Makalah k3 Adverse Events Kelompok 3 Aj 1
Makalah k3 Adverse Events Kelompok 3 Aj 1
DOSEN PEMBIMBING:
Laily Hidayati,S.Kp.,M.Kes
KELOMPOK 3 B24
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya , sehingga kelompok kami dapat menyelesaikan
makalah dengan judul “Makalah Keselamatan Kesehatan Kerja Dan Keselamatan
Pasien Penyebab Terjadinya Adverse Events Terkait Prosedur Invasif” ini dengan
lancar. Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang
diberikan oleh dosen mata kuliah Keselamatan Kesehatan Kerja Dan Keselamatan
Pasien serta menambah ilmu pengetahuan mengenai materi Penyakit Akibat Kerja
Makalah ini ditulis dari hasil penyusunan data-data sekunder yang kami peroleh dari
buku panduan serta informasi jurnal yang berhubungan dengan “PENYEBAB
TERJADINYA ADVERSE EVENTS TERKAIT PROSEDUR INVASIF. Kami
berharap makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua. Makalah ini masih
jauh dari kata sempurna, maka kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca
demi perbaikan menuju arah yang lebih baik.
c. Di tingkat kalkulatif
organisasi cenderung berpaku pada aturah-aturan dan jabatan dan
kewenangan dalam organisasi
4. Karateristik Keselamatan Pasien
a. Komunikasi dibentuk dari keterbukaan dan saling percaya
b. Alur informasi dan prosesing yang baik
c. Persepsi yang sama terhadap pentingnya keselamatan
d. Disadari bahwa kesalahan tidak bisa sepenuhnya dihindari
e. Identifikasi ancaman laten terhadap keselamatan secara proaktif
f. Pembelajaran organisasi
g. Memiliki pemimpin yang komit dan eksekutif yang bertanggung jawab.
h. Pendekatan untuk tidak menyalahkan dan tidak memberikan hukuman
pada insiden yang dilaporkan.
5. Strategi Penerapan
a. Strategy
1) Lakukan safe practices
2) Rancang sistem pekerjaan yang memudahkan orang lain untuk
melakukan tindakan medik secara benar
3) Mengurangi ketergantungan pada ingatan d. Membuat protokol dan
checklist
4) Menyederhanakan tahapan-tahapan
b. Edukasi
1) Kenali dampak akibat kelelahan dan kinerja
2) Pendidikan dan pelatihan patient safety
3) Melatih kerjasama antar tim
4) Meminimalkan variasi sumber pedoman klinis yang mungkin
membingungkan
c. Akuntabilitas
1) Melaporkan kejadian error b. Meminta maaf
2) Melakukan remedial care
3) Melakukan root cause analysis
4) Memperbaiki sistem atau mengatasi masalahnya.
C. Adverse Events
1. Pengertian
Adverse Event atau disebut kejadian tidak diharapkan (KTD) merupakan
suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak
(“omission”), bukan karena “underlying dissease” atau kondisi pasien.
Adverse Events (AEs) secara sederhana dapat didefinisikan sebagai suatu
kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang disebabkan oleh kesalahan
pengobatan/treatment serta dapat berdampak negatif bahkan fatal pada pasien.
IOM mendefinisikan AE sebagai an injury caused by medical management
rather than the underlying condition of the patient
Pada dasarnya, AEs bersifat ketidaksengajaan. Jadi tidak direncanakan
untuk merugikan orang lain. Namun apa pun alasannya hal tersebut tidak
boleh terjadi karena bisa berdampak negatif dan bahkan fatal pada pasien.
Bayangkan seorang pasien yang berpenyakit rematik tulang tetapi ia diagnosis
menderita kanker tulang stadium empat sehingga harus segera dioperasi, dan
tindakan medis (operasi) dilakukan padahal penyakit tersebut tidak perlu
dilakukan maka dapat dibayangkan apa yang akan terjadi pada pasien tersebut
2. Tujuan
Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (2015) tujuan
dari diadakannya pelaporan insiden keselamatan pasien adalah:
a. Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit .
16
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang samadikemudian hari.
2.) KKPRS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktik
3. Klasifikasi
a. Kejadian Sentinel
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan kematian
atau cedera fiisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya, termasuk
dalam (tetapi tidak terbatas pada) kematian yang tidak dapat diantisipasi dan
tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi
medis dasar pasien atau kondisi medis dasar pasien contoh bunuh diri
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan
penyakit dasar pasien, pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah
pasien, penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orangtuanya
yang salah. Insiden ini yang mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Nyaris Cedera
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius, contohnya diberi obat
yang seharusnya kontradikasi / dosis lethal, tetapi diketahui, dan
diberikan antidotenya (mitigatiaon).
c. Kejadian Tidak Cedera
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi timbul cedera,
d. Kondisi Potensial Cedera
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
17
4. Penyebab Terjadinya KTD
Penyebab AEs adalah :
a. Nilai-nilai, serta tindakan para medis dan non-medis yang belum
berorientasi pada keselamatan pasien.
b. Kompetensi para medis/non-medis yang kurang/tidak memadai
c. Keterbatasan pengetahuan
d. Keterbatasan kompetensi dan fasilitas RS
e. Nilai-nilai pasien yang tidak berorientasi pada safety values
f. Kurang efektifnya sistem safety termasuk IT untuk membantu para medis
dan non-medis di rumah sakit
5. Pengujian Dan Kalibrasi Peralatan Kesehatan
Pengujian alat kesehatan merupakan keseluruhan tindakan meliputi
pemeriksaan fisik dan pengukuran untuk menentukan karakteristik alat
kesehatan,sehingga dapat dipastikan kesesuaian alat kesehatan terhadap
keselamatan kerja dan spesifikasinya.
Dengan pelaksanaan kegiatan pengujian dapat dijamin peralatan kesehatan
bersangkutan aman dan layak pakai dalam pelayanan kesehatan.
Kegiatan pengujian dilakukan terhadap alat kesehatan yang tidak memiliki
standar besaran yang terbaca. berarti tidak terdapat nilai yang diabadikan
pada alat kesehatan bersangkutan, sehingga pengujian dilaksanakan mengacu
pada
a. nilai standar yang ditetapkan secara nasional maupun internasional,
misalnya : arus bocor, fiekuensi kerja dan paparan radiasi
b. fungsi alat dalam pelayanan kesehatan, misalnya : kuat cahaya, daya hisap,
sterilitas, putaran, energi dan temperatur
Kalibrasi merupakan serangkaian proses aktifitas mengukur besaran / nilai
hasil
kerja alat berdasarkan nilai setting pada alat tersebut, yang diukur dengan
menggunakan alat standar yang telah tertelusur ke satuan internasional.
Kegiatan ini bertujuan untuk menjaga agar keluaran hasil kerja alat tidak
menyimpang jauh dari ambang batas yang ditentukan.
Kalibrasi diperlukan untuk memastikan kesetaraan hasil pengukuran yang
dilakukan oleh berbagai pihak yang berkepentingan. Kesetaraan hasil
pengukuran oleh berbagai pihak ini merupakan pra-syarat sehingga
18
pengakuan terhadap hasil-hasil penilaian kesesuaian dapat diterima dengan
baik.
Tujuan pengujian dan kalibrasi :
a. Memastikan kesesuaian karakteristik terhadap spesifikasi dari suatu bahan
ukur atau instrumen.
b. Menentukan deviasi kebenaran konvensional nilai penunjukan suatu
instrument ukur atau deviasi dimensi nominal yang seharusnya untuk suatu
bahan ukur.
c. Menjamin hasil - hasil pengukuran sesuai dengan standar
Nasional maupun Internasional
Manfaat yang dapat diperoleh dari kegiatan pengujian dan kalibrasi adalah :
kondisi instrumen ukur dan bahan ukurtetap terjaga sesuai dengan
spesifikasinya
Alat yang wajib di kalibrasi adalah :
Kegiatan kalibrasi dalam bidang kesehatan diatur dalam Permenkes
No.363/Menkes/Per/IV/1998 yang berbunyi “Alat kesehatan yang
dipergunakan di sarana pelayanan kesehatan wajib diuji atau dikalibrasi
secara berkala, sekurang-kurangnya 1 (satu) kali setiap tahun”.
Adapun alat yang wajib di kalibrasi adalah :
1. Belum memiliki sertifikat dan tanda lulus pengujian atau kalibrasi.
2. Masa berlaku sertifikat dan tanda lulus pengujian atau kalibrasi telah habis.
3. Diketahui penunjukannya atau keluarannya atau kinerjanya (performance)
atau keamanannya (safety) tidak sesuai lagi, walaupun sertifikat dan tanda
masih berlaku.
4. Telah mengalami perbaikan, walaupun sertifikat dan tanda masih berlaku.
5. Telah dipindahkan bagi yang memerlukan instalasi, walaupun sertifikat dan
tanda masih berlaku
Alat kesehatan dinyatakan lulus pengujian atau kalibrasi apabila :
19
1. Penyimpangan hasil pengukuran dibandingkan dengan nilai yang
diabadikan pada alat kesehatan tersebut, tidak melebihi penyimpangan
yang diijinkan
2. Nilai hasil pengukuran keselamatan kerja, berada dalam nilai ambang
batas yang diijinkan. Pengujian dan kalibrasi alat kesehatan hanya dapat
dilaksanakan oleh tenaga profesional, menggunakan alat ukur dan besaran
standar yang terkalibrasi.
Pelaksanaan kalibrasi alat kesehatan
Dalam pelaksanaannya, kalibrasi dapat dilakukan dengan cara
membandingkan nilai terukur dengan nilai yang diabadikan pada alat
kesehatan. Kegiatan yang dilaksanakan dalam kalibrasi alat kesehatan yaitu :
1 Pengukuran kondisi lingkungan
2. Pemeriksaan kondsi fisik dan fungsi komponen alat kesehatan
3. Pengukuran keselamatan kerja
4. Pengukuran kinerja sebelum dan sesudah penyetelan atau pemberian faktor
kalibrasi sehingga nilai yang terukur sesuai dengan nilai yang diabadikan
pada bahan ukur
Standar Kualitas Peralatan Dan Perlindungan
Alat kesehatan (medical devices) enjadi komoditas penting di era sekarang
ini, karena selain menyangkut aspek ekonomi juga aspek perlindungan
kesehatan dan keselamatan pasien yang memerlukan pengawasan ketat.
Bagaimana tidak? Alat kesehatan digunakan dari proses diagnose, operasi
sampai dengan perawatan pasien atau manusia.
Melihat kondisi ini Kementerian Kesehatan RI, melalui Direktorat Bina
Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan merasa perlu
melakukan langkah antisipatif dengan mengembangkan sertifikasi produk
untuk alat kesehatan. Dimulai dengan pengembangan SDM dan lembaga di
20
bidang sertifikasi produk dengan target sebelum 2015 dapat berdiri Lembaga
sertifikasi produk untuk alat kesehatan.
Program Pemeliharaan Alat Kesehatan
1. Dilaksanakan oleh pemakai
6. Sasaran 1 Identifikasi
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 kesalahan karena keliru dalam
mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis
21
dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang
dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat
situasi lain.
Maksud sasaran dan tujuan sasaran 1 adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan yaitu:
1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan;
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Elemen Penilaian Sasaran I (Identifikasi Pasien)
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
22
Alur Identifikasi Pasien
23
Gelang identitas dibedakan dengan kriteria sebagai berikut
No Bentuk gelang Warna Fungsi
gelang
1 biru gelang berwarna biru digunakan pada gelang
dipasangkan pada pasien laki laki,
3 putih gelang warna putih untuk bayi baru lahir jelas atau
belum dapat dipastikan jenis kelaminnya
24
4 merah Kancing/gelang warna merah
sebagai tanda alergi terhadap suatu
obat atau bahan makanan tertentu
25
D. Sasaran II: Prosedur Komunikasi Efektif
Menurut Standar SKP II Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
Komunikasi efektif yaitu komunikasi yang mampu menghasilkan perubahan
sikap (attitude change) pada orang lain yang bisa terlihat dalam proses
komunikasi. Komunikasi dengan orang lain kadang sukses atau efektif mencapai
maksud yang dituju, namun terkadang juga gagal. Adapun makna komunikasi
yang efektif menurut Effendy (2005) adalah komunikasi yang berhasil
menyampaikan pikiran dengan menggunakan perasaan yang disadari.
Sedangkan menurut Walter Lippman dalam Effendy (2005) bahwa komunikasi
yang efektif adalah komunikasi yang berusaha memilih cara yang tepat agar
gambaran dalam benak dan isi kesadaran dari komunikator dapat dimengerti,
diterima bahkan dilakukan oleh komunikan.
Maksud dan Tujuan Sasaran II:
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien.
Tujuan Komunikasi Efektif
a. Memberikan kemudahan dalam memahami pesan yang disampaikan antara
pemberi informasi dan penerima informasi sehingga bahasa yang digunakan
oleh pemberi informasi lebih jelas dan lengkap
b. Dapat dimengerti dan dipahami dengan baik oleh penerima informasi, atau
komunikan.
26
c. Agar pengiriman informasi dan umpan balik atau feed back dapat seimbang
sehingga tidak terjadi monoton.
d. Dapat melatih penggunaan bahasa nonverbal secara baik.
e. Menggerakan klien untuk melakukan atau merubah sesuatu
27
R (Recommen- dation) adalah rencana ataupun usulan yang akan dilakukan
untuk menangani permasalahan yang ada
28
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Keselamatan pasien (Patienty Safety) adalah suatu system yang membuat
asuhan pasien dirumah sakit menjadi lebih aman . sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesehatan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Adverse Event atau disebut
kejadian tidak diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau
karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying dissease” atau
kondisi pasien. Adverse Events (AE) didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan/treatment serta dapat
berdampak negatif bahkan fatal pada pasien. Kejadian tidak diharapkan
(KTD)/adverse event merupakan kejadian yang tidak diharapkan yang biasanya
terjadinya kelupaan pada manusia. Banyak kasus yang terjadi dikarenakan lupa yang
dapat berdampak pada pasien di rumah sakit. Dampak yang paling parah dari
Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event adalah kematian.
Saran
Perawat sebagai tenaga kesehatan yang paling lama kontak dengan pasien harus
memahami risikonya dan menerapkan k3 dengan sebaik-baiknya agar tidak terjadi
Hal-hal yang di inginkan,Sebab pelayanan keperawatan memegang kunci dalam
upaya penerapan K3.
29
DAFTAR PUSTAKA
30
Sakit, K. K. P. R. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)(Patient Safety Incident Report).
31
Pertanyaan :
Jelaskan tujuan komunikasi efektif
2. Handoff comuncation atau dikenal sebagai handover atau serah terima
pasien,itu siapa yang melakukan handoff comunication tersebut?
3. Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (2015) tujuan
dari diadakannya pelaporan insiden keselamatan pasien ada tujuan umum dan tujuan
khusus.tolong kelompok jelaskan tujuan khusus?
Sesi 1 :
1. Apa saja elemen penting dalam identifikasi pasien? K’Dewi Maryam
Jawaban : Elemen penting dalam melakukan identifikasi pasien :
Pasien diidentifikasi sesuai NIK
Identifikasi menggunakan nomor
Pasien identifikasi menggunakan tanggal lahir sesuai NIK
Jenis kelamin
2. Data apa saja yang diperlukan jika identitas tidak ada. Apa yang dilakukan?
K’Natha
3. Bagaimana cara melakukan identifikasi pada pasien di poli rawat jalan? K’tutik
Dst
32