut

8.    Menganjurkan pasien untuk mencoba teknik tersebut bila terasa

nyaman atau ketidak nyamanan

D.   Tahap terminasi

1.    Evaluasi hasil kegiatan

2.    Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya

3.    Akhiri kegiatan dengan bsik

4.    Cuci tangan

E.   Dokumentasi

1.    Catat waktu pelaksanaan tindakan

2.    Catat respon pasien terhadap teknik distraksi

31
 3.    Paraf dan nama perawat jaga.

4.1.2. Prosedur Penatalaksanaan Pemenuhan Kebutuhan Aman dan

Nyaman Pada Pasien Dengan Luka
PERSIAPAN ALAT
1. Set steril yang terdiri atas :
a. Pembungkus
b. Kapas atau kasa untuk membersihkan luka
c. Tempat untuk larutan
d. Larutan anti septic
e. 2 pasang pinset
f. Gas untuk menutup luka.
2. Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : extra balutan dan zalf
3. Gunting
4. Kantong tahan air untuk tempat balutan lama
5. Plester atau alat pengaman balutan
6. Selimut mandi jika perlu, untuk menutup pasien
7. Bensin untuk mengeluarkan bekas plester
PROSEDUR
1. Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan. Jawab pertanyaan
pasien.
2. Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak kecil
3. Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar
4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang menyenangkan. Bukan hanya
pada
daerah luka, gunakan selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu.
5. Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat dijangkau. Bisa dipasang
pada sisi tempat tidur.
6. Angkat plester atau pembalut.
7. Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari kulit dengan hati-
hati
kearah luka. Gunakan bensin untuk melepaskan jika perlu.

32
8. Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan kering atau
menggunakan sarung tangan jika balutan lembab. Angkat balutan menjauhi
pasien.
9. Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik.
10. Buka set steril
11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka
12. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan jangan sampai
mengeluarkan drain atau mengenai luka insisi. Jika gaas dililitkan pada drain
gunakan 2 pasang pinset, satu untuk mengangkat gaas dan satu untuk
memegang drain.
13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan luka.
14. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi ujung pinset
dimasukkan dalam kantong kertas, sesudah memasang balutan pinset
dijauhkan
dari daerah steril.
15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri dan kapas
dilembabkan dengan anti septik, lalu letakkan pinset ujungnya labih rendah
daripada pegangannya. Gunakan satu kapas satu kali mengoles, bersihkan dari
insisi kearah drain :
a. Bersihkan dari atas ke bawah daripada insisi dan dari tengah keluar
b. Jika ada drain bersihakan sesudah insisi
c. Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus ulcer, bersihkan dari
tengah luka kearah luar, gunakan pergerakan melingkar.
16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat.
17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan gunakan alat steril.
18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut
19. Amankan balutan dengan plester atau pembalut
20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.
21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan kotor. Bersihkan alat
dan buang sampah dengan baik.
22. Cuci tangan
23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada perawat yang

33
 bertanggung jawab. Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon
pasien. Membersihkan Daerah drain dibersihkan sesudah insisi.
Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke daerah yang terkontaminasi
karena
drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan daerah daerah
drain paling banyak mengalami kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka
insisi dapat dibersihkan dari daerah ujung ke daerah pangkal kearah drain.
Gunakan kapas yang lain. Kulit sekitar drain harus dibersihkan dengan
antiseptik.
4.1.3. Prosedur Penatalaksanaan Mencuci Tangan
1. Basahi tangan dan tuangkan atau oleskan produk sabun di telapan tangan.
2. Tangkupkan kedua telapak tangan dan gosokkan produk sabun yang telah
dituangkan.
3. Letakkan telapak tangan kanan di atas punggung tangan kiri dengan jari
yang terjalin dan ulangi untuk sebaliknya.
4. Letakkan telapak tangan kanan ke telapak tangan kiri dengan jari saling
terkait.
5. Tangan kanan dan kiri saling menggenggam dan jari bertautan agar sabun
mengenai kuku dan pangkal jari.
6. Gosok ibu jari kiri dengan menggunakan tangan kanan dan sebaliknya.
7. Gosokkan jari-jari tangan kanan yang tergenggam di telapak tangan kiri
dan
sebaliknya.
8. Bilas dan keringkan. Setelah kering, tangan Anda sudah aman dari bakteri
dan kotoran.

4.1.4. Prosedur Penatalaksanaan Mengenakan Masker

1. Mencuci tangan
2. Memberi tahu pasien maksud perawat memakai masker
3. Memasang masker menutupi hidung dan mulut, kemudian mengikat tali-
talinya, tali bagian atas diikat ke belakang kepala melewati bagian atas
telinga sedangkan tali bagian bawah diikat di belakang leher.

34
 4. Menanggalkan masker, dengan melepaskan ikatan tali-talinya kemudian
masker dilipat dengan bagian luar di dalam.
5. Masker direndam dalam larutan lysol (masker disposible langsung
dibuang).
6. Hal-hal yang harus diperhatikan:
o Masker hanya dipakai satu kali, kemudian dicuci atau dibuang.
Jika masker sudah lembab berarti tidak efektif lagi dan harus
diganti.
o Jangan menggulung masker di leher dan kemudian dipakai lagi.
o Mencuci tangan.
4.1.5. Prosedur Penatalaksanaan Mengenakan Gaun Steril
1. Ambil gaun steril dengan hati-hati
2. Pegang bagian dalam leher gaun
3. Pertahankan posisi tersebut sehingga anda menghadap bagian belakang
gaun yang terbuka. Masukkan tangan dan lengan anda secara hati-hati
pada
lengan gaun.
4. Berbaliklah ke belakang pada teman anda yang akan memegang bagian
dalam gaun. Minta teman anda mengikatkan pita yang ada di leher dan
pinggang bagian belakang.
4.1.6. Prosedur Penatalaksanaan Disinfeksi dan Sterilisasi
1. Desinfeksi dengan cara mencuci
a. Tangan
Cuci tangan dan bersihkan dengan sabun, kemudian siram atau basahi
dengan alcohol.
b.  Luka
Cuci luka khususnya luka bakar dengan betadine
c.  Kulit
Cuci kulit atau jaringan tubuh yang akan dioperasi dengan larutan
alcohol 70% adan dilanjutkan betadine 10%
d. Vulva
Cuci vulva dengan larutan larutan sublimate 1: 1000 atau  PK  1 : 1000

35
 2. Desinfeksi dengan cara mengoleskan
Misalnya :
Mercurochrom pada luka
Alcohol 70 % bethadine dan lain-lain pada bekas jahitan.
3. Desinfeksi dengan cara meredam
Misalnya:
 Meredam tangan dengan larutan savlon 0,5%
 Meredam peralatan perawatan atau kedokteran setelah dipakai
dalam larutan clorine 0,5% 10 menit.
 Meredam alat   tenun setelah dipakai oleh klien yang berpenyakit
menular dalam larutan klorine 0,5 % 10 menit.
4. Desinfeksi dengan cara menjemur dibawah sinar matahari
Misalnya :
 Menjemur kasur, bantal, tempat tidur dan lain-lain sekurang
kurangnya 2 jam setiap permukaan
 Menjemur peralaan perawatan misalnya : urinal, pot, dll
4.3.7. Prosedur Penatalaksanaan Perawatan Klien Isolasi
1.       Persiapan sarana
Baju operasi yang bersih, rapi (tidak robek) dan sesuai ukuran badan.
Sepatu  bot karet yang bersih, rapih (tidak robek) dan sesuai ukuran kaki.
Sepasang sarung tangan DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi) atau steril
ukuran pergelangan dan sepasang sarung bersih ukuran lengan yang
sesuai
dengan ukuran tangan. Sebuah gaun luar dan apron DTT dan penutup
kepala yang bersih. Masker N95 dan kaca mata pelindung  Lemari
berkunci tempat menyimpan pakaian dan barang – barang pribadi.
2.     Langkah awal saat masuk ke ruang perawatan isolasi
Lakukan hal sebagai berikut:
 Lepaskan cincin, jam atau gelang
   Lepaskan pakaian luar
 Kenakan baju operasi sebagai lapisan pertama pakaian

36
  Lipat pakaian luar dan simpan dengan perhiasan dan barang-
barang pribadi lainnya di dalam lemari berkunci yang telah
disediakan.
3.     Mencuci tangan
4.      Kenakan sepasang sarung tangan sebatas pergelangan tangan
5.      Kenakan gaun luar/jas operasi
6.      Kenakan sepasang sarung tangan sebatas lengan
7.      Kenakan masker
8.      Kenakan masker bedah
9.      Kenakan celemek plastik/apron
10.    Kenakan penutup kepala
11.    Kenakan alat pelindung mata (goggles / kacamata)
12.    Kenakan sepatu boot karet

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Konsep dan prinsip kebutuhan rasa aman dan nyaman yaitu perencanaan
dan pedoman bagaimana cara agar kebutuhan keamanan dan kenyamanan
seseorang dapat terpenuhi karena merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia
untuk menjalani kehidupannya secara normal. Nyeri didefinisikan sebagai suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya. Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang
disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan,
sengatan listrik atau gigitan hewan.

Hal-hal yang terdapat dalam Asuhan Kepeawatan yaitu:

1. Pengkajian yaitu Mengkaji hal yang dirasa tidak nyaman
2. Diagnosa keperawatan yaitu Mendiagnosa kerusakan integritas yang
berhubungan dengan hilangnya rasa aman dan nyaman pada pasien.

37
3. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Diagnosa 1 : Gangguan rasa aman dan nyaman (luka) berhubungan dengan
kerusakan jaringan tubuh.
Definisi : Luka adalah cidera fisik yang merusak kulit, biasanya disebabkan
oleh suatu tindakan yang disengaja atau kecelakaan atau penyakit.
Tujuan : Perawatan luka, kecepatan penyembuhan luka
Perubahan dalam rasa nyaman.
Intervensi : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga.
4. Implementasi merupakan tahap dimana rencana keperawatan dilaksanakan,
melaksanakan intervensi atau aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini
perawat siap melaksanakan intervensi dan aktivitas yang dicatat dalam rencana
tindakan keperawatan.
5. Evaluasi yaitu mengevaluasi terhadap suatu masalah penyakit dan dilakukan
dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangannya.

B. Saran
Untuk memenuhi kebutuhan keamanan dan kenyamanan di perlukan pengetahuan
tentang konsep dan prinsip kebutuhan rasa aman dan nyaman agar kebutuhan
tersebut dapat terpenuhi. Untuk membuat askep kita harus memahami beberapa
hal seperti : pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi.

38