Laporan Kasus Laksmi Unstable Bradycardia Ec STEMI & Hipotensi-Dikonversi
Laporan Kasus Laksmi Unstable Bradycardia Ec STEMI & Hipotensi-Dikonversi
disusun oleh:
Pembimbing
BAB I. KASUS.........................................................................................................................3
I. SIMPTOMATIK BRADIKARDI.....................................................................9
II. HIPOTENSI.....................................................................................................12
III. STEMI..............................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................18
2
BAB I
KASUS
A. Identitas Pasien
nama : Tn. K
Tgl lahir : lebak, 8 maret 1968
usia : 52 tahun
Alamat : Kp. sukamulya
Pekerjaan : petani
status : menikah
Tgl masuk : 18 januari 2021
Tgl & jam periksa: 18 januari 2021 jam 12.30
B. Anamnesis
I. keluhan utama
Nyeri ulu hati
V. Riwayat pengobatan
tidak ada obat yang dikonsumsi pasien secara rutin
C. Pemeriksaan Fisik
EKG samping
EKG depan kanan
b. Diagnosis Awal
1. Unstable bradikardia e.c STEMI inferior dan hipotensi
c. Tatalaksana Awal
1. O2 3 lpm via nasal kanul
2. inj SA 2 amp tiap 3 menit maksimal 12 amp (3 mg) bila tidak respon
drip dopamine 3 mcg/ kgbb/ jam
3. fluid challenge test 250 cc loading RL 500 cc
4. loading aspilet 2 tab (160 mg)
5. loading CPG 4 tab (300 mg)
intrepetasi Ro thorax:
coracan bronkovaskular tidak meningkat
tidak ditemukan ground glass opacity
k. Diagnosis Kerja
1. unstable bradikardi e.c STEMI inferior dan Hipotensi
2. AKI dd acute on CKD
3. gangguan fungsi hepar
4. hiperkalemia
5. hiponatremia
l. Tatalaksana Lanjutan
konsul dokter Sp.JP, advis:
o pasang monitor
o cek KI absolut fibrinolitik bila tidak ada KI absolut beri fibrinolitik + Co
therapy arixtra
o Bolus ufh 3600unit dulu, lalu masuk fibrion, setelah selesai, masuk ufh drip
750unit/jam dengan drip dopamine 5 mcg/kg/min uptitrasi hingga max 10
mcg/kg/min (target HR min 70)
o arixtra 1x2,5 mg SK pasca fibrinolitik (5hari)
o miniaspi 1x80 mg pagi Po (setelah loading)
o CPG 1x75 mg malam po (setelah loading)
o ceftriaxone 1x2gr iv
o cek lipid profile, asam urat, gdp/g2pp, urinalisa, albumin
o cek aptt/12 jam
o cek ulang elektrolit besok pagi
o rawat ICU
m. follow up
Jam PPA SOAP planning
13.30 advis Dx: pasang monitor
Sp.JP 1. STEMI Inferior cek KI absolut fibrinolitik
2. junctional bila tidak ada KI absolut =
Escape rhythm fibrinolitik + Co therapy
arixtra
Bolus ufh 3600unit dulu, lalu
masuk fibrion, setelah selesai,
masuk ufh drip 750unit/jam
dengan drip dopamine 5
mcg/kg/min uptitrasi hingga
max 10 mcg/kg/min (target HR
min 70)
arixtra 1x2,5 mg SK pasca
fibrinolitik (5hari)
miniaspi 1x80 mg pagi Po
(setelah loading)
CPG 1x75 mg malam po
(setelah loading)
ceftriaxone 1x2gr iv
cek lipid profile, asam urat,
gdp/g2pp, urinalisa, albumin
cek aptt/12 jam
cek ulang elektrolit besok pagi
14.20 DU IC pemberian
fibrinolitik (+)
keluarga berunding
KI absolut
fibrinolitik pada
pasien:
- rw stroke
hemoragik (-)
–rw stroke iskemik 3
bulan terakhir (-)
-rw neoplasma
intracranial (-)
-rw perdarahan
internal aktif (-)
-luka kepala tertutup
/ trauma fasial (-)
-kelainan
structural/pembuluh
darah serebral (-)
15.00 DU pemberian fibrion
belum dapat
dilakukan terkait
BPJS yang terkenan
denda. saat ini
keluarga sedang
beunding
I. BRADIKARDI SIMPTOMATIK
a. Definisi
bradikardi dengan denyut jantung < 50 kali permenit akan menimbulkan gejala klinis.1
c. Klasifikasi
Macam-macam Bradiaritmia berdasarkan lokasi nya2
Lokasi Bradiaritmia
SA node sinus bradikardi
AV node AV block
junctional escape rhythm
ventricles ventricular escape rhythm
1. Sinus Bradikardi
2. AV blok
1st degree AV block
PR interval memanjang (>0,2 detik atau >5 kotak kecil pada EKG) tapi
konstan
3. Escape rhythm
A. Junctional escape Rhythm
gelombang P inverted atau tidak ada. karena impuls yang muncul dibawah
atrium yaitu di AV node atau di bundle of his. rate: 40-60 bpm.
gelombang P tidak ada dan QRS kompleks melebar, hal ini disebabkan
ventrikel menerima implus depolarisasi lebih distal lagi yaitu dari left / right
bundle branch.1
d. Tatalaksana
algoritma Unstable Bradikardi: 3
II. HIPOTENSI
Tatalaksana:
Koreksi hypovolemia dengan cairan isotonik
Fluid challenge pada infark ventrikel kanan akan meningkatkan preload dan
memperbaiki gejala hipotensi.
Pemberian obat-obatan vasopressor setelah melakukan fluid challenge.
Pemasangan temporary pacing, bila tekanan darah gagal naik akibat bradikardi berat.
Tindakan revaskularisasi segera dengan percutaneous coronary intervention (PCI)4
III. STEMI
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama
karena menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi5
a. Definisi
Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) akut merupakan kejadian oklusi total
pembuluh darah arteri oleh trombus. Beberapa penyebab lain yang mendasari patofisiologi
SKA adalah adanya plak tidak stabil dan ruptur plak5
b. Diagnosis
Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris tipikal, disertai keluhan
penyerta seperti keringat dingin, sesak napas, mual/muntah, dan pada pemeriksaan EKG
didapatkan elevasi segmen ST persisten di dua sadapan bersebelahan
Menurut lokasi anatomis infark miokard, temuan abnormalitas EKG adalah sebagai berikut
Pembuluh darah
LAD
LCx
RCA
proximal RCA
proximal RCA
Kriteria penanda jantung untuk penegakan diagnosis SKA:
CKMB dan troponin I/T merupakan penanda yang sensitif dan spesifik untuk
diagnosis infark miokard.
Dalam keadaan nekrosis miokard, kadar CKMB dan troponin I/T normal dalam 4-6
jam setelah awitan SKA, pemeriksaan hendaknya diulang 8-12 jam setelah awitan
angina.
Lebih dari 72 jam setelah awitan, didapatkan peningkatan troponin I/T.4
c. Tatalaksana Awal
1. Tirah baring
2. Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri
<95% atau yang mengalami distress respirasi
3. Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jam pertama,
tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri
4. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui
intoleransinya terhadap aspirin
5. Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)
Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapi
reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang
dianjurkan adalah clopidogrel)
6. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang
masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. jika nyeri dada tidak hilang
dengan satu kali pemberian, dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga
kali. Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak membaik dengan
terapi tiga dosis NTG sublingual
Nitrat tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik < 90
mmHg atau > 30 mmHg di bawah nilai awal, bradikardia berat
(<50x/mnt), atau infark ventrikel kanan
Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang telah mengkonsumsi
inhibitor fosfodiesterase: sildenafil dalam 24 jam5
d. Tatalaksana Definitif
Terapi Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak
awitan gejala pada pasien-pasien tanpa indikasi kontra apabila IKP
(Intervensi Koroner Perkutan) primer tidak bisa dilakukan oleh tim
yang berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak medis pertama
e. Komplikasi
Gangguan hemodinamik
Hipotensi
Syok kardiogenik
Sinus bradikardi dan blok jantung
Aritmia ventrikular
Komplikasi kardiak
Regurgitasi katup mitral
Infark ventrikel kanan
Perikarditis5
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Sinus bradikardi sering terjadi pada kasus SKA, terutama pada infark inferior dan
posterior. pada pasien ini terjadi ST elevasi pada lead I,II,aVF, yang artinya terdapat infark
inferior. oklusi pada bagian proksimal right coronary artery (RCA) menyebabkan infark
inferior, tetapi dapat juga melibatkan dinding posterior, ventrikel kanan, dan sistem konduksi,
sehingga sering menimbulkan manifestasi klinis bradikardi. bradikardi dapat juga terjadi
akibat respons vasovagal terhadap nyeri dada berat atau akibat refleks iskemi dari arteri
sinoatrial yang 60% vaskularisasinya dari RCA. 4
Kondisi hipotensi sering ditemukan pada infark miokard akut yang melibatkan
dinding inferior, posterior, dan ventrikel kanan4.
setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan EKG pada pasien ini, tegaklah
diagnosis bradikardi unstable dengan reversible cause yaitu STEMI dan Hipotensi. kemudian
pasien dipasang IV line 1 jalur lalu dilakukan terapi awal yaitu O2 3 lpm via nasal kanul,
injeksi SA 2 amp tiap 3 menit maksimal 12 amp (3 mg). sambil dilakukan fluid challenge test
250 cc, bila ada perbaikan maka dilanjut dengan loading RL 500 cc untuk mengatasi
hipotensi nya.4 lalu untuk penanganan awal STEMI diberikan loading aspilet 2 tab (160 mg)
dan loading CPG 4 tab (300 mg). pada pasien tidak diberikan ISDN karena TD sistol yang
<90 mmHg.5 setelah diberikan SA dengan sosis maksimal (3mg) Nadi pasien masih dibawah
60, dilanjut dengan drip dopamine 3 mcg/ kgbb/ jam (sesuai dengan teori yaitu dosis 2-10
mcg/kgBB/jam)6. kemudian untuk mengatasi STEMI nya, pasien dilakukan fibrinolitik
dengan diberikan fibrion (berisi streptokinase) 1 Amp dalam Normal saline 100 cc secara
drip selama 60 menit dengan antikoagulan yaitu UFH bolus i.v 3600 U (dosis 60U/gram,
berat badan pasien 60kg), setelah selesai pemberian fibrion dilanjut dengan UFH drip 750
unit / jam selama 24 jam (dosis 12 Unit /kgBB, berat badan pasien 60 kg). 5 kemudian pasien
dipindahkan ke ruang HCU.
DAFTAR PUSTAKA