HACCP WORKBOOK

FORM 1. TIM HACCP

Instansi : ......................................................................

Produk : ......................................................................

Kelompok diagram alir : ......................................................................

No Nama Tanggung jawab di RS Keahlian dan Pelatihan Tanggung jawab

yang sudah diikuti dalam tim

1.

2.

3.

4.

Tanggal: ...................... Disetujui oleh: Ketua Tim HACCP

FORM 2. DESKRIPSI PRODUK

Instansi : ......................................................................

Produk : ......................................................................

Kelompok diagram alir : ......................................................................

1. Nama produk
2. Bahan baku yang digunakan

3. Karakteristik produk akhir yang penting

4. Metode pengolahan (urutan pengolahan

yang dilakukan)

5. Kondisi penyimpanan sebelum disajikan

6. Metode transportasi
7. Metode penyajian

8. Metode distribusi

Tanggal: ...................... Disetujui oleh: Ketua Tim HACCP

FORM 3. Identifikasi Penggunaan Produk

Instansi : ......................................................................

Produk : ......................................................................

Kelompok diagram alir : ......................................................................

Nama produk

Deskripsi cara konsumsi

Pengguna produk

Tanggal: ...................... Disetujui oleh: Ketua Tim HACCP

FORM 4. DIAGRAM ALIR

Tanggal: ............................ Disetujui oleh: Ketua Tim HACCP

FORM 5. VERIFIKASI DIAGRAM ALIR DI TEMPAT

Tanggal: ............................ Disetujui oleh: Ketua Tim HACCP

FORM 6: PRINSIP 1 ANALISIS BAHAYA

Lembar Kerja 6. Identifikasi Bahaya, Penetapan Tindakan Pencegahan dan Signifikansi Bahaya (Risiko)

RENCANA HACCP

Instansi : ......................................................................

Produk : ......................................................................

Bahaya Tindakan pengendalian/ Peluang Keparahan Siginifikansi

Penyebab/Sumber/
Tahap/ Input Jenis Bahaya pencegahan
Justifikasi bahaya
(M/K/F) (l/m/h) (L/M/H)

Tanggal: ....................................... Disetujui oleh: Ketua Tim HACCP

FORM 7: PENENTUAN TKK /CCP

RENCANA HACCP
Instansi : ......................................................................

Produk : ......................................................................

Tindakan
Penyebab/Sumber/ Peluang Keparaha Alasan
Tahap Bahaya pengendalian/ P1 P2 P3 P4 TKK/ TK
Justifikasi bahaya (h, l, m) n (H, L, M) keputusan
pencegahan
FORM 8: RENCANA HACCP

RENCANA HACCP

Instansi : ......................................................................

Produk : ......................................................................

Prinsip 1 Prin-sip 2 Prinsip 3 Prinsip 4 Prinsip 5 Prinsip 6 Prinsip 7

Tindakan
Pemantauan Verifikasi Dokumentasi
Tindakan koreksi
Tahap/ Input Bahaya TKK Batas Kritis
Pengendalian
Apa Dimana Bagaimana Kapan Siapa Apa & Siapa Apa & Siapa