DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA PEREMPUAN

DENGAN KEPUTIHAN FISIOLOGIS

I. DATA SUBJEKTIF
IDENTITAS REMAJA
1. Nama : Nn. U
2. Umur : 16 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku Bangsa : Jawa
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Jl. Indonesia
8. No. HP : 08XXXXXXXXXX
IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH
1. Nama : Ny. D. L Nama : Tn. Z. A
2. Umur : 40 tahun Umur : 40 tahun
3. Agama : Islam Agama : Islam
4. Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jl. Indonesia
8. No. HP : 08XXXXXXXXXX

1. Keluhan
Keputihan yang banyak, berwarna bening atau putih, tidak berbau dan tidak gatal satu
minggu setelah menstruasi selesai.
2. Riwayat menstruasi
Menarche : 10 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lamanya : 6-7 hari
Sifat darah : Encer
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
Dismenorea : Tidak
3. Riwayat kesehatan
 Tidak sedang sakit apapun.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Baik ibu maupun ayah tidak ada yang obesitas. Ibu menstruasi teratur setiap bulan.
5. Pola fungsional kesehatan
a. Nutrisi
Makan 3 kali sehari mengunakan nasi, sayur, dan lauk pauk, minum air putih
±2L perhari.
b. Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, ganti pakaian dalam 1x/hari. Membersihkan genetalia
menggunakan air bersih dengan gerakan ke depan lalu ke belakang namun
jarang mengeringkan genetalia dengan handuk/tisu. Cuci tangan sebelum dan
sesudah makan, buang air, dan setelah beraktivitas di luar. Saat menstruasi
mengganti pembalut 2-3 kali sehari.
c. Aktivitas
Membantu orang tua membersihkan rumah setiap hari. Olahraga jalan-jalan
pagi setiap hari Minggu.
d. Istirahat
Tidur siang ±1 jam, tidur malam ±6-8 jam per hari.
e. Seksual
Tidak pernah berhungan seksual dengan siapapun.
6. Riwayat psikososial dan budaya
 Hubungan klien dengan orang tua dan teman sebaya baik, keluarga harmonis.
 Klien dapat menerima perubahan fisik yang terjadi pada masa pubertasnya.
 Klien tidak merokok, tidak minum alcohol, dan tidak menggunakan obat-
obatan terlarang.
 Keadaan psikologis klien normal, tidak ada riwayat gangguan psikologis
apapun.
 Kegiatan spiritual berjalan normal, tidak ada budaya yang mempengaruhi
kesehatan klien.
 Klien mendapat informasi tentang kesehatan remaja dari internet.

II. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan umum
 1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 60 x/menit, teratur
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5ºC
4. Antropometri
TB : 160 cm
BB : 49 kg
IMT : 19,14 kg/m2, normal menurut WHO (2004)
IMT/U : -1 SD, gizi baik / normal menurut Kemenkes RI (2020)
b. Pemeriksaan fisik
1. Wajah : Wajah tidak pucat, sklera putih, konjungtiva merah muda.
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Payudara : Tanner stage 5 (melalui anamnesis)
4. Abdomen : Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen
5. Kulit : Tidak ada bekas luka maupun bekas suntikan
6. Genetalia : Tanner stage 5, terdapat keputihan banyak berwarna bening, tidak
berbau dan tidak gatal (melalui anamnesis)

III. ANALISIS
Diagnosis : Remaja perempuan umur 19 tahun dengan keputihan fisiologis
Kebutuhan : KIE mengenai vaginal hygiene

IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga. Klien dan keluarga telah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menjelaskan penyebab dan cara mengatasi keluhan keputihan fisiologis klien. Klien
dapat memahami dan menanggapi penjelasan yang telah diberikan dengan bertanya.
3. Memberikan KIE mengenai kebutuhan nutrisi pada remaja, aktivitas fisik pada
remaja, istirahat pada remaja personal hygiene, vaginal hygiene, menstrual hygiene,
 SADARI, vaksinasi yang mungkin dibutuhkan pada remaja, dan pengaruh
lingkungan sosial pada remaja. Klien dapat memahami dan menanggapi penjelasan
yang telah diberikan dengan bertanya.
4. Menganjurkan konsumsi tablet tambah darah yang mengandung 60 mg Fe dan 400
mcg asam folat 1x/minggu. Klien bersedia mengonsumsi TTD.
5. Memberikan dukungan sosial psikologis pada remaja untuk menghadapi
kemungkinan masalah yang terjadi pada remaja. Klien merasa lebih percaya diri.
6. Menganjurkan klien untuk kunjungan ulang jika ada keluhan atau masalah baik
masalah fisik maupun psikologis. Klien bersedia kunjungan ulang.