LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSU ISLAM METRO

Disusun Oleh
HARITY, S.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TA 2020/2021
A. Konsep Dasar Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
1. Pengertian
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang
berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif.Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala
ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.(Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial
atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial
atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol
the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).

2. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat
trauma karena benturan atau gerakan.
 b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin
halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

3. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma
psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area
dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan
cemas.
 b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.

4. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan social

5. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
  Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

6. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat
 edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik, proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord ke
otak melalui spinothalamic tractsthalamus dan pusat-pusat yg lebih
tinggitermasuk reticular formation, limbic system, dan somatosensory
cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi
dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri
individu mulaimenyadari nyeri.
 4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins),
serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi
/menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan
analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.

7. Pathway

Faktor Presipitasi

(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen

pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri
Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

 
Nyeri di Persepsikan Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
 faktor presipitasi
Nyeri Akut


RAS Teraktivasi


REM Menurun
8. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara
total.Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam
keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung
saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator
inflamasi yang dihasilkan luka.
10. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
  Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman.Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan
atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan
cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko
terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti
nyeri.
b. Perilaku non verbal:Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas: Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
a) Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
 b) Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
c) Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
d) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
b. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3. Intervensi dan Rasional Keperawatan
a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji Nyeri Mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri
dirasakan, faktor pencetus,
dan berat ringannya nyeri
yang dirasakan.
Ajarkan teknik relaksasi Untuk mengajarkan pasien
 kepada pasien apabila nyeri timbul
Berikan analgetik sesuai Untuk mengurangi rasa nyeri
program
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan
umum pasien

b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau
ringan
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji keadaan umum, Untuk mengetahui keadaan
karakteristik nyeri, tanda- umum pasien, mengetahui
tanda vital serta efek daerah nyeri, kualitas, kapan
penggunaan obat jangka nyeri dirasakan,
panjang faktor pencetus,berat
ringannya nyeri yang
dirasakan serta mengetahui
efek penggunaan obat secara
jangka panjang.

Bantu pasien Untuk mengetahui tingkat

mengidentifikasi tingkat nyeri pasien
nyeri
Ajarkan pola istirahat/tidur Untuk mengurangi rasa nyeri
yang adekuat secara adekuat
Kolaborasi pemberian obat Untuk mengurangi rasa nyeri
analgesik
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional Inc. 2015.Diagnosis Keperawatan: Definisi &

Klasifikasi. 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :

Medication

Tetty, S. 2015.Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri.Jakarta : EGC

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri

.Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.