PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

IDENTITAS PASIEN Status perkawinan : gadis/perjaka
Nama : Tn. S √ menikah Janda/duda
Umur : 50 tahun Ruang rawat : Flamboyan
Pendidikan : √ SD SLTP SLTA S1/S2/S3 No.Rekam medis : 274978
Suku : Jawa Tgl/jam masuk :16/11//2020, Jam
Agama : √ Islam Kristen Katolik Budha 10.10 WIB
Hindu Konghucu Tgl/jam pengkajian : 18/11/2020, jam
08.00 WIB
Diagnosa : Colic Abdomen
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri perut kanan atas tembus ke belakang
Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan badan lemas disertai mual, muntah dan nyeri pada perut. Karena nyerinya
tidak kunjung berkurang dan semakin berat, klien kemudian dibawa ke IGD RSUD RAA
Soewondo pati pada hari senin tanggal 16 november 2020. Pukul 10.10 WIB klien sampai di
IGD RSUD RAA Soeowndo Pati. Setelah mendapat perawatan di IGD klien disarankan
melakukan rawat inap untuk perawatan lebih lanjut. Dan setelah keadaan mualai membaik
klien di alih rawat ke ruang flamboyan.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi stroke Riwayat penyakit keluarga :
PPOK TBC Asma ………………… hipertensi
sejak……………………… penyakit tersebut diobatkan ke stroke asma TBC
………………… jenis obat yang saat ini masih …………………………..
dikonsumsi………………………………………………………… penyakit tersebut dialami
…. oleh…………………………..
sejak………………………….
Keadaan umum : Baik nilai GCS: E 4 M 5 V 6 skor total : 15
kesadaran : Composmentis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi : frekwensi 24x/menit, teratur/ tidak teratur, kalau tidak teratur jenis
pernafasanya……………….. …… suara pernafasan
ronkhi wheezing, keluhan : dipnea
ortopnea parosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen : 98%, AGD:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. Foto thoraks : kesimpulan
kondisi paru-paru dalam batas normal
…………………………………………………………………………………………………….
Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas
Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak). Hasil pemeriksaan CT
Scan………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…
Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada………………………timbulnya nyeri dada
saat………………………………. Pemeriksaan jantung : suara jantung …………………………. Ѻ
mur-mur Ѻ gallop. Hasil pemeriksaan foto thorak jantung
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… Hasil
pemeriksaan ECG : Sinus
Rythem…………………………………………………………………………………… Status oksigen
perifer : akral kaki teraba : hangat, CRT 3 detik
Nutrisi : konsumsi nutrisi target 1500 kkal. Jenis diet : Hati III Menu yang disajikan : nasi 1 centong,
sayur 1 mangkuk, sayur berupa sayuran dan kuah, lauk 1 .butir/potong. TB165 cm, BB 70 kg, LILA 29
cm, lingkar abdomen 98cm, bisic usus : 10x/menit, Hb: 13, 4gr/Dl, protein darah :…….mg/Dl,
kolesterol total…………………………. HDL:…….mg/Dl, LDL : ……mg/Dl, GDS 117 mg/dl,
2ias2att2i…………………………
Keluhan : √ mual √ muntah √ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak sebelum masuk
RS. Frekwensi muntah : 3x/hari Jumlah muntah ± 300cc
Gerak dan keseimbangan : postur tubuh √ simetris Ѻ tidak simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini :
√ bedrest total √ miring kanan kiri dengan bantuan Ѻ duduk secara mandiri √ duduk dengan dengan
bantuan Ѻ berdiri secara mandiri Ѻ berdiri dengan bantuan Ѻ berjalan secara mandiri Ѻ berjalan
dengan bantuan. Kemampuan jalan : belum kuat berjalan. Keluhan pada saat aktifitas : Lemas, nyeri
perut, Nadi saat istirahat : 80x/menit, nadi saat aktifitas 88x/menit. Pengukuran sudut sendi : sudut siku
kanan 90 derajat. Siku kiri 90 derajat. sendi lutut 90 derajat. Keluhan di sendi : ‫ ם‬nyeri ‫ ם‬kaku pada
sendi…………….. Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : ‫ם‬ ya √ tidak, pada
bagian……………………….
Kebutuhan eleminasi : BAB. Frekwensi 1x/hari, konsistensi : √ lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. . basic usus
10x/menit. Hasil USG abdomen : …………………………………….. Alat bantu BAB : ‫ ם‬obat
pencahar, berupa :…………………………. ‫ ם‬Huknah. Keluhan BAB : Tidak ada Hasil laborat tinja
(kalau ada):
……………………………………………………………………………………………………………..
BAK. Frekwensi 5x/hari. Volume : 1000cc/24 jam. Warna urin : √ kuning jernih ‫ ם‬kuning keruh ‫ם‬
merah ‫ ם‬bernanah. Alat bantu pengeluaran urin: ‫ ם‬kateter permanen ‫ ם‬kateter sementara,
lamanya………………../hari. Hail USG (ginjal, kandung kemih) :
……………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium urin : ureum 36,8 mg/dl, kreatinin 0, 78 mg/dl epitel………., sel darah merah dalam
urin………………………………………………………………………………………………………
…
Istirahat dan tidur. Lama tidur malam 8 jam. Lama tidur siang 2 jam. Jam tidur malam 21.00 s/d
05.00 Terbangun pukul 05.00 s/d 21.00 Kebiasaan selama tidur : tidak ada, kebiasaan sebelum tidur :
tidak ada. Kondisi tubuh setelah bangun tidur √ ngantuk ‫ ם‬lelah ‫ ם‬segar ‫ם‬terasa pegal semua. Keluhan
yang berhubungan dengan tidur : Tidur tidak nyeyak sering terbangun pada malam hari
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh. Suhu 36,4˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬badan
panas ‫ ם‬badan dingin ‫ ם‬menggigil. Perabaan pada bagian punggung tangan : ‫ ם‬panas ‫ ם‬dingin √ hangat.
Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga sushu tubuh : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬sering menggunakan jaket tebal
‫ √ ם‬sering menggunakan kaos dalam saja
Menjaga Kebersihan. Tampilan tubuh terkesan : ‫ ם‬bersih √ kotor. Aroma tubuh tercium : ‫ ם‬wangi √
bau tidak enak. Tampilan rambut : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak ketombe √ tidak beraturan ‫ ם‬rapi √ aroma
berbau ‫ ם‬aroma wangi. Kebersihan gigi : √ terlihat bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak plak √ gigi berlubang, di
bagian belakang. Kebersihan kulit : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬lembab √ kering ‫ ם‬pecah-pecah ‫ ם‬lentur ‫ ם‬lembek ‫ם‬
adanya luka, dibagian…………………bentuknya………………….panjang…...cm, dalam ……cm.
kondisi luka ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬kering ‫ ם‬berair ‫ ם‬merah ‫ ם‬bengkak ‫ ם‬berbau ‫ ם‬pucat ‫ ם‬kehitaman
Kebutuhan bekerja. Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai buruh pabrik. Jenis pekerjaan
menurut pasien tergolong ‫ ם‬ringan √ berat. Resiko dari pekerjaan ‫ ם‬patah tulang √ memar otot ‫ם‬
gangguan tulang belakang. Pasien istirahat dari bekerja selama : 1 hari. Support dari tempat bekerja
saat sakit √ mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support doa ‫ ם‬bersikap cuek ‫ ם‬tempat bekerja tidak
ada yang tahu. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit : √ tinggi ‫ ם‬rendah
‫ ם‬tidak merasa apa-apa
Kebutuhan beribadah. Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat √ berdoa ‫ ם‬puji-pujian ‫ם‬
semedi. Ibadah yang ingin diperbaikai untuk dilaksanakan : Sholat 5 waktu
Kebutuhan berpakaian. Kesan pakaian yang dipakai saat ini √ bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-acakan.
Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien ‫ ם‬tebal ‫ ם‬tipis √ longgar ‫ ם‬ketat. Frekwensi ganti pakaian :
√ sehari 2 x ‫ ם‬sehari sekali 2 ‫ ם‬hari sekali 3 ‫ ם‬hari sekali
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman). Menurut pasien kondisi yang mengancam saat
ini sakit yang dideritanya. Kondisis ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini : √ nyeri, skala nyeri 4,
lokasi nyeri perut kanan atas, lama timbulnya nyeri 10 .menit. ‫ ם‬gatal, lokasi gatal …………………
lamanya waktu gatal………..menit. Resiko terjatuh : ‫ ם‬tinggi √ rendah. Alat pengaman di tepat tidur : ‫ם‬
tidak ada‫ √ ם‬ada bentuk manual ‫ ם‬ada program elektrik
Kebutuhan belajar. Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : √ pengertian
√penyebab √ tanda gejala ‫ ם‬proses pejalanan terjadinya sakit √ pengobatan √ perawatan √ resiko
penyakit √ perawatan di rumah √ diet √ aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat ini
mengurangi rasa nyri di rasakan di perut kanan atas.
Pemahaman pasien terhadap istilah medis : √ sulit ‫ ם‬mudah
Rekreasi . Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien √ tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ ם‬bersepeda ‫ם‬
ke pantai ‫ ם‬ke gunung ‫ ם‬memancing ‫ ם‬ke tempat berbelanja ‫ ם‬ke tempat orangtua dan saudara.
Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan ‫ ם‬bermain game ‫ ם‬menonton film ‫ ם‬membaca komik ‫ם‬
mendengarkan radio ‫ ם‬mendengarkan cerita lucu
Kebutuhan komunikasi. Bahasa sehari-hari yang digunakan ; Bahasa jawa. type komunikasi pasien :
√ bahasa sederhana ‫ ם‬bahasa berbelit-belit. Intonasi suara : ‫ ם‬keras √ lembut ‫ ם‬lirih. Sikap komunikasi
‫ ם‬mudah tersinggung √ terbuka dengan berbagai pendapat ‫ ם‬cuek
Obat-obatan pasien :
Infus Asering 20tpm (IV)
Infus Tutofusin 20tpm (IV)
Injeksi Bactecyn 3 x 750g (IV)
Injeksi Ezola 1x 40mg (IV)
Injeksi Ondancetron 3 x 1amp (IV)
UDCA 3 x 1 (PO)
Neciblok 3 x 1 CDM (PO)
Hal lain yang perlu dipaparkan
Riwayat Ileus pada tahun 2003 dan pada tahun 2016 kambuh lagi

DIAGNOSA PERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLENTASI

(contoh isian)
Hari/ tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
Rabu Nyeri akut berhubungan NOC: NIC Tanggal 18 November
18/11/2020 dengan proses penyakit Pain level Manajemen nyeri 1. Pukul 09.00 2020 Jam 10.30
jam 09.00 DS : Comfor status : 1. Kaji tingkat nyeri Mengkaji TTV S : Klien mengatakan
 Klien mengatakan Physical 2. Ajarkan teknik 2. Pukul 09.05 nyeri berkurang

nyeri  kenyamanan relaksasi napas memberikan P : Nyeri terasa

terpenuhi posisi yang
P : Nyeri terasa ketika dalam saat digunakan
Kriteria hasil: nyaman
digunakan bergerak 3. Lakukan banyak aktifitas
1. Melaporkan 3. Pukul 09.10
Q : Nyeri seperti dtlilit Petrissage Q : Nyeri seperti
gejala nyeri Mengajarkan
R : Nyeri pada perut Massage dililit
terkontrol teknik relaksasi
kanan atas tembus 4. Berikan posisi R : Nyeri pada
2. Melaporkan nafas dalam
punggung yang nyaman perut kanan atas
kenyamanan 4. Pukul 09.20
S : Skala nyeri 4 fisik dan 5. Berikan situasi melakukan tembus punggung
T : Nyeri hilang dan psikologis ruangan yang Petrissage S : Skala 4
timbul 3. Melaporkan tenang Massage T : Nyeri hilang
DO : nyeri terkontrol 6. Kolaborasi dalam 5. Pukul 09.40 dan timbul
 Ekspresi wajah klien (skala nyeri: pemberian
   Mengkaji mual
<4) analgetik O:
tampak menahan nyeri. muntah klien
 Klien terlihat agak 4. Tidak 6. Pukul 09.55  Klien masih
kaku dalam bergerak menunjukkan Memberikan meringis menahan
dan enggan berubah respon non makanan sakit
verbal adanya
posisi sedikit tapi  Wajah tampak
nyeri
 Skala nyeri 4 sering tegang
5. Menggunakan
 Tanda-tanda vital 7. Pukul 10.10 A : Masalah belum
terapi analgetik
TD : 120/80 mmHg Melakukan teatasi
dan non
kolaborasi dalam P : Lanjutkan
Nadi : 80x/menit analgetik
pemberian IV
Suhu : 36,4°C 6. Tanda vital intervensi
dan terapi sesuai
RR : 24x/menit dalam batas 1. Kaji tingkat nyeri
indikasi dan
normal 2. Ajurkan teknik
dosisi
diharapkan relaksasi napas
dalam jika nyeri
3. Lakukan Petrissage
Massage
4. Berikan posisi
yang nyaaman
5. Berikan situasi
ruangan yang
tenang
6. Kolaborasi dalam
pemberian
 analgetik
Rabu Resiko nutrisi kurang dari NOC Nutrition Tanggal 18 November
18/11/2020 kebutuhan tubuh Nutritional status : management 2020 Jam 10.30
jam 09.00 berhubungan dengan food and fluid 1. Kaji adanya S : Klien mengatakan
intake inadekuat Kriteria hasil : alergi makanan masih mual dan
DS : 1. Adanya 2. Berikan makan muntah, nafsu makan
Klien mengeluh mual peningkatan BB selagi masih kurang, mulut pahit
muntah dan nafsu makan 2. Mampu hangat O:
kurang menidentifikasi 3. Berikan makanan  Ku lemah
kebutuhan sedikit tapi sering  Porsi makan klien
DO : nutrisi Nutrition masih banyak
 Klien tampak lemas 3. Tidak ada monitoring  Mukosa bibi kering
 Mukosa bibir kering tanda-tanda 4. Monitor adanya A : Masalah belum
A : BB : 70 kg malnutrisi penurunan berat teratasi
TB : 165 cm 4. Tidak terjadi badan P : Lanjutkan
LILA : 28 cm, penurunan berat 5. Monitor adanya intervensi
B : Natrium 151, 8 mmol/L badan kulit kering dan Nutrition
Kalium 4,35 mmol/L perubahan management
Clorida 90,1 mmol/L pigmentasi 1. Berikan makan
Hb: 13,4 g/dl, 6. Monitor mual selagi masih
GDS 117 mg/dl muntah klien hangat
C : Ku : Composmentis 7. Monitor makanan 2. Berikan makanan
GCS : 15 kesukaan
D : Diet masih tersisa 8. Kolaborasi sedikit tapi sering
banyak Dalam Nutrition monitoring
memberiakan 3. Monitor adanya
cairan IV penurunan berat
badan
4. Monitor adanya
kulit kering dan
perubahan
pigmentasi
5. Monitor mual
muntah klien
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN COLIC
ABDOMEN DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Guna Memenuhi Ujian Profesi Ners Stase KMB

Disusun Oleh :
Candrawati, S.Kep
112019030490

PROGRAM STUDI PPROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2020/2021