Skenario PBL Blok 29

Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke klinik dokter dengan keluhan hidung berdarah.

Catatan Tutor
Seorang laki laki usia 18 tahun, hidung berdarah sejak 1 jam sebelum datang ke klinik.
Riwayat penyakit :
Sering bersin terutama kalau kena debu, hidung gatal, ingus encer. Hidung sering gatal sehingga sering mengucek
hidung. Sejak kecil hidung sering berdarah tapi biasanya sembuh sendiri.
Pemeriksaan: Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 80
kali/menit, Pernafasan 24 kali/menit. Hidung : kavum nasi kanan tampak banyak bekuan darah, perdarahan baru
masih ada.

Diagnosis: epistaksis anterior

Diagnosis banding: epistaksis posterior

Sasaran  belajar:
Mahasiswa mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas pada
penyakit Epistaksis (SKDI 4 A):
1. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan tanda vital dan fisik terkait, pemeriksaan telinga, hidung
dan tenggorok, pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosis kerja dan diagnosis banding
3. Mahasiswa mampu menyebutkan penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi: Posisi pasien,
melakukan pemeriksaan rhinoskopi anterior, bekuan darah dibersihkan dengan penghisap (suction),
memasang tampon sementara untuk mencari sumber perdarahan,apabila perdarahan terus dipasang tampon
permanen .
4. Mahasiswa mampu melakukan edukasi pasien

Skenario 4
Seorang perempuan usia 25 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan menjadi buram secara perlahan.
Keluhan awal dirasakan 5 hari yang lalu dan makin hari makin buram. Keluhan diawali dengan melihat kilatan
cahaya dan serabut-serabut hitam yang berterbangan. Pasien memakai kacamata ukuran spheris -3.50 utk kedua
mata

Anamnes tambahan :
1. Riwayat trauma kepala atau muka ?
2. Riwayat keluarga kehilangan penglihatan secara mendadak?
3. Buram berawal di area lapang pandang mana? dan apakah makin meluas?
4. Riwyat kencing manis dan tekanan darah tinggi?
5. Sudah sejak kapan melihat kilatan cahaya dan serabut-serabut hitam?
6. Apakah sebelumnya pernah mengalamai hal yang serupa?
7. Usaha berobat apa yg sudah dilakukan (konsumsi obat)?

Pemeriksaan Fisik
Best Corrected Visual Acuity (BCVA): OD 5/60 dan OS 6/6
TIO ( Tekanan Intra Okuler): OD : 4 mmHg dan OS : 12 mmHg

External examination OD dan OS :

kornea jernih , lensa jernih, camera okuli anterior dalam, tidak ada sel sel peradangan

Funduskopi OD : Funduskopi OS :

WD :
1. Retinal Detachment OD
2. Myopia OS

Sasaran belajar :
1. Mahasiswa mengetahui gejala awal retinal detachment
2. Mahasiswa mengetahui penyebab dan patofisiloigi terjadinya retinal detachment
3. Mahasiswa mengetahui alasan rujuk ke spesialis mata
4. Mahasiswa mengetahui penangan lanjutan atau terapi retinal detachment.

Skenario 5
Seorang perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan buram mendadak. Keluhan mulai
dirasakan 3 hari yang lalu, dengan diawali rasa pegal dan tertekan, semakin lama semakin disertai dengan sakit
kepala pada sisi yang sama. Pasien memakai kacamata kedua mata +3.50 add +3.00
Anamnes tambahan :
1. Riwayat trauma kepala atau muka ?
2. Riwayat keluarga keluarga kehilangan penglihatan secara mendadak?
3. Bila melihat lampu apakah ada halo atau penglihatan pelangi?
4. Apakah disertai dengan muntah?
5. Riwyat kencing manis dan tekanan darah tinggi?
6. Apakah ada riwayat asma atau sakit jantung?
6. Apakah sebelumnya pernah mengalamai hal yang serupa?
7. Usaha berobat apa yg sudah dilakukan (konsumsi obat) ?

Pemeriksaan Fisik
Best Corrected Visual Acuity (BCVA) : OD 3/60 dan OS 6/6
TIO ( Tekanan Intra Okuler) : OD: 51 mmHg dan OS: 22 mmHg

External examination :
OD : kornea keruh tampak bullae kecil kecil , lensa ada namun tidak terlihat dengan baik detaiknya,
camera okuli anterior dangkal,  sel sel peradangan tidak dapat dilihat
OS : kornea jernih , lensa nuclear sclerosis grade 3, camera okuli anterior dangkal,
tidak ada sel sel peradangan
Funduskopi :
OD : red orange reflex tampak, detain fundus tidak tampak
OS : cup disc ratio 0.4 batas tegas pucat di area cup, ratio arteri vena 2:3, Refleks makula positif

WD:
1. Acute angle closure glaucoma OD ( Serangan glaucoma akut)
2. Primary angle closure glaucoma (PACG) OS
DD :
1. Phacomorphic glaucoma OD
2. Primary angle closure suspect OS

Sasaran belajar :
1. Mahasiswa mengetahui gejala gejala glaucoma akut
2. Mahasiswa mengetahui terapi glaucoma akut dan non akut
3. Mahasiswa mengetahui pemeriksaan tambahan yang perlu dilakukan
4. Mahasiswa mengetahui alasan rujukan ke spesialis mata

Skenario 6
Seorang laki-laki berusia 29 tahun, dibawa ke IGD RS setelah jatuh dari sepeda motor 1 jam yang lalu. Pasien
mengemudikan sepeda motornya dengan helm saat menghindari lubang kemudian jatuh ke sisi kiri.
Catatan tutor:
Pingsan disangkal terdapat luka lecet di lengan kiri nya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan airway clear, breathing RR : 22x/menit, pergerakan kiri sama dengan kanan,
circulation T : 100/70 mmHg, N ; 110x/menit, capillary refill time memanjang, urine output 0.1 cc/kg/jam berwarna
kuning jernih, disability : GCS 15, pupil isokor, sensorik dan motorik normal. Status lokalis pada brachii sinistra
terdapat ekskoriasi memanjang dan jejas pada pinggang kiri. Abdomen ditemukan nyeri di perut kiri atas, bising
usus menurun.
Pada thorax foto ditemukan diskontinuitas costae 5-7 aspek lateral, costophrenic angle tajam.

WD: Syok hemorrhagic grade 3 susp trauma lien+fraktura costae multiple thorax sinistra+ ekskoriasi
brachii sinistra

Sasaran Belajar :
1. Mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan prinsip penatalaksanaan awal (golden period pada kasus trauma.
(tatalaksana awal pada pasien ini yaitu, Memasang 2 jalur intravena dan memberikan cairan kristaloid
sebanyak 1000 ml)
2. Mahasiswa mengetahui pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa
(Dilakukan e-FAST bedside untuk mengetahui adanya cairan bebas di intra abdomen atau tidak. Bila setelah
diberikan cairan, tanda vital menjadi stabil diusulkan untuk dilakukan CT Scan abdomen untuk mencari tahu
organ yang terkena).
3. Mahasiswa mengetahui kapan pasien perlu dioperasi. (Bila hemodinamik tidak membaik setelah diberikan
kristaloid dan darah atau adanya peritonitis).

Skenario 7
Seorang bayi dilahirkan dari ibu berusia 36 tahun, G2P0A1 kehamilan 36 minggu melalui emergency sectio
cesaria karena mengalami abruptio placenta.
Catatan tutor:
1. Saat bayi lahir, tanyakan penilaian awal kondisi bayi untuk menentukan langkah2 resusitasi neonatus ?
Penilaian awal :
 Cukup bulan ?  bayi kurang bulan
 Bernafas atau menangis?  bayi tidak menangis
 Tonus baik?  tonus tidak baik (keplek)
 2. Apakah langkah berikutnya?
 Lakukan langkah awal: warm and mantain normal temperature, position airway, clear secretion if
needed, dry and stimulate.
3. Setelah langkah no.2, evaluasi bagaimana kondisi bayi yaitu :
 usaha nafas ?  apnea atau gasping
 laju denyut jantung (LDJ) < 100x/menit ?  LDJ 80x/menit
4. Apakah langkah selanjutnya?
 Ventilasi tekanan positif, monitor saturasi oksigen, evaluasi LDJ
5. Setelah langkah no.4, apa yang harus di evaluasi ?
 LDJ < 100x/menit ?  LDJ 60x/menit
6. Apa langkah berikutnya ?
Cek pergerakan dinding dada dan koreksi teknik ventilasi, pemasangan ETT jika diperlukan.
7. Setelah langkah no.6, evaluasi LDJ apakah LDJ < 60x/menit ?
LDJ 50x/menit
8. Apa langkah berikutnya ?
Intubasi dengan koordinasi ventilasi tekanan positif 100% O2, kompresi dada, evaluasi LDJ.
9. Evaluasi apakah LDJ tetap < 60x/menit ? LDJ 50x/menit
10. Apa langkah berikutnya ? berikan IV epinephrine, pikirkan kemungkinan shock hipovolemia atau
pneumothorax
Diagnosis kerja : Asphyxia Neonatorum (SKDI 3B)
Sasaran belajar:
 Mahasiswa dapat mengetahui neonatus risiko tinggi
 Mahasiswa dapat menentukan APGAR score
 Mahasiswa dapat melakukan langkah-langkah resusitasi pada neonatus
 Mahasiswa dapat memahami indikasi ventilasi tekanan positif dan indikasi kompresi dada pada saat resusitasi
neonatus

Skenario 8
Seorang laki-laki 25 tahun dibawa oleh polisi ke IGD RSU dalam keadaan luka2 memar disertai dengan kondisi
gaduh gelisah, teriak2, bicara melantur, mengatakan ada yang mau membunuhnya; pemuda itu dibawa polisi karena
mengemudikan mobil dengan ugal2-an sehingga terjadi tabrakan dengan bis umum. Kesadaran pemuda itu compos
mentis.
Catatan tutor :
 Masalah fisik:
1. Pemerisaan luar: luka2 dll
2. Kemungkinan : trauma tumpul , trauma tajam
3. Pemeriksaan penunjang yang masih diperlukan

 Masalah mental:
1. Akibat kecelakaan dapat menimbulkan GMO
2. Penyebab kecelakaan : penggunaan zat psikoaktif
3. Pemeriksaan yang diperlukan, ex: urinalisis dan narkoba urin
4. Kalau dapat alloanamnesis (ada teman yang ikut dalam mobil) tentang:
 Masalah sebelum kejadian
 Riwayat penyakit sebelumnya
5. Tindakan selanjutnya yang perlu dipikirkan:
 Merujuk ke RSU / RSJ
 Pembuatan VeRP bila berkaitan dengan masalah hukum

Sasaran belajar:
1. Mahasiswa dapat mendeteksi kondisi fisik dan mental pasien IGD
2. Mahasiswa dapat menelusuri etiologi dari kondisi fisik dan mental pasien
3. Mahasiswa dapat membuat diagnosis banding
4. Mahasiswa mampu menganalisis kejadian tabrakan tersebut
5. Mahasiswa peka terhadap kaitan medikolegal.
6. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan yang diperlukan untuk menjelaskan masalahnya
7. Mahasiswa mampu melakukan tindakan yang diperlukan (prioritas tindakan medis)

Skenario 9
Seorang perempuan P6A0, 40 menit yang lalu melahirkan seorang bayi laki-laki dengan BBL 4200 gram, persalinan
berlangsung secara spontan pervaginam tanpa adanya robekan jalan lahir, plasenta lahir lengkap dengan tarikan
ringan terkendali. Pada saat dilakukan observasi pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, kesadaran masih CM,
tampak perdarahan masif pervaginam.

Catatan tutor :
Anamnesa : pasien tidak ada riwayat memakai obat-obatan anti koagulan, tidak ada riwayat tekanan darah tinggi,
tidak ada riwayat DM, pasien apabila berdarah mudah untuk berhenti.
Mahasiswa TD : 90/60mmHg; Nadi 105 x/menit; Pernapasan 22 x/menit; Suhu 36 0C
Abdomen : uterus tidak teraba
Genitalia : tampak darah segar mengalir secara massif dari introitus vagina

WD : Perdarahan Postpartum ec atonia uteri

DD :
1. Perdarahan Postpartum ec sisa plasenta
2. Perdarahan Postpartum ec perlukaan/robekan jalan lahir
3. Perdarahan Postpartum ec gangguan pembekuan darah

Sasaran Belajar :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi & klasifikasi perdarahan post partum
2. Mahasiswa mampu menegakan etiologi dari perdarahan postpartum
3. Mahasiswa mampu memahami sistem perdarahan pada organ reproduksi dan jalan lahir
4. Mahasiswa memahami cara penanganan perdarahan postpartum (postpartum hemorrhage drill) dan menetapkan
waktu untuk melakukan rujukan

Skenario 10
Seorang perempuan 25 tahun, G2P0A1, hamil 37 minggu ke IGD RS UKRIDA dengan keluhan keluar darah segar
pervaginam secara tiba-tiba tanpa disertai adanya nyeri perut dan kontraksi pada 2 jam SMRS. Gerakan janin masih
dirasakan aktif sampai saat ini. Saat ini perdarahan sudah tidak berlangsung, namun pasien merasakan adanya
kontraksi ringan sebanyak 2x dan berlangsung hanya beberapa detik sejak 30 menit yang lalu
Catatan tutor :
Riwayat ANC 2x di bidan, selama pemeriksaan kehamilan tidak ada masalah dan belum pernah dilakukan USG.
Riwayat trauma disangkal.
Riwayat abortus pada kehamilan pertama dan dilakukan kuretase 1,5 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM, KU : tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 20 x/menit, temperature 36,5
℃.
Pemeriksaan obstetric : abdomen tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
Leopold I teraba lunak, bulat, balotemen (-)
Leopold II teraba datar, memanjang dan keras disebelah kanan ibu
Leopold III teraba bulat, keras, balotemen (+), dan masih dapat digerakan.
Leopold IV tidak dilakukan
DJJ 144 x/menit
HIS 1x/15menit/25 detik
Inspeksi genitalia eksternal : vulva dan uretra tampak tenang, tidak tampak discharge
Inspeculo : cervix livid, midline, cerviks tampak berdilatasi, tampak jaringan menutupi seluruh OUI dan tampak
sedikit darah mengalir dari muara OUI.
Pemeriksaan penunjang :
Hb 11,5 gr/dl, Ht 42 %, leukosit 8000/uL, trombosit 250.000/uL, BT & CT = normal,
USG : janin presentasi kepala tunggal hidup, TBJ 2845 gram, DJJ 148 bpm,
ICA (index cairan amnion) 14 cm, plasenta posterior berjalan total menutupi OUI, jenis kelamin laki-laki.

WD : Plasenta previa pada G2P0A1, hamil 37 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup
DD : solusio plasenta, plasenta akreta, plasenta perkreta, plasenta inkreta, vasa previa

Sasaran Belajar :
1. Mahasiswa mampu memahami anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari plasenta previa
2. Mahasiswa mampu memahami epidemiologi, etiologi, faktor resiko, gambaran klinis, patofisiologi dari
plasenta previa
3. Mahasiswa mampu memahami penegakan diagnosis dan diferensial diagnosis dari plasenta previa
4. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan dari plasenta previa
5. Mahasiswa mampu memahami komplikasi dan prognosis dari plasenta previa

Skenario 11
Seorang perempuan, 25 tahun, datang ke IGD RS dengan keluhan perdarahan banyak dari jalan lahir. Pasien
mengaku sudah terlambat haid sekitar 3 bulan dan melakukan pemeriksaan tes kehamilan sendiri di rumah dengan
hasil positif, namun belum memeriksakan diri ke bidan ataupun dokter.

Catatan tutor:
Anamnesis:
1) Identitas: pekerjaan: karyawan swasta, status perkawinan: menikah, pendidikan terakhir: SMA
2) Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahir
3) RPS: Perdarahan sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS, awalnya hanya flek kecoklatan, namun sejak 2 jam
SMRS perdarahan bertambah banyak, disertai keluar gumpalan darah dan jaringan seperti daging
4) Keluhan disertai nyeri perut bagian bawah, skala nyeri 5-6/10
5) Riwayat keluar jaringan seperti telur ikan disangkal
6) Riwayat trauma ataupun infeksi genitalia saluran bawah disangkal
7) Riwayat minum obat-obatan ataupun jamu disangkal
8) Riwayat haid: Haid terakhir awal bulan Agustus 2019, haid teratur, siklus 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, tidak
ada nyeri haid. Menarche usia 14 tahun.
9) Riwayat perkawinan: sudah menikah, saat ini usia perkawinan nya baru berjalan 7 bulan
10) Riwayat obstetri: ini merupakan kehamilan pertama
11) Riwayat kontrasepsi: tidak ada
12) RPD: tidak ada
13) RPK: tidak ada
14) Riwayat sosial dan kebiasaan: tidak merokok, tidak minum alkohol. Makan teratur
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda vital: TD 100/70, N 96x/menit, R 20x/menit, S 36.5 C, Status generalis dalam batas normal

Status obsteri:
Inspeksi genitalia luar: vulva dan vagina dalam batas normal,
tampak darah membasahi daerah genitalia luar.
Pemeriksaan bimanual: permukaan vagina licin. Serviks terbuka 2 jari longgar, teraba jaringan di OUE,
uterus teraba diatas simfisis, tidak ada massa pada adneksa.

Pemeriksaan penunjang:
USG: Uterus anteverted dengan daerah penebalan endometrium yang irreguler, terdapat kantong kehamilan
dengan bentuk yg irregular. Kedua ovarium dalam batas normal

Diagnosis: G1P0A0 Abortus incomplete

Sasaran Pembelajaran:
1. Mahasiswa mampu membuat diagnosis banding untuk perdarahan di kehamilan trimester pertama
2. Mahasiswa mampu membedakan jenis-jenis Abortus berdasarkan hasil temuan di anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang
3. Mahasiswa mampu membuat langkah pengelolaan kasus abortus berdasarkan hasil temuan di anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Skenario 12
Pasien laki laki usia 70 tahun datang ke IGD dengan sesak nafas dan penurunan kesadaran. Dari alloanamnesis
didapatkan pasien mempunyai kebiasaan merokok satu bungkus per hari selama kurang lebih dua puluh tahun.
Berapa nilai EWS dari pasien ini?

Catatan tutor
Kesadaran E3M5V4. Tanda Vital: TD ; 90/50 mmHg, FN 115x/menit, RR 30 x/menit, Suhu 37,6 0C, SpO2 95%.
Terlihat retraksi suprasternal pada saat inspirasi dan ekspirasi yang memanjang disertai wheezing pada saat
auskultasi.

Pemeriksaan penunjang : AGD pH 7,234, PO2 67 mmHg, PCO2 57 mmHg,

BE -5 mEq/L, HCO3 17,4 mEq/L, SaO2 94%.

Komponen Nilai Normal Satuan

 
Ph 7,35 – 7,45

paCO2 35 – 45 mmHg
paO2 80 – 100 mmHg
HCO3 20 - 26 mEq/l
Total CO2 21 - 27 mEq/l

Base Ekses (-)2,5 – (+) 2,5 mEq/l

Saturasi O2 95 – 98 %

Diagnosis : Gagal nafas akut + Asidosis Respiratorik

Sasaran Pembelajaran:
1. Mahasiswa mengetahui diagnosis, mekanisme, terapi, penanganan gagal nafas akut, pengenalan pasien kritis.

Skor Durasi pengawasan Respon klinis

minimal setiap 12 jam pengawasan rutin terus menerus dari National Early Warning Scores (NEWS) dengan setiap pemeriksaan
0
Total (1-4) minimal setiap 4-6 jam perawat yang harus memeriksa pasien
perawat akan memutuskan apakah durasi pengawasan ditingkatkan atau diturunkan
Total (≥5, atau 3 dalam 1 variabel) peningkatan durasi sampai minimal sekali tiap jam perawat secara cepat akan memberitahukan tim medis yang merawat pasien
klinisi yang kompeten memeriksa pasien yang mengalami perburukan
perawatan dalam lingkungan yang ada fasilitas pengawasan (monitoring)
Total (≥7) pengawasan tanda vital terus menerus perawat secara cepat menginformasikan tim medis yang merawat pasien
pemeriksaan dalam keadaan darurat oleh tim klinisi dengan kompetensi perawatan kritis, termasuk
dokter dengan kemampuan tata laksana jalan nafas tingkat lanjut
pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke fasilitas perawatan kritis tingkat 2 atau 3 (ruang
pelayanan intensif)
Pembagian Skenario :
Kelompok A : 1, 3, 4, 7, 9
Kelompok B : 2, 5, 6, 8, 10
Kelompok C : 1, 3, 7, 8, 12
Kelompok D : 2, 4, 6, 11, 12