Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773

https://doi.org/10.1186/s12913-019-4515-1

ARTIKEL PENELITIAN Akses terbuka

Distress diabetes pada pasien diabetes

tipe 2 di Indonesia: perbandingan antara
perawatan primer dan tersier
Bustanul Arifin1,2,3,4* , Antoinette DI van Asselt1,4,5, Didik Setiawan6, Jarir Atthobari7,8,
Maarten J. Postma1,3,4,9,10 dan Qi Cao1

Abstrak
Latar belakang: Jumlah penderita diabetes melitus (DM) di Indonesia terus meningkat selama 6 tahun terakhir. Empat penelitian sebelumnya
di AS telah menemukan bahwa skor DD yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil psikologis yang lebih buruk, kualitas hidup terkait kesehatan
yang lebih rendah (HRQoL) dan peningkatan risiko komplikasi T2DM. Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk terlebih dahulu
membandingkan skor DD pada pasien rawat jalan DMT2 Indonesia yang dirawat di layanan primer dengan yang di layanan tersier.
Selanjutnya, kami menyelidiki apakah karakteristik sosio-demografis dan kondisi klinis menjelaskan perbedaan potensial dalam skor DD di
seluruh rangkaian layanan kesehatan.

Metode: Sebuah studi cross-sectional dilakukan di pulau Jawa di tiga perawatan primer (n = 108) dan empat
perawatan tersier(n = 524) fasilitas. Para peserta mengisi kuesioner Skala Distress Diabetes versi Bahasa Indonesia
(DDS17 Bahasa Indonesia). Analisis regresi ordinal dilakukan dengan kuartil penjumlahan skor DD sebagai variabel
dependen untuk menyelidiki bagaimana hubungan antara tingkat fasilitas kesehatan dan DD berubah ketika
menambahkan variabel yang berbeda dalam model.
Hasil: Model akhir yang disesuaikan menunjukkan bahwa tingkat fasilitas kesehatan sangat terkait dengan DD(p < .001),
dengan peserta dalam perawatan primer memiliki kemungkinan 3,68 kali (95% CI 2,46-5,55) lebih tinggi untuk lebih
tertekan daripada peserta dalam perawatan tersier. Asosiasi ini terdeteksi setelah memasukkan karakteristik sosio-
demografis dan kondisi klinis sebagai model pembaur.
Kesimpulan: Ini adalah studi pertama di Indonesia yang membandingkan skor DD di fasilitas kesehatan yang berbeda. Kami
merekomendasikan penilaian DD reguler, yang mungkin sangat selaras dengan program mitra literasi kesehatan, terutama untuk
pasien DMT2 di rangkaian perawatan primer.

Kata kunci: Distress diabetes, Indonesia, Perawatan primer, Perawatan tersier

Latar belakang
Jumlah penderita diabetes melitus (DM) di Indonesia
terus meningkat selama 6 tahun terakhir. Pada
tahun 2009, Diabetes Internasional
* Korespondensi: bustanul.arifin.ury@gmail.com;
ury.bustanul.arifin@gmail.com; b.arifin@rug.nl
1Unit Farmakoterapi, Epidemiologi & Ekonomi (PTE2), Departemen
Farmasi, Universitas Groningen, Groningen, Belanda
2Bagian Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Laut, Pelayanan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana, Sulawesi Tengah, Pemerintah Daerah Kabupaten
Banggai Laut, Jl. Jogugu Zakaria No. 1, Banggai, Sulawesi Tengah,
Indonesia
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
Federation (IDF) memperkirakan ada sekitar 7,3 juta orang
yang hidup dengan DM tipe 2 (T2DM) dan pada tahun
2017 jumlah ini meningkat menjadi 10,3 juta, di antaranya
7,3 juta di antaranya tidak terdiagnosis.1, 2]. Persentase
pengidap DMT2 lebih tinggi pada perempuan
dibandingkan laki-laki (7,7% vs 5,6%), dan kasus baru tidak
hanya ditemukan pada kelompok usia di atas 55 tahun
tetapi juga pada kelompok usia yang lebih muda (mulai
usia 15 tahun). umur). Dilihat dari tingkat pendidikan,
prevalensi tertinggi terdapat pada kelompok masyarakat
yang tidak pernah bersekolah (10,4%) [3].
Diabetes distress (DD) adalah kondisi psikologis yang
tumpang tindih dengan kecemasan, stres dan depresi.4].

© Penulis. 2019Akses terbuka Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media
apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative
Commons, dan menunjukkan jika ada perubahan. Pengabaian Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://
creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
Pada tahun 2005, Polonsky dkk. menerbitkan penilaian
tekanan psikologis pada pasien diabetes di tiga kota di AS
(San Diego, Boston, dan Honolulu) [5]. Berdasarkan
penelitian tersebut, Polonsky et al. telah mengembangkan
instrumen DD berlabel DDS (diabetes distress scale), yang
berfokus pada penilaian DD dalam empat domain: tekanan
dokter, beban emosional, tekanan rejimen, dan tekanan
interpersonal.6]. Secara total, 28 item tercakup dalam 4
domain ini. Pada tahun 2012, Fisher dkk. telah melakukan
penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi hubungan dari
28 item DDS dengan kondisi klinis pesertanya [7].
Berdasarkan asosiasi, versi terbaru DDS dapat dikurangi
menjadi hanya 17 item [5, 7]. Penilaian DD sangat
dianjurkan karena melengkapi penilaian T2DM lainnya,
memungkinkan pendekatan yang lebih komprehensif baik
secara klinis maupun psikologis [6, 8].
Studi yang membandingkan skor DD di seluruh pengaturan
perawatan kesehatan saat ini terbatas. Kami menemukan dua
penelitian di Belanda dan Yunani [9, 10], namun kami belum
menemukan penelitian serupa untuk Indonesia. Kedua studi ini
melaporkan bahwa skor DD peserta yang dirawat di perawatan tersier
lebih tinggi daripada mereka yang dirawat di perawatan primer.
Penelitian di Belanda melaporkan bahwa selain pengaturan perawatan,
faktor lain seperti usia yang lebih muda, status etnis minoritas,
penggunaan insulin, kadar HbA1c yang lebih tinggi, indeks massa
tubuh (BMI) yang lebih tinggi, dan neuropati dikaitkan dengan skor DD
yang lebih tinggi. Selanjutnya, studi Yunani melaporkan bahwa
komorbiditas, penggunaan insulin, dan durasi DMT2 dikaitkan dengan
skor DD yang lebih tinggi.
Penelitian ini penting dilakukan di Indonesia karena selama ini
terapi DMT2 difokuskan hampir semata-mata pada aspek klinis.
Penting untuk dicatat bahwa penelitian terbaru telah
membuktikan bahwa kondisi psikologis pasien DMT2 juga sangat
mempengaruhi tingkat kontrol glikemik dan kesejahteraan secara
keseluruhan.10]. Selanjutnya, penelitian ini dapat digunakan
sebagai landasan ilmiah bagi pemerintah Indonesia dalam
menyelenggarakan program T2DM, terutama dalam mendukung
program pemerintah untuk memperkuat layanan primer di
Indonesia. Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk terlebih
dahulu membandingkan skor DD pada pasien rawat jalan DMT2
Indonesia yang dirawat di layanan primer dengan yang di layanan
tersier. Selanjutnya, kami menyelidiki apakah karakteristik sosio-
demografis dan kondisi klinis menjelaskan perbedaan potensial
dalam skor DD di seluruh rangkaian layanan kesehatan.
Metode
Manajemen T2DM di Indonesia
Di Indonesia, jaminan kesehatan nasional dikenal sebagai
'BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)/Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial'. Sejak 1 Januari 2014,
perawatan pasien DMT2 di Indonesia dikelola dengan sistem
rujukan, dimana semua pasien DMT2 akan mendapatkan
perawatan awal di layanan primer (Puskesmas/Puskesmas).
Halaman 2 dari 11
pusat kesehatan (PHC)) dan oleh dokter keluarga [11].
Penentuan lokasi pelayanan primer didasarkan pada lokasi
tempat tinggal pasien DMT2, atau atas permintaan pasien
DMT2 itu sendiri.11]. Di tingkat pelayanan primer, BPJS juga
memiliki program manajemen penyakit kronis berlabel
Prolanis, yang merupakan program pelayanan pasien DMT2
terpadu dan berjenjang yang bertujuan untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien DMT2 di Indonesia.12]. Selain Prolanis
BPJS, ada organisasi berbasis komunitas lain untuk pasien
DMT2, berlabel Persadia (Persatuan Diabetes Indonesia) [13].
Prolanis dan Persadia sama-sama memiliki tujuan yang sama.
Oleh karena itu pasien DMT2 dapat mengikuti kegiatan kedua
komunitas tersebut.
Pengaturan penelitian
Perawatan utama
Dalam penelitian kami, kami mendefinisikan perawatan primer sebagai
pengaturan di mana pasien rawat jalan DMT2 dikelola oleh dokter
umum. Umumnya dan tambahan, setiap 6 bulan mereka memiliki
kesempatan untuk berkonsultasi dengan residen penyakit dalam di
fasilitas perawatan tersier (lihat di bawah untuk definisi yang tepat).
Perawatan tersier
Dalam perawatan tersier, pasien rawat jalan DMT2 dirawat di
rumah sakit dan dipantau oleh residen konsultasi penyakit
dalam. Selama proses pemantauan, residen penyakit dalam
merencanakan terapi sesuai pedoman, termasuk resep insulin
untuk pasien rawat jalan DMT2 yang glukosa darahnya tetap
tidak terkontrol dengan terapi obat antidiabetik oral (OADs).
Pemberian insulin dapat dilanjutkan untuk jangka waktu
tertentu sampai pasien menunjukkan hasil klinis yang lebih
baik, misalnya glukosa darahnya terkendali (misalnya, glukosa
darah puasa (FBG)≤126 mg/dL) dan setelah itu, terapi dapat
diubah dari insulin menjadi OAD. Kemudian, residen
konsultasi penyakit dalam merujuk pasien kembali ke fasilitas
perawatan primer untuk melanjutkan terapi OAD. Namun, ada
juga beberapa pasien rawat jalan DMT2 yang terapi insulinnya
tidak dapat digantikan oleh OAD, yaitu mereka yang
melaporkan efek samping OAD atau masih membutuhkan
insulin.14]. Untuk kelompok pasien ini, terapi berlanjut di
perawatan tersier dan mereka terus dipantau oleh residen
penyakit dalam. Di daerah dengan fasilitas penyakit dalam
yang terbatas, pasien rawat jalan DMT2 dengan terapi insulin
dapat melakukan pemeriksaan rutin di fasilitas pelayanan
primer dan mendapatkan insulin di apotek swasta yang
bekerjasama dengan BPJS.
Konteks penelitian
Secara umum, fasilitas pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
primer dan tersier di Indonesia adalah fasilitas umum yang semua
prosedur pelayanan kesehatannya dikelola oleh pemerintah
Indonesia. Dalam penelitian ini, semua peserta
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
ditanggung oleh asuransi kesehatan yang direkomendasikan
oleh pemerintah.
Desain studi dan lokasi penelitian
Studi potong lintang dilakukan antara Februari 2015 dan April 2016. Periode
penelitian ditentukan oleh fasilitas kesehatan. Setiap peneliti yang akan
berkolaborasi dengan mereka kemudian akan dijadwalkan sehingga dalam
satu periode pengumpulan data tidak lebih dari satu peneliti (terutama
dengan topik dan metode pengumpulan data yang hampir sama). Dalam
pengaturan perawatan primer, peserta dipilih dari dokter keluarga di
Wonosari di Yogyakarta, Puskesmas di Surabaya (Jawa Timur) dan komunitas
pasien rawat jalan DMT2 di Surakarta (Jawa Tengah). Pengumpulan data
dilakukan setiap hari Jumat dan Sabtu selama program edukasi pasien
mingguan dimana pasien rawat jalan T2DM berkumpul untuk latihan
mingguan dan edukasi tentang DMT2. Dalam pengaturan perawatan tersier,
peserta dipilih dari RSUD Kota Yogyakarta, RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta, RS Moewardi Surakarta (Jawa Tengah) dan RS BLUD RSUD
Sekarwangi Sukabumi (Jawa Barat). Sebagian besar peserta diwawancarai di
ruang tunggu rumah sakit sambil menunggu konsultasi dengan residen
konsultan penyakit dalam. Semua rumah sakit dalam penelitian ini adalah
rumah sakit pendidikan umum. Selama penanganan pasien DMT2, semua
residen yang berkonsultasi berada di bawah pengawasan dokter penyakit
dalam. Peserta yang tersisa ditanyai di ruang tunggu apotek rumah sakit.
Komite Etik Kedokteran Universitas Gadjah Mada (Yogyakarta, Indonesia)
menyetujui penelitian dengan nomor dokumen KE/FK/1188/EC pada 12
November 2014 (persetujuan diubah pada 16 Maret 2015 karena
bertambahnya jumlah lokasi penelitian) . Lebih-lebih lagi, Kementerian
Dalam Negeri Republik Indonesia mengeluarkan rekomendasi penelitian
(nomor 440.02/4480 pada tanggal 25 November 2014) dan mengirimkannya
ke provinsi dan kabupaten tempat usulan penelitian akan dilakukan. Selain
itu, kami juga memperoleh izin penelitian dari BPJS Pusat dengan nomor
dokumen 856/ Bang/ 0914 pada tanggal 17 September 2014. Berdasarkan
izin BPJS Pusat ini, kami dapat bekerja sama dengan cabang BPJS di provinsi
dan kabupaten. Pendataan di semua fasilitas kesehatan mendapat izin dari
pihak terkait, seperti direktur rumah sakit, kepala puskesmas atau dokter
keluarga. Kami juga memperoleh izin penelitian dari BPJS Pusat dengan
nomor dokumen 856/ Bang/ 0914 pada tanggal 17 September 2014.
Berdasarkan izin BPJS Pusat ini, kami dapat bekerja sama dengan cabang
BPJS di provinsi dan kabupaten. Pendataan di semua fasilitas kesehatan
mendapat izin dari pihak terkait, seperti direktur rumah sakit, kepala
puskesmas atau dokter keluarga. Kami juga memperoleh izin penelitian dari
BPJS Pusat dengan nomor dokumen 856/ Bang/ 0914 pada tanggal 17
September 2014. Berdasarkan izin BPJS Pusat ini, kami dapat bekerja sama
dengan cabang BPJS di provinsi dan kabupaten. Pendataan di semua fasilitas
kesehatan mendapat izin dari pihak terkait, seperti direktur rumah sakit,
kepala puskesmas atau dokter keluarga.
Peserta
Kami memasukkan pasien rawat jalan dengan DMT2 yang berusia
lebih dari 18 tahun. Partisipan penelitian ini hanya mereka yang
kami temui selama pengumpulan data dan bersedia membaca
dan menandatangani informed consent dan merasa nyaman
dalam mengisi instrumen. Beberapa potensi
Halaman 3 dari 11
peserta menolak untuk berpartisipasi karena: (i) lupa membawa
kacamata; (ii) mereka merasa terlalu lelah karena birokrasi di rumah
sakit, karena beberapa dari mereka telah berada di rumah sakit selama
sekitar 7 jam (sejak jam 5 pagi untuk pendaftaran). Bagi partisipan
dengan keterbatasan kemampuan membaca atau keterbatasan fisik,
informed consent diberikan secara lisan oleh pengasuh (pasangan atau
anak-anak dewasa) dan mereka juga memberikan persetujuan tertulis
dengan pengasuhnya sebagai saksi. Dalam penelitian ini, semua
pengasuh berusia di atas 18 tahun.
Instrumen
Kami menggunakan kuesioner Skala Distress Diabetes
dalam Bahasa Indonesia (DDS17 Bahasa Indonesia) [15]
untuk mengukur skor DD. Instrumen ini telah melalui
proses penerjemahan, revisi dan validasi ke dalam bahasa
Indonesia (lihat file tambahan1 dan 2) [15]. DDS17 Bahasa
Indonesia terdiri dari 17 item yang terbagi dalam empat
domain. Pertama, tiga item ditentukan dalam domain
gangguan interpersonal mengenai item tentang
dukungan dari anggota keluarga dan rekan pasien rawat
jalan T2DM. Kedua, lima item menentukan domain beban
emosional berkaitan dengan kekhawatiran dan ketakutan
pasien rawat jalan DMT2 tentang komplikasi. Ketiga,
empat item dalam domain distres dokter menggambarkan
pendapat pasien rawat jalan DMT2 tentang pengetahuan
dan sikap dan perawatan yang diberikan oleh dokter yang
merawat. Lima item terakhir yang ditentukan dalam
domain distress rejimen mengukur kesulitan pasien rawat
jalan DMT2 mengenai pengelolaan terapi DMT2 (termasuk
motivasi) dan masalah kepercayaan diri atau stres,
misalnya, yang disebabkan oleh pemeriksaan gula darah
rutin.5]. Skor jumlah yang dihasilkan dari 17 item
kemudian akan berkisar dari 17, 'bukan masalah' hingga
102, 'masalah sangat serius' [5, 7]. Menurut skor DDS yang
direvisi yang dikembangkan oleh Fisher et al. (2012) [7],
skor rata-rata keseluruhan kurang dari 2,0 menunjukkan
sedikit atau tidak ada DD, skor antara 2,0-2,9 menunjukkan
DD sedang dan skor 3,0 atau lebih tinggi menunjukkan DD
tinggi.
Prosedur pengumpulan data dan sumber data
Kami berkolaborasi dengan dokter umum yang merawat dan
berkonsultasi dengan residen penyakit dalam untuk
mengumpulkan data kami. Dokter umum dan residen
membantu kami dengan memberikan informasi kepada
peserta tentang tujuan penelitian, etika, dan pentingnya
berpartisipasi. Informasi ini membantu peserta untuk lebih
fokus dan nyaman serta memperkuat perasaan bahwa
penelitian didukung oleh staf rumah sakit. Partisipan dibantu
oleh peneliti atau asisten peneliti saat mengisi kuesioner.
Kami mendampingi peserta saat instrumen diisi dan
memberikan kesempatan kepada mereka untuk bertanya. Jika
perlu, informasi atau penjelasan
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773 Halaman 4 dari 11

Tabel 1 Karakteristik sosio-demografis, kondisi klinis dan skor tekanan diabetes dari peserta dalam perawatan primer dibandingkan dengan mereka yang
dirawat di perawatan tersier

Variabel Perawatan utama (n = 108) Perawatan tersier (n = 524) Keseluruhan (n = 632) P-nilai
Karakteristik sosio-demografis

Jenis kelamin laki-laki 32% 44% 43% 0.235

Usia [tahun]* 62 ± 9 60 ± 10 60 ± 10 0,010

Gelar universitas 12% 26% 26% 0.224

Pekerjaan (I/II/III)A,*** 10%/40%/50% 31%/34%/35% 29%/35%/36% < 0,001

Disertai dengan variabel 53% 62% 61% 0,132

Klinis pengasuh

Durasi diabetes [tahun]* Jenis terapi (I/ 5 (1–14); N = 31 4 (1–10); N = 312 5 (1–10); N = 343 0,028

II/III/IV)B,*** Glukosa darah puasa 11%/67%/14%/8% 2%/57%/24%/17% 5%/59%/22%/14% < 0,001

(FBG) [mg/dL] Glukosa postprandial 130 (112–134); N = 9 140 (115-179); N = 249 140 (115–180); N = 258 0,440

[mg/dL] 167 (160–184); N = 9 192 (151–236); N = 234 190 (153–236); N = 243 0,603

Komplikasi
Tidak ada komplikasi 47% 33% 32% 0,576

Dengan satu komplikasi 33% 37% 36% 0,116

Dengan dua atau lebih komplikasi* 17% 23% 26% 0,011

Dengan penyakit serius lainnya* Gangguan 3% 7% 6% 0,011

diabetes

Skor total*** 28 (21–41) 21 (18–30) 23 (18–35) < 0,001

Beban emosional*** 8 (6–11) 6 (5–9) 7 (5-10) < 0,001

Kesusahan dokter*** 7 (5-10) 5 (4–7) 5 (4–8) < 0,001

Kesulitan rejimen*** 9 (6-13) 6 (5–9) 7 (5-11) < 0,001

Gangguan interpersonal*** 4 (3–6) 3 (3–5) 3 (3–6) < 0,001

Variabel kontinu disajikan sebagai mean ± standar deviasi atau median (rentang interkuartil), dan variabel kategori disajikan sebagai persentase
AJabatan I, II, III berturut-turut adalah pegawai aktif, pengangguran, dan ibu rumah tangga
BJenis terapi I, II, III, IV masing-masing adalah singkatan dari Diet or no drugs, OAD, Insulin, Insulin+OAD
*** P < 0,001;**P < 0,01;*P < 0,05

dapat diulang kepada peserta individu, sehingga semua
peserta memiliki pemahaman yang sama tentang satu
item. Semua asisten peneliti yang terlibat dalam penelitian
ini mendapatkan pelatihan terlebih dahulu dari peneliti
utama. Untuk meminimalkan bias, salah satu peneliti
utama selalu hadir dengan asisten peneliti selama
pengumpulan data. Selanjutnya, peneliti utama selalu
membahas prosedur pengumpulan data sebelum dan
sesudah pengumpulan data. Selama proses pengumpulan
data, prosedur yang sama diikuti di perawatan primer dan
pengaturan perawatan tersier.
Karakteristik sosio-demografi seperti usia, jenis kelamin, latar
belakang pendidikan, dan pekerjaan dikumpulkan dengan
menggunakan kartu identitas peserta dan dari pelaporan diri.
Dalam penelitian ini, usia peserta diklasifikasikan menjadi dua
kategori: usia muda/produktif (18–56 tahun) atau usia pensiun
(>56 tahun). Selanjutnya, mereka yang berusia 18-56 tahun yang
dilaporkan tidak memiliki pekerjaan didefinisikan sebagai
pengangguran. Mereka yang menyatakan pekerjaan utamanya
mengurus rumah tangga tergolong ibu rumah tangga, meskipun
sudah melewati usia pensiun.
Kondisi klinis seperti jenis terapi, komplikasi dan penyakit
serius lainnya diperoleh dari dokter umum yang merawat
dan residen penyakit dalam. Glukosa darah postprandial,
FBG dan durasi T2DM dikumpulkan dari pelaporan sendiri.
Dalam penelitian ini, partisipan didefinisikan memiliki
penyakit serius lainnya jika mereka menderita penyakit
utama lain selain diabetes, seperti kanker atau TBC. Juga,
peserta yang mengalami komplikasi T2DM eksklusif,
seperti hipertensi dan penyakit kardiovaskular,
diidentifikasi sebagai kelompok terpisah.
Analisis statistik
Analisis statistik deskriptif dilakukan untuk menyelidiki apakah
karakteristik sosio-demografis, variabel yang mencerminkan
kondisi klinis, dan skor DD berbeda antara peserta dalam
perawatan primer dan tersier. Uji-t dilakukan untuk
membandingkan variabel yang terdistribusi normal dengan
mean dan standar deviasi yang dilaporkan, sedangkan uji
jumlah peringkat Kruskal-Wallis dilakukan untuk
membandingkan variabel dengan distribusi miring (yaitu,
tidak normal) termasuk skor DD dengan median dan
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773 Halaman 5 dari 11

Meja 2 Hasil model regresi ordinal (n = 632)

Variabel Model
1 2 3 4 Model 5
pseudo r-kuadrat: pseudo r-kuadrat: pseudo r-kuadrat: pseudo r-kuadrat: pseudo r-kuadrat:
0,050 0,087 0.102 0,099 0.113

Perawatan utama 2,91 (1,98–4,29)*** 3,39 (2,28–5,09)*** 3,48 (2,34–5,23)*** 3,61 (2,42–5,44)*** 3,68 (2,46–5,55)***

Karakteristik sosio-demografis

Jenis kelamin laki-laki 1,01 (0,68–1,49) 1,03 (0,69–1,52) 0,98 (0,66–1,45) 1,01 (0,68-1,50)

Usia [tahun] 0,97 (0,96–0,99)*** 0,98 (0,96–0,99)** 0,97 (0,96–0,99)*** 0,97 (0,96–0,99)**

Gelar universitas 1,40 (0,97–2,02) 1,40 (0,97–2,02) 1,38 (0,96–2,00) 1,37 (0,95–1,99)

Pekerjaan (IIvs. I) 1,07 (0,72–1,58) 1,13 (0,76–1,67) 1,08 (0,73–1,60) 1,13 (0,76–1,68)

Pekerjaan (III vs. I) 0,98 (0,62–1,56) 1,01 (0,64-1,61) 0,95 (0,60–1,51) 0,98 (0,62–1,57)

Ditemani pengasuh 1.58 (1.17–2.13)** 1.58 (1.17–2.14)** 1.55 (1.15–2.10)** 1,57 (1,16–2,12)**

Kondisi klinis
Durasi T2DM 0,98 (0,95–1,01) 0,98 (0,96–1,01)

Komplikasi Glukosa Darah 1,01 (1,00–1,01)** 1,01 (1,00–1,01)**

Puasa (FBG)

Dengan satu 1.24 (0.88–1.74) 1,22 (0,87–1,72)

Dengan dua atau lebih 1,75 (1,19–2,59)** 1,73 (1,17–2,56)**

Dengan penyakit serius lainnya 1,25 (0,67–2,32) 1,11 (0,59–2,08)

Jabatan I, II, III berturut-turut adalah pegawai aktif, pengangguran, dan ibu rumah tangga
*** P < 0,001;**P < 0,01;*P < 0,05

rentang antar kuartil (IQR) dilaporkan. Untuk
variabel kategori, perbandingan dilakukan
berdasarkan uji Chisquare. Analisis regresi ordinal
dilakukan dengan kuartil penjumlahan skor DD yang
dikategorikan berdasarkan distribusinya sebagai
variabel dependen untuk menyelidiki bagaimana
hubungan antara tingkat fasilitas kesehatan dan
skor DD berubah ketika menambahkan variabel
pengganggu yang berbeda ke dalam model. Model
ini dipilih karena distribusi penjumlahan skor DD
sangat miring dan dengan demikian regresi linier
tidak dapat dilakukan dengan variabel respons yang
tidak normal. Sebuah model linier umum, dengan
regresi ordinal sebagai tipe tertentu, kemudian
dilakukan ketika variabel hasil tidak terdistribusi
normal (yaitu, miring).
> 10 menunjukkan multikolinearitas). Hubungan antara tingkat
fasilitas kesehatan dan skor DD pertama kali diselidiki dalam
model yang tidak disesuaikan (model 1). Selanjutnya, kami
menyelidiki bagaimana asosiasi tersebut berubah ketika
menyesuaikan untuk jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan,
pekerjaan, dan ada tidaknya pengasuh (model 2). Kami kemudian
menyelidiki perubahan tersebut dengan menambahkan lebih
lanjut variabel klinis (durasi DMT2, FBG) ke dalam model 2 (model
3). Akhirnya, komplikasi dan penyakit serius lainnya ditambahkan
sebagai variabel ke dalam model 4 dan model 5 (menggantikan
variabel kondisi klinis pada model 4 dan model penuh pada model
5). Perbedaan rasio odds antara
model (ΔOR) kemudian dihitung. Selain itu, kami menyelidiki di
setiap model multivariat (model 2 hingga 5) bagaimana
karakteristik sosio-demografis dan variabel klinis secara
independen terkait dengan skor DD kecuali untuk efek tingkat
perawatan. Kami tidak memasukkan jenis terapi dan glukosa
postprandial ke dalam salah satu model regresi ordinal kami
karena menambahkan variabel-variabel ini akan menyebabkan
model yang dihasilkan menyimpang dari asumsi odds
proporsional [16]. Nilai yang hilang pada durasi T2DM dan FBG
ditangani dengan menggunakan beberapa imputasi [17]. Untuk
kedua analisis deskriptif dan model regresi, komplikasi dan
penyakit serius lainnya digambarkan sebagai data dikotomis
(yaitu, ya/tidak satu komplikasi, ya/tidak dua atau lebih komplikasi,
ya/tidak ada penyakit serius lainnya). Mengingat tingginya
persentase pengukuran yang hilang, kami memperoleh 50 set
data yang diperhitungkan untuk setiap pengukuran. Langkah-
langkah selesai kemudian dihitung dengan mengambil nilai rata-
rata yang dihasilkan dari setiap dataset diperhitungkan. Analisis
statistik dilakukan dengan menggunakan R (R Foundation for
Statistical Computing, perangkat lunak versi 3.4.0, Wina, Austria).
Faktor-faktor tersebut dianggap sebagai koefisien yang signifikan
secara statistik dalam analisis regresi jika dua sisiP-nilai adalah
<.05.
Hasil
Karakteristik peserta
Secara total, 632 peserta dilibatkan dalam penelitian ini, di
antaranya 108 (17%) berasal dari pengaturan perawatan primer
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
dan 524 (83%) berasal dari pengaturan perawatan
sekunder (Tabel 1). Peserta dalam pengaturan perawatan
primer lebih tua dan relatif lebih sering ibu rumah tangga.
Selain itu, mereka memiliki durasi DMT2 yang lebih lama
dan persentase yang lebih rendah menderita dua atau
lebih komplikasi dan penyakit serius lainnya. Skor total DD
dalam pengaturan perawatan primer terbukti secara
signifikan lebih tinggi daripada skor dalam pengaturan
perawatan sekunder. Hal ini juga berlaku untuk skor di
setiap domain.
Faktor yang menjelaskan perbedaan skor DD antara
perawatan primer dan tersier
Meja 2 menggambarkan hasil model regresi ordinal. Statistik
multikolinearitas menunjukkan tidak adanya multikolinearitas
yang signifikan antar variabel bebas. Model yang tidak disesuaikan
(model 1) menunjukkan bahwa tingkat fasilitas kesehatan sangat
terkait dengan DD(p < .001), dengan peserta dalam perawatan
primer memiliki 2,91 kali (95% CI 1,98-4,29) kemungkinan lebih
tinggi untuk lebih tertekan daripada peserta dalam perawatan
tersier. Model 2 menunjukkan bahwa setelah disesuaikan dengan
variabel karakteristik sosio-demografis, asosiasi menjadi sangat
intensif(ΔATAU = 0,48). Pada Model 3, penambahan variabel
kondisi klinis semakin memperkuat hubungan antara tingkat
fasilitas kesehatan dan DD (ΔOR = 0,09). Dalam Model 4,
mengganti variabel klinis dengan komplikasi menunjukkan
hubungan yang cukup intensif dibandingkan dengan model 2.(Δ
ATAU = 0,22). Kemungkinan yang lebih tinggi mengalami DD
dalam perawatan primer dibandingkan dengan perawatan tersier
tetap signifikan dalam model yang sepenuhnya disesuaikan (OR =
3,68, 95% CI 2,46-5,55;p < .001). Selain pengaturan perawatan,
kami menemukan empat faktor independen terkait dengan skor
DD yang lebih tinggi: usia yang lebih muda, peserta dengan
ketergantungan pada pengasuh, tingkat FBG yang lebih tinggi,
dan mengalami dua atau lebih komplikasi DMT2.
Diskusi
Studi kami menunjukkan bahwa peserta yang dirawat di
tempat perawatan primer menunjukkan lebih banyak tekanan
pada DDS17 daripada mereka yang dirawat di perawatan
tersier. Selain pengaturan perawatan, kami menemukan
empat faktor independen terkait dengan skor DD yang lebih
tinggi: usia yang lebih muda, peserta dengan ketergantungan
pada pengasuh, tingkat FBG yang lebih tinggi, dan mengalami
dua atau lebih komplikasi DMT2. Hasil ini perlu ditafsirkan
dengan hati-hati karena data kami dikumpulkan ketika
pemerintah Indonesia memulai transformasi dalam sistem
jaminan kesehatan. Sebelumnya, pasien rawat jalan DMT2
bebas memilih layanan tersier (termasuk memilih residen
penyakit dalam). Namun, sistem asuransi kesehatan yang
baru telah lebih diperkuat dan rujukan ke fasilitas kesehatan
dan perubahan ini dapat berdampak sangat baik pada DD.
Halaman 6 dari 11
Hubungan antara pengaturan perawatan dan skor DD secara
substansial diintensifkan setelah penyesuaian untuk karakteristik
sosiodemografi (ΔOR = 0,48). Temuan ini tidak hanya disebabkan oleh
efek pengganggu yang mendalam dari faktor-faktor yang disertakan
pada hubungan antara tingkat perawatan kesehatan dan skor DD,
tetapi juga disebabkan oleh efek yang sangat signifikan dari usia dan
ketergantungan pada pengasuh pada skor DD itu sendiri. Secara
khusus, kami menemukan bahwa usia yang lebih muda berkorelasi
dengan skor DD yang lebih tinggi bahkan ketika mengontrol set
lengkap variabel (dalam model 5). Temuan ini sejalan dengan bukti dari
beberapa penelitian lain. Sebuah studi sebanding di San Diego
menyatakan bahwa skor DD yang lebih tinggi pada kelompok usia yang
lebih muda mungkin disebabkan oleh tanggung jawab keluarga
mereka, tantangan keuangan dan pekerjaan sehari-hari mereka [18].
Selain itu, sebuah penelitian di Malaysia menyatakan bahwa skor DD
yang lebih tinggi pada peserta yang lebih muda tidak terkait dengan
tingkat pendidikan yang lebih tinggi, tetapi berasal dari perasaan
bahwa DMT2 mengganggu aktivitas sehari-hari mereka karena terapi
dan manajemen diri.19]. Selain itu, dibandingkan dengan orang tua,
kelompok usia yang lebih muda memiliki pengalaman yang lebih
sedikit dalam mengelola DMT2, khususnya dalam menangani diagnosis
DMT2 yang tidak terduga, terapi dan (ketakutan) komplikasi.20].
Kami juga menemukan bahwa peserta dengan ketergantungan
pada pengasuh memiliki skor DD yang lebih tinggi dibandingkan
dengan mereka yang tidak didampingi. Temuan ini jelas sampai
batas tertentu, karena peserta yang bergantung pada pengasuh
adalah mereka dengan kondisi kesehatan yang lebih buruk dan
membutuhkan bantuan dalam kegiatan, seperti orang tua atau
peserta dengan komplikasi atau penyakit serius lainnya. Selain itu,
sebagian besar peserta dengan pendidikan rendah menyatakan
bahwa mereka membutuhkan pengasuh untuk membantu
mereka selama proses administrasi rumah sakit. Di Indonesia,
dibutuhkan waktu minimal 7 jam untuk proses pelayanan pasien
di rumah sakit mulai dari pendaftaran, pemeriksaan laboratorium
dan konsultasi dokter sampai dengan penerimaan obat dari
apoteker [15]. Caregiver berperan untuk membantu pasien selama
menjalani perawatan di fasilitas kesehatan. Beberapa partisipan
lansia dalam penelitian kami menyatakan bahwa mereka selalu
melupakan penjelasan dokter selama konsultasi setelah mereka
kembali ke rumah, tetapi dengan adanya pengasuh selain mereka
selama konsultasi, mereka merasa lebih aman. Selanjutnya
pengasuh dapat membantu mereka untuk mengingat penjelasan
dokter dan dapat membantu dalam mengumpulkan obat di
apotek. Namun, ini tampaknya tidak cukup untuk mengimbangi
peningkatan skor DD pada kelompok ini.
Hubungan antara pengaturan perawatan dan skor DD
sedikit meningkat setelah penyesuaian tambahan untuk
faktor-faktor yang berkaitan dengan kondisi klinis (ΔOR =
0,09). Hal ini mungkin sebagian disebabkan oleh terbatasnya
jumlah faktor yang termasuk dalam kelompok ini (yaitu, hanya
durasi DMT2 dan kadar FBG) dan pengaruh kadar FBG yang
lemah namun signifikan (OR = 1,01) pada skor DD. Dua faktor
lagi mengenai kondisi klinis (jenis terapi dan)
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
glukosa postprandial) awalnya dimasukkan dalam model
regresi kami. Namun, kedua faktor tersebut tidak dimasukkan
dalam model akhir karena dengan memasukkan variabel
tersebut model tidak lagi memenuhi asumsi odds
proporsional, prasyarat penting untuk melakukan analisis
regresi ordinal secara lebih langsung [18]. Temuan hubungan
antara peningkatan kadar FBG dan skor DD yang lebih tinggi
sejalan dengan penelitian lain. Sebuah uji klinis di AS
melaporkan bahwa kadar glukosa darah yang lebih tinggi
dikaitkan dengan skor DD yang lebih tinggi. Selanjutnya,
dalam penelitian AS ini, dilaporkan bahwa glukosa darah
terkontrol memiliki dampak positif pada suasana hati, skor DD
dan HRQoL [21]. Selain itu, penelitian lain yang dilakukan pada
pasien Hispanik dan non-Hispanik di AS juga melaporkan
bahwa skor DD yang lebih rendah dikaitkan dengan
penurunan kadar glukosa darah.22]. Dari perspektif analitis,
perhatian harus diberikan dalam penelitian ini bahwa karena
tingginya persentase data yang hilang pada tingkat FBG (258
bukti yang tersedia dari 632 peserta), kami menggunakan
pendekatan imputasi ganda [17] untuk menangkap tingkat
FBG dari total sampel. Kesimpulan yang signifikan kemudian
dihasilkan berdasarkan total sampel, bukan 258 peserta yang
memiliki bukti penuh tingkat FBG mereka.
Hubungan antara pengaturan perawatan dan skor DD
cukup intensif setelah penyesuaian tambahan untuk
faktor-faktor yang berkaitan dengan komplikasi dan
penyakit serius lainnya (ΔOR = 0,22) di mana memiliki dua
atau lebih komplikasi sangat meningkatkan skor DD.
Temuan ini sejalan dengan studi Belanda [9] yang
melaporkan korelasi positif dengan berbagai jenis
komplikasi dan peningkatan skala Area Masalah dalam
Diabetes (PAID). Selanjutnya, sebuah penelitian pada
pasien India juga melaporkan bahwa komplikasi DMT2
merupakan prediktor utama untuk skor DD yang tinggi.23
]. Dalam penelitian kami, 6% dari peserta melaporkan
penyakit serius lainnya (kanker, TBC, gastritis, hepatitis
dan tumor), menghasilkan skor DD yang lebih tinggi.
Penelitian di Yunani juga melaporkan hubungan positif
antara komorbiditas dan skor DD yang lebih tinggi [10].
Orang yang hidup dengan T2DM memerlukan rencana
pengelolaan diri harian seumur hidup [24]. Perubahan gaya hidup
sehari-hari dan penyakit mungkin berdampak negatif pada kondisi
psikologis mereka dan dapat berkontribusi pada DD. DD mengacu
pada ketakutan akan risiko komplikasi DMT2, kurangnya
aksesibilitas ke fasilitas kesehatan berkualitas tinggi, kekhawatiran
tentang terapi manajemen diri dan persepsi kurangnya dukungan
emosional dari keluarga dan rekan kerja.5,7]. Empat penelitian
sebelumnya di AS telah menemukan bahwa memang skor DD
yang lebih tinggi, karena tingkat kesusahan yang lebih tinggi,
dikaitkan dengan hasil psikologis yang lebih buruk, perawatan diri
yang buruk, kadar hemoglobin A1c (HbA1c) yang lebih tinggi,
kualitas hidup terkait kesehatan yang lebih rendah (HRQoL) dan
peningkatan komplikasi T2DM [5, 7, 8, 25]. Selanjutnya, periodik
Halaman 7 dari 11
Penilaian DD penting untuk memfasilitasi deteksi dini DD
dan potensi pencegahan selanjutnya dari gangguan
psikologis yang lebih parah; khususnya, pasien DMT2
dengan skor DD yang lebih tinggi telah ditemukan
memiliki peningkatan risiko kematian [26]. Penilaian DD
reguler telah direkomendasikan oleh IDF sejak 2012 [27].
Skor DD yang lebih tinggi dalam perawatan primer yang ditemukan dalam penelitian kami dapat dijelaskan oleh
beberapa faktor berbasis fasilitas. Ingatlah bahwa pengumpulan data kami dilakukan pada tahun 2014, saat pemerintah
Indonesia mulai memperkenalkan transisi sistem asuransi kesehatan baru dari Askes ke BPJS. Salah satu dampak dari
perubahan ini adalah pemerintah memperkuat proses pelayanan kesehatan rujukan berjenjang. Pelayanan kesehatan
dimulai dari tingkat perawatan primer, dan pasien rawat jalan DMT2 yang telah menjalani terapi di perawatan tersier harus
dirujuk kembali ke perawatan primer (setelah disetujui oleh dokter penyakit dalam yang merawatnya). Dalam penelitian ini,
selama proses pendataan, beberapa peserta lansia berbagi pengalaman bahwa sejak transformasi sistem jaminan
kesehatan, mereka dibingungkan oleh rumitnya prosedur dan birokrasi fasilitas pelayanan kesehatan. Salah satu
dampaknya adalah perubahan dokter yang meresepkan pengobatan. Seringkali, mereka sudah merasa nyaman dengan
dokter sebelumnya yang merawat mereka dan perubahan itu mungkin menyebabkan penderitaan. Selain itu, beberapa
partisipan berpendapat bahwa DMT2 harus ditangani oleh dokter spesialis (seperti yang selama ini mereka lakukan), dengan
kata lain mereka lebih percaya diri dengan pengetahuan spesialis. Last but not least, beberapa peserta juga
mengungkapkan bahwa fasilitas laboratorium dan obat-obatan di layanan tersier lebih lengkap daripada layanan primer.
Bagi sebagian peserta, jenis obat yang diberikan oleh dokter penyakit dalam lebih baik daripada obat yang mereka dapatkan
dari layanan primer. Salah satu dampaknya adalah perubahan dokter yang meresepkan pengobatan. Seringkali, mereka
sudah merasa nyaman dengan dokter sebelumnya yang merawat mereka dan perubahan itu mungkin menyebabkan
penderitaan. Selain itu, beberapa partisipan berpendapat bahwa DMT2 harus ditangani oleh dokter spesialis (seperti yang
selama ini mereka lakukan), dengan kata lain mereka lebih percaya diri dengan pengetahuan spesialis. Last but not least,
beberapa peserta juga mengungkapkan bahwa fasilitas laboratorium dan obat-obatan di layanan tersier lebih lengkap
daripada layanan primer. Bagi sebagian peserta, jenis obat yang diberikan oleh dokter penyakit dalam lebih baik daripada
obat yang mereka dapatkan dari layanan primer. Salah satu dampaknya adalah perubahan dokter yang meresepkan
pengobatan. Seringkali, mereka sudah merasa nyaman dengan dokter sebelumnya yang merawat mereka dan perubahan
itu mungkin menyebabkan penderitaan. Selain itu, beberapa partisipan berpendapat bahwa DMT2 harus ditangani oleh
dokter spesialis (seperti yang selama ini mereka lakukan), dengan kata lain mereka lebih percaya diri dengan pengetahuan
spesialis. Last but not least, beberapa peserta juga mengungkapkan bahwa fasilitas laboratorium dan obat-obatan di
layanan tersier lebih lengkap daripada layanan primer. Bagi sebagian peserta, jenis obat yang diberikan oleh dokter
penyakit dalam lebih baik daripada obat yang mereka dapatkan dari layanan primer. beberapa partisipan berpendapat
bahwa DMT2 harus ditangani oleh dokter spesialis (seperti yang selama ini mereka lakukan), dengan kata lain mereka lebih
percaya diri dengan pengetahuan spesialis. Last but not least, beberapa peserta juga mengungkapkan bahwa fasilitas laboratorium dan obat-obatan di lay
Selain itu, karena pengumpulan data kami dilakukan di tempat
umum, pelaporan pengalaman peserta dan situasi psikologis
mungkin terjadi karena keengganan untuk bersikap kritis kepada
pihak berwenang. Khususnya, kriteria seleksi di atas pada usia dan
kesediaan untuk berpartisipasi diterapkan. Untuk menghindari
bias seleksi lebih lanjut, tidak ada batasan lain pada partisipasi
yang diterapkan. Namun, penting juga untuk dicatat bahwa
tempat tertentu yang dipilih dan jenis pasien rawat jalan yang
mengunjungi tempat tersebut memang memberikan pilihan
tertentu. Selanjutnya, selama pengumpulan data, peneliti
menjelaskan kepada peserta bahwa setiap jawaban yang mereka
berikan akan dijaga kerahasiaannya dan jawaban yang jujur atau
subjektif akan sangat membantu dalam mengembangkan layanan
DMT2 di Indonesia.
Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa kami tidak dapat
mengukur HbA1c peserta. Hal ini dikarenakan tidak semua
fasilitas kesehatan dilengkapi dengan fasilitas pengujian
HbA1c. Untuk beberapa pasien rawat jalan DMT2 dengan
keadaan ekonomi yang baik, pengujian HbA1c dilakukan di
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
laboratorium swasta. Selain itu, terdapat perbedaan kebijakan
pemeriksaan HbA1c antar fasilitas kesehatan yang berbeda.
Sebagai gambaran, satu Puskesmas tertentu merekomendasikan
hanya satu kali pemeriksaan HbA1c per tahun dan dengan syarat
pasien rawat jalan DMT2 mengikuti kegiatan yang
diselenggarakan oleh Puskesmas tersebut, sedangkan Permenkes
No.52 Tahun 2016 [28] menyatakan bahwa tes HbA1c harus
dilakukan setiap 3 atau 6 bulan. Selain itu, kami juga mengalami
kesulitan dalam mengumpulkan durasi DMT2 dan kadar FBG,
dengan hanya 40-50% peserta yang memiliki bukti lengkap. Selain
itu, jumlah peserta dalam perawatan tersier hampir lima kali lebih
tinggi daripada di perawatan primer, karena fasilitas kesehatan
primer tampaknya enggan untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Ukuran sampel yang tidak sama antar kelompok dapat
mempengaruhi keakuratan uji-T dalam perbandingan deskriptif
kami yang disajikan dalam Tabel1. Namun, karena sebagian besar
parameter input tidak terdistribusi normal dan dibandingkan
menggunakan uji Kruskal-Wallis, dan terbukti bahwa uji Kruskal-
Wallis dapat dilakukan dengan ukuran kelompok yang tidak sama
[29], kami tidak berpikir ukuran sampel yang tidak sama ini akan
mempengaruhi kekuatan statistik model kami secara umum.
Indeks massa tubuh tidak diukur dalam penelitian kami karena
selama prosedur pengumpulan data kami diberitahu oleh peserta
bahwa mereka merasa tidak nyaman dengan pengukuran karena
mereka merasa terlalu lelah karena birokrasi di rumah sakit.
Beberapa dari mereka juga merasa tidak nyaman jika kami
mengukur berat dan tinggi badan mereka di ruang tunggu rumah
sakit. Faktor perancu lainnya, dan umumnya termasuk dalam
penelitian serupa, adalah penggunaan insulin. Kami memang
menyertakan parameter ini dalam tabel deskriptif kami (Tabel1) di
bawah 'jenis terapi'. Namun, jenis terapi tidak dimasukkan sebagai
perancu dalam model regresi ordinal karena inklusi menyebabkan
model menyimpang dari asumsi odds proporsional [16], asumsi
yang harus dipenuhi saat menggunakan model regresi ordinal
dalam analisis apa pun. Keterbatasan lain dari penelitian ini
terletak pada pengumpulan sampel klinis dari pasien kami. Karena
tantangan logistik dan organisasi, tidak semua variabel tersedia
untuk semua peserta, yang membatasi kemungkinan untuk
mengoreksi dan menyesuaikan hasil. Perbedaan antara skor DD
dalam perawatan primer dan perawatan tersier dapat dijelaskan
dengan lebih baik jika lebih banyak faktor pengganggu telah
dimasukkan dibandingkan dengan inklusi saat ini dalam model
regresi kami.
Penting untuk digarisbawahi bahwa sebagian besar peserta
yang terlibat dalam penelitian ini adalah mereka yang umumnya
secara konsisten mengikuti pengobatan pengobatan, patuh dan
secara teratur mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan untuk
mendapatkan obat DMT2. Kami berasumsi kondisi ini tercermin
dalam hasil penelitian kami, bahwa tidak ada peserta yang
ditemukan dengan DD mayor. Penelitian lebih lanjut harus
diarahkan untuk menganalisis skor DD secara komplementer pada
T2DM yang tidak patuh dan kurang terkontrol
Halaman 8 dari 11
pasien. Selain itu, kami berasumsi jika pendataan dilakukan di
beberapa daerah terpencil di Indonesia, biaya transportasi akan
menjadi salah satu masalah utama bagi mereka. Sebagai
gambaran, pasien rawat jalan T2DM di salah satu daerah terpencil
(Desa Mansalean) di Sulawesi Tengah bisa menghabiskan sekitar
USD$10 untuk menjangkau fasilitas kesehatan.
Ini adalah studi pertama yang menyajikan skor DD di Indonesia
tetapi terbatas di Jawa. Peserta dari penelitian kami direkrut dari
berbagai penyedia layanan kesehatan seperti dokter keluarga,
komunitas rawat jalan DMT2, Puskesmas dan rumah sakit
sehingga kami berasumsi bahwa hasil penelitian dapat
memberikan pemahaman menyeluruh tentang keadaan DD di
Indonesia. Selain itu, meskipun penduduk Indonesia sangat
heterogen, penduduk Jawa dapat dikatakan cukup representatif
karena 57% dari seluruh penduduk Indonesia bertempat tinggal di
Jawa.30].
Dapat tersirat dari penelitian ini bahwa pertimbangan serius
harus diberikan untuk melakukan skrining DMT2 dan DD
dalam konteks umum kesehatan Indonesia [31]. Skrining
khususnya diperlukan karena pengelolaan diabetes terus
diperluas dan ditingkatkan, berpotensi dengan
mempertimbangkan DD di masa depan. Risiko
berkembangnya komplikasi DMT2 dapat diturunkan dengan
program pencegahan berbasis populasi (skrining secara
teratur untuk DMT2 pada orang yang berisiko tinggi). Jelas,
efektivitas biaya pendekatan harus dianalisis. Sementara itu,
DMT2 yang teridentifikasi dapat dikelola melalui beberapa
pendekatan, seperti pengobatan dan/atau saran mengikuti
deteksi dini dan diagnosis untuk mencegah komplikasi DMT2
yang cepat, menyediakan akses mudah ke fasilitas kesehatan
integratif termasuk layanan psikologis, pengobatan esensial
dan teknologi dasar T2DM [31]. Dukungan masyarakat juga
berkontribusi positif terhadap DD, misalnya membantu pasien
DMT2 dalam mengakses makanan sehat dan fasilitas
olahraga.32, 33], menggambarkan perlunya program literasi
kesehatan yang selaras untuk pasien dan lingkungan, seperti
pasangan dan anggota keluarga lainnya. Oleh karena itu kami
merekomendasikan bahwa selain meningkatkan akses ke
layanan kesehatan yang baik bagi mereka dengan DMT2,
perawatan primer harus diperkuat secara komprehensif
dalam hal pengelolaan terapi DMT2. Lebih lanjut, kami
merekomendasikan agar pemerintah Indonesia memberikan
bantuan dan informasi psikologis di setiap fasilitas kesehatan
untuk membantu pasien DMT2 dengan DD, dan
pemberdayaan inklusif di bidang literasi kesehatan. Layanan
psikologis dan informasi tersebut dapat disematkan dalam
sejumlah kegiatan klub DM skala kecil (misalnya Prolanis
BPJS). Lebih lanjut (sebaiknya hemat biaya) peningkatan
inisiatif ini dapat dipertimbangkan.
Sebagai salah satu inisiatif khusus, Prolanis menyangkut
program manajemen penyakit kronis yang diselenggarakan
oleh BPJS yang memfasilitasi kunjungan bulanan antara
pasien dan dokter atau residen konsultasi penyakit dalam.
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
Dalam kunjungan tersebut dilakukan pemeriksaan
glukosa darah pasien, dilanjutkan dengan olahraga dan
edukasi tentang DMT2.34]. Dalam kegiatan Prolanis,
dokter dapat berperan dalam memberikan edukasi dan
informasi DMT2, sedangkan psikolog dapat
memberikan edukasi psikologis untuk menurunkan DD.
Rekomendasi khusus lainnya adalah edukasi DMT2
juga harus ditujukan kepada caregiver atau anggota
keluarga karena merekalah yang mampu memantau
perkembangan terapi yang diberikan kepada pasien
DMT2, perjalanan penyakit dan kesejahteraan secara
keseluruhan. Peningkatan kesadaran dan pendidikan
tersebut akan memberdayakan literasi kesehatan baik
pasien maupun lingkungan. Tampaknya peningkatan
kesadaran dan pendidikan masyarakat Indonesia
dengan DMT2 tidak hanya tentang perawatan DM
tetapi juga tentang reformasi dalam sistem asuransi
kesehatan dan penyediaan layanan kesehatan dapat
bermanfaat dalam mengurangi DD. Saat ini,35] dan
Asosiasi Diabetes Amerika [36] sebagai pedoman global
untuk T2DM. Jika skrining untuk DM dilakukan, DD
harus menjadi salah satu perhatian pemerintah
Indonesia. Selain itu, kami juga merekomendasikan
pendekatan khusus gender seperti konsultasi
psikologis untuk pasien DMT2 wanita, terutama ibu
rumah tangga. Akhirnya, mendidik pasien rawat jalan
DMT2 tentang reformasi dalam sistem asuransi
kesehatan dan penyediaan layanan kesehatan serta
melibatkan anggota keluarga dalam pendidikan DMT2
mungkin bermanfaat untuk mengurangi DD.
Kesimpulan
Dalam penelitian ini, kami menemukan skor DD yang lebih tinggi pada
pasien rawat jalan DMT2 Indonesia dari perawatan primer
dibandingkan dengan pasien yang dikelola di perawatan tersier. Selain
pengaturan perawatan, variabel berikut ditemukan berhubungan
positif dengan skor DD yang lebih tinggi: usia yang lebih muda, peserta
dengan ketergantungan pada pengasuh, tingkat FBG yang lebih tinggi,
dan mengalami dua atau lebih komplikasi DMT2. Ini adalah studi
pertama di Indonesia yang membandingkan skor DD di fasilitas
kesehatan yang berbeda. Kami merekomendasikan pertimbangan
umum DD oleh pemerintah dan berbagai karakteristik pasien.
Perkiraan DD kami dapat digunakan dengan baik dalam pembuatan
kebijakan kesehatan Indonesia untuk pasien DMT2. Penilaian DD
secara berkala dengan pengelolaan data yang baik dapat menjadi
acuan bagi pemerintah untuk menentukan jenis intervensi yang sesuai
untuk setiap tingkat fasilitas kesehatan. Misalnya, ketika ada lebih
banyak pasien DMT2 dengan skor DD tinggi dalam domain distress
rejimen di fasilitas perawatan kesehatan, pendidikan dan pelatihan
DMT2 dapat ditingkatkan. Jika tindakan tersebut diambil berdasarkan
pengetahuan yang dikumpulkan tentang DD, perbaikan penting lebih
lanjut dalam perawatan diabetes di Indonesia dapat dicapai.
Halaman 9 dari 11
Informasi tambahan
Informasi tambahan menyertai makalah ini di https://doi.org/10.
1186/s12913-019-4515-1.
Berkas tambahan 1.
berkas tambahan 2.
Singkatan
BMI: Indeks massa tubuh; BPJS: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial); DD: Gangguan diabetes; DDS17 Bahasa Indonesia:
Kuesioner Skala Distress Diabetes dalam Bahasa Indonesia; DM: Diabetes Mellitus;
FBG: Glukosa darah puasa; GP: Dokter umum; HbA1c: Hemoglobin A1C; HRQoL:
Kualitas hidup terkait kesehatan (HRQoL); IDF: Federasi Diabetes Internasional;
OAD: Obat antidiabetik oral; ATAU: Rasio peluang; DIBAYAR: Area Masalah pada
Diabetes; Puskesmas: Pusat kesehatan primer; DMT2: Diabetes Mellitus Tipe 2;
ATAU: Perbedaan rasio odds antara model
Ucapan Terima Kasih
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bantuan
Dana Abadi Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan Republik
Indonesia, para peserta, BPJS Kesehatan Indonesia, pihak rumah sakit,
Persadia Indonesia, Puskesmas, dokter keluarga dan manajemen
rumah sakit yang telah membantu penelitian ini. . Ucapan terima kasih
juga penulis sampaikan kepada Gubernur Sulawesi Tengah (Drs H.
Longki Djanggola, M.Si), Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
(Dr. H. Moh. Hidayat Lamakarate, M.Si), Bupati Banggai Laut (Drs. H.
Wenny Bukamo), Dra. Hj. Tuty Hamid, Prof. Dr. dr. Muhamad Bambang
Purwanto Sp.PD-KGH FINASIM, dr. Supriyanto Kartodarso SpPD KEMD
FINASIM, dr. Eva Niamuzisilawati, SpPD-KGH FINASIM, dr. Ikrimah Nisa
Utami, Endang Prihatin, dr. Ernita Kamindang, Sp.PD, dr. Friyatni S.
Tjatjo, dr. Metania Osyca Fuisari, Susanty R. Djohanis, SKM,
Kontribusi penulis
BA, DS, JA, MJP dan QC terlibat dalam konseptualisasi dan desain penelitian ini. BA
melakukan pendataan. QC melakukan analisis, MJP dan TVA memverifikasi
temuan. BA menyusun naskah dengan dukungan dari TVA, MJP dan QC. Semua
penulis mendiskusikan hasil dan menyetujui naskah akhir.
Pendanaan
Penelitian ini didukung oleh hibah dari Beasiswa Pendidikan Indonesia (BPI)/LPDP
(The Endowment Fund Indonesia for Education, Kementerian Keuangan Republik
Indonesia) dengan nomor kontrak 20130821080334 sebagai lembaga pendanaan.
LPDP memberikan dukungan beasiswa penuh kepada peneliti utama. Juga,
Universitas Groningen menginvestasikan dana sendiri dalam desain penelitian,
pengumpulan data (termasuk gaji untuk asisten peneliti), analisis, dan
interpretasi data dan dalam penulisan naskah (kode proyek 134502).
Ketersediaan data dan bahan
Kumpulan data yang digunakan dan/atau dianalisis selama studi saat ini
tersedia dari penulis terkait atas permintaan yang masuk akal.
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta, Indonesia (nomor dokumen KE/FK/1188/EC, 12 November 2014,
diubah 16 Maret 2015). Peserta diberitahu secara lisan tentang isi, desain dan
tujuan penelitian. Selanjutnya, Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia
mengeluarkan rekomendasi penelitian (nomor 440.02/4480 pada tanggal 25
November 2014) dan mengirimkannya ke provinsi dan kabupaten tempat
penelitian yang diusulkan itu akan dilakukan. Selain itu, kami juga memperoleh izin
penelitian dari BPJS Pusat dengan nomor dokumen 856/ Bang/ 0914 pada tanggal
17 September 2014. Berdasarkan izin BPJS Pusat ini, kami dapat bekerja sama
dengan cabang BPJS di provinsi dan kabupaten. Pendataan di semua fasilitas
kesehatan mendapat izin dari pihak terkait, seperti direktur rumah sakit, kepala
Puskesmas atau dokter keluarga. Selanjutnya, semua peserta bersedia membaca
dan menandatangani informed consent dan merasa nyaman untuk mengisinya
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773
instrumen. Untuk dua peserta perempuan dengan kemampuan membaca terbatas
karena lupa kacamata baca (> 80 tahun dan tidak buta huruf), informed consent
diberikan di tempat secara lisan oleh pengasuh (anak-anak dewasa) serta kembali oleh
peserta untuk mendukung partisipasi dalam penelitian .
Persetujuan untuk publikasiTidak
berlaku untuk bagian tersebut.
Kepentingan bersaing
Prof Maarten J Postma melaporkan hibah dan honorarium dari berbagai perusahaan
farmasi, semuanya sama sekali tidak terkait dengan proyek ini. Penulis lain menyatakan
bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan.
Detail penulis
1Unit Farmakoterapi, Epidemiologi & Ekonomi (PTE2), Departemen Farmasi,
Universitas Groningen, Groningen, Belanda. 2Bidang Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Laut,
Pelayanan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana, Sulawesi
Tengah, Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Laut, Jl. Jogugu Zakaria No.
1, Banggai, Sulawesi Tengah, Indonesia. 3Institute of Science in Healthy
Aging & healthcare (SHARE), University Medical Center Groningen (UMCG),
University of Groningen, Groningen, Belanda. 4Departemen Ilmu Kesehatan,
Universitas Groningen, Pusat Medis Universitas Groningen, Universitas
Groningen, Hanzeplein 1, Groningen 9700, RB, Belanda. 5Departemen
Epidemiologi, Universitas Groningen, Pusat Medis Universitas Groningen,
Groningen, Belanda. 6Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah
Purwokerto, Purwokerto, Indonesia. 7Departemen Farmakologi dan Terapi,
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas
Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia. 8Unit Epidemiologi Klinik dan
Biostatsitik, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia. 9Departemen Ekonomi,
Ekonometrika & Keuangan, Fakultas Ekonomi & Bisnis, Universitas
Groningen, Groningen, Belanda. 10Departemen Farmakologi, Universitas
Airlangga, Surabaya, Indonesia.
Diterima: 20 Agustus 2018 Diterima: 9 September 2019
Referensi
1. IDF. IDF Diabetes Atlas Edisi Keempat. 2009. Tersedia dari:www.eatlas.idf.org
2. IDF. Atlas diabetes IDF, edisi Delapan. Brussels: Federasi diabetes
internasional; 2017. hal. 1-150. Tersedia dari:www.diabetesatlas.org
3. PUSDATIN. Situasi dan analisis diabetes. Jakarta; 2014. Tersedia dari:http://
www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/
infodatindiabetes.pdf
4. Erika G. Diabetes Distress. NS. Asosiasi Diabetes. 2013; [dikutip 24 Oktober 2018].
Tersedia dari:http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/ mental-
health/diabetes-distress.html.
5. Polonsky WH, Fisher L, Earles J, dkk. Menilai tekanan psikososial pada diabetes.
Perawatan Diabetes. 2005;28:626–31.
6. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch G, Jacobson AM, Aponte JE, dkk.
Penilaian tekanan terkait diabetes. Perawatan Diabetes. 1995;18:754–60.
7. Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J. Kapan tekanan diabetes bermakna secara
klinis? Menetapkan titik potong untuk skala tekanan diabetes. Perawatan Diabetes.
2012;35:259–64.
8. Fisher L, Mullan JT, Skaff MM, Glasgow RE, Arean P, Hessler D. Memprediksi tekanan
diabetes pada pasien dengan diabetes tipe 2: studi longitudinal.
Obat Diabetes. 2009;26:622–7.
9. Stoop CH, Nefs G, Pop VJ, Wijnands-van Gent CJM, Tack CJ, Geelhoed-Duijvestijn PHLM,
dkk. Tekanan emosional khusus diabetes pada orang dengan diabetes tipe 2:
perbandingan antara perawatan primer dan sekunder. Obat Diabetes.
2014;31:1252–9.
10. Papathanasiou A, Shea S, Koutsovasilis A, Melidonis A, Papavasiliou E, Lionis
C. Pelaporan penderitaan dan kualitas hidup pasien dengan diabetes mellitus dalam
perawatan primer dan sekunder di Yunani. Ment Kesehatan Fam Med. 2008;5:85–93.
11. BPJS Kesehatan. Panduan praktis sistem rujukan berjenjang. Jakarta: Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Kesehatan). Tersedia dari:https://
bpjskesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/7c6f09ad0f0c398a171ac4a6678a8f06.pdf
Halaman 10 dari 11
12. BPJS Kesehatan. Panduan Klinis Pengelolaan Penyakit Diabetes Melitus Tipe 2. 2nd
ed. Jakarta: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Kesehatan); 2015.
13. IDF. Persatuan Diabetes Indonesia. Int. Diabetes Makan. 2015; [dikutip 22 April
2017]. Tersedia dari:http://www.idf.org/membership/wp/indonesia/ persatuan-
diabetes-indonesia.
14. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin pada pasien
dengan diabetes tipe 2 dan penyakit ginjal: tinjauan sistematis. JAMA.
2014;312:2668–75.
15. Arifin B, Perwitasari DA, Cao Q, Atthobari J, Krabbe PF, Postma MJ. Penerjemahan,
revisi dan validasi skala distres diabetes untuk pasien rawat jalan diabetes tipe 2
Indonesia dengan berbagai jenis komplikasi. Nilai Sembuhkan Masalah Reg.
2017;12C:63–73.
16. Brant R. Menilai proporsionalitas dalam model odds proporsional untuk
regresi logistik ordinal. Biometrik. 1990; 46:1171–8.
17. Rubin DB. Beberapa imputasi setelah 18+ tahun. J Am Stat Assoc. 1996; 91:473–
89 Tersedia dari:http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1
080/01621459.1996.10476908?journalCode=uasa20&quickLinkVolume=
91&quickLinkIssue=434&quickLinkPage=473&selectedTab=
citation&volume=91.
18. Wardian J, Sun F. Faktor-faktor yang terkait dengan tekanan terkait diabetes: implikasi
untuk manajemen diri diabetes. Soc Work Heal Care. 2015;53:1–17.
19. Kunyah BH, Vos R, Mohd-Sidik S, Rutten GEHM. Distress terkait diabetes,
depresi dan depresi di antara orang dewasa dengan diabetes mellitus tipe 2
di Malaysia. PLoS Satu. 2016;11:1–16. Tersedia dari.https://doi.org/ 10.1371/
journal.pone.0152095.
20. Paddison CA, Alpass F, Stephens C. Mendekonstruksi kesusahan: kontribusi pola
kognitif terhadap peningkatan tekanan di antara orang-orang dengan diabetes tipe
2. Eur Diabetes Nurs. 2007;4:23–7.
21. Fisher L, Polonsky W, Parkin CG, Jelsovsky Z, Amstutz L, Wagner RS.
Dampak pemantauan glukosa darah pada depresi dan kesusahan
pada pasien naif insulin dengan diabetes tipe 2. Opini Curr Med Res.
2011;27:39–46.
22. Leyva B, Zagarins SE, Allen N, Welch G. Dampak relatif dari tekanan diabetes
vs depresi pada kontrol glikemik pada pasien hispanik setelah intervensi
pendidikan manajemen diri diabetes. Etn Dis. 2011;21:322–7.
23. Gahlan D, Rajput R, Gehlawat P, Gupta R. Prevalensi dan penentu tekanan
diabetes pada pasien diabetes mellitus di Pusat perawatan tersier.
Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2017:1–4. Tersedia dari:.https://doi.
org/10.1016/j.dsx.2017.12.024.
24. Kekuatan MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Corong MM, Fischl AH, dkk.
Pendidikan manajemen diri diabetes dan dukungan pada diabetes tipe 2:
pernyataan posisi bersama dari asosiasi diabetes Amerika, asosiasi pendidik
diabetes Amerika, dan akademi nutrisi dan dietetika. Jurnal Diabetes Klinik.
2016;34:70–80.
25. Winchester RJ, Williams JS, Wolfman TE, Egede LE. Gejala depresi, tekanan
psikologis yang serius, tekanan diabetes dan kontrol faktor risiko
kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2. J Komplikasi
Diabetes. 2016;30:312–7.
26. van Dooren FEP, Nefs G, Schram MT, Verhey FRJ, Denollet J, Pouwer F. Depresi
dan risiko kematian pada penderita diabetes mellitus: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. PLoS Satu. 2013;8:1–11. Tersedia dari.https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0057058.
27. IDF. Pedoman global untuk diabetes tipe 2. Brussel: Federasi Diabetes
Internasional; 2012. hal. 1–123.
28. Ministry_of_Health_of_Republic_of_Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor 52 tahun 2016 tentang standar tarif pelayanan
kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Indonesia:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2016. hal. 1–912. Tersedia dari:
http://hukor.depkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No._52_Tahun_2
016_Tentang_Standar_Tarif_Pelayanan_Kesehatan_Dalam_Penyelenggara_JKN_.pdf
29. Lachenbruch PA, Clements PJ. Anova, kruskal-wallis, skor normal dan varians
tidak sama. Stat Komunitas - Metode Teori. 1991;20:107–26. Taylor &
Fransiskus. Tersedia dari.https://doi.org/10.1080/03610929108830486.
30. BPS. Statistik Indonesia (buku tahun statistik Indonesia). Sub-direktorat_
of_Statistica_ kompilasi, editor. Jakarta: Badan Pusat Statistik (BPS
Indonesia; 2015.
31. SIAPA. Laporan global tentang diabetes [internet]. Jenewa; 2016. Tersedia dari:http://
apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf
32. Gariépy G. Karakteristik lingkungan dan depresi pada penghuni
komunitas dengan dan tanpa kondisi kronis (tesis
Arifin dkk. Penelitian Layanan Kesehatan BMC (2019) 19:773 Halaman 11 dari 11

diajukan ke McGill University untuk memenuhi sebagian

persyaratan gelar doktor filsafat). Quebec: Universitas McGill
Montreal; 2014.
33. Gariepy G, Smith KJ, Schmitz N. Diabetes distress dan karakteristik lingkungan pada
orang dengan diabetes tipe 2. J Psikosom Res. 2013;75:147– 52. Elsevier Inc. Tersedia
dari:.https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2013.05.009.
34. Askes. Panduan pelayanan kesehatan bagi peserta prolanis penderita diabetes
melitus tipe 2. Jakarta; 2010. Tersedia dari:http://www.ptaskes.com
35. Federasi_Diabetes_Internasional. Pedoman Global untuk Diabetes Tipe 2. Praktek
Klinik Diabetes Res. 2014;104:1–52.
36. American_Diabetes_Association. Standar Perawatan Medis pada Diabetes. J
Clin Appl Res Educ. 2015;38:S1–93.

Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam
peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.