Nama kelompok : 25.

Sania (200209027)
34. chanida zanjabila (200209037)
Kelas : 20A1

Jurnal Pharmascience, Vol 3, No. 1, Februari 2016, hal: 10 - 18

ISSN-Print. 2355 – 5386
ISSN-Online. 2460-9560
http://jps.ppjpu.unlam.ac.id/
Review Article

Review Rheumatoid Arthritis: Terapi Farmakologi,

Potensi Kurkumin dan Analognya, serta
Pengembangan Sistem Nanopartikel
*Lutfi Chabib1,2, Zullies Ikawati2, Ronny Martien2, Hilda Ismail2,3
1
Program Studi Farmasi FMIPA Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta
2
Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
3
Curcumin Research Centre, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
*Email : lutfi.chabib@gmail.com

ABSTRAK

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan

peradangan kronis pada sendi. Penatalaksanaan RA harus agresif dan sedini mungkin
sehingga mampu meningkatkan hasil jangka pendek maupun panjang penderita.
Rheumatoid arthritis akibat reaksi autoimun dalam jaringan sinovial yang melibatkan
proses fagositosis. Tujuan dari pengobatan rheumatoid arthritis tidak hanya
mengontrol gejala penyakit, tetapi juga penekanan aktivitas penyakit untuk mencegah
kerusakan permanen. Penderita RA memulai pengobatan mereka dengan DMARDs
(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) seperti metotreksat, sulfasalazin dan
leflunomid. Alternatif pengobatan yang dapat dijadikan salah satu pilihan dalam
penanganan RA yaitu senyawa kurkumin dan analognya. Sistem nanopartikel mampu
meningkatan efektifitas dalam pengobatan terutama keadaan RA.

Kata kunci : rheumatoid arthritis, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs,

kurkumin, nanopartikel.

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis (RA) is an autoimmune disease that causes chronic inflammation

of the joints. Management of RA must be aggressive and as early as possible so as to
increase the yield of short and long term patients. Rheumatoid arthritis due to an
autoimmune reaction in the synovial tissue that involves the process of phagocytosis.
The purpose of the treatment of rheumatoid arthritis not only control the symptoms of
the disease, but also suppressed disease activity to prevent permanent damage. RA
patients begin their treatment with DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic
Drugs) such as methotrexate, sulfasalazine and leflunomid. Alternative treatments that
can be used as an option in the treatment of RA are compounds curcumin and its
analogs. Nanoparticle systems is able to increase the effectiveness in the treatment of
RA, especially state.
Keywords: rheumatoid arthritis, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs,
curcumin, nanoparticles.
 I. PENDAHULUAN (Sokka et al., 2008), membuat

Penyakit rheumatoid arthritis (RA) penatalaksanaan RA harus agresif dan

merupakan salah satu penyakit autoimun sedini mungkin sehingga mampu

berupa inflamasi arthritis pada pasien meningkatkan hasil jangka pendek

dewasa (Singh et al., 2015). Rasa nyeri maupun panjang penderita (Yazici et al.,

pada penderita RA pada bagian sinovial 2005). Hal ini dapat diakibatkan oleh

sendi, sarung tendo, dan bursa akan stres, merokok, faktor lingkungan dan

mengalami penebalan akibat radang yang dapat pula terjadi pada anak karena faktor

diikuti oleh erosi tulang dan destruksi keturunan (Brooke, 2014).

tulang disekitar sendi (Syamsuhidajat, Pengobatan saat ini menunjukkan

2010) hingga dapat menyebabkan kurang efesiennya terapi, menghasilkan

kecacatan (Yazici & Simsek, 2010). efek samping yang cukup besar, dan biaya

Namun demikian, kebanyakan penyakit cenderung mahal (Aggarwal &

rematik berlangsung kronis, yaitu sembuh Harikumar, 2009). Perlu alternatif

dan kambuh kembali secara berulang- pengobatan yang dapat dijadikan salah

ulang sehingga menyebabkan kerusakan satu pilihan dalam penanganan RA.

sendi secara menetap pada penderita RA Alternatif pengobatan dapat bersumber

(Muchid, 2006). dari bahan alam, maupun turunan dari

Menurut Arthritis Foundation (2015), senyawa bahan alam, salah satunya

sebanyak 22% atau lebih dari 50 juta orang tanaman yang banyak diteliti yaitu kunyit

dewasa di Amerika Serikat berusia 18 yang mengandung senyawa kurkumin.

tahun atau lebih didiagnosa arthritis. Dari Obat yang digunakan tidak hanya

data tersebut, sekitar 3% atau 1,5 juta berfokus pada kemampuan kimiawi obat

orang dewasa mengalami RA (Arthritis tersebut, tetapi secara fisik mampu

Foundation, 2015). RA terjadi pada 0,5-1% mencapai target terapi. Sistem

populasi orang dewasa di negara maju nanopartikel banyak digunakan dalam

(Choy, 2012). Prevalensi RA di Indonesia memodifikasi sifat fisik suatu senyawa.

menurut hasil penelitian yang dilakukan Nanopartikel juga mampu meningkatan

oleh Nainggolan (2010), jumlah penderita efektifitas dalam pengobatan, terutama

RA di Indonedsia tahun 2009 adalah RA.

23,6% sampai 31,3%. II. METODE REVIEW

Pemahaman terhadap RA berkaitan Metode penulisan review

dengan komorbiditas dan mortalitas dini yang digunakan yaitu studi pustaka
dengan
 pada otot dan kekuatan kontraksi otot
teknik menganalisis isi dari pustaka yang
(Smeltzer & Bare, 2002).
berkaitan dengan rheumatoid arthritis.
Pencarian fakta yang mendukung data
B. Manisfestasi Klinis
yang ditulis dan bahan untuk referensi
RA pada umumnya sering di tangan,
lainnya melalui sarana internet. Penyusun
sendi siku, kaki, pergelangan kaki dan
mengambil bahan dari berbagai jurnal dan
lutut. Nyeri dan bengkak pada sendi dapat
artikel dari berbagai situs website
berlangsung dalam waktu terus-menerus
terpercaya.
dan semakin lama gejala keluhannya akan
semakin berat. Keadaan tertentu, gejala
III. HASIL DAN PEMBAHASAN
hanya berlangsung selama beberapa hari
Rheumatoid arthritis (RA) adalah
dan kemudian sembuh dengan melakukan
penyakit autoimun yang menyebabkan
pengobatan (Tobon et al., 2010)
peradangan kronis pada sendi. Penyakit
Rasa nyeri pada persendian berupa
autoimun adalah penyakit yang terjadi
pembengkakan, panas, eritema dan
ketika jaringan-jaringan tubuh diserang
gangguan fungsi merupakan gambaran
oleh sistem imunnya sendiri yang keliru
klinis yang klasik untuk rheumatoid
(Aletaha et al., 2010).
arthritis. Persendian dapat teraba hangat,
A. Patofisiologi
bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung
Rheumatoid arthritis akibat reaksi
selama lebih dari 30 menit. (Smeltzer &
autoimun dalam jaringan sinovial yang
Bare, 2002). Pola karakteristik dari
melibatkan proses fagositosis. Dalam
persendian yang terkena adalah : mulai
prosesnya, dihasilkan enzim-enzim dalam
pada persendian kecil di tangan,
sendi. Enzim-enzim tersebut selanjutnya
pergelangan, dan kaki. Secara progresif
akan memecah kolagen sehingga terjadi
mengenai persendian, lutut, bahu, pinggul,
edema, proliferasi membran sinovial dan
siku, pergelangan kaki, tulang belakang
akhirnya terjadi pembentukan pannus.
serviks, dan temporomandibular.
Pannus akan menghancurkan tulang rawan
Adapun tanda dan gejala yang
dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya
umum ditemukan atau sangat serius
adalah menghilangnya permukaan sendi
terjadi pada lanjut usia menurut Buffer
yang akan mengganggu gerak sendi. Otot
(2010), yaitu: sendi terasa kaku pada pagi
akan merasakan nyeri akibat serabut otot
hari dan kekakuan pada daerah lutut,
mengalami perubahan degeneratif dengan
bahu, siku, pergelangan tangan dan kaki,
menghilangnya kemampuan elastisitas
juga pada jari-jari, mulai terlihat bengkak
setelah
 mengurangi nyeri sendi dan bengkak, serta
beberapa bulan, bila diraba akan terasa
meringankan kekakuan dan mencegah
hangat, terjadi kemerahan dan terasa
kerusakan sendi sehingga dapat
sakit/nyeri, bila sudah tidak tertahan dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien
menyebabkan demam dan terjadi berulang
meringankan gejala tetapi juga
dapat terjadi berulang.
memperlambat kemajuan penyakit.
Penderita RA memulai pengobatan mereka
C. Diagnosis
dengan DMARDs (Disease Modifying
Dagnosis RA di Indonesia mengacu
Anti-Rheumatic Drugs) seperti
pada kriteria diagnosis menurut American
metotreksat, sulfasalazin dan leflunomid
College of
(American College of Rheumatology
Rheumatology/European League Against
Subcommittee, 2012).
Rheumatism 2010 yaitu Tabel 1. Kriteria
Terapi pengobatan di mulai dengan
RA ACR/EULAR 2010
pendidikan pasien mengenai penyakitnya
dan penatalaksanaan yang akan dilakukan
sehingga terjalin hubungan baik antara
pasien dan keluarganya dengan dokter atau
tim pengobatan yang merawatnya. Tanpa
hubungan yang baik akan sukar untuk
dapat memelihara ketaatan pasien untuk
tetap berobat dalam suatu jangka waktu

(Perhimpunan Reumatologi yang lama (Schwinghammer & Koehler,

Indonesia, 2014). 2009).

Pada pasien dengan skor kurang dari 6 dan

tidak diklasifikan sebagai RA kondisinya 1. Disease Modifying Anti Rheumatic
dapat dinilai kembali dan mungkin Drugs (DMARDs)
krierianya dapat terpenuhi. Disease Modifying Anti Rheumatic
Drugs (DMARDs) memiliki potensi untuk

D. Terapi Farmakologi mengurangi kerusakan pada sendi,

Tujuan dari pengobatan rheumatoid mempertahankan integritas dan fungsi

arthritis tidak hanya mengontrol gejala sendi dan pada akhirnya mengurangi biaya

penyakit, tetapi juga penekanan aktivitas perawatan dan meningkatkan produktivitas

penyakit untuk mencegah kerusakan pasien RA. Obat-obat DMARDs yang

permanen (Nikolas, 2012). Pemberian sering digunakan pada pengobatan RA

terapi rheumatoid arthritis dilakukan untuk

 (Perhimpunan Reumatologi Indonesia,
adalah metotreksat (MTX), sulfasalazin,
2014).
leflunomide, klorokuin, siklosporin dan
Penanganan medik kombinasi
azatioprin (Saag et al., 2008).
DMARDs dengan pemberian salsilat atau
Semua DMARDs memiliki beberapa
Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid
ciri yang sama yaitu bersifat relatif slow
(OAINS) dalam dosis terapeutik.
acting yang memberikan efek setelah 1-6
Pemberian dalam dosis terapeutik yang
bulan pengobatan kecuali agen biologic
penuh, obat-obat tersebut akan
yang efeknya lebih awal. Setiap DMARDs
memberikan efek anti- inflamasi maupun
mempunyai toksisitas masing masing yang
analgesik. Namun pasien perlu
memerlukan persiapan dan monitor dengan
diberitahukan untuk menggunakan obat
cermat. Keputusan untuk memulai
menurut resep dokter agar kadar obat yang
pemberian DMARDs harus dibicarakan
konsisten dalam darah bisa dipertahankan
terlebih dahulu kepada penderita tentang
sehingga keefektifan obat anti-inflamasi
risiko dan manfaat dari pemberian obat
tersebut dapat mencapai tingkat yang
DMARDs ini (Kremer, et al., 1994).
optimal (Smeltzer & Bare, 2002).
Pemberian DMARDs bisa diberikan
tunggal atau kombinasi. Pada penderita 2. Agen Biologik
yang tidak merespon pengobatan Beberapa DMARDs biologik dapat
DMARDs dengan dosis dan waktu yang diberikan dengan infeksi bakterial yang
optimal, diberikan pengobatan DMARDs serius aktif seperti aktivasi hepatitis B dan
tambahan atau diganti dengan DMARDs aktivasi TB. Berikut adalah pengobatan
jenis yang lain. Berikut adalah tabel famakologi RA dengan agen biologik
DMARDs yang digunakan pada dapat dilihat pada tabel 3.
pengobatan RA (Saag et al., 2008). Tabel 3. DMARDs Biologik yang
Tabel 2. DMARDs yang digunakan pada dipergunakan prngobatan farmakologi
pengobatan rheumatoid arthritis rheumatoid arthritis

(Perhimpunan Reumatologi
Indonesia, 2014).
 E. Potensi Kurkumin dan Analognya
3. Kortikosteroid
dalam Penanganan Rhemautoid
Pengobatan farmakologi dengan
Arthritis
kortikosteroid oral dalam dosis
Sejumlah penelitian menunjukkan
rendah/sedang bisa menjadi bagian dari
kurkumin memiliki potensi besar dalam
pengobatan RA, namun sebaiknya
penanganan RA. Pemberian kurkumin
dihindari pemberian bersama OAINS
menyebabkan penurunan indeks
selagi menunggu efek terapi dari
peradangan pada hewan uji (Aggarwal &
DMARDs (Innes et al., 2009).
Harikumar, 2009). Pemberian kurkumin
Kortikosteroid diberikan dalam jangka
mampu menghambat perburukan keadaan
waktu sesingkat mungkin dan dosis rendah
RA. Kurkumin juga mampu
yang dapat mencapai efek klinis. Perlu
meningkatkanrespon kekebalan tubuh
diingatkan bahwa OAINS tidak
selama peradangan. Kurkumin mampu
mempengaruhi perjalanan penyakit
menekan TNF sehingga menurunkan
ataupun mencegah kerusakan sendi.
kerusakan tulang rawan (Aggarwal &
Pemilihan OAINS yang dipergunakan
Harikumar, 2009). Pasien RA yang
tergantung pada pencegahan efek samping
diberikan kurkumin selama 2 minggu
Kombinasi 2 atau lebih OAINS harus
menunjukkan perbaikan keadaan, dapat
dihindari karena tidak menambah
ditoleransi tubuh, dan tidak menimbulkan
efektivitas tetapi meningkatkan efek
efek samping. Pada penelitian lain yang
samping (Petri, 2007).
dilakukan pada 50 pasien menunjukkan
Dikatakan dosis rendah jika
pemberian kurkumin mampu menurnkan
diberikan kortiksteroid setara prednison <
nilai IL-1β, IL-6, CD40, dan laju endap
7,5 mg sehari dan dosis sedang jika
darah. Efek samping yang terjadi dapat
diberikan 7,5 mg-30 mg sehari (Dipiro,
ditekan dibandingkan penggunaan OAINS
2010). Selama penggunaan kortikosteroid
(Gupta et al., 2012)
harus diperhatikan efek samping yang
Gamavuton-0 (GVT-0) merupakan
dapat ditimbulkannya seperti hipertensi,
analog kurkumin yang banyak dilaporkan
retensi cairan, hiperglikemi, osteoporosis,
memiliki aktivitas antiinflamasi termasuk
katarak dan kemungkinan terjadinya
dalam penanganan RA. Hasil penelitian
aterosklerosis dini. (Alldredge, et al.,
yang dilakukan pada hewan uji dengan
2003).
berbagai dosis selama 21 hari diketahui
mampu menekan progres RA. Pasca
pemberian GVT-0 terjadi penurunan
 membentuk nanoemulsi
rematik indeks, peradangan pada kaki
pada pencampuran dengan air. Proses
tikus, nilai TNF, dan IL-1β. Kerusakan
self-nano- emulsifikasi terjadi secara
tulang rawan juga menurun secara
spontan karena tidak memerlukan
signifikan. Pada uji toksisitas menunjukkan
tambahan perlakukan atau energy dari luar
senyawa ini aman (Ikawati et al., 2014).
(Villar et al., 2012).
Sistem penghantaran yang
F. Pendekatan Sistem Nanopartikel
berdasar nanoemulsi memiliki potensi
Pada Penghantaran Obat
untuk memperbaiki kestabilan
Rhemautoid Arthritis
obat, meningkatkan durasi efek terapi dan
Obat konvensional maupun
memungkinkan pemberian enteral dan
senyawa bahan alam dan turunannya
parenteral, yang dapat mencegah, atau
umumnya memiliki permasalahan dalam
meminimalkan degradasi dan metabolism
kelarutan. Sistem nanopartikel mampu
obat dan juga efflux seluler (Mohanraj &
memperbaiki kelarutan dari suatu senyawa,
Chen, 2006).
sehingga meningkatkan penetrasi untuk
SNEDDs mampu meningkatkan
mencapai target aksi. Nanopartikel
penyerapan dan bioavailabilitas oral nya
didefinisikan sebagai partikel terdispersi
dari senyawa aktif. Sebagai tujuan akhir,
atau partikel padat dengan ukuran 10-1000
formulasi SNEDDs mampu meningkatkan
nm. Obat dilarutkan, terjebak, dikapsulasi
efektivitas sebagai pengobatan anti RA
atau dijerat dalam matriks nanopartikel
(Patel et al., 2011).
(Mohanraj & Chen, 2006).
Sistem nanopartikel dirancang
IV. KESIMPULAN
untuk mampu membuat obat mencapai
Penderita rheumatoid arthritis
target terapi, terutama pada keadaan RA.
memulai pengobatan mereka dengan
Hal tersebut dapat menurunkan kejadian
DMARDs (Disease Modifying Anti-
efek samping karena kerja spesifik dari
Rheumatic Drugs) seperti metotreksat,
sistem nanopartikel (Pham, 2011).
sulfasalazin dan leflunomid. Alternatif
Salah satu sistem nanopartikel yang
pengobatan yang dapat dijadikan salah
banyak dikembangkan yaitu Self- Nano
satu pilihan dalam penanganan
Emulsifying Drug Delivery Systems
rheumatoid arthritis yaitu senyawa
(SNEDDs) didefinisikan sebagai campuran
kurkumin dan analognya. Sistem
isotropik minyak, surfaktan dan
nanopartikel mampu meningkatan
kosurfaktan yang dengan cepat
efektifitas dalam pengobatan terutama
keadaan rheumatoid arthritis.

DAFTAR PUSTAKA
Aggarwal, B., and Harikumar, K., 2009,
Potential Therapeutic Effects of
Curcumin, the Anti-inflammatory
Agent, Against Neurodegenerative,
Cardiovascular, Pulmonary,
Metabolic, Autoimmune and
Neoplastic Diseases, Int J Biochem
Cell Biol. 2009 ; 41(1): 40–59
Aletaha D, Neogi, Silman J, Funovits,
Felson T. 2010. Rhematoid Arthritis
Collaborative Initiative. Arthritis
Rheum. 62: 2569 – 2581
Alldredge, B.K., Corelli, R.L, Ernst, M.E,
Guglielmo, B.J, Jacobson, P.A, &
Kradjan, W.A. 2013, Koda-Kimble
& Young’s Applied Therapeutics
The Clinical Use of Drugs.
Lippincott Williams & Wilkins
Pennsylvania, United States of
America.
American College of Rheumatology
Subcommittee Reumatoid Arthritis.
2012. Guidelines for the
Management of Rematoid Arthritis.
46: 328-46
Arthritis Foundation, 2015, Arthritis
Foundation Scientific Strategy
2015-2020, http://www.arthritis.org
/Documents/arthritis-foundation-
scientific-strategy.pdf
Brooke MP. 2014. Rheumalology. Med J
Australia.160: 374-377.
Choy, E., 2012, Understanding the
dynamics: pathways involved in the
pathogenesis of rheumatoid
arthritis, Rheumatology, 2012
;51:v3-v11. doi:10.1093
/rheumatology/kes113
Darmawan J.1988. Rheumatic condition in
the northern part of Central Java.
An epidemiological survey. 97-
111.
DiPiro, Robert L. Talbert, Gary, C. Yee,
Gary, R. Matzke, Barbara G. Wells,
Michael, P. 2010. Pharmacotherapy
: A
Pathophysiologic Approach. The
Mc. Graw Hill Company. USA.
Gupta, S., Patchva, S., Aggarwal, B.,
2012, Therapeutic Roles of
Curcumin: Lessons Learned from
Clinical Trials, The AAPS Journal,
Vol. 15, No. 1.
Ikawati, Z., Yuniarti, N., Marnono, A.,
2014, Acute Toxicity and
Suppressive Effects of a Curcumin
Analogue Gamavuton-0 (Gvt-0)
On CFA-Induced Arthritis in rats,
Journal of Applied Pharmaceutical
Science, Vol. 4 (11), pp. 019-023.
Innes I.B., Jacobs J.W.G, Woodnurn J, van
Laar J.M. Treatment of Rematoid
Arthritis 2009. Dalam: Bijlsma
JWJ, Buermester GR, da Silva
JAP. Eular Coompedium on
Rheumatic Diseases. London. 20:
81-91.
Kim J. M & Weian MH. 2007. When does
Rhematoid Artritis Begin and Why
Do We Need to Know ?. Arthtrits
Rheum. 23: 143-156.
Kremer J.M., Alarcon GS, Lightfoot RW.
1994. Methotrexate for Rematoid
Arthritis: Suggested Guidelines for
Monitoring Liver Toxicity.
Arthritis Rheum 37:316-328
Mohanraj, V.J., and Y. Chen. 2006.
Nanoparticles-A Review. Tropical
Journal of Pharmaceutical
Research 5 (1): 561-573.
Muchid A. 2006. Pharmaceutical Care
untuk Pasien Penyakit Arthiritis
Rematik. Izkafiz. Direkloral Bina
Farmasi Komunitas dan Klinik,
Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Jakarta.
Nainggolan, O. 2009. Prevalensi dan
Determinan Penyakit Rheumatik di
Indonesia. Majalah Kedokteran
Indonesia 59: 587-594.
Nikolas, S. 2012. Fatigue in Rheumatoid
Arthritis: from Patient Experience
to Measurement. Thesis,
University of Twente.
Pham, C., 2011, Nanotherapeutic
approaches for the treatment of
rheumatoid arthritis, Wiley
Interdiscip Rev Nanomed
 Villar, A. M., Naveros, B. C., Campmany,
Nanobiotechnol. 2011 ; 3(6): 607– A. C., Trenchs, M. A., Rocabert, C.
619 B. & bellowa, L. H. 2012.
Schwinghammer, T.L., & Koehler, J.M. Design and optimization of self
2009. Pharmacotherapy Casebook nanoemulsifying drug delivery
: A Patient-Focused Approach. The systems (SNEDDs) for enhanced
Mc. Graw Hill Company. USA. dissolution of gemfibrozil. Int J
Singh, J., Saag, K., Bridges, L., Aki, E., Pharm.
Bannuru, R., 2015, 2015 American Yazici, Y & Simsek I. 2005. Traetment
College of Rheumatology Options for Rhematoid Arthritis
Guideline for the Treatment of Beyond TNF-Alpha Inhibitors.
Rheumatoid Arthritis, Arthritis Expert Rev Clin Phamrcol. 3: 663-
Care & Research, DOI 666.
10.1002/acr.22783, VC 2015, Yazici Y., T. Sokka, H. Kautiainen,
American College of Swearingen, I. Kulman, Pincus.
Rheumatology. 2005. Longterm Safety of
Sokka T, B. Abelson, & T. Pincus. 2008. Methotrexate in Routine Clinical
Mortality in Rematoid Arthitis. Clin Care: Discontinuation Is Unusual
Exp Rheumatol. 26: 35-36 and Rarely Due to Laboratory
Tobon G.J., P. Youinou, A. Saraux. 2010, Abnormalities. Ann Rheum Dis.
The Environment, Geo- 64: 207-211
Epidemiology, and Autoimmune
Disease: Rematoid arthritis. J
Autoimmun 35: 10-4
Patel J, Patel A, Raval M, and Sheth N,
2011, Formulation and
development of a self-
nanoemulsifying drug delivery
system of irbesartan, J Adv Pharm
Techno Res, 2(1): 9-16
Perhimpunan Rematologi Indonesia, 2014.
Diagnosis dan Pengelolaan Artritis
Reumatoid. Perhimpunan
Reumaologi Indonesia, Bandung.
Petri M. 2007. Hopkins Lupus Pregnancy
Centre: Ten Key Issues in
Management. Rheum Dis Clin
North Am. 33: 227-34
Saag K.G., Teng G.G, Patkar N.M,
Anuntiyo J, Finney C, & Curtis.
2008. American College of
Rheumatology Recommendations
for the Use of Nonbiologic and
Biologic Disease-Modifying
Antirheumatic Drugs in Rematoid
Arthritis. Arthritis Rheum. 59: 762-
784.
Smeltzer, Suzanne. dan Bare, Brenda,
2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth Ed.8. EGC, Jakarta.