Askep GCT Jiwa
Askep GCT Jiwa
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S (L/P) Tanggal Dirawat :-
Umur : 56 tahun Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2021
Pendidikan: SD Ruang Rawat :-
Agama : Islam Sumber Informasi : Keluarga
Status : Kawin
Alamat : Jl. Pakel Lor Banaran, Tugu
Pekerjaan : -
Jenis Kel. : Laki-laki
No RM :-
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien mengatakan rutin mengontrol minum obat kusta sesuai anjuran
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: -
RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan 22 tahun – skrng masyarakat Tn. S Keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan: klien mengalami penolakan dari masyarakat sekitar selama mendapat penyakit
kusta
Diagnosa Keperawatan: -
V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 6 Januari 2021
1. Keadaan umum : klien nampak tegang, GCS 4,5,6
2. Tanda vital:
TD : - mm/Hg
N : - x/menit
S : - ˚C
P : - x/m
3. Ukur: BB - kg TB - cm
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan -
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
Kulit klien tampak kering
Rambut tampak bersih
Jelaskan : saat klien hendak di ttv, klien menolak untuk dipegang sehingga tidak bisa
diperiksa
Diagnosa Keperawatan : -
56 th
2. Keterangan gambar
= perempuan
= laki-laki
= satu rumah
= klien
Jelaskan: klien merupakan kepala keluarga dengan dua orang anak, klien tinggal
serumah bersama istri dan kedua anaknya
3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan tidak menyukai bagian tubuhnya yaitu tangan dan
kaki karena cacat
b. Identitas : Klien sudah menikah, klien adalah seorang anak dari 4 bersaudara,
klien tinggal bersama istri dan 2 orang anak
c. Peran : Klien seorang kepala keluarga setiap dari waktunya dihabiskan
dirumah karena penyakit yang dideritanya ini
d. Ideal diri : klien ingin penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi
e. Harga diri : Klien merasa Gagal menjadi seorang kepala keluarga, klien merasa
malu dan minder tidak bisa mencari nafkah karena penyakitnya
f. Diagnosa Keperawatan : HDR
4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah hanya istri dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan warga karena malu dan takut dengan
penyakitnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien selalu ditolak dijauhi oleh warga sekitar
Diagnosa Keperawatan : HDR
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap sakitnya merupakan ujian dari Alloh
b. Kegiatan ibadah
Klien rutin melaksanakan ibadah terutama ibadah sholat 5 waktu
Diagnosa Keperawatan: -
2. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Gangguan Tidur: ……………
Disosiasi: ……………….
Berubah
Gangguan perhatian
Jelaskan: Relasi –
Limitasi -
Penilaian terhadap realita -
Diagnosa Keperawatan: -
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan: orientasi klien bagus. Klien tidak bingung ia berada di mana, mengetahui
tanggal, hari dan dapat menyebutkan nama orangorang di sekitarnya
Diagnosa Keperawatan: -
4. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain………..
Jelaskan: Saat berinteraksi dengan nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan
klienlebih banyak diem
Diagnosa Keperawatan: HDR
5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:-
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas
Gagap
Stereotipi
Gaduh Gelisah Katatonik
Mannarism
Katapleksi
Tik
Ekhopraxia
Command automatism
Grimace
Otomatisma
Negativisme
Reaksi konversi
Tremor
Verbigerasi
Berjalan kaku/rigid
Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan: klien dapat perlakuan negatif dari warga sekitar, klien sering menyendiri
Diagnosa Keperawatan :HDR
7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
……………..
Ilusi
Ada
Tidak ada
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
Ada
Tidak ada
Jelaskan: klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu
Diagnosa Keperawatan : -
8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicara cepat
Irrelevansi
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasi bunyi
Lain-lain ……………………
Jelaskan: saat berinteraksi nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien lebih
banyak diem
Diagnosa Keperawatan: HDR
b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
Pikiran Isolasi sosial
Ide yang terkait
Pikiran Rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
Pikiran curiga
Fobia,sebutkan…………..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisip pikir
Siar piker
Kontrol pikir
Lain – lain……………….
c. Bentuk Pikir
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:-
Diagnosa Keperawatan : -
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
Hiperamnesia
Jelaskan:.daya ingat normal
Diagnosa Keperawatan : -
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa melakukannya secara mandiri
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa melakukannya secara mandiri
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan:-
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : -
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkhohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lain-lain……………. Lain-lain : malu berdiam diri di
rumah
Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan: -
Tanggal :
XIII. ANALISA DATA
1. Klien mengatakan
merasa minder malu dengan
kecacatan yang ada pada
tubuhnya.
DO:
2. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh d.d Klien mengatakan merasa minder
malu dengan kecacatan yang ada pada tubuhnya Kehilangan bagian tubuh,
Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang
XV. POHON DIAGNOSA
(Berdasarkan prioritas)
Ruang :-
No. Register : -
A=
Analized Diagnose
P=
Lanjutkan intervensi
mendiskusikan dengan
klien aspek positif
bagian tubuh
S=
08/01/2021 mendiskusikan dengan klien aspek
positif bagian tubuh
Klien mengatakan
D.003 bagian-bagian tubuh
8 yang masih berfungsi
O=
A=
Analized Diagnose
P=
Lanjutkan intervensi
Melatih fungsi bagian
tubuh yang masih baik