LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG DARUSSALAM

Untuk memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Oleh:

NAMA : HASNA FEBRY AFIFAH

NIM : P17230193065

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah di response dan disetujui pembimbing pada :

Hari :

Tanggal :

Judul : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Nyeri Akut di Ruang

Darussalam

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

M. Miftachul Ulum, S.St, Deny Ayoga, S.Kep.Ns

S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP
NIP
 Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Di Ruang Darussalam

BAB I
KONSEP DASAR NYERI AKUT

1.1 KONSEP DASAR

A. Definisi
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri merupakan suatu kondisi berupa perasaan
tidak menyenangkan bersifat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang pada setiap dalam hal skala atau tingkatannya dan hanya orang tersebut yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah
pendapat beberapa para ahli mengenai nyeri :
a. Mc. Coffery (1979) mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.
b. Wofl Weitzel Fuerst (1974) nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara
fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
c. Arthur C Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme
produksi tubuh timbul ketika jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.

Serumum nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh
reaksi fisik, fisiologis dan emosional..
B. Klasifikasi:

a. Nyeri berdasarkan tempatnya :

1. Pheriperal pain yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit,
mukosa
2. Refered pain yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ dalam tubuh
yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda
3. Deep pain yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada
organ-organ tubuh visceral
4. Central pain yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangannya pada sistem jarak pusat

b. Nyeri berdasarkan sifatnya

1. Incidental pain yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu hilang
2. Steady pain yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang
lama
3. Paroxymal pain yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali

C. Etiologi

Penyebab nyeri dapat diklarifikasikan ke dalam 2 golongan yaitu penyebab yang

berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fsik penyebab
nyeri adalah trauma, neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis
penyebab nyeri dapat terjadi karena adanya trauma psikologis.
Nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan dengan terganggunya serabut
saraf reseptor nyeri, serabut saraf nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan
pada jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Nyeri yang disebabkan oleh factor
psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic,
melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.

Menurut SDKI nyeri disebabkan oleh :

 Nyeri akut
a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
 b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengungkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berat.
 Nyeri kronis
a. Kondisi musculoskeletal kronis
b. Kerusakan sistem saraf
c. Penekanan saraf
d. Infiltrasi otot
e. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromedulator, dan reseptor
f. Gangguan imunitas (mis. Neuropati, terkait HIV, virus varioella
zoster)
g. Gangguan fungsi metabolic
h. Riwayat posisi kerja statis
i. Peningkatan indeks masa tubuh
j. Kondisi pasca trauma
k. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis dan seksual)
l. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
 D. Patofisiologi

Terdapat luka gangren pada kaki kiri

amputasi

Paska oprasi terputusnya jaringan

Proses pembedahan

Nyeri akut

Gangguan mobilitas fisik

E. Tanda dan gejala
a. Nyeri Akut
Gejala dan tanda mayor
1. Mengeluh nyeri
2. Tampak meringis
3. Bersikap protektif
4. Gelisah
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

1. Pola nafas berubah

2. Nafsu makan berubah
3. Tekanan darah meningkat
4. Menarik diri
5. Berfokus pada diri sendiri
6. Diaphoresis
b. Nyeri Kronis
Gejala dan tanda mayor
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi
3. Tampak meringis
4. Gelisah
5. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan tanda minor

1. Bersikap protektif
2. Waspada
3. Pola tidur menyempit
4. Anoreksia
 5. Kokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri

F. Pemeriksaan Penunjang
- Rongten untuk mengetahui tulang / organ yang abnormal
- Pemeriksaan laboratorium
- CT scan

G. Penatalaksanaan

a. Mengurangi factor yang menyebabkan nyeri misalnya ketidakpercayaan,

kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan.
→ ketidakpercayaan : pengakuan perawat akan rasa nyeri yang diderita pasien
dapat mempengaruhi nyeri. Hal ini dapat dilakukan dengan pernyataan verbal,
mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai keluhan nyeri pasien.
→ kesalahpahaman : mengurangi kesalahpahaman pasien tentang nyerinya. Hal
ini dilakukan dengan memberi tahu pasien bahwa nyeri yang dialami sangat
individual.
→ ketakutan : memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan
dengan menganjurkan pasien untuk mengekspresikan bagaimana mereka
menangani nyeri.
→ kelelahan : dapat memperberat nyeri umtuk mengatasinya kembangkan pola
aktivitas yang dapat memberikan istirahat cukup
→ kebosanan : kebosanan dapat meningkatkan nyeri untuk mengurangi nyeri
dapat digunakan beberapa teknik pengalih perhatian yaitu bernafas pelan dan
berirama. Memijat secara perlahan dan menyanyi berirama.
b. Memodifikasi stimulus nyeri
Dapat dilakukan dengan menggunakan teknik sebagai berikut :
 Teknik latihan pengalihan
 Teknik relaksasi (dengan latihan nafas dalam)
  Stimulus kurt : menggosok dengan halus pada daerah nyeri, menggosok
dengan air hangat dan air dingin.
c. Pemberian obat analgesic
Digunakan guna mengganggu atau memblok transmisi stimulus agar terjadi
perubahan persepsi dengan cara mengurangi nyeri, jenis analgesiknya adalah
narkotika dan non narkotika. Jenis narkotika untuk menurunkan tekanan darah
dan menimbulkan depresi pada fungsi vital seperti respirasi. Jenis non narkotika
yang paling banyak dikenal di masyarakat adalah aspirin, asetaminofen, dan
bahan anti inflamasi non steroid.
 BAB II
KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN PADA NYERI AKUT

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan kegiatan menganalisis informasi, yang dihasilkan dari

pengkajian skrining untuk menilai suatu keadaan normal atau abnormal, kemudian
nantinya akan digunakan sebagai pertimbangan dengan diagnosa keperawatan yang
berfokus pada masalah atau resiko. Pengkajian harus dilakukan dengan dua tahap yaitu
pengumpulan data (informasi subjektif maupun objektif) dan peninjauan informasi
riwayat pasien pada rekam medic (Nanda, 2018). Selain itu, terdapat 14 jenis sub kategori
data yang harus dikaji yakni respirasi, sirkulasi, nutrisi atau cairan, eliminasi, aktivitas
atau latihan, neurosensori, reproduksi atau seksualitas, nyeri atau kenyamanan, integritas
ego, pertumbuhan atau perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan atau pembelajaran,
interaksi sosial, dan keamanan atau proyeksi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan
 Riwayat kesehatan sekarang: apa yang dirasakan sekarang
 Riwayat penyakit dahulu: apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti
ini atau sudah pernah
 Riwayat kesehatan keluarga: meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit
tidak menular
 Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan
waktu serangan.
Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :
  P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Hal ini
berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan
terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor
yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
 Q (Quality) yaitu seperti apakah rasa nyeri, tajam, tumpul, atau tersayat. Contoh
sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-
lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain.
 R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat
meminta untuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk
melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta
klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit
dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi
beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh.
 S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling subjektif
pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering
kali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah.
Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke
waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
 T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat
mengajukan pertanyaan untuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri.
Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah
nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering
nyeri kembali kambuh?

Intensitas nyeri dapat diketahui melalui skala deskriptif, analog visual dan skala nyeri
dengan menggunakan ekspresi wajah macam-macam skalanya.
1. Skala numeric
Nyeri Nyeri Nyeri
Ringan Sedang Berat

Keterangan :
0 : tidak nyeri
1 : seperti gatal
2 : seperti melilit atau terpukul
3 : seperti perih
4 : seperti kram
5 : seperti tertekan/tergesek
6 : seperti terbakar/tertusuk-tusuk
7-9 : sangat nyeri tapi dapat dikontrol

10 : sangat nyeri tidak dapat dikontrol

Dimana 0 tidak nyeri 1-3 nyeri ringan 4-6 nyeri sedang 7-9 nyeri berat 10 sangat nyeri

2. Skala wajah
Wong baker face racing sade adalah skala wajah yang ditunjukkan untuk klien yang tidak
mampu menyatakan intensistas nyerinya melalui skala angka ini termasuk pada anak-
anak yang tidak mampu berkomunikasi verbal dan lansia yang mengalami gangguan
kognisi dari komunikasi

Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum
 a. Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri.
b. Gejala kardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
 Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
- Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum, keadekuatan
sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
- Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara,
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan pengisian
kapiler.
- Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma
- Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, atau
suara napas tambahan.
B. Analisa Data
 Data Subjektif
- Pasien mengeluh atau mengatakan tidak nyaman
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengeluh mual dan muntah
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengeluh diare cair dan menggigil
 Data objektif
- Cepat kenyang setelah makan
- Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

- Bising usus hiperaktif

- Kram/nyeri abdomen

- Nafsu makan menurun

- Otot menelan lemah

- Membran mukosa pucat

 - Serum albumin turun

- Diare

ANALISIS DATA

Nama Pasien : Ny. A

Umur : 40 Tahun

No. Reg. : 18.68.18

Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

14 Juni S: Nyeri akut Prosedur pembedahan
2021 - pasien mengatakan Amputasi
mengeluh nyeri
daerah kaki kiri Terdapat luka hasil operasi
- pasien mengakatan
sulit tidur karena Timbul pendarahan dan
jaringan terbuka
nyeri
- pasien mengatakan Stimulasi di area perlukaan
nafsu makan
Merangsang nyeri
berkurang
Nyeri akut
O:
- pasien tampak
kesakitan dengan
ekspresi meringis
- pasien tampak gelisah
- P : Nyeri akut berupa
nyeri pada kaki kiri
- Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R: kaki bagian kiri
- S: skala nyeri 4
- T: Nyeri sering
muncul dan sewaktu-
waktu
- TD: 118/74 mmHg
- N: 102 x/menit
 - S: 36°C
- RR: 20 x/menit

A : nyeri kut
P : dalam waktu 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun

15 juni S: Nyeri akut Prosedur pembedahan

Amputasi
2021 - pasien mengatakan
mengeluh nyeri
daerah kaki kiri Terdapat luka hasil operasi
- pasien mengakatan
Timbul pendarahan dan
sulit tidur karena jaringan terbuka
nyeri
- pasien mengatakan Stimulasi di area perlukaan
nafsu makan
Merangsang nyeri
berkurang
Nyeri akut
O:
- pasien tampak
kesakitan dengan
ekspresi meringis
- pasien tampak gelisah
- P : Nyeri akut berupa
nyeri pada kaki kiri
- Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R: kaki bagian kiri
- S: skala nyeri 3
- T: Nyeri sering
muncul dan sewaktu-
waktu
- TD: 95/62 mmHg
- N: 100 x/menit
- S: 37,7°C
- RR: 20 x/menit

A : nyeri kut
 P : dalam waktu 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun

Prosedur pembedahan
16 juni S: Nyeri akut
Amputasi
2021 - pasien mengatakan
nyeri daerah kaki kiri
berkurang Terdapat luka hasil operasi
- pasien mengatakan
Timbul pendarahan dan
nafsu makan jaringan terbuka
membaik
Stimulasi di area perlukaan
O: Merangsang nyeri
- P : Nyeri akut berupa
nyeri pada kaki kiri Nyeri akut
- Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R: kaki bagian kiri
- S: skala nyeri 3
- T: Nyeri sering
muncul dan sewaktu-
waktu
- TD: 95/62 mmHg
- N: 100 x/menit
- S: 37,7°C
- RR: 20 x/menit

A : nyeri akut
P : dalam waktu 1x24 jam
tingkat nyeri membaik dan
tindakan dihentikan

C. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah dan tekanan darah meningkat.
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Luaran Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi : a. Untuk
berhubungan intervensi a. Identifikasi mengetahui
dengan agen keperawatan lokasi, lokasi dan
pencedera fisik selama 1x24 jam, karakteristik karakteristik
ditandai maka tingkat nyeri, freuensi nyeri pada
dengan nyeri menurun dan intensitas pasien
mengeluh dengan kriteria nyeri b. Mengetahui
nyeri, tampak hasil: b. Identifikasi skala nyeri
meringis, a. Keluhan skala nyeri yang dialami
bersikap nyeri c. Monitor efek pasien
protektif, menurun samping c. Mengetahui
gelisah dan b. Meringis penggunaan munculnya
tekanan darah menurun analgetik efek samping
meningkat. c. Sikap Terapeutik : dalam
prtektif a. Berikan penggunaan
menurun teknik analgetik
d. Gelisah nonfarmakolo a. Untuk
menurun
gis untuk mengurangi
e. Tekanan
mengurangi rasa nyeri
darah
nyeri
membaik
Edukasi : a. Menambah
a. Jelaskan pendidikan
strategi untuk
meredakan meredakan
nyeri nyeri secara
b. Anjurkan mandiri
menggunakan b. Memberikan
 analgetic pengetahuan
secara tepat penggunaan
Kolaborasi : analgetik
a. Kolaborasi sesuai kebutu
dengan dokter han.
untuk a. Mengurangi
pemberian rasa nyeri
terapi

E. Implementasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

Umur : 49 Tahun

No. Reg. : 18.68.18

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA

KEPERAWATAN
JAM TANGAN

14 juni 2021 D.0077 1. Identifikasi lokasi, 1. P: Nyeri Akut

karakteristik, durasi, berupa nyeri
16.00 frekuensi, kulaitas, pada bagian
dan intensitas nyeri perut
2. Monitor efek Q: Nyeri seperti
di tusuk-tusuk
samping penggunaan
R: perut bagian
analgetik
kiri
3. Berikan teknik S: Skala nyeri 3
nonfarmakologis dengan ekspresi
untuk mengurangi wajah meringis
rasa nyeri kesakitan
 4. Jelaskan penyebab, T: Nyeri sering
periode dan pemicu kali muncul
nyeri sewaktu-waktu
5. Jelaskan strategi 2. Pasien
meredakan nyeri mengatakan tidak
ada alergi obat
6. Ajarkan teknik
3. Pasien dan
nonfarmakologis
keluarga mampu
untuk mengurangi memahami
rasa nyeri teknik dan
7. Kolaborasi farmakologi
pemberian analgetik seperti istirahat
cukup, kompres
dengan air
hangat, dll
4. Pasien mampu
memahami
dengan baik dan
pasien bersikap
kooperatif.
5. Pasien terpantau
dengan baik.
6. Pasien mematuhi
terapi medis
yang diberikan

Daftar Pustaka

Iqbal. W. M . Chayati 2007. Kebutuhan Dasar Manusia teori dan aplikasi dalam praktik. Jakarta :
EGC

Karsiati dan Rosmalawati . N .10.2016. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Pusdik SDM

Kesehatan

Hidayat . A. A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

Perry . P. A (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta : ECG

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan.
DPP PPNI