CLINICAL PRACTICE :

Dasril Daud
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/
RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
OUTLINE

PENDAHULUAN

IMPLIKASI KLINIS APK

FISIOLOGI ZAT BESI

PATOGENESIS APK

PENDEKATAN DIAGNOSIS APK

KESIMPULAN
Anemia: masalah kesehatan global
→ 30% dari populasi dunia

Anemia Penyakit Kronik (APK):

Terbanyak kedua setelah anemia defisiensi besi

Terjadi pd pasien dg aktivasi imun akut atau kronik
Kondisi ini → anemia of inflammation (AI)

APK sering kali menyertai pasien dg infeksi atau inflamasi

berlangsung selama lebih dari 1 atau 2 bulan
APK bukan karena defisiensi sumsum tulang dan
tidak kekurangan cadangan Fe

Ditandai → hipoferremia
dengan simpanan besi retikuloendotelial memadai

Gangguan hemostasis Fe : “hallmark” APK

Banyak kesamaan klinis dan laboratorium:

antara APK dan ADB, namun pengobatan sangat berbeda

Dalam praktik klinis sehari hari, sering kali membingungkan

untuk membedakan anemia defisiensi besi (ADB)
dan anemia penyakit kronis (APK)
 Zat besi: elemen penting, untuk pertumbuhan
dan kelangsungan hidup

Defisiensi dan disregulasi homeostasis

besi :dasar dari dua penyebab anemia
tersering di dunia

Anemia: masalah kesehatan global;

30% penduduk dunia
➢ 50% ADB
➢ 42% APK

Nutrients 2013, 5, 3034-3061

ADB dan APK: dua bentuk anemia umum yang memiliki
karakteristik saling terkait, menyebabkan kesulitan diagnosis

Manifestasi klinis dan banyak parameter laboratorium

serupa antara ADB dan APK

Anemia pd APK: penanda prognosis pada banyak kelainan

→ mencerminkan keparahan penyakit yang mendasari
APK → anemia ringan (Hb, 8 g / dl)
sampai sedang (Hb, 9,5 g / dl)
penurunan jumlah retikulosit, yang mengindikasikan
kurangnya produksi sel darah merah

Sulit untuk mengevaluasi anemia pada APK karena tes

laboratorium konvensional untuk status zat besi seringkali
tidak dapat membedakan APK dan ADB
Besi senyawa:
Zat penting semua makhluk hidup.
- Cofaktor enzim respirasi mitokondria,
- Bagian pengikat untuk transportasi
oksigen oleh hemoglobin (Hb) dan
mioglobin.

Kecukupan/ketersediaan besi
→ dalam aliran darah
(systemic iron pool)
→ eritropoeisis
Fe plasma berasal dari:
- absorpsi Fe di usus
- tempat penyimpanan
→ makrofag, RES
Makrofag:
Daur ulang Fe dari RBC tua

Ferrofortin memfasilitasi Fe
→ sirkulasi (systemic iron pool)

Ferroportin terdapat:
- Enterosit duodenum
- Permukaan hepatosit
- Makrofag
Regulasi stabil Fe sangat penting
→ hemostasis Fe
→ mempertahankan
fungsi sel normal:
mencegah kekurangan Fe
atau kelebihan Fe

Hepcidin: regulator negatif poten Fe:

Mengatur masuknya Fe ke sirkulasi:
- absorpsi besi dari usus
- pelepasan/distribusi Fe dari tempat
penyimpanan makrofag
dan RES di hepar

Rangsangan inflamasi
→ Hepcidin meningkat
Transfer besi dari sirkulasi ke sel melalui transferin
Besi +transferin →reseptor transferin (TfR) → masuk dalam sel
Receptor transferin pd erythroblast di sumsum tulang dan sel sel lain
Transfer besi dari sirkulasi ke sel melalui transferin
Besi +transferin →reseptor transferin (TfR) → masuk dalam sel
Receptor transferin pd erythroblast di sumsum tulang dan sel sel lain
 AKTIVASI AKUT/KRONIK
SISTEM IMMUN → INFLAMASI

Sitokin dan RES menginduksi “perubahan”:

Homostasis besi
Proliferasi progenitor/prekursor RBC
Produksi eritropoetin
Rentang hidup RBC
Perubahan Homostasis Besi

Hepcidin menghambat ferrofortin

di usus, makrofag/Res:
- absorpsi besi menurun
- pengeluaran besi terhambat dan
retensi & akumulasi besi di
tempat penyimpanan besi

Gangguan hemostasis besi → hallmark

Ketersedian besi sangat menurun

di sirkulasi/plasma (systemic iron pool)
→ hipoferremia → eritropoiesis↓

Cadangan besi tinggi

Hambatan proliferasi
progenitor/prekursor RBC

Penghambatan oleh interferon-α,-

β,-γ, TNF-α, dan interleukin-1:

- Proliferasi & diferensiasi

progenitor prekursor eritroid↓
- Induksi apoptosis
- Down-regulation ekspresi
receptor eritropoietin
progenitor cells
- Radikal bebas pd progenitor RBC
Hambatan produksi
eritropoietin
Sitokine interleukin-1 dan TNF-α
menghambat langsung ekspresi
eritropoietin.
Reactive oxygen species /
radikal bebas

Masa hidup RBC

lebih pendek
Eritrofagositosis meningkat
 Hb, MCV & MCH menurun pada ADB &
APK → lebih rendah pd ADB
Besi serum menurun pd ADB & APK
Ferritin serum: menurun pd ADB,
meningkat pd APK

Indian Journal of Pediatrics, Volume 77—February, 2010

Ferritin and iron studies in anaemia and chronic disease
Ying Y Peng and James Uprichard, Annals of Clinical Biochemistry 2017, Vol. 54(1) 43–48
CRITICAL REVIEWS IN CLINICAL LABORATORY SCIENCES
https://doi.org/10.1080/10408363.2019.1653820
2019 Informa UK Limited, trading as Taylor & Francis Group

Using transferrin saturation as a diagnostic criterion for iron

deficiency: A systematic review
Patrice Cacoub, Cecile Vandewalle and Katell Peoc’h

In conclusion:
This analysis shows the benefit of using transferrin saturation in addition
to ferritin, in the diagnosis of iron deficiency and even in first-line
analysis for patients with chronic inflammatory diseases.

Accepted 6 August 2019, Published online 10 September 2019

CRITICAL REVIEWS IN CLINICAL LABORATORY SCIENCES
https://doi.org/10.1080/10408363.2019.1653820
2019 Informa UK Limited, trading as Taylor & Francis Group

Using transferrin saturation as a diagnostic criterion for iron

deficiency: A systematic review
Patrice Cacoub, Cecile Vandewalle and Katell Peoc’h

In conclusion:
This analysis shows the benefit of using transferrin saturation in addition
to ferritin, in the diagnosis of iron deficiency and even in first-line
analysis for patients with chronic inflammatory diseases.

Accepted 6 August 2019, Published online 10 September 2019

APK, suatu wujud klinis: anemia ringan - sedang
dengan berbagai penyakit mendasarinya

Penyakit Dasar APK: 176 kasus, 2019 DIKA RSWS

• Pneumonia, Asma, Tuberkulosis,
•, Sepsis,
• Autoimmune disease: Systemic lupus erythematosis
Juvenile Rheumatoid Arthritis,
• CKD,Sindr Nefrotik, GNAPS
• Diare kronik, Kolestasis, Hirschprung disease
• Penyakit jantung bawaan sianotik
Classification anemia in Primary Care
Algorithm for the Differential Diagnosis among Iron-Deficiency Anemia,
Anemia of Chronic Disease, and Anemia of Chronic Disease with Iron Deficiency.
 ANEMIA

MCV/MCH ↓ MCV/MCH Normal MCV ↑

Retikulosit Normal/ Retikulosit 

Saturasi Transferin 

Feritin  Feritin N/

Anemia Anemia Normoblas

Def. besi Peny. Kronik ADT fragmentasi, sferosit

Anemia
Anemia
Tanpa:
Hiperbilirubiemia, ikterus
- perdarahan Thalassemia
Hepatosplenomegali
- hiperbilirubinemia, ikterus
Tanpa perdarahan
- hepatosplenomegali DIKA FK UNHAS
Analisis Hb
APK, suatu wujud klinis dengan berbagai penyakit mendasarinya
Terbanyak kedua setelah anemia defisiensi besi
APK, bukan krn defisiensi zat besi, tp gangguan hemostasis besi
Terjadi karena aktivasi immun akut atau kronik → Anemia karena inflamasi

Diagnosis praktis:
Penyakit dasar
Anemia ringan sedang (MCV↓, MCH↓)
Profil besi:
Saturasi transferin rendah
Kadar ferritin tinggi