Pathway

Trauma
Non trauma

Tumpul Tajam Beban pikiran

Ekstra kranial Intra kranial

Stress psikologis
Jaringan otak rusak
Terputusnya (kontusio, laserasi)
kontinuitas jaringan ↑hormon kortisol
kulit, otot dan -Perubahan outoregulasi
vaskuler -Odem cerebral
-Perdarahan Gangguan suplai darah Kejang
-Hematoma
Vasokonstriksi pembuluh
darah otak
Penekanan jaringan Ketidakadekuatan suplai
otak darah O2 ke otak

1
 Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Tanggal masuk: 16 desember 2013
a. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. W
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Hubungan Dengan Pasien: Ayah

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dengan karakteristik nyeri
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing cekot-
cekot, perut terasa mual, pandangan seperti kabur ketika kepala terasa
pusing dan tubuh terasa lemas, kejadian ini dirasakan + 4 jam yang lalu.
Sebelum pasien datang ke IGD klien sempat dibawa ke RS Dr. Oen, namun
karena RS tersebut penuh akhirnya pasien dibawa ke RSDM. Keluarga
pasien mengatakan pusing yang dirasakan seperti saat ini sudah pernah
dialami + 4 bulan yang lalu, jika pasien merasakan pusing hanya digunakan
untuk beristirahat saja dan pusing menghilang. Pasien datang ke RSDM
dengan kondisi umum lemah, pusing dan terlihat Jalan tampak

2
 sempoyongan sambil memegangi kepala dan pasien tampak memejamkan
matanya, GCS E4V5M6 (total 15), dan pasien terlihat lemah
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan + 2 bulan yang lalu pernah dirawat di RS dr
Oen selama 5 hari dengan keluhan yang sama yaitu: pusing dan dilakukan
pemeriksaan CT Scan dengan hasil negatif dan tidak ada massa/ tumor.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh, dan tidak
mempunyai riwayat keluarga seperti penyakit jantung, paru, hipertensi dan
lain-lain.

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada stridor, tidak ada tanda-tanda hipoksia, tidak
terdapat sekret atau obstruksi pada jalan nafas, tidak ada bunyi nafas
tambahan.
b. Breathing
Pola nafas teratur, irama normal dengan RR 21x/ menit, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung
c. Circulation
Tidak terjadi penurunan kesadaran, akral hangat , capilary refill kembali <2
detik, tidak ada sianosis, N: 78x/mnt.
d. Disability
Keadaan umum lemah, Kesadaran: Composmentisr dengan GCS
15(E4M6V5), pupil isokor ukuran 3mm, reaksi terhadap cahaya positif
e. Exposure
Keadaan kulit baik, turgor kulit lembab, tidak ada kelainan pada kulit, tidak
ada hambatan pada jalan nafas, tidak ada esi atau benjolan pada area tubuh,
warna kulit tidak sianosis.
4. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi: keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat
maupun makanan. Sebelumnya pasien pernah sakit dan mondok di Rs.

3
 dr. Oen + 2 bulan yang lalu, dan diberikan pengobatan dari Rs kemudian
sembuh. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya
istirahat dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
2) Medikasi: keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat-
obatan dari RS. dr Oen selama sakit, dan juga dilakukan CT Scan dengan
hasil tidak ada massa. Pasien merupakan seorang pelajar dan masih SMP.
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah tidak berangkat sekolah
dalam waktu yang lama sekitar 1 bulan karena sakit kepalanya kambuh
lagi.
3) Past Illness: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami
sakit yang seperti ini yaitu nyeri cekot-cekot dari kepala sampai ke leher
terutama pada saat pagi hari dan keluhan seperti ini sudah dirasakannya
sejak 4 bulan yang lalu.
4) Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum pasien dibawa ke IGD
RSDM ini klien hanya makan nasi sayur dan tahu tempe.
5) Environment: keluarga pasien mengatakan jika pasien ada beban pikiran/
masalah sedikit langsung merasa stress dan berujung pada nyeri kepala
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada trauma
kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada
ketombe dan kerontokan pada rambut.
2) Mata: bentuk simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya positif antara kanan dan kiri dengan ukuran pupil 3mm.
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak menggunakan
kacamata/ bantuan dalam penglihatan.
3) Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, terdapat serumen
dalam batas normal.
4) Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping
hidung.
5) Mulut: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis, keadaan gigi masih
utuh, membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan.
6) Tenggorokan: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe pada leher dan tidak ada peningkatan JVP
7) Pernafasan (dada)

4
 - Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada
simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun
eksparasi, tidak ada lesi ataupun trauma.
- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan batas
sebelah kiri ICS 5.
- Auskultasi : Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara tambahan
lainnya.
8) Sirkulasi (jantung)
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
- Perkusi : pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
9) Abdoment
- Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa,
tidak ada distensi pada abdomen.
- Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-
30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani saat diperkusi
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan
10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada inguinal,
tidak ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran kencing
11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Composmentis
dengan total GCS:15 (E4M6V5), terdapat peningkatan tanda- tanda TIK
seperti pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot sampai ke leher,
kadang disertai mual dan muntah, pandangan terlihat kabur ketika pusing
muncul, dan badan terasa lemas dan klien hanya bisa tidur.
12) Muskuloskeletal
- Kekuatan otot: Ekstermitas atas 5 5
Ekstermitas bawah 5 5
Interpretasi: 5: bergerak bebas dan dapat melawan tahanan
- Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas atas maupun bawah

5
 - Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan tanggal 16 desember
2013
13) Kulit: keadaan kulit bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi, turgor
kulit lembab, akral hangat

5. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium Hari Senin tanggal 16 Desember 2013

Jenis Nilai Hasil Units Interpretasi

Pemeriksaan Normal
Kimia Darah
Eritrosit 4 - 5,2 4,48 106/µL Normal
Hemoglobin 11,5 - 15,5 13,3 g/dl Normal
Hematokrit 34 – 40 40 % Normal
Trombosit 150 – 450 262 103/µL Normal
Leukosit 4,5 - 10,3 7,3 103/µL Normal

6. Therapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam

A. Analisa Data

No Hari/tgl/jam Data fokus Problem Etiologi

Senin/ DS :
Klien mengatakan pusing
16-12-13
yang seperti ini sudah pernah Agen cidera
22.00 dialami + 4 bulan yang lalu, Nyeri Kronis biologis
dengan: (peningkatan
P: saat bergerak hormon
Q: Nyeri cekot-cekot kortisol)
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

DO :
- KU: Lemah
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak menahan
nyeri
2 Senin/ DS :

6
 16-12-13 - Keluarga mengatakan
pasien sering mengeluh
22.00
pusing, sampai terasa Resiko __
mual, ingin muntah dan ketidakefektifan
pandangan terlihat kabur perfusi jaringan
ketika pusing muncul dan serebral
digunakan istirahat saja
- Pasien mengatakan pernah
di CT Scan di Dr. Oen +
dengan hasil tidak ada
massa/tumor

DO:
- Kesadaran Composmentis
dengan GCS E4V5M6
(total 15)
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat selalu
memejamkan mata sambil
memegangi kepalanya
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N :
78 x/menit,RR : 21
x/menit, S : 36,5 C
3 Senin/ DS:
- keluarga mengatakan jika
16-12-13
pasien ada beban pikiran
22.00 seperti tugas/ terdapat Resiko Jatuh Vertigo
masalah pribadi, pasien
merasa stress dan berujung
pada nyeri kepala
- keluarga pasien
mengatakan sebelumnya
pasien pernah opname di
Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat

DO :
- KU: Lemah
- Klien terlihat selalu
memegangi kepala
- Jalan tampak sempoyongan
sambil memegangi kepala
saat periksa ke IGD RSDM

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)
2. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

7
 3. Resiko Jatuh b.d Vertigo

C. Intervensi Keperawatan

No.dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2x60 dan tanda-tanda vital kondisi klien
menit diharapkan nyeri pasien
berkurang atau hilang dengan
Kriteria Hasil : b. Kaji karakteristik b. Untuk mengetahui
a. Pasien dapat nyeri yang dirasakan tingkat keparahan nyeri
mengungkapkan perasaan pasien (P,Q,R,S,T)
tentang nyeri
b. TTV dalam batas normal c. Berikan posisi yang c. Mengurangi penekanan
TD :Sistole : < 140 mmHg nyaman sesuai otot pada area nyeri
Diastole : < 90 mmHg dengan kondisi
N : 80-100 x/menit pasien
RR : 16-24 x/menit d. Ajarkan pada pasien d. Mengurangi nyeri
S : 36-37C teknik relaksasi dengan relaksasi
c. Pasien tampak nyaman napas dalam
d. Pasien melaporkan nyeri
berkurang dengan skala e. Kolaborasi dengan e. Mengurangi nyeri
nyeri ringan (1-3) tim medis dalam dengan obat
e. Klien dapat pemberian analgetik farmakologis
mendemonstrasikan
tekhnik relaksasi nafas
dalam jika nyeri timbul

2 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Untuk mendeteksi secara

keperawatan selama 2x60 dan tanda-tanda vital dini tanda-tanda
menit diharapkan perfusi pasien penurunan/peningkatan
jaringan serebral menjadi TIK
efektif dengan Kriteria Hasil : b. Ukur suhu pasien b. Hipertermi
a. Pasien meningkatkan atau minimal 4 jam sekali mengakibatkan ↑ TIK
mempertahankan dan hipotermi
kesadaran saat ini menyebabkan ↓ tekanan
b. Pasien terbebas dari nyeri perfusi serebral
c. Pasien tinggal dalam
lingkungan yang tenang c. Tinggikan bagian c. Untuk mencegah ↑
d. TTV dalam batas normal : kepala tempat tidur tekanan intraserebral dan
TD :Sistole : < 140 mmHg pasien 30 derajat untuk memfasilitasi
Diastole : < 90 mmHg drainase vena sehingga ↓
N : 80-100 x/menit edema serebral
RR : 16-24 x/menit d. Pertahankan dan d. Untuk mempertahankan
S : 36-37C anjurkan pada aliran karotis tanpa
keluarga untuk halangan sehingga
mengatur posisi memfasilitasi perfusi
kepala yang netral
e. Berikan lingkungan e. Untuk mengurangi

8
 yang tenang pada peningkatan TIK
pasien
f. Ukur asupan dan f. Untuk mencegah
haluaran pasien kelebihan atau defisit
secara seksama volume

3 Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor a. Mengetahui penyebab

keperawatan selama 2x60 penyebab terjadinya masalah cedera klien
menit diharapkan tidak terjadi cedera
resiko jatuh, dengan kriteria b. Tingkatkan b. Meminimalkan
Hasil : keamanan terjadinya resiko jatuh
a. Pasien dan keluarga dapat lingkungan sesuaai pada klien
mengidentifikasi faktor- kebutuhan (Pasang
faktor yang dapat ↑cedera pengaman pada
dan tindakan pengamanan tempat tidur pasien)
untuk pencegahan c. Kaji penyebab
b. Pasien mau terbuka untuk masalah klien c. Mengidentifikasi sumber
menceritakan masalahnya masalah yang pasien
c. Pasien terlihat aman setelah d. Ajarkan pada pasien alami
dipasang pengaman tempat dan keluarga tentang d. Mengurangi silau yang
tidur kebutuhan mengakibatkan cedera
penerangan yang
aman
e. Berikan penjelasan
tentang pentingnya e. Pendkes dapat
keamanan membantu pasien
lingkungan rumah mencegah cedera

9
 D. IMPLEMENTASI

No.
Hari/tgl Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
dx
Senin, 22.00 1,2 Mengkaji keadaan umum dan S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
16-12-2013 tanda-tanda vital pasien pemeriksaan
O : keadaan umum pasien : lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5C Dian

22.20 1 Mengkaji kareakteristik nyeri S: Klien mengatakan pusing cektot-cekot yang sudah
yang dirasakan pasien pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
P: saat bergerak
20 Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus Dian
O : pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu
memegangi kepala

22.30 1 Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur
nyaman sesuai dengan telentang
kondisi pasien O : klien tampak nyaman dengan posisi telentang Dian

22.40 1 Mengajarkan pada pasien S: klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan
teknik relaksasi napas dalam penggunaan tehnik relaksasi napas dalam
O: klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari
perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

10

23.00 1 Melakukan kolaborasi
pemberian injeksi:
Ketorolac 30 mg dan
Ranitidin 50 mg
23.10 2 Menganjurkan pada pasien
dan keluarga untuk
mempertahankan posisi
kepala pasien dengan posisi
netral
23.20 2 Mengukur suhu tubuh pasien
tiap 4 jam
21 23.30 2 Mengukur asupan dan
haluaran pasien secara
seksama
23.40 3 Melakukan pengkajian
penyebab masalah klien
Dian
S: klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan
O: obat masuk tanpa ada reaksi alergi
Dian
S : pasien mengatakan pusing bertambah berat jika posisi
kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari kepala,
pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala
netral
O : pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang
netral, sejajar dengan tubuh
Dian
S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh
O : suhu tubuh pasien 36,5C, KU: Lemah
Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6
(total 15) Dian
S : pasien mengatakan intake minum di rumah ±
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari
O : pasien tampak lemas sambil memegangi kepala Dian
S: keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran
seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa
stress dan berujung pada nyeri kepala
O: KU: Lemah
Kesadaran: composmentis
Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala Dian
saat periksa ke IGD RSDM
11
 S: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah
23.50 3 Memasang pengaman pada opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi
tempat tidur pasien obat
O: Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada
tempat tidur Dian

12
 No
Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
dx
senin, 24.00 1 S:
16-12- - Klien mengatakan pusing yang seperti ini sudah Dian
2013 pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus
- pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
tidur telentang
- klien mengatakan mengerti dan paham tentang
cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas
dalam
O:
- keadaan umum pasien : lemah
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5C
- pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu
memegangi kepala
- klien tampak nyaman dengan posisi telentang
- klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi
dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian, dibuktikan
dengan:
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang
nyeri
- TTV dalam batas normal

13
 - Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang
- Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi
nafas dalam jika mengurangi nyeri
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan
(P,Q,R,S,T)
- Lakukan pengukuran TTV
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

S:
- pasien mengatakan pusing bertambah berat jika
posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari
kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan Dian
posisi kepala netral
- pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh
- pasien mengatakan intake minum di rumah ±
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari

O:
- pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang
netral, sejajar dengan tubuh
- suhu tubuh pasien 36,5C
- pasien tampak lemas sambil memegangi kepala
- KU: Lemah
- Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6
(total 15)

A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

teratasi sebagian, dibuktikan dengan
- Pasien meningkatkan atau mempertahankan
kesadaran saat ini

14
 - TTV dalam batas normal

P : lanjutkan intervensi :
- Ukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam sekali
- Lakukan pengukur asupan dan haluaran pasien

S:
- keluarga mengatakan jika pasien ada beban
pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi,
pasien merasa stress dan berujung pada nyeri
kepala
- keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien Dian
pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran: composmentis
- Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi
kepala saat periksa ke IGD RSDM
- Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman
pada tempat tidur
A: Masalah resiko Jatuh teratasi sebagian dibuktikan
dengan Klien terlihat aman setelah di pasang
pengaman pada tempat tidur

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor penyebab terjadinya cedera
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang kebutuhan
penerangan yang aman

15
 Trauma
Non trauma

Tumpul Tajam Beban pikiran

Ekstra kranial Intra kranial

Stress psikologis
Jaringan otak rusak
Terputusnya (kontusio, laserasi)
kontinuitas jaringan ↑hormon kortisol
kulit, otot dan -Perubahan outoregulasi
vaskuler -Odem cerebral
-Perdarahan Gangguan suplai darah Kejang
-Hematoma
Vasokonstriksi pembuluh
darah otak
Penekanan jaringan Ketidakadekuatan suplai
otak darah O2 ke otak
Perubahan sirkulasi CSS
Hipoksia Ketidakseimbangan
perfusi jaringan otak. Gangguan pola
Peningkatan TIK tidur
Ketidakseimbang
Girus medialis lobus Mual – muntah, an nutrisi kurang
dari kebutuhan Resiko Jatuh
temporalis tergeser Papilodema,
Pandangan kabur
Nekrosis Jar. Otak ,Penurunan
Kerusakan syaraf motorik
fungsi
Mesesenfalon pendengaran Disfungsi batang otak

GgnFungsi Otak Nyeri kepala

(CHEPALGIA)

Gangg. kesadaran

16