SGD KUA 3 (SERRAQUINON)

(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

LECTURE 17.2 PRECOCIOUS PUBERTY

A. INTRODUCTION
- Precocious puberty adalah urutan pubertas yang terjadi lebih awal. Misalnya 7 tahun udah
tumbuh payudara, udah tumbuh pubis, normal apa enggak?
- Misalnya terjadi pubertas pada usia 9 tahun pada laki-laki, 8 tahun pubertas pada
perempuan namanya pubertas precocious. Kalo belum pubertas 13 tahun pada perempuan
dan 14 tahun pada laki-laki namanya delay puberty atau hipogonadotropin, atau pubertas
yang terlambat.

Tidak dijelaskan karena

mekanismenya sama dengan HPG
aksis yang lecture 17.1

B. EPIDEMIOLOGI
- Pubertas precocious frekuensinya pada perempuan hampir 90% dan tidak diketahui dan
bersifat jinak bukan karena tumor, harus menganamnesis secara teliti, untuk mengetahui
apakah pubertas precocious ini disebabkan oleh patologi atau tumor di kepala, misalnya
penghilatan ganda karena tumor di hipotalamus, peningkatan tekanan intracranial
sehingga muntah-muntah tentu harus dilakukan investigasi untuk melihat efek
patologinya
- Pada laki-laki 50% pubertas precocious terjadi karena proses patologis, jadi setiap anak
laki-laki yang menunjukan gejala pubertas prekok harus dilakukan investigasi secara
detail.

Onset yang paling sering pada perempuan, dibawah 6 tahun ada 18%
Etiologi ada gonadotropin dependent, artinya pubertas terjadi karena
aktivasi awal di hipotalamus, hipotalamus yang general mengaktivasi
gonadotropin kemudian mengaktivasi gonad hampir 97.7%
Independen, tanpa tergantung dari aktivasi, dia tumbuh aja misalnya
ada tumor yang menghasilkan estrogen atau testosteron di perifer, bisa
aja tumor di adrenal yang menghasilkan estrogen yang banyak,
sehingga langusng memacu perkembangan seksual sekunder laki-laki
maupun perempuan, kejadiannya sedikit
Hampir semua patologis, tinggal angkat tumornya tapi kan tergantung
jinak apa enggak dan yang paling ribet kalo udah tumornya di kepala
C. PRECOCIOUS PUBERTY
1. DEFINISI
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

Munculnya tanda-tanda kelamin sekunder pada laki-laki dibawah usia 9 tahun dan pada
perempuan dibawah usia 8 tahun (-2SD). Precocious puberty terjadi karena peningkatan
sex tiroid pada wanita (estrogen) dan pada laki-laki (testosteron)

D. EFEK DARI SEX TIROID

1. Estrogen akan mengakselerasi maturasi tulang dan penutupan epifisis secara dini,
awalnya dipacu sehingga cepet tinggi (usia 6 tahun udah tinggi-tinggi, seperti anak umur
9 tahun) tapi kalo terus menerus dan kalo gak diobati dan kita gak hentikan produksi
estrogen sistemik maka akan menutup lempeng tulang bisa aja 12 thn menutup dan gak
tumbuh lagi dan disebut (tall child but short adult), juga mempengaruhi uterus, payudara
besar (telarche)
2. Testosteron, Mempengaruhi genital, pertumbuhan bulu, jerawat, sifat kelaki-lakian
3. General, Kebiasaan sex dan agresif

Misalnya usia 5 tahun secara biologis tapi fisiknya udah kayak 8 tahun , secara kronologis
belum mencapai umur segitu, secara psikologis akan mengalami gangguan

E. KLASIFIKASI
1. GnRH Dependent (sentral)
 Karena prematur aktivasi HPG , terjadi peningkatan gonadotropin kemudian terjadi
peningktan sex tiroid (dependent), biasanya karena idiopatik
 Kalo kita foto dan terlihat ada tumor kan udah pasti idiopatik
2. GnRH Independent (perifer)
 Pubertas precocious semu atau perifer, terjadi sekresi sex steroid secara autonomi
yang menekan aksis HPG, bersifat patologis karena tumor atau infeksi

Hipotalamus menghasilkan GnRH,

FSH LH yang dibawahnya tentu
memacu estradiol atau testosteron.

Karena awal udah dipacu oleh sebab yg gak tau atau

tumor primernya di kepala tentu aktivasi lebih awal
usia 6 thn dan 8 thn bisa menstruasi, ini harus
dihentikan bisa pendek nanti, tinggi diawal tapi
pendek nantinya
Sekresi sex tiroid (estrogen atau testosteron) nya
jadi tinggi secara fisio tdk menguntungkan,
bagiaman menghnetikan dia biar gak pubetas biar
sama kayak anak seusianya, tentu ada penangannya
nanti dengan pengobatnnya yang menghambat
pubertas. Kalo mau pubertas cabut obat-obatanya
(umur 10 tahun misalnya)
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

Pubertas precocious di perifer beda, misalnya tumbuh tumor di

gobad atau di ekstra gonadal yang menghasilkan sex tiroid yang
tinggi, yang memacu perubahan sex, kerakteristik percepatan
pertumbuha sama seperti pubertas precocious pada umumnya
tapi feedbacknya langsung ke atas negatif, gnrh tertekan, LH
rendah, karena mangganggap di bawah udah tinggi, sehingga
nanti ada gejala yang lain seperti testis volumenya tdk besar
tidak seperti gnrh dependent (penis dan testisnya besar) tapi
penis nya besr kecuali tumor testis gede sebelah
Dia tdk terjadi aktivasinya karena di luar, dan harus di operasi
untuk menghentikan sekresi sex tiroid yang abnormal di perifer,
kita lakukan CT SCAN sehingga hormon yang menghasilan sex
steroid bisa kita dapatkan

3. Variant Diluar itu ada varian pubertas normal

 Premature thelarche
 Premature adrenarche Tumbuh payudara, ini pubertas? Jangan dulu. Ibunya
 Gynecomastia pasti panik, kapan masuk pubertas prekok? Atau
normal? Tentu ada patokan

F. ETIOLOGY GDPP (GONADOTROPIN DEPENDENT PRECOCIOUS PUBERTY)

1. Idiopathic
2. CNS
 Tumor
 non-tumor: post infection, radiation, trauma, congenital
3. Iatrogenic
4. Delayed diagnosis of GIPP (Diagnosis gonadotropin independent prekok puberty terlambat
sehingga dapat menyebabkan pubertas precocious yang sentral. (Mekanisme cari lagi kone
hems)

G. MANIFESTASI KLINIS GDPP

1. Selalu isosexual  jadi GNRH LH meningkat pada laki-laki testosteron meningkat
makanya testis membesar. Pada perempuan estrogen meningkat payudaranya membesar.
Jadi urutannya sesuai dengan pubertas normal
2. Urutan pubertas yang normal
3. Hormonal profile: terjadi peningkatan gonadotropin and sex steroid

H. ETIOLOGI GIPP PADA LAKI-LAKI

1. Isosexual
 Adrenal : tumor, Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)
 Testis : tumor sel leydig, familial testotoxicosis
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Gonadotropin secreting tumor

Non CNS : hepatoma, germinoma, dan teratoma
CNS : germinoma, adenoma (karena sekresi dari LH)
 Menghasilkan suatu keadaan sex yg sesuai dgn jenis kelaminnya seperti pada GDPP.
Misalnya payudara membesar pada peremuan, testis nya membesar pada laki-laki

2. Heterosexual
 Peningkatan periperal aromatization
 Tentu beda, pada cowok payudara besar (itu tidak cocok), pada prempuan klitorisnya
membesar jadi kayak cowok

I. ETIOLOGI GIPP PADA WANITA

1. ISOSEXUAL
 McCune Albright
 Hipotiroid yang parah
2. Heterosexual
 Adrenal : tumor dan CAH
 Tumor ovarium : arrhenoblastoma
NOTE: Gambar alat kelamin perempuan dimana terjadi pembesaran klitorin sehingga terlihat seperti
penis, dan tidak sesuai denga pubertas yang normal
J. Mc Cune Albright Syndrome, disebabkan oleh:
1. Precocious puberty atau hiperaktivitas dari endokrin
2. Fiboodisplasia
3. Cafe au lait (bahasa prancis)= bercak seperti tumpahan kopi
ditemukan oleh tuan Mc Cuna Albright

K. MANIFESTASI KLINIS DARI GIPP

1. Isoseksual atau heterosexual (late onset CAH, tumor adrenal)
2. Ketidaksesuan dengan karakteristik stadium pubertas (misalnya
volume testisnya kecil) kan gak normal dibandingkan dengan stadiu pubertasnya
3. Kadar gonadotropinnya bisa normal bisa rendah dan disertai dengan peningkatan sex
steroid

L. BENIGN PREMATURE ADRENARCHE

Varian normal, tumbuh bulu secara prematur
1. Terjadi sebelum 6 tahun, self limited.
2. Tidak diikuti oleh perkembangan sex sekunder hanya bulu pubis saja payudara gak
berkembang, atau misalnya tidak terjadi percepatan pertumbuhan, usia tulang normal
3. Profil hormon normal
4. Usia tulang yang normal
5. Peningkatan serum DHEA yang tidak signifikan
6. Tingkat hormon steroid adrenal nya normal
7. Tingkat hormon seksual yang normal
8. Normal sex hormone levels
9. ACTH (Adrenocorticotropin) stimulation test: to exclude late-onset CAH
10. GnRH tes nya menunjukan pola prepubertas
11. Hasil foto nya normal
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

12. Tidak membutuhkan treatment yang spesifik cukup pengamatan karena hampir sebagian
besar normal namun ada sebagian kecil yang berkembang menjadi pubertas precocious

M. PREMATURE ADRENARCHE
1. Pengeluaran virilisasi
 Untuk mengeluarkan Viriliasasi, tentu terjadi pelebaran klitoris, pertumbuhan tulang
yang cepat, perubahan suara, bulunya rontok, jerawat
2. Jika terdapat viralisasi
 Measure testosterone, 17-OHP and DHEA
 USG: adrenal or ovarian tumor
 17-OHP or DHEA: CAH

N. BENIGN PREMATURE THELARCHE

1. Keadaan isolated, unilateral atau bilateral perkembangan payudara dari 6 bulan sampe 3
tahun
2. Tidak ada tanda pubertas precocious, atau estrogen efek seperti peneban vagina atau tidak
terjadi percepatan usia tulang, kita cek manus sinistra, kita lihat epifisis plate kita akan
menilai apakah usia ulang tahun yang ke 6 cocok gak dengan usia biologis anak ini yang
seharusnya 6 tahun. Kalo ada pegaruh estrogen/testosteron scr sistemik, tentu akan
memecu tulangl ebih maju, bisa anak 6 tahun, secara biologis anak tsb punya usia tulang
8-9 tahun dan itu dikatakan usia tulangnya maju. Dan di usia tulang bisa diliat di epifial
plate bisa seentar lahi akan menutup shg anak iu gak bisa tumbuh lagi, hal ini terjadi kalo
anak dengan pubertas precocious gak diobati, disamping faktor psikologis yang lain
3. Pemakaian estroge untuk menyingkirkan etiologi (dari daging ayam mislanya,meskipun
gak jelas hubungannya ayam yg diberikan estrogen lalu dikonsumsi estrogennya sangat
tinggi akan menyebabkan pembesaran payudara tapi gak menyebabkan pubertas
precocious), di India ada anak kecil minum pil KB gara2 ngikutin orang tuanya yah
jadinya pubertas precocious sampe menstruasi
4. Pertumbuhan dan usia tulang yang normal
5. Level gonadotropin dan estradiolnya normal
6. Hasil USG menunjukan ovariumnya normal, dan prepubertas pada uterusnya
7. Dapat hilang secara spontan dan tidak membutuhkan pengobatan yang khusus
8. Evaluasi ulang pada rentang 6-12 bulan untuk memastkan premaure thelarche adalah
bukan awal dari isoseksual PP

O. GYNECOMASTICA
Ginekomasti = pembesaran payudara pada laki-laki
 Fisiologis, usia remaja (10 thn setelah pubertas ) atau kurang dari 2 tahun
 Patologis, pada pre pubertal, harus di investigasi
Bedakan pada anak yg obesitas, namanya lipomasti (tidak jarang dilakukan operasi) dan gak
ada diskus mama. Tentu ginekomasti sering patologis, makanya
penyebab patologis harus dipikirkan

P. PUBERTAL GYNECOMASTIA
- Insidennya 50-60% pada laki-laki terjadi pada saat awal remaja
atau sebelum pubertas
- Jaringan payudara biasanya asimetris dan lunak
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

- Pada pemeriksaan fisik palpasi testis tidak ada pembesaran, kita yakinkan tentu dnegan
evaluasi yg periodik apabila dibutuhkan
- Biasanya sembuh dalam 1- 2 tahun dan ada yang progresif harus diobati
- Obat: (sex steroids, hCG, psychoactive (phenotiazine), antituberculosis, testosterone
antagonist (ketoconazole, cimetidine, spironolactone)
- Malnutrition
- Idiopathic (most common)
- Tumor producing disease (hepatoma, adrenal, testes, LH and hCG producing tumors)

Pubertas gynecomastia dibedakan menjadi:

1. Familial gynecomastia
Merupaka ciri bawaan dari tautan X resersive atau karena sifat dari sex-limited dominant,
kecuali kalau berhubungan dengan hypogonadsime, makan tidak diperlukan evaluasi lebih
lanjut dengan kata lain dia adalah lelaki normal

Jika gynecomastia berat maka diperlukan operasi bedah plastik.

2. Pathologic gynecomastia
- Klinefelter's syndrome: risiko tinggi terhadap kanker payudara
- prolactin-secreting adenomata
- hormon
• hormone-secreting tumors (testes, hepatoma), cirrhosis, hypo- and hyperthyroidism.
• Drug induced (marijuana, phenothiazines, opiates, amphetamines, digitalis, estrogens,
ketoconazole, spironolactone, isoniazid, tricyclic antidepressants, cimetidine, etc).
 jika tambah buruk dan berhubungan dengan ketidakwajaran psikologi  bromocriptine,
tamoxifen
 reduction mammoplasty sangat jarang terindikasi

Q. DIAGNOSIS
- Diagnosis GDPP atau GIPP harus berdasarkan etiologi (penyebabnya)
1. History
Pada perempuan hampit 90% penyebabnya gak diketahui tapi penyebab lain harus
ditelurusuri seperti virilisasi,
2. Pemeriksaan fisik
status pubertasnya kemudian testisnya, atau gejala di CNS atau mengalami sindrome cafe
au lait
3. Laboratory
 gonadotropin, (pada semua pubertas prekok baik perifer maupun sentral)
 bHCG, (apabila ada tumor)
 17-OHProgesterone (CAH),(congenital adrenal hiperplasia)
 cortisol (Cushing syndrome, adrenal tumor)
4. imaging
 Bone age (sangat penting karena setiap pubertas prekok ini menjadi indikator
utamanya)
 pelvic ultrasound, (perbandgan corpus : servic)
 skull x-ray,
 CT/MRI,
 bone survey (McCune Albright), displasia tulang

R. TERAPI
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

1. Berdasarkan etiologi
2. GDPP idiopathic: GnRH agonis
Gnrh yang merangsang FSH LH, reseptor itu harus diduduki oleh GnRH agonis sehingga
terjadi keadaan stop squencing berikutnya sehingga tidak pubertas, suntik tiap bulan terus,
misalnya usia 4 bulan – 6 tahun terjadi pubertas yang idiopatik sampe 12 tahun kita
inginkan agar pubertas maka hentikan injeksinya
3. GIPP : medroxy-progesteron, ketoconazole, dll,
bersifat mengurangi gejala, biar dpt hasil yang pasti harus bekerja sama dgn divisi lain
speerti bedah urologi, anak, dll kebidanan bisa juga. Kita gak bisa nentuin sendiri, atau dgn
bedah saraf karena ada tumor di hipotalamus yang plaing sering menyebabkan pubertas
prekok adalah hamartoma karena sangat kecil dan sulit mnegobatinya
4. Yang varian (pubertas normal) tentu harus dilakukan observasi, kita cek usia tulanya maju
gak, dan kecepatan pertumbuhannya gimana harus rutin di cek ya, kalo ada gangguan
rujuk ke spesialis anak atau bawa ke endokrin, kalo masih biasa2 aja ada kmpetensi dr
umum untuk menangani

S. PROGNOSIS
1. According to etiology
2. GDPP idiopathic: GnRH agonis
a. Final height = potential genetic height
b. Preserved fertility
c. Psychosocial minimal, regression of secondary sex
3. GIPP : medical
a. Potential genetic height 
b. Regression of secondary sex  

T. KESIMPULAN
- Kesimpulan
- Tdk semua kelainan pubertas patologis
- Peningkatan awal dari sex tiroid harus ditelurusi, harus cari penyebabnya kalo terjadi
peningkatan sex tiroid (entah dia tumor atau idiopatik)
- Gnrh agonis merupakan obat pilihan dari GDPP