LAPORAN ASKEP LENGKAP

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CA NASOFARING

OLEH:
Victoria Zepa Zada
9102320001

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

Diagnosa Medis: Ca Nasofaring

A. Defenisi
Menurut Kemenkes (2018), kanker nasofaring adalah kanker yang muncul pada
daerah nasofaring (area diatas tenggorokan dan di belakang hidung), yang menunjukkan
bukti adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau ultrastruktur.
Kanker nasofaring adalah kanker yang muncul pada lapisan luar nasofaring, yaitu
bagian belakang hidung dan balik langit-langit rongga mulut (faring) (Mardah, 2016).
B. Etiologi
Menurut Susila (2014), penyebab dari kanker nasofaring adalah:
1. Makanan berpengawet
Adanya kebiasaan diberikannya pengawet pada ikan asin, maka dapat memberikan
efek mutagenic bagi masyarakat
2. Genetik
Memiliki anggota keluarga dengan karsinoma nasofaring meningkatkan risiko
penyakit.
3. EBV (Virus Epstein-Barr)
Virus umumnya ini biasanya menghasilkan tanda-tanda dan gejala ringan, seperti
pilek. Kadang-kadang dapat menyebabkan infeksi mononucleosis. Virus Epstein-Barr
juga terkait dengan beberapa kanker langka, termasuk karsinoma nasofaring.
4. Merokok
Zat nikotin dan tar yang ada di rokok mengandung zat karsinogen yang memicu
terjadinya kanker.
5. Jenis kelamin
Karsinoma nasofaring lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.
6. Ras
Kanker jenis ini lebih sering mempengaruhi orang-orang di Asia dan Afrika Utara. Di
Amerika Serikat, imigran Asia memiliki risiko lebih tinggi dari jenis kanker,
dibandingkan orang Asia kelahiran Amerika.
C. Patofisiologi
Kanker nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang berasal dari
sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbuhnya tumor akan dimulai
pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan
jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya karsinoma
nasofaring adalah pada fosa Rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa
sekitarnya kemudian terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma
lainnya. Penyebaran kanker nasofaring dapat berupa penyebaran ke atas Tumor meluas
ke intrakranial menjalar sepanjang fosa medialis, disebut penjalaran Petrosfenoid,
biasanya melalui foramen laserum, kemudian ke sinus kavernosus, fosa kranii media
dan fosa kranii anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N. I dan N. VI).
Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis
tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan
neuralgia trigeminal (parese N. II - N.VI). Penyebaran ke belakang Tumor meluas ke
belakang secara ekstrakranial menembus fascia faringobasilaris yaitu sepanjang fosa
posterior (termasuk di dalamnya foramen spinosum, foramen ovale dan sebagainya), di
mana di dalamnya terdapat N. IX dan XII; disebut penjalaran retroparotidian. Yang
terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N. VII dan N. XII beserta nervus
simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N. IX dan N. XII disebut
Sindrom Retroparotidean/Sindrom Jugular Jackson. Nervus VII dan VIII jarang
mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yang tinggi dalam sistem anatomi
tubuh. Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama
sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada karsinoma nasofaring,
penyebaran ke kelenjar getah bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma
kelenjar getah bening pada 12 lapisan submukosa nasofaring. Biasanya penyebaran ke
kelenjar getah bening diawali pada nodus limfatik yang terletak di lateral retrofaring
yaitu Nodus Rouvierre. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak
sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian
samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karenanya sering diabaikan oleh pasien.
Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan. Keadaan ini
merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Limfadenopati servikalis merupakan gejala
utama yang mendorong pasien datang ke dokter. 4. Metastasis jauh sel-sel kanker dapat
ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya
jauh dari nasofaring. Yang sering ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan
stadium akhir dan prognosis sangat buruk.
 D. WOC

Diet Mongoloid EBV Smoke Jenis kelamin Genetik

Ikan yang Individu di Asia Meningkatkan Nikotin dan tar Banyak terjadi
Tenggara, Timur, HLA di dalam gen
diawetkan EBV Antigen (Ig merupakan zat pada laki-laki
Utara yang diturunkan
A class) karsinogen kegenerasi
selanjutnya
Pengawetan yang Gaya hidup :
tidak sempurna pada Banyak Memicu
Muncul tanda – merokok,
proses pengaraman mengonsumsi pertumbuhan
tanda EBV infeksion minuman
ikan asin sel abnormal
di sel neoplastik beralkohol, dan
lingkungan kerja

Protein dalam ikan

sebagian membusuk
Menginvasif
Terpapar zat
karsinoma
kersinogen
nasofaring yang
Terproduksinya zat ada di nasofaring
nitrosamines

Dapat memicu terjadinya

pertumbuhan sel
abnormal pada CA Nasofaring
nasofaring
 B1 B2 B3 B4 B5

Jaringan abnormal di
Pertumbuhan sel
nasofaring bersifat Tidak ada Indikasi
Pertumbuhan Akibat dari infeksi abnormal
rapuh dan mudah Pertumbuhan sel MK Kemoterapi
sel abnormal virus EBV berdarah abnormal
Infiltrasi tuba
Sumbatan Akumulasi sekret eutansius
Darah keluar dari Pertumbuhan sel Nyeri pada
hidung yang pada nasal Metastase melalui
mulut dan hidung abnormal benjolan
menetap kelenjar getah
Gangguan fungsi bening
tuba
Hipervaskularisasi
Merangsang
Menekan syarat
Benjolan pada pengeluaran
Menutup jalan nafas Efusi telinga trigeminus
Adanya pembuluh leher dopamine, serotin,
tengah
darah kecil neurokinin tipe I

O2 kedalam tubuh Peradangan Kehilangan

berkurang Penekanan syaraf
Terjadi imaturia sekitar kemampuan Merangsang CTZ
menelan

Kompensasi sistem Pembuluh darah Telinga terasa

mudah pecah penuh, kadang- Melepaskan
pernafasan mediator nyeri Merangsang mual
kadang Makanan tidak
berdengung dan (histamin, adekuat
keluar cairan bradikinin,
Dispnea Terjadi bleeding prostaglandin) MK : Nausea
Penurunan BB
RR meningkat Gangguan
MK: Resiko
keseimbangan/ Pengiriman impuls Anoreksia
Perdarahan
pendengaran nyeri ke medulla
MK : Pola nafas tidak spinalis
efektif MK : Defisit nutrisi
MK : Resiko
jatuh
 Reseptor
nyeri
B6
Korteks
cerebri
Intake menurun

Energi menurun Interpretasi

nyeri

Metabolisme anaerob
menurun MK : Nyeri
kronis
ATP menurun

ADP menurun

Kelemahan

Penurunan kekuatan
otot

MK : Gangguan
mobilitas fisik
E. Gejala Klinis
Menurut Susila (2018), tanda dan gejala dari kanker nasofaring adalah:
1. Masa pada leher (post nasal drip, discharge, perdarahan, obstruksi)
2. Hidung (post nasal drip, discharge, perdarahan, obstruksi)
3. Telinga (tinnitus, discharge, nyeri telinga, kurang pendengaran)
4. Nyeri kepala
5. Mata (diplopia, strabismus, kebutaan)
6. Facial numbness
7. Gangguan menelan/berbicara
8. Penurunan berat badan
9. Tanda fisik Pembengkakan limfe leher
10. Pembengkakan limfe bilateral
11. Pembengkakan limfe hingga ke fossa supraklavikula
12. Cranial nerve plasy
13. Dermatomiositis
F. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Kemenkes (2018), pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah :
1. Radiologi
 CT Scan
Pemeriksaan radiologik berupa CT scan nasofaring mulai setinggi sinus frontalis
sampai dengan klavikula, potongan koronal, aksial, dan sagital, tanpa dan dengan
kontras. Teknik pemberian kontras dengan injector 1-2cc/kgBB, delay time 1 menit.
CT berguna untuk melihat tumor primer dan penyebaran ke jaringan sekitarnya serta
penyebaran kelenjar getah bening regional.
 USG abdomen
Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen. Apabila dapat keraguan pada
kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan dengan CT Scan Abdomen dengan
kontras.
  Foto Thoraks
Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan maka
dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks dengan kontras.
 Bone Scan
Untuk melihat metastasis tulang
2. Patologis
Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan PA dari biopsi nasofaring BUKAN dari
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH) atau biopsi insisional/eksisional kelenjar getah bening
leher. Dilakukan dengan tang biopsi lewat hidung atau mulut dengan tuntunan rinoskopi
posterior atau tuntunan nasofaringoskopi rigid/fiber.
3. Darah
 Hematologik : darah perifer lengkap, LED, hitung jenis.
 Alkali fosfatase, LDH
 SGPT – SGOT
G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Soepardi et al (2012), penatalaksanaan metode pengobatan pada penderita
kanker nasofaring. Penatalaksanaan Stadium I Radioterapi, stadium II & III Kemoradiasi,
stadium IV dengan N < 6 cm Kemoradiasi, Stadium IV dengan N > 6 cm Kemoterapi dosis
penuh.
Menurut Sukardja (2012) terapi medik yang dapat digunakan untuk mengobati
karsinoma nasofaring ialah :
1. Radioterapi
Terapi radiasi adalah mengobati penyakit dengan menggunakan gelombang atau
partikel energi radiasi tinggi yang dapat menembus jaringan untuk menghancurkan sel
kanker. Radio terapi masih memegang peranan terpenting dalam pengobatan karsinoma
nasofaring Radioterapi merupakan pengobatan utama, sedangkan pengobatan tambahan
yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetra siklin, faktor transfer, interferon,
kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus.
2. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan obatobatan. Kemoterapi dapat
menjalar melalui tubuh dan dapat membunuh sel kanker dimanapun di dalam tubuh.
Kemoterapi juga dapat merusak sel normal dan sehat, terutama sel sehat dalam lapisan
mulut dan sistem gastrointestinal, sumsung tulang serta kantung rambut.
3. Terapi kombinasi
Merupakan terapi kombinasi dari beberapa terapi. Seperti kombinasi antara kemo-
radioterapi dengan motomycin C dan 5- fluorouracil memberikan hasil yang cukup
memuaskan dan memperlihatkan hasil yang memberi harapan kesembuhan total pasien
karsinoma nasofaring
4. Operasi
Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal, dilakukan jika masih ada sisa kelenjar
pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar, dengan syarat bahwa tumor primer sudah
dinyatakan bersih. Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan,
tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.
5. Trakeostomy
Pembedahan yang dilakukan pembuatan lubang pada trakea yang ada dileher

H. Pengkajian Datadasar Keperawatan Komperensif

Pengkajian
1) Keluhan utama
Klien mengeluh telinga terasa buntu atau hingga terjadi peradangan. Terdapat benjolan
dileher kanan dan kiri
2) Riwayat penyakit dahulu
Klien sering mengkonsumsi makanan mengandung zat karsinogenik, melakukan
kebiasaan merokok, atau melakukan diet makan yang mengandung pengawet
3) Riwayat penyakit keluarga
Ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita saat ini
4) Pemeriksaan fisik
a. B1 breath
 Terjadi peningkatan frekuensi napas, pernapasan melalui cuping hidung, RR <24
x/menit, klien mengeluh sulit atau tidak dapat bernapas
b. B2 blood
Nadi meningkat,hipervaskularisasi, terjadi imaturia, sianosis
c. B3 brain
Telinga terasa penuh, gangguan pendengaran, klien mengeluh nyeri pada leher, pola
tidur klien berubah
d. B4 bladder
Tidak ditemukan masalah pada sistem perkemihan
e. B5 bowel
Mual, muntah, kosntipasi, anoreksia, penurunan berat badan, otot menelan lemah, saliva
meningkat, klien sering menelan
f. B6 bone
Klien kekuatan otot menurun ,mengalami kelelahan, keterbatasan rentang ger

I. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds: Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak Efektif
Klien mengatakan susah
bernapas
Do:
 Penggunaan otot bantu
napas
 Pernapasan cuping
hidung
 Frekuensi napas
meningkat
 Nadi meningkat
Ds: Infiltrasi tumor Nyeri Kronis
Klien mengeluh nyeri
Do:
 Klien tampak meringis
 Gelisah
 Pola tidur klien berubah
 Anoreksia
 Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

Klien mengeluh nafsu makan menelan makanan
menurun
Do:
 Berat badan menurun
 Otot menelan lemah
 Mual
 Muntah
Ds: Tumor terlokalisasi Nausea
 Klien mengeluh mual
 Klien mengeluh tidak
nafsu makan
 Klien mengatakan sering
menelan
Do:
 Saliva meningkat
 Sianosis
Ds: Perubahan metabolisme Gangguan Mobilitas Fisik
Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
Do:
 Kekuatan otot menurun
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
Ds: Proses keganasan Resiko Perdarahan
Do:
 Terdapat benjolan dileher
akibat kangker
 Sianosis

Ds: Gangguan pendengaran Resiko Jatuh

 Klien mengatakan
telinganya terasa penuh
 Klien mengatakan sering
kehilangan keseimbangan
J. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan
dengan Klien mengatakan susah bernapas, Penggunaan otot bantu napas, Pernapasan
cuping hidung, Frekuensi napas meningkat, Nadi meningkat.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor dibuktikan dengan Klien mengeluh
nyeri, Klien tampak meringis, Gelisah, Pola tidur klien berubah, Anoreksia.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan dibuktikan dengan,
Klien mengeluh nafsu makan menurun, Berat badan menurun, Otot menelan lemah,
Mual, Muntah.
4. Nausea berhubungan dengan tumor terlokalisasi dibuktikan dengan Klien mengeluh
mual, Klien mengeluh tidak nafsu makan, Klien mengatakan sering menelan, Saliva
meningkat, Sianosis.
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan meningkatnya metabolisme dibuktikan
dengan Klien mengatakan nyeri saat bergerak, Kekuatan otot menurun, Gerakan
terbatas, Fisik lemah.
6. Resiko perdarahan behubungan dengan proses keganasan
7. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan pendengaran
K. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Luaran Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Pola napas tidak Luaran Utama: Intervensi utama : Intervensi utama :
Pola Napas Manajemen jalan Manajemen jalan
efektif
(L.01044) napas (I.01011) Hal. napas (I.01011)
berhubungan Setelah dilakukan 186 Hal. 186
tindakan selama 1. Observasi
dengan
2x24 jam pola a) Monit Untuk mengetahui
hambatan upaya napas teratasi or pola napas perkembangan
dengan kriteria status kesehatan
napas (frekuensi,
hasil : pasien
dibuktikan 1. Dipsneu kedalaman, usaha
menurun napas) Untuk mengetahui
dengan Klien b) Monit
2. Penggunaan perkembangan
mengatakan otot bantu or bunyi napas status kesehatan
napas tambahan (mis. pasien dan
susah bernapas,
menurun Gurgling, mengi, mencegah
Penggunaan otot 3. Frekuensi komplkasi lanjutan
wheezing, ronkhi
napas
bantu napas, kering)
membaik (22- Untuk mengetahui
Pernapasan 34x/menit) c) Monit kesimetrisan
or sputum skspanis paru
cuping hidung,
( jumlah, warna,
Frekuensi napas aroma) Untuk mengetahui
2. Terapeutik perkembangan
meningkat, Nadi
status kesehatan
a) Pertah
meningkat. pasien dan
ankan kepatenan mencegah
jalan napas komplkasi lanjutan
dengan head-tilt
dan chin-lift Posisikan pasien
(jaw-thurst jija dengan Posisi semi
curiga trauma fowler untuk
mengurangi sesak
servikal) Untuk mengetahui
b) Posisi perkembangan
kan semi-Fowler status kesehatan
atau Fowler pasien dan
c) Berika mencegah
n minum hangat komplkasi lanjutan
d) Lakuk
Bronkodilator
an fisioterapi adalah sebuah
dada, jika perlu substansi yang dapat
e) Lakuk memperlebar luas
an penghisapan permukaan bronkus
lendir kurang dari dan bronkiolus pada
15 detik paru-paru, dan
 f) Lakuk membuat kapasitas
an serapan oksigen
hiperoksigenasi paru-paru
meningkat.
sebelum
mengoptimalkan
penghisapan keseimbangan
endotrakeal cairan untuk
g) Keluar mencegah
kan sumbatan komplikasi lanjutan
benda padat
dengan forsep Posisikan pasien
dengan posisi semi
McGill
fowler
h) Berika Untuk mengetahui
n oksigen, jika perkembangan
perlu status kesehatan
3. Edukasi pasien dan
a) Anjur mencegah
kan asupan cairan komplkasi lanjutan
2000ml/hari, jika
tidak
kontraindikasi
b) Ajarka
n teknik batuk
efektif
4. Kolaborasi
a) Kolab
orasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

2 Nyeri kronis Luaran Utama: Intervensi Utama: Membantu

Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri mengidentifiaksi
berhubungan
Setelah dilakukan Observasi: derajat nyeri
dengan infiltrasi tindakan 1. Identifikasi skala yang dirasakan
keperawatan selama nyeri klien
tumor
2x24 jam
dibuktikan diharapkan nyeri Respons nyeri
dapat menurun 2. Identifikasi non verbal
dengan Klien
dengan kriteria lokasi, membantu
mengeluh nyeri, hasil : karakteristik, mengevaluasi
1. Keluhan nyeri durasi, frekuensi, derajat nyeri dan
Klien tampak
menurun kualitas dan perubahannya
meringis, 2. Meringis intensitas nyeri
kesakitan Dengan
Gelisah, Pola
menurun mengurangi
 tidur klien 3. Frekuensi nadi, 3. Identifikasi faktor faktor pemicu
pola napas, yang nyeri dapat
berubah,
tekanan darah, memperberat dan meningkatkan
Anoreksia. membaik memperingan kenyamanan
TD:120/80mmHg nyeri pasien
N : 60-100/mnt
RR : 16-20x/mnt Untuk
mengurangi rasa
Terapeutik: nyeri sampai
4. Berikan teknik pada tingkat
nonfarmakologis yang dapat
untuk diterima pasien
mengurangi rasa Lingkungan bisa
nyeri. menjadi pemicu
meningkatnya
derajat nyeri
5. Kontrol
lingkungan yang Penjelasan
memperberat rasa tentang nyeri
nyeri (misalnya dapat
suhu ruangan, mengurangi
kebisingan) stress pada
pasien
Edukasi:
6. Jelaskan Dengan
penyebab, menjelaskan
periode dan strategi nyeri
pemicu nyeri dapat membantu
menurunkan
kecemasan pada
7. Jelaskan strategi klien
meredakan nyeri
Dengan
Kolaborasi memberikan obat
analgesik dapat
8. Kolaborasi mendukung
dengan dokter proses penurunan
dalam pemberian nyeri
analgesik

3 Defisit nutrisi Luaran Utama: Intervensi utama : Mengidentifikasika

Status Nutrisi Managemen Nutrisi n status cairan serta
berhubungan
Setelah dilakukan 1. Observasi memastikan
dengan tindakan selama a) Identifikasi kebutuhan
2x24 jam status status nutrisi metabolik.
ketidakmampua
nutrisi dapat teratasi b) Identifikasi
n menelan dengan kriteria alergi dan
hasil: intoleransi Untuk mengetahui
dibuktikan
1. Porsi makan makanan adanya peningkatan
dengan, Klien yang c) Identifikasi berat badan pasien
mengeluh nafsu dihabiskan makanan yang
yang disukai Untuk mengetahui
makan
meningkat d) Identifikasi perilaku makan dan
menurun, Berat 2. Serum kebutuhan kalori jumlah aktivitas
albumin dan jenis nutrien fisik
badan menurun,
meningkat e) Monitor asupan
Otot menelan 3. Verbalisasi makan Agar klien lebih
keinginan f) Monitor berat percaya diri
lemah, Mual,
untuk badan Agar klien tahu
Muntah. meningkatkan g) Monitor hasil tentang situasi
nutrisi pemeriksaan pemicu
meningkat laboratorium pengeluaran
4. Berat badan makanan
indeks masa
tubuh (IMT) 2. Terapeutik Untuk menjaga
membaik a) Lakukan oral asupan makanan
5. Frekuensi hygiene sebelum yang dibutuhkan
makan makan, jika tubuh
membaik perlu
6. Nafsu makan b) Fasilitasi Untuk mengatasi
membaik menentukan rasa tidak percaya
pedoman diet diri klien
(L.03030) Hal 121 (mis. Piramida
makanan) Untuk membantu
c) Sajikan makanan dalam proses
secara menarik penyembuhan
dan suhu yang
sesuai
d) Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
e) Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
f) Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
g) Hentikan
pemberian
makan melalui
selang nasagatrik
jika asupan oral
dapat ditoleransi
3. Edukasi
a) Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
b) Ajarkan diet
 yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(misalnya pereda
nyeri,
antlemetik) jika
perlu
b) Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang dibutuhkan,
jika perlu

(I.03119) hal 200

4 Nausea Luaran Utama: Intervensi Utama: Mengidentifikasi
Tingkat Nausea Manajemen Mual pengalaman
berhubungan
Setelah dilakukan 1. Observasi muntah
dengan tumor tindakan a) Identifikasi
keperawatan selama pengalaman Untuk mengetahui
terlokalisasi
2x24 jam masalah mual adanya peningkatan
dibuktikan nausea dapat b) Identifikasi berat badan pasien
teratasi dengan dampak mual
dengan Klien
kriteria hasil: terhadap kualitas Untuk mengetahui
mengeluh mual, 1. Perasaan ingin hidup perilaku makan dan
muntah c) Identifikasi jumlah aktivitas
Klien mengeluh
menurun faktor penyebab fisik
tidak nafsu 2. Pucat mual
membaik d) Monitor mual Agar klien lebih
makan, Klien
3. Nafsu makan e) Monitor asupan percaya diri
mengatakan membaik nutrisi Agar klien tahu
4. Jumlah saliva 2. Terapeutik tentang situasi
sering menelan,
membaik a) Kendalikan pemicu
Saliva 5. Frekuensi faktor pengeluaran
menelan lingkungan makanan
meningkat,
membaik b) Kurangi atau
Sianosis. (L.08065) Hal 144 hilangkan Untuk menjaga
keadaan asupan makanan
penyebab mual yang dibutuhkan
c) Berikan tubuh
makanan dalam
jumlah kecil dan Agar kebutuhan
menarik]berikan pasien yang
makanan dingin, dibutuhkan
 bening tidak terpenuhi.
berbau
3. Edukasi
a) Anjurkan
istirahat dan
tidur yang cukup
b) Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat
c) Anjurkan non
formakologis
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi
pemberian
antiemetik
(I. 05178) Hal 176
5 Gangguan Luaran Utama: Intervensi Utama: Nyeri dapat
Mobilitas Fisik Dukungan ambulasi
mobilitas fisik mempengaruhi
Setelah dilakukan 1. Observasi
berhubungan tindakan selama a) Identifikasi ambulasi klien
2x24 jam mobilitas adanya nyeri
dengan
fisik dapat teratasi dan keluhan
meningkatnya dengan kriteria fisik lainnya Toleransi yang
hasil: b) Identifikasi
metabolisme dapat dilakukan
1 Penggerakan toleransi fisik
dibuktikan ekstermitas melkaukan klien dalam
meningkat ambulasi
dengan Klien melakukan ambulasi
2 Kekuatan otot 2. Terapeutik
mengatakan meningkat a) Fasilitasi
3 ROM aktivitas
nyeri saat Membantu klien
meningkat ambulasi
bergerak, 4 Nyeri dengan alat dalam proses
menurun bantu
Kekuatan otot ambulasi
5 Gerakan b) Fasilitasi
menurun, tervatas mobilitas fisik
menurun c) Libatkan
Gerakan Mobilitas fisik dapat
6 Kelemahan keluarga dalam
terbatas, Fisik fisik menurun membantu membantu klien
3. Edukasi
lemah. dalam bergerak
(L.05042) Hal 65 a) Jelaskan tujuan
dan prosedur perlahan
ambulasi
b) Anjurkan
ambulasi dini Keluarga dapat
c) Ajarkan
membantu klien
ambulasi
sederhana berlatih ambulasi
dini
(I. 06171) Hal 22
Tujuan ambulasi
agar klien dapat
meningkatkan
mobilitas fisik yang
ada

Ambulasi dimulai
dari yang ditoleransi
diri

Ambulasi sederhana
dapat membantu
klien dalam proses
awal melakukan
ambulasi
 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF (KOMUNITAS)

PADA KLIEN DENGAN:

Ca. Nasofaring

NO. REG : 4546xxx

TANGGAL : 10 MEI 2021
WAKTU : 08.00

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. A (L/P)
2. Umur : 40 th
3. Alamat : Sby
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan :-
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Jawa
9. Status Pasien : Rawat Inap
10. Status Rujukan : Dirujuk dari :
Datang sendiri :
11. Diagnosis Rujukan: Ca. Nasofaring
12. Data Keluarga Tinggal Satu Rumah:
No Nama Umur Gender Hub. Pendidika Pekerjaan Status
. (Inisial) (th) (L/P) dgn n Kesehatan
Pasien
1 Ny.B 48th P Istri SMA Wiraswasta
2 An.R 25th P Anak SMA Wiraswasta
3 An.Y 20 th L Anak SMA Wiraswasta

13. Genogram Keluarga :

Keterangan
: Perempuan
 :Laki- Laki
: Pasien
:Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Nyeri, sulit untuk berbicara dan menelan, lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien masuk ke IGD pada tanggal 10 mei 2021 jam 07.00 dengan keluhan nyeri
pada dan terdapat benjolan di area leher, lalu klien dilakukan pemeriksaan yaitu
terdapat benjolan kemudian pasien diminta untuk rawat inap terlebih dahulu sebelum
dilakukan tidakan operasi, dan pasien masuk ke ruang rawat inap jam 08.30 dengan
keluhan yaitu nyeri dan terdapat benjolan di area leher serta lemas. Klien juga
mengatakan bahwa selama 1 bulan terakhir nafsu makan klien menurun karena setiap
makan atau menelan sesuatu terasa nyeri, sehingga berat badan mengalami penurunan.
Istri klien juga mengatakan tidak terlalu mengerti dengan penyakit didirita suaminya,
klien tampak tersiksa dan lemas berbaring, klien juga tidak bisa makan dan minum air
dengan nyaman.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kanker

1) Riwayat Penyakit Kronis :

Tidak ada. Klien belum pernah masuk RS.

2) Riwayat Penyakit Alergi :

Tidak ada alergi apapun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit kanker.

5. Faktor Keturunan : Ya/Tidak Jenis : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Pernafasan
a. Pengembangan paru : √ simetris ◊ asimetis
b. Keluhan : ◊ Sesak ◊ Batuk RR: 20 kali/menit.
c. Irama nafas : √ Teratur ◊ Tidak Teratur
d. Suara nafas √ Vesikuler ◊ Bronko Vesikuler
◊ Ronchi ◊ Wheezing Masalah Keperawatan
e. Sputum ◊ Encer ◊ Kental Tidak ada masalah
Warna : - keperawatan
f. Lain-lain: Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada ◊ Ya √ Tidak
b. Suara Jantung √ Normal ◊ Tidak Normal
c. CRT √ < 3 dtk ◊ > 3 dtk
d. Konjuctiva pucat ◊ Ya √ Tidak Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
e. Tensi : 120/80mmhg Nadi : 85x/menit Suhu : 37⁰C
keperawatan
Lain-lain: Tidak ada

3. Sistem Persarafan
a. Kesadaran : compos mentis GCS (EVM): E4 V5 M6
b. Pupil : √ Isokor ◊ Anisokor
Diameter : 3 / 3 mm Reflek cahaya : + / +
c. Reflek fisiologi : √ Ada ◊ Tidak
d. Reflek patologi : -
e. Gangguan persepsi sensorik : ◊ Ya √ Tidak Masalah Keperawatan
Pusing : …….. ◊ Ya √ Tidak Tidak ada masalah
Kebutuhan tidur : 7 jam/hari keperawatan
f. Lain-lain: Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
a. Keluhan: ◊ Kencing menetes ◊ Inkontinensia ◊ Retensi
◊ Disuria ◊ Hematuria ◊ Anuria
b. Produksi Urine : 1200 ml/hari ◊ Warna: kuning jernih
√ Bau: amoniak Masalah Keperawatan
c. Intake cairan: ◊ Oral 100cc/hari Tidak ada masalah
◊ Parenteral : ……… cc/hari keperawatan
Status balance cairan: 1000 cc
d. Lain-lain: Klien mengatakan sulit makan dan minum karena nyeri telan yang
dirasakan

5. Sistem Pencernaaan
a. Terpasang NGT : ◊ Ya √ Tidak
Jumlah cairan keluar : - Karakteristik : -
b. Abdomen : ◊ Nyeri tekan ◊ Luka operasi ◊ Jejas ◊ Kolostomi
◊ Supel ◊ Flet ◊ Distensi
c. Bising usus : 18 kali/menit
d. Keluhan: Mual ◊ Ya √ Tidak
Muntah ◊ Ya √ Tidak Jumlah :
Nyeri telan: √ Ya ◊ Tidak
e. Diare / konsipasi / melena : -
Jumlah : - Karakteristik :-
f. Kebiasaan BAB: 4 kali/minggu.
g. Jadwal makan : 3 Kali/hari.
h. Jenis makanan: nasi, sayur, dan lauk
i. Porsi makan : 3-5 sendok makan ◊ Habis √ Tidak
j. Lain-lain: klien mengatakan nyeri pada saat makan dan minum.

Masalah Keperawatan
Nyeri akut, Defisit nutrisi
 6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
a. Pergerakan sendi : √ Bebas ◊ Terbatas
b. Kelainan ekstremitas : ◊ Ya √ Tidak
c. Kelainan tulang belakang : ◊ Ya √ Tidak
d. Fraktur : ◊ Luas ◊ Bersih ◊ Kotor
e. Traksi/Spalk/Gips : ◊ Ya √ Tidak
f. Kompartemen sindrom : ◊ Ya √ Tidak
g. Kulit: ◊ ikterik ◊ Sianosis ◊ Kemerahan ◊ Hiperpigmentasi
h. Akral : √ Hangat ◊ Panas ◊ Dingin √ Kering ◊ Basah
i. Turgor : √ Baik ◊ Kurang ◊ Jelek
j. Luka jenis : ◊ Luas ◊ Bersih ◊ Kotor Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
k. Lain-lain: tidak ada keluhan
keperawatan

IV. STATUS PSIKOLOGIS

1. Komunikasi : terbuka / lancar / terputus-putus / bahasa non-verbal / mutisme

2. Kondisi emosional saat ini: marah / sedih / takut / stress / bingung / putus asa
harga diri rendah (HDR) / gangguan body image / menarik diri / lain-lain
3. Pemahaman tentang penyakit & harapan hidup
A. Pasien : Sudah tahu : sejak kapan? Sejak masuk RS
Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu
Tanggapan pasien tentang penyakitnya dan masa depannya:
Klien mengatakan takut kalau tidak bisa sembuh dan takut jiaka operasi yang diakan
dilakukan gagal

B. Keluaga : Sudah tahu : sejak kapan? Sejak suaminya masuk ke RS

Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu

Tanggapan keluarga terhadap pasien:

istr
Istri klien mengatakan selalu menguatkan suaminya dan mendoakan agar penyakit
yang diderita cepat membaik
 4. A. Mood : normal / cemas / gangguan insight / preokupasi
B. Afek : serasi / tidak serasi

5. Proses pikir : Jernih / bingung / gangguan insight / preokupasi

6. Hubungan Interpersonal : biasa / dingin / menarik diri / cari kambing hitam

7. Persepsi : normal / halusinasi / ilusi / depersonalisasi / derealisasi

8. Arti nyeri/sakit: hukuman / tantangan / musuh / kegagalan / nilai positif /

cobaan

9. Kemauan : wajar / menurut / meningkat / negativistik / ambivalen

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan pasangan pasien:
PNS / Swasta / Wirausaha / buruh / petani / pensiunan / dagang / tidak bekerja
2. Yang dominan merawat pasien sehari-hari :
√ Pasangan Tetangga
√ Anak √ Perawat / tenaga kesehatan lain
Orang tua Anggota keluarga lain
Tidak ada yang merawat
3. Hubungan pasien dengan lingkungannya: baik / menarik diri / isolasi sosial /
kurang interaksi / lain-lain ..............................................................................
4. Hubungan pasien dengan keluarganya: harmonis / konflik / lain-lain ..........
4. Bagaimana keadaan dan aktivitas pasien saat ini?
Masih mampu mengerjakan sendiri
√ Sebagian dengan bantuan orang lain
 Dengan menggunakan alat bantu
Selalu tergantung orang lain
Hanya tiduran saja
Lain-lain (jelaskan!)

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS KULTURAL

1. Adakah kebiasaan pasien terkait budaya yang dianut yang mempengaruhi
kondisi kesehatan pasien saat ini? Jelaskan!
Tidak ada
2. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi konsumsi obat-obatannya?
Apakan pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal / jamu / ramuan / dll? Jelaskan!
Tidak ada
3. Bagaimana upaya pasien dan keluarga dalam mencari fasilitas pelayanan
kesehatan? Apakah budaya yang dianut juga mempengaruhi perilaku ini? Apakah
pasien berobat ke alternatif / pengobatan tradisional / pemuka agama / dukun-orang
pintar / dll?
Tidak ada
4. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi gaya hidup pasien (terkait
kesehatan)? Jelaskan!
Tidak ada

Masalah Keperawatan
Tidak ada Masalah Keperawatan

VII. STATUS SPIRITUAL

1. Bagaimana kebiasaan beribadah pasien selama sakit? Jelaskan!
Klien masih melaksanakan ibada seperti berdoa diatas tempat tidur
2. Apakah pasien masih berpartisipasi aktif dalam aktivitas keagaamaan di lingkungannya?
Jelaskan!
Dulu masi ikut berpartsipasi sebelum saki namun sekarag tidak lagi karena klien masih harus
rawat inap di rumah sakit
3. Apa persepsi pasien tentang penyakit yang diderita terhadap kepercayaannya? Jelaskan!
Klien mengatakan hanya bisa pasrah dan klien selalu berdoa kepada Tuhan agar bisa cepet
sembuh dan dilancarkan proses pengobatan yang akan ditempu serta bisa cepat keluar dari
rumah sakit

Masalah Keperawatan
Tidak ada Masalah Keperawatan

VIII. KEADAAN TEMPAT TINGGAL DAN LINGKUNGAN

1. Status tempat tinggal: milik sendiri / sewa-kontrak / menumpang pada keluarga /
menumpang pada orang lain / tidak tetap-berpindah / lain-lain .................................................
2. Jenis bangunan: permanen / semipermanen / tidak permanen / lain-lain ......................
3. Lantai: keramik / semen / tanah / ubin / lain-lain .........................................................
4. Ventilasi: baik / kurang Jumlah: 8
5. Pencahayaan: baik / kurang
6. Kebersihan rumah: baik / kurang
7. Kebersihan lingkungan tempat tinggal: baik / kurang

Masalah Keperawatan
Tidak ada Masalah Keperawatan

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (bisa terlampir)

1. Laboratorium :
Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 13,5 g/dl 13,5-17,5 g/dl
Leukosit 14,43/ul 5,0-10,0 103/ul
Trombosit 291 103/ul 150-400 103/ul
Hct 41 /ul 33-49 /ul
Eritrosit 4,58 106/ul 4,3-5,7 106/ul
MCV 87,6 fl 80-100 fl
MCH 29,3 pg 26-34 pg
 2. Radiologi.
Pada saat dulakukan USG leher terlihat sebuahsebua benjolan sangat terasa,
berukuran 2 cm, yang lunak dan konsistensi terasa keras.
3. Pemeringksaan penunjang, dilakukan pemeriksaan FNAB di curuagai CA Tiroid
memiliki kegansan sedang sehinga di anjurkan utuk operasai.

X. DIAGNOSIS MEDIS
A. Utama : Ca Tiroid
Stadium : II
Staging : T N M1
B. Paliatif
 Nyeri : jenis : Nosiseptif somatic tulang
Nosiseptif somatic bukan tulang
√ Nosiseptif visceral
Deaferentasi : terus menerus / iontermitten

Sifat : Akut √ kronis

Derajat : ringan sedang √ berat
Penyebab: √ Akibat tumor
Akibat pengobatan tumor
Lain-lain
 Keluhan selain nyeri : Klien pada saat menelan makanan dan minuman
XI. TERAPI
1. fluorouracil 1g/hari
2. asetaminofen 650mg/6jam
3. parasatamol 500mg/6 jam

SKALA STATUS PENAMPILAN KARNOFSKY

TANGGAL 22 23 24
A. Mampu 100 Normal tanpa keluhan, tidak ada kelainan
melaksanakan aktifitas 90 Mampu melaksanakan kegiatan normal, √
norma, tidak perlu keluhan dan gejala minimal
perawatan khusus
80 Melaksanakan kegiatan normal dengan √ √
bantuan, dijumpai beberapa gejala dan
tanda-tanda penyakit
B. Tidak mampu 70 Mampu merawat diri sendiri, tak mampu
bekerja tetapi dapat melaksanakan kegiatan normal/bekerja
tinggal di rumah, 60 Memerlukan bantuan khusus, tapi masih
memerlukan berbagai sanggup memenuhi kebutuhan pokok
tingkat bantuan untuk dirinya sendiri
50 Memerlukan bantuan dan pengobatan √ √ √
medis
C. Tidak mampu 40 Memerlukan bantuan sosial dan medis
merawat diri sendiri, 30 Memerlukan perawatan di rumah sakit,
meskipun kematian belum mengancam
baik di institusi maupun
20 Harus dirawat di rumah sakit, diperlukan √ √ √
dirumah sakit, penyakit pengobatan suportif
dapat menjadi progresif 10 Maribud penyakit menjadi progresif
dengan cepat dan fatal
0 Meninggal dunia
 BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)
(Pengkajian Fokus Nyeri)

Apakah Saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit Saudara derita sekarang?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Saat pertama kali diagnosa ditegakkan, apakah nyeri merupakan salah satu gejala?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Apakah Saudara dibedah satu bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
Apakah Saudara mengalami nyeri (bukan nyeri biasa) satu minggu terakhir?
1. Ya
2. Tidak

DATA FOKUS
Riwayat nyeri : Ya Sejak : 1 minggu terakhir
Tidak
 Frekuensi : Terus menerus
Kadang-kadang dengan gerakan
Istirahat Lain-lain

 Lokasi (arsirlah!)
 Kualitas : tajam / sharp √ aching / sakit √ throbbing / berdenyut
pressure like / seperti ditekan √ gnawing / perih sekali √
rasa tertarik / dragging rasa terjepit / squeezing
rasa seperti diremas nyeri kolik / coliky
pain burning / rasa terbakar stinging / sengatan listrik
seperti ditusuk / lancinating numb / matirasa / kaku
parestesi / kesemuatan

 Skala nyeri

Dalam 1 minggu terakhir

Nyeri paling ringan :2
Nyeri paling berat :7
Nyeri rata-rata :5
Nyeri saat ini :5

 Aktivitas sehari hari : terganggu / tidak terganggu

  Tidur : terganggu / tidak terganggu\

Pengobatan yang sudah diterima

 Obat : Dapat / Tidak

No Nama Dosis Sejak Hasil

1. fluorouracil 1g/hari 22-04-2021 Belum membaik
2. asetaminofen 650mg/6jam 22-04-2021 Belum membaik
3 parasatamol 500mg/6jam 22-04-2021 Belum membaik

 Operasi : belum pernah

 Radioterapi : belum pernah
 Kemoterapi : belum pernah
 Rehabilitasi : belum pernah
 Komplemen tx : belum pernah
 Alternatif : belum pernah
Isilah No. 1 s/d 4 dengan melengkapi satu angka antara 0 = 10
1. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir
7
2. Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu terakhir:
2-3
3. Derajat nyeri rata-rata sehari :5
4. Derajat nyeri saat ini: 5
Lingkari nomor yang sesuai dengan keadaan penderita
5. Nyeri membaik karena:
1. Terapi panas
2. Obat
3. Istirahat
4. Lain-lain (sebutkan)........................................................................................................
6. Nyeri menghebat bila:
1. Berjalan
2. Berdiri
3. Mengangkat
 4. Lain-lain (sebutkan) menelan ludah, makan, dan minum
7. Pengobatan / tindakan medik yang sedang Saudara terima untuk mengatasi nyeri:
pengobatan
8. Pengobatan / tindakan medik yang Saudara terima pada minggu terakhir, dapat
memberikan perbaikan seberapa jauh?
0% 10% 20% 30% 40% 60% 70% 80% 90% 100%
Tanpa perbaikan baik sempurna
9. Setelah minum obat penghilang nyeri, beberapa jam kemudian timbul kembali?
1. Obat-obatan tidak menolong sama sekali
2. Satu jam
3. Dua jam
4. Tiga jam
5. Empat jam
6. Lima dari 12 jam
7. Lebih dari 12 jam
8. Saya tidak minum obat

10. Saya yakin nyeri saya karena

1. Akibat pengobatan
2. Penyakit utama
3. Kondisi medik lain yang tidak berhubungan dengan penyakit utama
11. Sifat Nyeri : (Jawablah Ya = 1 atau Tidak = 2 untuk tiap-tiap pertanyaan)
- Cekot-cekot ya............... - Tajam ya............... - Menembus ya...................
- Berdenyut Tidak......... - nyeri tekan ya............... - menjengkelkan ya.............
- Menyentak ya............... - membakar Tidak......... - rasa tebal Tidak................
- Menusuk ya............... - menguras tenaga Tidak..... - tidak karuan ya.................
- Menggigit Tidak......... - membosankan ya.............. - tak tertahankan ya.............
12. Nyeri mempengaruhi diri Saudara dalam satu minggu terakhir:
(0 = tidak berpengaruh………………………………………10 = mempengaruhi total)
A. Aktivitas rutin 3
B. Perasaan 10
 C. Berjalan 6
D. Pekerjaan Sehari-hari 10
E. Hubungan dengan masyarakat 4
F. Tidur 7
G. Kenikmatan 5

Surabaya, …………………………….
Perawat,

VICTORIA Z ZADA

ANALISIS DATA

No MASALAH
DATA ETIOLOGI
. KEPERAWATAN
1 Ds: Klien mengatakan nyeri yang Merangsang pengeluaran Nyeri akut
dirasakan seperti tertusuk dan hilang mediator inflamasi Hal 172 (D.0077)
tibul skala 3-5 pada daerah leher ↓
dserta bertamba parah jiaka menelan Merangsang bradikinin
sesuatu ↓
Do: Merangsang nosiseptor
- Terdapat bejolan pada pada leher ↓
- klien tampak tersiksa dan Impuls dikirim ke kornu
 memejamkan matanya ketika ingin dorsalis medulla spinalis
menelan ludah karena merasakan ↓
nyeri, klien juga tidak bisa makan Impuls dikirim ke thalamus
↓
dan minum air dengan nyaman
Korteks cerebri
- Klien tampak meringis kesakitan ↓
- Skala nyeri 5 Interpretasi nyeri
- Klien tampak gelisah ↓
Nyeri akut
2. Ds: klien mengatakan nafsu makan Pembesaran pada tiroid Defisit nutrisi
sudah menurun sejak 1 bulan terakhir ↓ Hal 56 (D.0019)
dan mmengabiskan makanan 3-5 Gangguan mengunyah
sedok dalam sekali makan. ↓
Nyeri saat menelan
Do: ↓
- berat badan mengalami Nafsu makan berkurang
penurunan. ↓
- bising usus 18x/menit Intake tidak adekuat
↓
- membran mukosa pucat
Defisit nutrisi
- mukosa bibir kering
- ketika makan dan minum sakit
untuk menelan
- klien tampak lemah
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN: Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis

Nilai: (skor/nilai Pembenaran

Kriteria Skor Bobot
Max) x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 3/3X1 = 1 Pasien mengatakan
Skala : nyeri pada area
Aktual 3 leher skala nyeri 5
Resiko 2 serta hilang timbul
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah 1 2 1/2X2 =1 Pasien mengatakan
dapat diubah. nyeri terasa
Skala : berkurang ketika
Mudah 2 selesai
Sebagian 1 mengkonsumsi
Tdk dapat 0 obat nyeri. Dan
terkadang nyeri
akan timbul lagi
beberapa jam
setelah minum
obat
3. Potensial masalah untuk 2 1 2/3X1 = 0,7 Nyeri merupakan
dicegah. salah satu gejala
Skala : yang wajar terdi
Tinggi 3 pada pasien CA
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah. 2 1 2/2X1 = 1 Pasien

Skala : mengganggapnya
Masalah berat harus segera sebagai masalah
di tangani 2 karena susah untuk
Ada masalah tapi tidak menelan serta
perlu ditangani 1 berbicara
Masalah tidak dirasakan 0
JUMLAH SKOR: 3,7

SKORING MASALAH KEPERAWATAN: Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan

Nilai: (skor/nilai Pembenaran

Kriteria Skor Bobot
Max) x Bobot
5. Sifat masalah. 3 1 3/3X1 = 1 Pasien mengatakan
 Skala : sejak sakit 1 buan
Aktual 3 terakhir
Resiko 2 mengalami nafsu
Potensial 1 makan yang
menurun
6. Kemungkinan masalah 1 2 1/2X2 = 1 Pasien mengatakan
dapat diubah. sangat frustasi
Skala : dengan kondisi
Mudah 2 penyakitnya,
Sebagian 1 pasien mengatakan
Tdk dapat 0 merasa tertekan
karena tidak bida
makan dan minum
dengan baik
7. Potensial masalah untuk 2 1 2/3X1 = 0,7 Pasien tampak
dicegah. stres dan tampak
Skala : lemah
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

8. Menonjolnya masalah. 2 1 2/2X1 = 1 Karena pasien

Skala : mengalami
Masalah berat harus segera penurunan berat
di tangani 2 badan yang yang
Ada masalah tapi tidak sangat banyak.
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 3,4

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan klien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul dengan skala 5
pada daerah leher, ada benjolan pada area leher 2cm yang lunak dan teraba keras, klien
tampak tersiksa dan memejamkan matanya ketika ingin menelan ludah karena merasakan
nyeri, klien juga tidak bisa makan dan minum air dengan nyaman, klien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 5, dan klien tampak gelisah.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
dibuktikan klien mengatakan nafsu makan sudah menurun, bising usus 18x/menit, membran
mukosa pucat, mukosa bibir kering, ketika makan dan minum sakit untuk menelan, klien
tampak lemah
INTERVESI KEPERAWATAN

No MASALAH TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

. KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Respons nyeri non
berhubungan tindakan Observasi verbal membantu
dengan agen keperawatan 1. mengevaluasi derajat
pencedera selama proses lokasi, nyeri dan
fisiologis perawatan karakteristik, perubahannya
dibuktikan klien diharapkan tingkat durasi, 2. Membantu
mengatakan nyeri nyeri menurun frekuensi, mengidentifiaksi
yang dirasakan dengan kriteria: kualitas dan derajat nyeri yang
seperti tertusuk- 1. Keluhan intensitas nyeri dirasakan klien
tusuk dan hilang nyeri 2. 3. Dengan mengurangi
timbul dengan menurun nyeri faktor pemicu nyeri
skala 5 pada daerah 2. Meringis 3. dapat meningkatkan
leher, ada benjolan menurun faktor yang kenyamanan pasien
pada area leher 3. Gelisah memperberat 4. Dengan memberikan
2cm yang lunak menurun dan relaksasi pada tubuh
dan teraba keras, 4. Perasaan memperingan sehingga dapat
klien tampak depresi nyeri menurunkan
tersiksa dan menurun intensitas nyeri
memejamkan 5. Frekuensi Terapeutik
matanya ketika nadi 4.
ingin menelan membaik nonfarmakolog 5. Dengan memberikan
ludah karena 6. Tekanan is yaitu teknik obat analgesik dapat
merasakan nyeri, darah distraksi dan mendukung proses
klien juga tidak membaik relaksasi untuk penurunan nyeri.
bisa makan dan 7. Nafsu membantu
minum air dengan makan mengurangi
nyaman, klien membaik nyeri
tampak meringis 6. Untuk mengurangi
kesakitan, skala Kolaborasi rasa nyeri sampai
nyeri 5, dan klien 5. pada tingkat yang
tampak gelisah. dengan dokter dapat diterima
 dalam pasien.
pemberian
analgesik yaitu
asetaminofen
650mg/6jam

JURNAL
6. Berikan
kompres air
hangat dengan
suhu 30 - 45⁰C
selama 15
menit untuk
menurunkan
nyeri
berdasarkan
jurnal Zahroh
& Faiza
(2018), tentang
Pengaruh
Kompres
Hangat
Terhadap
Penurunan
Nyeri Pada
Penderita
Kanker.

2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1.

berhubungan tindakan Observasi status nutrisi klien
dengan keperawatan 1. Identifikasi sehingga dapat
ketidakmampuan selama proses status nutrisi menentukan
menelan makanan perawatan 2. Identifikasi intervensi yang
dibuktikan klien diharapkan tingkat alergi dan diberikan
mengatakan nafsu status nutrisi intoleransi 2.
makan sudah membaik dengan makanan dilakukan intervensi
menurun, bising kriteria: 3. Identifikasi dalam pemberian
usus 18x/menit, 1. Porsi perlunya makanan
membran mukosa makanan penggunaan 3.
pucat, mukosa bibir yang selang ngt keadaan klien
kering, ketika dihabiskan 4. Monitor berat 4.
makan dan minum meningkat badan mengetahui
sakit untuk 2. Kekuatan penurunan berat
menelan, klien otot badan
tampak lemah, menelan 5.
meningkat Terapeutik peningkatan/kestabil
3. Kekuatan 5. Fasilitasi an nutrisi pada klien
otot menentukan
pengunyah pedoman diet 6.
meningkat 6. Melakukan NGT dapat
4. Berat badan pemasanang membertahan saupan
membaik NGT nutri yang adekuat.
5. Nafsu
makan Kolaborasi
membaik 7. Kolaborasi
6. Membran dengan ahli
mukosa gizi untuk
membaik menentukan 7.
jumlah kalori jumlah kalori dan
dan jenis nutrisi yang
nutrien yang dibutuhkan.
dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN I

(TANGGAL: 10-05-2021)

No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
1 08:30 1. mengidentifikasi lokasi, 13:30 S : klien mengarakan masih nyeri
Nyeri Akut karakteristik, durasi, frekuensi, area lehernya
kualitas, intensitas nyeri yaitu P : setiap saat
bertanya kepada pasien bagaiaman Q : tertusuk-tusuk
keadana nyeri yang dirasakan R : leher
R: klien mengtakan masi merasakan S : 4-5
neyeri pada area leher, hilang timbul, T : Hilang timbul
rasaya seperti tertusuk-tusuk. O:
08:37 2. mengidentifikasi skala nyeri yaitu - klien tampak meringis
bertanya skala nyeri yang dirasakan kesakitan
sekarang bekisar di angka beraapa - klien tampak mengelus area
dari 1-10. nyeri
R: klien mengatakan berkisar - klien tampak gelisah
diangka 5
- Nadi : 80x/mnt, TD :
3. mengidentifikasi faktor yang
08:39 memperberat dan memperingan 150/100 mmHg, RR :
nyeri 20x/mnt
R: pasien mengatakan nyeri akan A : Masalah nyeri akut belum
bertaba saat menelan sesuatu atau teratasi
berbicara dan tidak merasakan nyeri P : Intervensi dilanjutkan
jika beristirhat.
4. memberikan teknik nonfarmakologis
09:00 untuk mengurangi rasa nyeri yaitu
seperti teknik relaksasi nafas dalam
atau mengalikan pikiran
 R: klien kooperatif dan merasa
nyaman
5. melakukan kompres hangat pada
09:20
daera leher dengan menggunakan air
ngahat dan waslap dilakukan pada
saat pasien mengeluh nyeri,
R: pasien koperatif dan
merasanyaman
6. Mefasilitasi istirahat dan tidur yaitu
09:30 mengatur kondisi lingkungan sekitar
temapat tidur terhidar dari
kebisingan dan keributan.
R: klien maerasa nyaman dengan
lingkungannya.
09:45 7. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri yaitu nyeri yang
dirasakan dirkarenakan proses
inflamasi pada kelejer tiroid yang
berada di area leher.
R: pasien dan keluarga kooperatif
10:00
8. Melakukan kolaborasi pemberian
analgesik
R: pasien kopertif
9. Menanyakan kembali bagaimana
13: 00 keadaan nyeri yang diriasakan
pasien:
R: pasien mengataka nnyeri yang
dirasakan berkuarang saat di
komprer dan setealah minum obat.
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
2 08:35 1. Mengidentifikasi status nutrisi klien 13:30 S:
Defisit Nutrisi hasil klien tampak kurus dan lemas - Klien mengatakan makan
Respon : 2-3 sendok makan
- Klien kooperatif - Klien mengatakan tidak
- klien mengatakan badan nya menghabiskan makanan
kurus sejak sakit dan dan tidak memilik napsu
mengalammi penurunan berat makan karena sat menelan
tersa nyeri
2. Memonitor asupan makanan klien O:
08:45 Respon : - Klien kooperatif
- Klien kooperatif - Klien dibantu saat
- Klie hanya makan 3-5 sendok membersihkan mulut
makan - Klien minum 1/4 gelas susu
- Klien makan dalam
3. Melakukan oral hygiene dengan keadaan hangat
09:00 berkumur dan menyikat gigi sebelum A:
makan - Masalah belum teratasi
- Klien kooperatif
- Membatu klien melakukan sikat P : Intervensi dilanjutkan
gigi saat sebelum makan

4. Menyajikan makanan dalam suhu

09: 30 hangat
- Klien kooperatif
- Pasien mengatakan nyeri saat
enelan makanan sihanga
mengabis kan 3-5 sdk
5. Memberikan susu ensure 200 cc
09: 45 - Klien kooperatif
- Klien hanya meminum1/4 gelas
karna merasa nyeri saat menelan
 6. Kolaboarasi dengan dokter daam
12:00 proeses pemamasangan NGT.
R: pasien koperatif dan bersedia di
pasan NGT

7. Melakukan pemasangan NGT

12:30 memalui hidung untuk mempertahan
asupan nutrisi pasien.
R: pasien koperatif
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(TANGGAL: 12-04-21)

No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
1 15:00 1. Melakukan kolaborasi pemberian 20:230 S : klien mengarakan masih nyeri
Nyeri Akut analgesik seperti permberian obat area lehernya namun sudah sakt
oral atau injeksi berkurang
R: klien koperatif P : Saat menelan atau berbicara
15:30 2. mengidentifikasi lokasi, Q : tertusuk-tusuk
karakteristik, durasi, frekuensi, R : leher
kualitas, intensitas nyeri yaitu S : 3-4
bertanya kepada pasien bagaiaman T : Hilang timbul
keadana nyeri yang dirasakan O:
R: klien mengtakan masi - klien tampak mengelus
merasakan neyeri namun sudah area nyeri
berkurang setalah melakukan teknik - klien tampak gelisah
yang dia ajarkan dan satat di
- Nadi : 85x/mnt, TD :
lakukan kompre, rasaya seperti
tertusuk-tusuk, namun tidak terlalu 120/80 mmHg, RR :
lama. 20x/mnt
3. mengidentifikasi skala nyeri yaitu A : Masalah nyeri akut teratasi
15:45 bertanya skala nyeri yang dirasakan sebagian
sekarang bekisar di angka beraapa P : Intervensi dilanjutkan
dari 1-10.
R: klien mengatakan berkisar
diangka 3-4
17:30 4. mengajurkan kepada pasien untuk
tetap melakukan teknik
nonfamologi yang sudah perna
 diajarkan dan kompres hangat jika
masi merasakan nyeri.
R: klien koperatif dan bersedaia
melakukannya.

18:00 5. Meakukan pemeriksana ovservasi

tanda-tanda vital:
Hasil: TD: 120/80 mHg, suhu:
37°c, nadi:85x/m, RR: 20x/m
20:20 S:
2. DEFISIT NUTRISI 15:40 1. Memonitor asupan makanan klien - Klien mengatakan makan
Respon : 1 porsi namun di masukan
- Klien kooperatif melalui selang NGT
- Klie menghabiskan 1 porsi bubur O:
lembek yang dimasukan melalui - Klien kooperatif
NGT - Klien dibantu saat
16:00 2. Memberikan susu 200 cc membersihkan mulut
- Klien kooperatif - Membabtu kalien makan
- Klien mengahabiskan susu yang memlaui NGT dan
diberika melalu NGT menghabiskan 1 porsi
bubur.
3. Mengobeservasi kedaan umub pasien - Membantu mberikan susu
16:30 Hasil pasien masi tampak lemas dan 200 cc dengan
hanya berbaring. menggunakan NGT
R: pasiesn koperatif - Pasien masi tampak lemas
dan berbaring
A:
- Masalah belum teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dibahas mengenai data-data yang telah didapatkan, meliputi data
pengkajian, hasil analisa data, intervensi, implementasi dan evaluasi dari proses asuhan
keperawatan paliatif yang telah dilakukan pada Tn. A.

4.1 Pengkajian
Dari hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan hasil pada Tn. A yang berusia 40
tahunyang sudah menikan dengan Ny. B dan diberkai anak 2 orang. Saat dilakukan pengkajian
pada Tn. A dipatkan pasien galami Ca nasofaring yang di tandai dengan pasien mengeluh
terdapat benjolan pada area leher dan makin lam makin membesar serta mengalami nyeri pada
saat menelan dan saat menelan makanan 1 bulan terakhir mengalmi penurunan napsu makan
sengingan berdapak pada penurunan berat bada pasien, setelah dilakukan pemerikasan dipatkan
terdapat bejolan pada leher sengga pasien diagnosa mengalmi ca nasofaring dan di stadium II
dan di ajurkan opersi sehingga pasien di rawat ginap di RS.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial (SDKI, 2019). Pada kasus ini didapatkan diagnose keperawatan adalah gangguan rasa
nyaman nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan klien mengatakan
nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul dengan skala 5 pada daerah leher,
ada benjolan pada area leher, klien tampak tersiksa dan memejamkan matanya ketika ingin
menelan ludah karena merasakan nyeri, klien juga tidak bisa makan dan minum air dengan
nyaman, klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 5, dan klien tampak gelisah. Dan masalah
ke dua yang di temukan defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
dibuktikan klien mengatakan nafsu makan sudah menurun sejak 1 bulan terakhir, berat badan
mengalami penurunan, bising usus 18x/menit, membran mukosa pucat, mukosa bibir kering,
ketika makan dan minum sakit untuk menelan, klien tampak lemah, dan makan klien. Dalam
kasus ini penulis hanya menemukan dua masalah keperawatan yaitu nyeri akut dan difisit nutrisi
4.3 Intervensi Keperawatan
Menurut UU perawat No. 38 Th. 2014, perencanaan merupakan semua rencana tindakan
yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang diberikan kepada pasien.
Perencanaan menurut SIKI (2019) pada kasus asuhan keperawatan paliatif dilakukan
perdiagnosa. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yaitu sesuai denga buku
SIKI intervesi yang dilakukan diantaranya adalah, Observasi: Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri, Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri. Terapeutik: Berikan teknik nonfarmakologis yaitu teknik
distraksi dan relaksasi untuk membantu, mengurangi nyeri, berikan kompres air hangat dengan
suhu 30 - 45⁰C selama 15 menit untuk menurunkan nyeri berdasarkan jurnal Zahroh & Faiza
(2018), tentang Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Pada Penderita
Kanker.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik yaitu asetaminofen 650mg/6jam.
Dan untuk diagnosa ke dua defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan susai dengan buku SIKI intervesi yang dialakuka diantarnya Observasi: Identifikasi
status nutrisi, Identifikasi alergi dan intoleransi makanan, Identifikasi perlunya penggunaan
selang ngt, Monitor berat badan, Terapeutik, Fasilitasi menentukan pedoman diet, Melakukan
pemasanang NGT, Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan.

4.4 Implementasi keperawaatan

Implementasi merupakan suatu perwujudan dari perencanaan yang sudah disusun pada
tahap perencanaan sebelumnya. Berdasarkan hal tersebut penulis dalam mengelola pasien dalam
implementasi dengan masing - masing diagnosa.
1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yaitu
bertanya kepada pasien bagaiaman keadana nyeri yang dirasakan, mengidentifikasi skala
nyeri yaitu bertanya skala nyeri yang dirasakan sekarang bekisar di angka beraapa dari 1-10.,
mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri yaitu seperti teknik relaksasi nafas dalam atau
mengalikan pikiran, melakukan kompres hangat pada daera leher dengan menggunakan air
ngahat dan waslap dilakukan pada saat pasien mengeluh nyeri, Mefasilitasi istirahat dan tidur
yaitu mengatur kondisi lingkungan sekitar temapat tidur terhidar dari kebisingan dan
 keributan. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri yaitu nyeri yang dirasakan
dirkarenakan proses inflamasi pada kelejer tiroid yang berada di area leher. Melakukan
kolaborasi pemberian analgesik, Menanyakan kembali bagaimana keadaan nyeri yang
diriasakan pasien. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Zahroh & Faiza
(2018), tentang Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Pada Penderita
Kanker. Dari hal tersebut penulis menyimpukan dengan memberikan kompers hangat dapat
meredahkan nyeri.
2. Mengidentifikasi status nutrisi klien hasil klien tampak kurus dan lemas, Memonitor asupan
makanan klien, Melakukan oral hygiene dengan berkumur dan menyikat gigi sebelum
makan, Menyajikan makanan dalam suhu hangat, Memberikan susu ensure 200 cc,
Kolaboarasi dengan dokter daam proeses pemamasangan NGT. Melakukan pemasangan
NGT memalui hidung untuk mempertahan asupan nutrisi pasien.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Menurut Mareelli, 2012 evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari tahap-tahap
proses keperawatan untuk mengetahui apakan masalah-masalah keperawatan yang muncul pada
kasus asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa ca tiroid teratasi atau tidak dan untuk
membandingkan antara yang sistematik dengan yang terencana berkaitan dengan fasilitas yang
tersedia.
Pada proses keperawatan sebelumnya yaitu implementasi keperawatan sudah dijabarkan
bagaimana penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien bahwa intervensi yang dilakukan
selama peroses perawatan. Berdasarkan hal tersebut penulis melakukan evaluasi keperawatan
pada kasus dan didapatkan masalah nyeri akut terasi sebagian dengan dilajutkannya intervensi
secara mandiri dan di pantau oleh petugas. Dan untuk masalah defisit nutrisi di dapat masalah
terasi sebagian dan intervesi dilanjutkan dengan bantuan perawat.
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. (2018). Penanggulangan Kanker Nasofaring. Jakarta: Kemenkes RI

Mardah. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba

PPNI. (2017). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Susila, M. (2014). Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Bandung: Griya

Soepardi et al. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal. Jakarta: Bina Nusa

Sukardja. (2012). Penatalaksanaan Kelainan THT. Bogor: Niha