LAPORAN RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

PADA TN. D DENGAN DISLOKASI PATELLA DAN VULNUS

CONQUASSATUM (LUKA ROBEK)
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOEDARSO PONTIANAK

NAMA
AFRIYANI/I4051201022

DOSEN KOORDINATOR
Suhaimi Fauzan, S.Kep., Ners., M.Kep

CLINICAL INSTRUCTOR
Susi Lestari, S.Kep., Ners

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Afriyani

Tanggal : 16 Maret 2021
Inisial Pasien : Tn. D
Usia : 19 tahun
Diagnosa Medis : Dislokasi Patella Dan Vulnus Conquassatum (Luka Robek)

A. Pengkajian Primer
Deskripsi Kasus :
Klien datang pukul 13:57 WIB tanggal 16 Maret 2021 masuk IGD datang diantar
keluarga. Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis. Klien mengeluh
nyeri pada kaki dari lutut hingga jari-jari kaki akibat kecelakaan tunggal sepeda
motor pada hari minggu lalu. Kriteria nyeri P: Nyeri lutut kaki sebelah kanan post
kecelakaan motor tunggal, Q: klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, R: Nyeri pada lutut hingga jari-jari kaki, S: nyeri yang dirasakan
mengganggu aktivitas dengan skala 6, T: klien mengatakan nyeri timbul tiba-tiba
saat kaki digerakkan, berlangsung 5-10 menit saat nyeri muncul. Adanya luka
robek pada lutut dan luka goresan di jari-jari kaki. Luka terdapat di kaki sebelah
kanan dan di perban. Sebelumnya klien melakukan perawatan luka post
kecelakaan di RS Bhayangkara.
Airway : Kepatenan jalan napas baik, hidung dan mulut bersih tidak ad
secret, pola napas baik.
Breathing : Klien tidak menggunakan alat bantu napas, tidak aa bunyi
napas tambahan.
Circulation : Klien tampak meringis kesakitan, akral dingin, TD 100/80
mmHg, Nadi 80x/menit, Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,4oC
Disability : GCS: Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6. Tingkat kesadaran klien
composmentis. Respon klien baik, klien mampu memberi
jawaban verbal.
 Exposure : Temperatur tubuh 36,4oC. Adanya luka robek pada lutut dan
jari-jari kaki sebelah kanan hingga diperban.
B. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
1. Mekakukan anamnesa klien dan cek tanda-tanda vital
2. Mengobservasi TTV
3. Berkolaborasi pemberian cairan NaCl 0,9% 500 cc 20 tetes/menit
4. Memberikan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan
5. Berkolaborasi injeksi IV cefotaxime 2 x 1gr
C. Evaluasi Hasil Tindakan
Subjektif : Klien mengatakan kaki belum dapat digerakkan, klien mengatakan
keluhan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4.
Objektif : Keadaan umum klien baik. TD 100/80 mmHg, Nadi 80x/menit,
Pernafasan 20x/menit, Suhu 36,4oC. Adanya luka robek di lutut dan
jari kaki sebelah kanan, luka diperban.
Analisa : Masalah keperawatan nyeri akut dan gangguan mobilitas fisik belum
teratasi.
Planning : Lanjutkan intervensi dengan memonitor TTV dan berikan teknik
relaksasi napas dalam serta berkolaborasi pemberian obat anti nyeri.
D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan keluhan nyeri
pada tungksi bawah kanan skala nyeri: 6.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan fiksasi eksternal
ditandai dengan keterbatasan gerak.
E. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
hingga di rawat, klien hanya pernah mengalami
sakit deman.
b. Riwayat Keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit keturunan.
c. Riwayat Hospitalisasi : Klien mengatakan 2 hari yang lalu saat
kecelakaan langsung dibawa ke RS
Bhayangkara Pontianak untuk melakukan
pemeriksaan luka robekan yang ada di tungkai
bawah kanan.
d. Riwayat Obat : Klien mengkonsumsi obat dari RS Bhayangkara
yaitu obat pereda nyeri dan antibiotik.
2. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan,
minuman, obat-obatan, dan lingkungan.
3. Medikasi : Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk IGD RS dr.
Soedarso klien mengkonsumsi obat yang diberikan RS
Bhayangkara.
4. Post Illnes : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
5. Last Meal : Orang tua klien mengatakan tidak ada perubahan pada
nafsu makan. Terakhir klien makan nasi dengan lauk-
pauk lengkap.
6. Event/Environtment : Saat dikaji klien menggunakan pakaian dari rumah
7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : composmentis
2) GCS : E 4, V 5, M 6 =15
3) TTV : TD 100/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Pernafasan
20x/menit, Suhu 36,4oC.
 b. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam pendek,
tidak ada ketombe, kebersihan kulit kepala bersih, tidak ada massa, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada edema.
c. Wajah : Wajah simetris, kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis,
palpebra normal, pupil kiri dan kanan bereaksi terhadap cahaya, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, kedua telinga simetris, tidak ada
kelainan pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik, adanya serumen,
tidak ada kelainan pada hidung, penciuman baik, tidak terdapat sekret pada
hidung, tidak ada polip, dan tidak terdapat pembengkakkan kelenjar tiroid
pada leher.
d. Dada : Pergerakan dada simetris, warna kulit dada normal, tidak ada
nyeri tekan, bunyi jantung normal tidak terdapat mur mur, bunyi nafas
vesikuler tidak terdengar wheezing, stridor atau ronkhi. Pernapasan
20x/menit.
e. Abdomen : Bentuk normal, kondisi kulit normal, tidak ada lesi, tidak ada
edema dan klien tidak mengeluh nyeri ketika ditekan.
f. Genetalia : Klien mengatakan tidak ada gangguan atau kelainan pada
genitalianya. Riwayat seksual klien telah mengalami menopause di usia 52
tahun. Klien memiliki 2 anak laki-laki.
g. Ekstermitas: Pada ekstremitas atas klien mengalami kelemahan rentang
gerak, tidak terdapat edema, tidak ada bekas luka ataupun lesi, rentang
kekuatan otot ekstremitas atas 4/4. Pada ekstremitas bawah adanya luka
ulkus diabetik pada dorsal pedis sinistra derajat luka grade 2. CRT <3 detik.
Kekuatan otot & tonus otot:

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi (jika ada)
3. Pengobatan/Terapi
G. Analisa Data
Analisa Data Etiologi Masalah
(pohon masalah)
Ds:
Do:
Ds:
Do:

H. Diagnosa Keperawatan (2 Diagnosa)

I. Intervensi, Implementasi & Evaluasi
Diagnosa Tujuan Intervensi Wakt Implementasi Evaluasi Paraf
u
Respon px setiap tindakan S:
(subjektif & objektif) O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:

Pontianak, Tanggal Bulan 2021

Mahasiswa Preseptorsip Ruangan

Mahasiswa Ns. Susi Lestari, S.Kep