ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK Ny.

S DENGAN MASALAH
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG GERIATRI DASAR RSUP DR.
KARIADI SEMARANG
Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik

Pembimbing Akademik :
Nur Setiawati Dewi, S.Kp., M.Kep., Sp.Kom, Ph.D
Pembimbing Klinik :
Ns. Ricka Sulistyowati, S.Kep
Disusun Oleh :
Siti Rahmawati 22020121210081

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 SURAT PERNYATAAN

PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Rahmawati
TTL : Jepara, 06 Januari 1999
NIM : 22020121210081
Program Studi : Profesi Ners 38 UNDIP
Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Asuhan Keperawatan
pada Lansia Bebas dari plagiarisme dan bukan hasil karya orang lain.

Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh Asuhan Keperawatan saya

terdapat indikasi plagiarisme, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan akademik sebagaimana mestinya.
Semarang, 30 Oktober 2021
Yang membuat pernyataan

Siti Rahmawati
NIM. 22020121210028
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses penuaan merupakan proses normal yang dialami manusia, dan
secara alamiah berlangsung secara terus menerus, dimulai sejak manusia lahir
bahkan sebelumnya. Penuaan akan menimbulkan penurunan tubuh baik secara
fisik maupun fungsional, yang ditandai dengan menurunnya fungsi sistem tubuh
yang dapat menimbulkan berbagai gangguan penyakit seperti terjadinya penyakit
kanker pada lansia. Tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada
umur klien dan kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat imobilisasi
yang dialami sehingga dapat berpengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan
psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada activity of daily living
(Fatmah, 2010)
Kanker atau karsinoma merupakan istilah untuk pertumbuhan sel
abnormal dengan kecepatan pertumbuhan melebihi normal dan tidak terkontrol.
Sel abnormal ini dapat menyebar ke daerah tubuh lainnya dan bila penyebaran sel
abnormal ini tidak terkontrol akan menyebabkan kematian. Kanker termasuk
penyebab utama morbiditas dan mortilitas di dunia. Menurut World Cancer
Report 2014, terdapat 8,2 juta kanker yang mengakibatkan mortalitas pada tahun
2012. Enam macam kanker yang paling sering menimbulkan mortalitas, yaitu
kanker paru (1,59 juta), kanker hepar (745.000), kanker lambung (723.000),
kanker kolorektal (694.000), kanker payudara (521.000), dan kanker esofagus
(400.000) (World Health Organization, 2014).
Kanker dapat disebabkan banyak faktor, baik dari dalam tubuh, contohnya
mutasi genetik yang diturunkan, hormon, dan kondisi sistem imun; maupun luar
tubuh, contohnya tembakau, organisme infeksius / patogen, dan diet yang tidak
sehat. Faktor – faktor ini dapat menyebabkan kanker secara bersamaan atau
secara berurutan. (American Cancer Society, 2015) Esofagus yang merupakan
organ pencernaan terletak di leher dapat terganggu fungsinya akibat kanker
nasofaring yang telah mengalami metastasis membentuk benjolan dileher yang
semakin membesar dan menekan esofagus serta dapat mengakibatkan kesulitan
menelan (disfagia), sehingga mempengaruhi asupan makan secara oral menjadi
defisit secara tidak langsung dapat mempengaruhi status gizi. Belum
mendapatkan penanganan yang tepat dan dibiarkan secara berkelanjutan hal
tersebut dapat mengakibatkan kematian. Penyakit kanker dapat menyebabkan
dampak bagi status gizi tidak hanya sel kanker yang mengambil zat gizi dari
tubuh pasien, tapi pengobatan dan akibat fisiologis dari kanker dimana dapat
mengganggu dalam mempertahankan status gizi. Sekitar 70% dari individu
dengan kanker mengalami tidak suka terhadap makanan tertentu karena
perubahan pengecapan terhadap beberapa komponen bau dan rasa akibat dampak
dari terapi pengobatan kanker.
Satu diantara 10 kanker tersering dan kanker ke-6 yang menyebabkan
kematian pada skala seluruh dunia adalah kanker esofagus. Kanker ini merupakan
keganasan ke-3 pada gastrointestinal setelah kanker gaster- kolorektal dan kanker
hepatoseluler. Kanker esophagus menunjukkan gambaran epidemiologi yang unik
berbeda dengan keganasan lain. kanker esophagus memiliki variasi angka
kejadian secara geografis berkisar dari 3 per 100.000 penduduk di Negara barat
samapai 140 kejadian per 100.000 penduduk di asia tengah. Kanker esofagus
adalah salah satu tumor dengan tingkat keganasan tinggi, prognosisnya buruk,
walaupun sudah dilakuakn diagnosis dini dan penatalaksanaan. Kanker
esophagus juga merupakan salah satu kanker dengan tingkat kesembuhan
terendah, dengan 5 year survival rata-rata kira-kira 10 %, survival rates ini
terburuk setelah kanker hepatobilier dan kanker pancreas.
Gejala yang khas pada tumor kanker adalah batuk, hemoptisis, dada terasa
penuh dan nyeri, dispnea pernafasan lebih dari 26 kali permenit, demam dan
gejala non spesifik (Somantri, 2008) Bukti-bukti menunjukkan bahwa tumor
cenderung untuk timbul di tempat pada jaringan parut sebelumnya (tuberkolosis,
fibrosi). Kebanyakan pada tumor paru dapat mengakibatkan adanya obstruksi dan
penumpukan cairan pada stadium lanjut.
Maka hal ini dapat mempengaruhi proses pernafasan terapi oksigen
maupun terapi nebulizer yang diberikan kepada pasien yang mengalami
gangguan pada ventilasi di seluruh lapang paru, pasien dengan gangguan
pertukaran gas, serta mereka yang mengalami gagal jantung dan membutuhkan
oksigen untuk menghindari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan
 salah satunya adalah gangguan pola nafas yang mengacu pada frekuensi, volume,
irama dan usaha pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah
takipnea, hiperventilasi, dispnea, orthopnea, apnea. (Mubarak, 2008) Kondisi
yang ditemukan dilapangan menunjukkan bahwa pasien mengalami dispnea,
penggunaan otot bantu pernafasan dan hiperventilasi yang harus diberi
pertolongan segera.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan secara holistik sesuai dengan masalah
yang dihadapi lansia Ny. S di ruang geriatri dasar RSUP Dr. Kariadi
Semarang.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu memaparkan hasil pengkajian pada lansia dengan masalah
keperawatan utama pola napas tidak efektif.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil
pengkajian.
c. Mampu menentukan prioritas masalah bersama dengan klien.
d. Mampu menyusun rencana intervensi sesuai dengan hasil diagnosa yang
telah dirumuskan.
e. Mampu melakukan implementasi sesuai dengan rencana intervensi.
f. Mampu mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan secara formatif dan
sumatif.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Lansia
1. Definisi
Menurut World Health Organisation (WHO) kelompok usia
dikategorikan menjadi empat kelompok, antara lain : usia 45-59 merupakan
kelompok usia pertengahan (middle/young elderly), usia 60-70 merupakan
kelompok lanjut usia (elderly), usia 75-90 merupakan kelompok usia tua, dan
usia di atas 90 tahun merupakan kelompok usia sangat tua. Lansia merupakan
kelompok umur pada manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari fase
kehidupannya. Kelompok yang dikategorikan lansia ini akan terjadi suatu
proses yang disebut Aging Process atau proses penuaan. Sedangkan menurut
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2020), lansia atau lanjut usia
adalah penduduk yang berusia 60 tahun atau lebih, baik itu pria maupun
wanita.
2. Perubahan Anatomi-Fisiologi pada Lansia
Seiring terjadinya proses penuaan, fungsi-fungsi anatomi-fisiologi
pada lansia turut mengalami perubahan. Berikut beberapa perubahan yang
terjadi pada lansia.
a. Sistem Integumen
Lansia sangat rentan terjadi gangguan pigmentasi kulit akibat dari
perubahan distribusi melani sehingga kulit pada lanjut usia cenderung
mengalami kehilangan elastisitasnya yang mengakibatkan lansia
mempunyai lipatan kulit atau keriput. Penurunan hormon androgen juga
menyebabkan menurunnya fungsi kelenjar keringat yang mengakibatkan
kulit menjadi kering.
b. Sistem Muskuloskeletal
Semakin bertambahnya usia maka semakin terjadi penurunan massa
tulang yang disebabkan oleh kurangnya aktivitas pada osteoblas.
Pengurangan ini dapat terlihat jelas pada wanita pasca menopause. Pada
sinofial sendi terjadi perubahan permukaan sendi dan erosi tulang rawan
 hialin sehingga perubahan tersebut dapat menyebabkan terjadinya
penurunan elastisitas sendi sehingga sendi menjadi kaku.
c. Sistem Kardiovaskuler
Pertambahan usia akan mengakibatkan penambahan masa jantung
sehingga dapat memungkin terjadinya hipertropi, selain itu pertambahan
usia maupun proses penuaan juga dapat menyebabkan terjadinya
penurunan elastisitas pada dinding aorta.
d. Sistem Pencernaan
Atrofi pada lambung menyebabkan daya tampung lambung berkurang.
Sekresi lambung juga ikut berkurang sehingga lansia cenderung tidak
sering mengalami sensasi lapar. Penurunan ukuran usus menyebabkan
proses absorbsi menjadi lebih lambat.
e. Sistem Perkemihan
Semakin bertambahnya usia semakin menurun pula kadar renin
sehingga menyebabkan terjadinya hipertensi. Penurunan massa dan fungsi
ginjal menyebabkan penurunan pembuangan sisa metabolisme. Kontraksi
otot kandung kemih yang sudah tidak teratur menyebabkan terjadinya
inkontinensia.
3. Karakteristik Masalah Kesehatan pada Lansia
Beberapa karakteristik penyakit yang sering muncul pada lansia, antara lain
Kurang bergerak, mudah jatuh, beser BAB/BAK, gangguan intelektual/
demensia, infeksi, gangguan pendengaran, penglihatan dan penciuman, isolasi,
depresi, malnutrisi, kemiskinan, menderita penyakit pengaruh obat-obatan,
sulit tidur, penurunan sistem kekebalan tubuh, gangguan seksual, sulit buang
air besar. Selain itu dapat juga multipatologis, yaitu penyakit yang dialami
lansia saling berhubungan satu sama lain, degenerative, gejala seringkali
samar, masalah psikis dan sosial ikut mempengaruhi masalah fisik, dan
iatrogenik.
B. CA Esofagus
1. Definisi
Kanker oesofagus merupakan keganasan yang terjadi pada esofagus.
Keganasan yang paling sering menyerang adalah jenis karsinoma epidermoid.
 Sedangkan jenis lainnya leomiosarkoma, fibrosarkoma, atau melanoma
malignum tapi sangat tapi sangat jarang terjadi.
2. Etiologi
Timbulnya karsinoma esopagus dihubungkan dengan faktor diit,
minum alkohol, dan merokok serta diduga berhubungan dengan penyakit
sebelumnya. Esofagitis menahun karena rangsangan bahan kimia dan akalasia
yang merupakan faktor risiko tertinggi.
3. Klasifikasi
Kanker esofagus dibagi berdasarkan jenis sel yang terlibat. Mengetahui
jenis kanker esofagus yang dimiliki membantu menentukan pilihan perawatan
yang harus dijalani. Jenis kanker esofagus antara lain:
a) Adenocarcinoma dimulai dari sel kelenjar penghasil lendir di dalam
esofagus. Adenocarcinoma terjadi paling sering pada bagian bawah
esofagus.
b) Squamous cell carcinoma. Kanker ini rata dan tipis di permukaan
esofagus. Squamous cell carcinoma sering terjadi di bagian tengah
esofagus. Squamous cell carcinoma adalah kanker esofagus yang umum
di seluruh dunia. Jenis langka lainnya. Kanker esofagus langka antaralain
choriocarcinoma, lymphoma, melanoma, sarcoma dan kanker sel kecil.
4. Anatomi Fisiologi
Esofagus merupakan salah satu organ silindris berongga dengan
panjang sekitar 25 cm dan berdiameter 2 cm, terbentang dari hipofaring
sampai cardia lambung, kira-kira 2-3 cm di bawah diafragma. Esofagus
terletak posterior terhadap jantung dan trakea, anterior terhadap terhadap
vertebra dan berjalan melalui lubang diafragma tepat anterior terhadap aorta.
Pada kedua ujung esofagus, terdapat otot-otot spingter, diantaranya :
1) Krikifaringeal Membentuk sfingter esofagus bagian atas dan terdiri atas
serabut-serabut otot rangka. Dalam keadaan normal berada dalam keadaan
tonik, atau kontraksi kecuali waktu au kontraksi kecuali waktu menelan.
2) Sfingter Esofagus bagian bawah Bertindak sebagai sfingter dan berperan
sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam esofagus. Dalam
keadaan normal, sfingter ini dalam esofagus. Dalam keadaan normal,
 sfingter ini menutup kecuali bila makanan menutup kecuali bila makanan
masuk ke dalam lambung atau waktu bertahak atau muntah. masuk ke
dalam lambung atau waktu bertahak atau muntah. Dinding esofagus terdiri
dari 4 lapisan, Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu :
a) Mukosa Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang
berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali
dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam.
b) Sub Mukosa Mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus
yang dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan
melindungi mukosa dari mempermudah jalannya makanan sewaktu
menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia.
c) Muskularis Otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan
otot pada separuh kan otot pada separuh bagian bawah merupakan
otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari campuran antara otot
rangka dan otot polos.
d) Lapisan bagian luar (Serosa)) Terdiri dari jaringan ikat yang jarang
menghubungkan esofagus dengan struktur- struktur yang berdekatan,
tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih
cepat (bila ada kanker esofagus)) dan kemungkinan bocor setelah
operasi lebih besar.
5. Faktor Resiko
Tidak jelas apa yang menyebabkan kanker esofagus. Kanker esofagus
terjadi ketika sel di dalam esofagus terjadi kesalahan pada DNA nya.
Kesalahan ini membuat kanker tumbuh dan berkembang tidak terkendalikan.
Akumulasi sel yang tidak normal ini membentuk tumor didalam esofagus
yang dapat tumbuh untuk menyerang jaringan terdekat dan menyebar ke
bagian tubuh lainnya. Iritasi kronis dianggap berkontribusi pada perubahan
DNA yang menyebabkan kanker esofagus. Faktor yang menyebabkan iritasi
pada sel di dalam esofagus dan meningkatkan risiko kanker esofagus antara
lain:
 Alkohol.
 Cairan empedu yang naik.
  Mengunyah tembakau.
 Sulit menelan yang disebabkan achlasia.
 Minum cairan yang terlau panas.
 Kurang makanan buah dan sayuran.
 Makan makanan awetan.
 Gastroesophageal reflux disease (GERD)
 Obesitas
 Perubahan sel pra kanker pada esofagus (Barret’s esophagus)
 Pengobatan radiasi pada dada atau perut bagian atas.
 Merokok.
6. Manifestasi Klinis
Tanda gejala kanker esofagus antara lain :
a) Sulit menelan
b) Hilang berat badan secara tiba tiba
c) Nyeri pada dada
d) Lelah
e) Ulsertiva esofagus tahap lanjut
f) Disfagia, awalnya dengan makanan padat dan akhirnya dengan cairan
g) Merasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan
h) Nyeri atau begah substernal, regurgitasi makanan yang tak tercerna
dengan bau napas dan akhirnya cegukan
i) Mungkin terjadi hemoragi dan kehilangan berat badan dan kekuatan
secara progresif akibat kelaparan. Pada tahap awal, kanker ini sering
tanpa tanda atau gejala.
7. Patofisiologi dan manifestasi klinik
Biasanya pasien mengalami lesi ulserasi esofagus yang luas sebelum
gejala timbul. Malignasi, biasanya sel squamosa tipe epidermoid, menyebar
dibawah mukosa esofagus, atau dapat menyebar langsung kedalamnya,
melalui dan diatas lapisan otot ke limfatik. Pada tahap lanjut, obstruksi
esofagus terlihat, dengan kemungkinan peforasi mediastinum dan erosi
pembuluh darah besar.
 Bila gejala terjadi yang berhubungan dengan kanker esofagus penyakit
ini secara umum meluas. Gejala termasuk disfagia, pada awalnya dengan
makanan padat dan akhirnya dengan akhirnya dengan cairan; perasaan ada
massa di tenggorokan; nyeri saat menelan; nyeri substernal atau rasa penuh;
dan kemudian regurgutasi makanan yang tidak dicerna disertai bau nafas
busuk dan cegukan. Pasien pada awalnya hanya makanan padat yang
menyebabkan distres, tetapi dengan berkembangnya penyakit dan obsrtuksi
cairan tidak dapat masuk ke lambung. Regurgitasi makanan dan saliva terjadi
hemoragi dapat terjadi dan penurunan progresif berat badan dan makanan dan
saliva terjadi hemoragi dapt terjadi dan penurunan progresif berat badan dan
kekuatan terjadi sebagai akibat kelaparan. Gejala selanjutnya mencakup nyeri
substernal, cegukan dan kesulitan bernafas.
8. Pemeriksaan penunjang
Diagnostik dipastikan dengan esofagogastroduodenosopi (EGD)
dengan biopsi. Bronkoskopi biasanya dilakukan pada tumor dengan sepertiga
tengah dan atas esopagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan
untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat.
Mediastenoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah
menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain. Kanker esopagus ujung
bawah mungkin berhubungan dengan adenokarsinoma lambung yang meluas
ke atas esofagus.
9. Penanganan
Bila kanker tersebut ditemukan pada tahap awal, sasaran pengobaan
dapat diarahkan pada pengobatan, namun kanker sering ditemukan pada tahap
akhir, yang membuat paliasi merupakan satu-satunya tujuan yang harus
diterima. Pengobatan dapat mencakup pembedahan.
Standar penatalaksanaan bedah mencakup reseksi total esofagus
dengan pengangkatan tumor dan margin luas bebas tumor dan esofagus dan
nodus limfa area. Tumor esofagus torakal bawah lebih mungkin dilakukan
pembedahan daripada dilkalisasikan lebih tinggi pada esofagus dan integritas
saluran GI dipertahankandengan menanam esofagus bawah ke dalam
lambung.
 Reseksi bedah esofagus mempinyai angka mortalitas relatif tingiakibat
infeksi, komplikasi paru, dan kebocoran melalui anastomisis. Pada pasca
operasi pasien akan dipasang selang nasogastrik yang tidak boleh
dimanipulasi. Pasien dipertahankan puasa sampai pemeriksan sinar X
memastikan bahwa anastomisis aman dan tidak bocor.
Penggunaan terapi radiasi baik sendiri maupun ada hubunganya
dengan bedah praoperasi dan pasca operasi, mungkin merupakan pilihan
pengobatan. Pengunaan kemoterapi dikombinasi dengan radiasi atau
pembedahan juga sedang diteliti. Pengobatan paliatif mungkin perlu
mempertahankan esofagus tetap terbuka dan untuk membantu memberi
nutrisi dan mengontrol saliva. Paliasi dapat diselesaikan dengan dilatasi
esofagus, terapi laser, penempatan endoprotesis, radiasi dan kemoterapi.
Karena metode ideal pengobatan kanker esofagus belum ditemukan, setiap
pasien diobati dengan mengunakan rencana perawatan individual. Tidak
semua kanker esofagus dapat dicegah, tetapi risikonya dapat diturunkan
dengan melakukan hal-hal seperti menghindari penggunaan tembakau dan
alkohol, pola makan sehat dan mempertahankan berat badan yang sehat,
melakukan aktivitas fisik secara rutin, dan mengobati penyakit GERD.
C. Pola Napas Tidak Efektif
1. Definisi
Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat. Kejadian pola naps tidak efektif dapat dijumpai
pada pasien anak sampai lansia. Keefektifan jalan napas sangat dipengaruhi
oleh keadaan sistem kesehatan paru. Beberapa kelainan sistem pernapasan
seperti obstruksi jalan napas, atau keadaan yang dapat mengakibatkan
obstruksi jalan napas, infeksi jalan napas, serta gangguan gangguan lain yang
dapat menghambat pertukaran gas, empisema dan bronchitis kronis. Hal ini
perlu diantisipasi dan ditangani dengan baik agar tidak terjadi kegawatan.
Pola nafas tidak efektif adalah suatu keadaan ketidakmampuan proses
pernafasan inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang
adekuat (PPNI, 2017). Pola nafas tidak efektif adalah keadaan ketika seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang
 berhubungan dengan perubahan pola pernafasan (Carpenito, Lynda Juall,
2013).
2. Etiologi
Beberapa macam penyebab yang dapat menimbulkan munculnya
masalah keperawatan pola nafas tidak efektif antara lain (PPNI, 2017): depresi
pusat pernafasan, hambatan upaya nafas (misalnya: nyeri pada saat bernafas,
kelemahan otot pernafasan), deformitas dinding dada, deformitas tulang dada,
gangguan neuromuskular, gangguan neurologis (misalnya: cedera kepala,
elektroensefalogram EEG, gangguan kejang), imaturitas neurologis,
penurunan energi, obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru,
sindrom hipoventilasi, kerusakan inervasi diafragma (kerusakan syaraf C5
keatas), cedera pada medula spinalis, efek agen farmakologis, dan kecemasan.
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang tampak pada pola nafas tidak efektif secara
mayor adalah penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekpsirasi yang
memanjang, dan pola napas abnormal. Pola napas abnormal adalah keadaan
dimana terjadinya perubahan frekuensi napas, perubahan dalamnya inspirasi,
perubahan irama nafas, rasio antara durasi inspirasi dan durasi ekspirasi
(Djojodibroto, 2014). Sedangkan yang menjadi data minor pada pola nafas
tidak efektif yaitu pernafasan pursed-lip, pernafasan cuping hidung, diameter
thorak anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekspirasi dan pinspirasi menurun dan ekskursi dada
berubah. Adanya suara nafas yang tidak normal juga menjadi salah satu tanda
dan gejala dari pola nafas tidak efektif. Suara nafas normal ditandai dengan:
a) Suara nafas vesikuler memiliki nada yang rendah, terdengar lebih panjang
pada fase inspirasi daripada ekspirasi dan kedua fase bersambung. Suara
nafas vesikuler pada kedua paru normal akan meningkat pada anak, orang
kurus dan pada latihan jasmani, apabila salah satu meningkat berarti ada
kelainan pada salah satu paru. Suara vesikuler melemah kemungkinan
ditemukan adanya cairan, udara, jaringan padat pada rongga pleura dan
kondisi patologi paru.
b) Suara nafas bronkial memiliki nada tinggi dengan fase ekspirasi lebih
lama dari inspirasi dan terputus. Sedangkan kombinasi suara nada tinggi
dengan inspirasi dan ekspirasi yang jelas dan tidak ada silent gap
dinamakan bronkovesikuler
Suara nafas abnormal antara lain:
a) Stridor Suara yang terdengar kontinyu (tidak terputus putus), bernada
tinggi yang terjadi baik pada waktu inspirasi maupun pada waktu
ekspirasi, akan terdengar tanpa menggunakan alat statoskop, biasanya
bunyi ditemukan pada saluran nafas atas (laring) atau trakea, disebabkan
adanya penyempitan pada saluran nafas tersebut. Pada orang dewasa,
kondisi ni mengarahkan pada dugaan adanya oedema laring, tumor laring,
kelumpuhan pita suara, stenosis laring yang umumnya disebabkan oleh
tindakan trakheostomi atau dapat pula akibat endotrakeal.
b) Crackles Bunyi yang berlainan, non kontinyu akibat penundaan
pembukaan kembali jalan nafas yang menutup. Terdengar pada saat
inspirasi.
c) Wheezing (mengi) Bunyi seperti bersiul, kontinyu yang durasinya lebih
lama daripada crackles. Terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, secara
klinis lebih jelas pada saat melakukan ekspirasi. Penyebabnya adalah udara
melewati jalan nafas yang menyempit atau tersumbat sebagian. Bisa
dihilangkan dengan cara batuk. Dengan karakter suara nyaring, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang
menyempit (seperti pada asma dan bronkitis kronik). Wheezing dapat
terjadi karena perubahan temperatur, alergi, latihan jasmani dan iritasi
pada bronkus.
d) Ronchi Merupakan bunyi gaduh yang dalam (ngorok). Terdengar sewaktu
ekspirasi. Penyebabnya adanya gerakan udara melewati jalan nafas yang
menyempit akibat terjadi obstruksi nafas akibat sekresi, tumor atau oedem
e) Pleural friction rub Suara yang timbul akibat terjadinya peradangan pada
pleura sehingga permukaan pleura menjadi kasar. Karakter suara kasar,
berciut, disertai keluhan nyeri pleura. Terdengar pada akhir inspirasi dan
permulaan ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan dengan dibatukkan.
 Terdengar jelas pada permukaan anteriorlateral bawah thoraks. Terdengar
seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat dekat telinga. Bunyi ini
dapat menghilang pada waktu nafas ditahan. Sering didapatkan pada
pneumonia, infark paru dan tuberkulosis.
f) Gargling Suara seperti berkumur, keadaan ini terjadi akibat obstruksi yang
disebabkan oleh cairan.
4. Patofisiologi
Adanya agen pencetus yang menyebabkan munculnya sekret yang
mengakibatkan obstruksi pada tracheobroncheal, adanya penurunan dan
ekspansi paru serta proses inflamasi maka akan menyebabkan adanya
kesulitan pada saat bernafas yang ditandai dengan perubahan kedalaman dan
atau kecepatan pernafasan, gangguan perkembangan pada rongga dada, bunyi
nafas yang tidak normal dan adanya batuk dengan atau tanpa adanya sputum.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pola nafas tidak efektif
antara lain (Bararah &Jauhar, 2013):
1) Hipoksemia Keadaan dimana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam
darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) dibawah normal (normal
PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%). Keadaan ini didebabkan oleh karena
gangguan ventilasi, perfusi, difusi, pirau (shunt) atau berada pada tepat
yang kurang oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan
kompensasi dengan cara meningkatkan pernafasan, meningkatkan stroke
volume, vasodilatasi pembuluh darah dan peningkatan nadi. Tanda dan
gejala hipoksemia adalah sesak nafas, frekuensi napas dapat mencapai 35
kali permenit, nadi cepat dan dangkal serta sianosis.
2) Hipoksia Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak
adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada
tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4 sampai 6 menit ventilasi
berhenti spontan. Penyebab lain hipoksia antara lain: Menurunnya
hemoglobin, Berkurangnya kensentrasi oksigen, Ketidakmampuan
jaringan mengikat oksigen, Menurunnya perfusi jaringan seperti pada
 syok, dan Kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia
diantaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi,
nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sianosis, sesak nafas serta
jari rabuh (clubbing finger).
3) Gagal napas Keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi
kebutuhan oksigen karena penderita kehilangan kemampuan ventilasi
secara adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbondioksida
dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan
karbondioksida dan penurunan oksigen dalam darah secara signifikan.
Gagal nafas disebabkan oleh gangguan sistem syaraf pusat yang
mengontrol pernafasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat,
gangguan metabolisme, kelemahan otot pernafasan dan obstruksi jalan
napas.
4) Perubahan pola nafas Pada keadaan normal frekuensi pernafasan pada
orang dewasa adalah 16- 20 x/mnt. Pernafasan normal disebut dengan
eupneu, perubahan pola napas dapar berupa antara lain:
a. Dipsneu yaitu kesulitan bernafas
b. Apneu yaitu tidak bernafas atau berhenti bernafas
c. Takipneu yaitu pernafasan yang lebih cepat daripada pernafasan
normal
d. Bradipneu yaitu pernafasan lebih lambat daripada normal
e. Kussmaul yaitu pernafasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi
sama, sehingga pernafasan menjadi lambat dan dalam
f. Cheyne-stokes yaitu pernafasan cepat dan dalam kemudian berangsur
angsur dangkal dan diikuti periode apneu yang berulang secara
teratur.
g. Biot yaitu pernafasan dalam dan dangkal disertai masa apneu dengan
periode yang tidak teratur
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY K

Tanggal Pengkajian : Senin, 25 Oktober 2021

A. Data umum
1. Nama Pasien : Ny. S
2. No RM : C893523
3. TTL/Usia : 31-12-1949
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tanggal Masuk : 20 Oktober 2021
6. Ruang Rawat : R. Geriatri Dasar 6.4
B. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Kesadaran : Composmentis
2. Kondisi Umum : Tampak Lemah
3. TTV
a. Tekanan Darah : 103/71
b. Nadi : 107 x/menit
c. Pernafasan : 28 x/menit
d. Suhu : 36,5 C
C. Dimensi Biofisik
a. Riwayat Penyakit
Ny S berkata “gak bisa makan mbak, kalau makan sakit
tenggorokane dan keluar lagi makanane, sampe kurus gini
soale gak makan” paling dulu sakite yo panas, pilek, watuk,
masuk angin, yo ngunu kui mbak”

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny S berkata “alhamdulillah keluarga gak ono sg gadah
penyakit sing parah mbak”

Tn N berkata “penyakite kantong kering mbak hehe”

 c. Keluhan Utama
Ny S berkata “Keluhan e sesek mbak karo nyeri di dada
kanan mbak””nek maem kan mpun kaleh susu terus masuk
lewat infus mbak”

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny S berkata “kata dokter agung tenggorokane sempit dadi
gak iso maem, nek dimaemi balik terus wes suwe mbak
sekitar 3 bulan yang lalu terus sesek napase mbak”

e. Riwayat Penyakit Lain

Ny S berkata “nek penyakit liane gapunya mbak, dulu yo
sehat sehat wae”

f. Riwayat Operasi
Ny S berkata “jane dulu mau dioperasi mbak tapi gak
nduwe alate di rumah sakit daerah dadine besok katane
mau dioperasi disini katane mau dimasukke kamera ben
biso ngerti penyakite mbak ”

g. Penyakit yang Pernah Diderita

Ny S berkata “aku cul kae yo raono penyakit sing parah
mbak, cuman yo panas watuk pilek tok iku gatau jenenenge
penyakit e parah iku”

D. Pemenuhan Kebutuhan Pasien

1) Kebutuhan Cairan
- Minum : 1500 cc/hari
- Tidak ada perasaan haus yang berlebihan
- Mukosa mulut normal
- Turgor kulit kembali dengan cepat
- Tidak ada edema
- Capillary refill time <3 detik
2) Kebutuhan Eliminasi
 - Frekuensi BAK : gak tentu mbak paling 3 kali sehari (
Jumlah: 1000 cc/ hari)
- Frekuensi BAB : 1 kali/hari (Warna : kuning,
Konsisensi : Lunak)
- Tanggal terakhir BAB : 24 Oktober pukul 08.00
3) Kebutuhan Persepsi Sensori
Penglihatan Baik
Pendengaran Kurang
Penciuman Baik
Pengecapan Baik
Perabaan Baik

4) Kebutuhan Komunikasi
- Berbicara : Kurang lancar karena sesak
- Pembicaraan : Koheren
- Disorientasi : Tidak
- Menarik Diri : Tidak
- Apatis : Tidak
5) Kebutuhan Spiritual
- Ny S berkata “sholat 5 waktu mbak sama dzikir
terus mbak, semoga diberi kesembuhan”
- Ny S berkata “Nek sholat di kasur mbak soale susah
wong ndwe penyakit sama dibantu bapake nak mau
sholat”
6) Kebutuhan Istirahat
- Lama tidur : 5 Jam/hari (Frekuensi : 1-2x/hari)
- Tidak menggunakan obat tidur
7) Riwayat Alergi
Ny S berkata “Ndak punya alergi mbak”
8) Skrining Gizi
No Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1 Perubahan Berat Badan, Bila
 pasien/keluarga tidak tahu,
tanyakan: Tidak Ada, Ada,
- Perubahan ukuran pakaian ada lambat cepat
- Apakah terlihat lebih kurus
2 Asupan makan dan perubahan cukup menurun NGT
dalam 2 minggu terakhir
3 Gejala gastrointesinal minimal 1 Tidak Ada Ada
gejala:mual/muntah/diare/anoreksi ada Ringan Berat
4 Faktor Pemberat ( Skor B misal:
Infeksi, DM, Penyakit Jantung Tidak Ada Ada
Kongestif, Skor C: Colitis ada Ringan Berat
ulceratif, peritonitis, kanker,
multiple trauma)
5 Penurunan kapasistas fungsional Tidak Ada Ada
(gangguan menelan, menguyah, ada Ringan Berat
dll)
- Kategori status gizi : Malnutrisi Berat

9) Skrinning Nyeri
P : Nyeri terasa saat sehabis melakukan aktivitas berat
dan kurang tidur.
Q : Nyeri terasa
cekot-cekot
R : Bagian kepala
kanan
S : Skala nyeri 8
10) Skrinning Fungsional
KATZ
Aktivitas Mandiri Dibantu
Mandi √
Memakai pakaian √
Toileting √
Mobilitas √
Kontinensia √
Makan √
 Dari hasil Indeks KATZ diatas didapatkan hasil bahwa Ny. S
mendapatkan skor G yaitu ketergantungan pada keenam fungsi
tersebut.

11) Penilaian Risiko Jatuh

Performance Oriented Mobility Assesment (POMA) Balance
Tests
No Instruksi Reaksi Pasien Skor Skor PM
Ny. S
1 Keseimbangan Bersandar 0
duduk Tenang dan aman 1 1
2 Duduk ke Tidak mampu tanpa bantuan 0
berdiri Mampu dengan bantuan tangan 1 1
Mampu tanpa bantuan tangan 2
3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan 0
bangkit (duduk Mampu dengan lebih dari 1 kali 1 2
ke berdiri) upaya 2
Mampu dengan 1 kali upaya
4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 Stabil dengan bantuan 1
detik pertama) Stabil tanpa bantuan 2 2
5 Keseimbangan Goyah 0
berdiri Stabil dengan base luas/bantuan 1 2
Stabil dengan base sempit/tanpa 2
bantuan
6 Berdiri kaki Bereaksi akan jatuh 0
rapat, terapis Terhuyung 1 1
memberikan Goyah stabil 2
dorongan 3 kali
di dada
7 Berdiri dengan Goyah 0 0
kaki rapat dan Stabil 1
menutup mata
8 Berputar 360 Langkah tidak kontinyu 0 0
derajat Langkah kontinyu 1
Goyah 0 0
Stabil 1
9 Berdiri ke Tidak aman (salah penempatan, 0
duduk duduk dengan menjatuhkan diri
ke kursi) 2
Menggunakan tangan dengan 1
duduk perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
 SKOR KESEIMBANGAN: 12

No Instruksi Reksi PM Skor Skor Ny.S

1 Inisiasi bejalan Memulai dengan ragu-ragu 0 0
Tanpa ragu-ragu 1
dengan instruksi
2 Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0 0
Melewati kaki kiri yang menumpu 1
langkah
 Ayunan kaki
Kaki kanan menyentuh lantai 0 0
kanan
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kanan yang 0 0
langkah menumpu
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
 Ayunan kaki
Kaki kiri menyentuh lantai 0
kiri
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
0
3 Kesimetrisan Jarak langkah kanan dan kiri tidak sama 0 1
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
langkah

4 Kontiyuitas langkah Stop atau tidak kontiyu pada setiap 0 1

langkah
kontiyu pada setiap langkah 1
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0
Deviasi moderat atau berjalan dengan 1
jalur 2
alat bantu
Berjalan lurus atau tanpa alat bantu 2

6 Trunk Badan instabil dan berjalan dengan alat 0 2

bantu

Badan tidak mengayun, tetapi lutut 1

menekuk atau tangan melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan

7 Posisi berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0

Tumit menyentuh lantai 1

1
Jumlah berjalan/gait 7

Total nilai = 12+7 = 19

(Resiko terjatuh tinggi)
Keterangan:
25-28 : resiko terjatuh rendah
19-24 : resiko jatuh sedang
<19 : resiko jatuh tinggi.
Intepretasi Hasil: 19 (Resiko terjatuh tinggi)
E. Status Psikologi dan Sosial Ekonomi
a. Ny S dalam kondisi : baik tetapi masih lemas
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. Tidak ada keinginan khusus
d. Tidak ada hambatan sosial, budaya, ekonomi dalam penyembuhan
pasien
F. Pemeriksaan Fisik
No Bagian Hasil Pemeriksaan Masalah
Keperawatan
1 Kepala Kepala simetris, tidak terdapat Tidak Ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
rambut beruban, penyebaran
rambut merata, rambut panjang.
2 Wajah Wajah simetris, kulit wajah Tidak ada
sudah keriput, tidak ada lesi.
3 Mata Mata terlihat simetris kanan Tidak ada
dan kiri, sclera terlihat kurang
bersih, ada seperti selaput putih
yang menutup bola mata
4 Telinga Telinga tampak bersih, tampak Tidak ada
ada serumen, simetris, tidak
ada nyeri tekan pada telinga,
terdapat penurunan fungsi
mendengar
5 Mulut dan gigi Mulut terlihat simetris, gigi Tidak ada
tampak kotor dan kekuningan,
mukosa bibir tampak kering,
tidak ada sariawangi, terdapat
karier gigi.
 6 Leher Tidak ada pembesaran kelenjar Tidak ada
tiroid maupun pembesaran di
bagian leher
7 Dada Bentuk dada simetris, irama Pola Napas
jantung irregular, RR 28 Tidak Efektif
x/menit, tidak ada suara napas
tambahan, traktil fremitus Nyeri Akut
teraba pada dada, ada nyeri
tekan saat di palpasi
8 Jantung Tidak terlihat iktus kordis, Tidak ada
palpalsi jantung pekak, tidak
ada nyeri tekan, suara jantung
normal tidak ada suara
tambahan.
9 Abdomen Abdomen rata, tidak ada nyeri Tidak ada
saat ditekan, bising usus 11
10 Ekstremitas Tidak ada lesi pada kedua Tidak ada
atas tangan, tangan dapat di
gerakkan kesegala arah, kulit
tangan terlihat keriput.
11 Ekstremitas Kulit pada kedua kaki terlihat Tidak Ada
bawah keriput, tidak ada lesi pada
kaki, dan kaki tampak baik
tidak ada keluhan.

LAMPIRAN :
Pengkajian Status
Tidur Lansia PSQI
(Pittburgh Sleep Quality
Index )

No. Pertanyaan
1. Sekitar pukul berapa anda biasanya tidur di malam hari? (Pukul 20.00 WIB)
2. Berapa menit anda membutuhkan waktu untuk dapat tertidur di malam hari?
(10 menit)
3. Sekitar pukul berapa anda biasanya bangun tidur di pagi hari? (pukul 05.00
WIB)
4. Selama satu bulan terakhir, berapa jam anda tidur di malam hari? (9 jam)
5. Seberapa sering anda terjaga Tidak <1 kali 1 atau 2 3 kali
karena... pernah seminggu kali lebih
seminggu Dalam
 seminggu
a. Tidak dapat tertidur √
dalam waktu 30 menit
b. Terbangun ditengah √
malam atau pagi-pagi
sekali
c. Terbangun karena √
ingin ke kamar mandi
d. Terganggu pernafasan √
e. Batuk/mendengkur √
terlalu keras
f. Merasa kedinginan √
g. Merasa kepanasan √
h. Mimpi buruk √
i. Merasa kesakitan √
j. Alasan lain : √
6. Seberapa sering anda √
mengkonsumsi obat untuk
membantu agar anda dapat
tertidur (resep/bebas)?
7. Berapa sering anda tidak √
dapat menahan kantuk ketika
bekerja, makan atau aktifitas
lainnya?
8. Berapa sering anda √
mengalami kesukaran
berkonsentrasi ke
pekerjaan?
Baik Baik Buruk Buruk
sekali sekali
9. Bagaimana anda menilai √
kualitas tidur anda sebulan
ini?
SKOR TOTAL 11 (kualitas tidur Kurang)
A. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD
Senin, 25 DS : Pola Napas Tidak Efektif Siti
Oktober 2021 - Ny. S mengatakan “ Masih sesek napasnya” b.d Hambatan Upaya Rahmawati
Napas
DO :
- Ny. S terlihat napasnya tersenggal senggal
- Irama napas irreguler
- Saturasi Oksigen 86
DS : Defisit Nutrisi b.d Siti
- Ny. S mengatakan, “dulu sebelum kesini mau makan susah Ketidakmampuan Menelan Rahmawati
karena sakit tenggorokannya dan gak bisa masuk, makananya Makanan
mbalik lagi”
- Ny. S mengatakan “gak pernah makan badan jadi kurus
mbak”
DO :
- Ny. S terlihat lemas dan kurus
- Terpasang nutrisi parenteral melalui infus
DS : Nyeri Akut b.d Agen Siti
- Ny. S mengatakan “nyeri disini mbak” (sambil menunjuk Pencedera Fisik (prosedur Rahmawati
dada sebelah kanan) operasi)
- Ny. S mengatakan “nyerinya setelah operasi mbak kalau buat
Selasa, 26
napas susah”
Oktober 2021
DO :
- Ny. S terlihat meringis nyeri kesakitan
- Terlihat napasnya tidak teratur
- Saturasi oksigen naik turun
 B. PRIORITAS MASALAH
Dx Keperawatan Prioritas Pembenaran TTD
Pola Napas Tidak Efektif High Urgency : Napas adalah kunci utama dalam kehidupan. Ny. S bernapas Siti Rahmawati
b.d Hambatan Upaya dengan cepat dan dangkal.
Napas
(D.0005) Dampak : Apabila tidak ada upaya untuk memperbaiki pola napas
maka dikemudian hari akan berisiko henti napas dan dampak
terburuknya adalah meninggal.
Intervensi : Fokus intervensi yang dilakukan untuk memperbaiki pola
napas dengan bantuan terapi oksigenasi, terapi nebulizer dan napas
dalam untuk membantu Ny. S agar dapat mempertahankan pola napas
dengan harapan Ny. S dapat bernapas kembali dengan normal.
Nyeri Akut b.d Agen Medium Urgency : Ny. S telah dilakukan EGD dan ditemukan adanya Siti Rahmawati
Pencedera Fisik (prosedur penyempitan jalan napas, sudah di lakukan operasi pelebaran oleh
operasi) dokter, setelah dilakukan operasi Ny. S merasakan nyeri ketika
bernapas.
(D.0077)
Dampak : Apabila Nyeri tidak teratasi maka akan berdampak pada
pola napas sehingga kesulitan dalam bernapas, serta akan berdampak
pada kondisi fisiknya.

Intervensi : Fokus intervensi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri

adalah manajemen nyeri serta tindakan kolaborasi dengan dokter untuk
dilakukan pungsi untuk mengetahui apakah dalam paru paru terdapat
cairan atau yang lain sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutya
dengan harapan nyeri dapat tertangani.
Defisit Nutrisi b.d Low Urgency : Ny. S sudah diberikan cairan infus untuk mempertahankan Siti Rahmawati
Ketidakmampuan Menelan balance cairan, namun Ny. S terlihat lemah karena tidak ada asupan
Makanan nutrisi yang masuk kedalam tubuh.
(D.0019)
Dampak : Apabila Ny. S tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya makan
akan berdampak pada kondisi fisiknya dan akan menimbulkan
penyakit lainnya seperti asam lambung dll

Intervensi : Fokus intervensi yang dilakukan untuk meningkatkan

Kondisi fisik Ny. S dengan memberikan nutrisi parenteral dikarenakan
Ny. S masih kesulitan makan serta membantu meningkatkan derajat
kesehatan Ny. S
 C. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan Kode Intervensi TTD
. Umum Khusus SIKI
1. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan Pola Napas (L.01004) I.01011 Manajemen Jalan Napas Siti
Efektif b.d Hambatan tindakan  Frekuensi napas dapat membaik Observasi Rahmawati
Upaya Napas keperawatan selama dari skala 2 menjadi skala 4 - Monitor pola napas (frekuensi,
(D.0005) 3 x 7 jam diharapkan  Kedalaman napas dapat membaik kedalaman, usaha napas)
pola napas klien dari skala 2 menjadi 4 - Monitor bunyi napas tambahan
membaik Terapeutik
Status neurologis (L.06053) - Posisikan semi fowler atau fowler
 Tekanan darah sistolik dapat - Berikan oksigen
membaik dari skala 3 menjadi
skala 5 I.01014 Pemantauan Respirasi
 Frekuensi nadi dapat membaik dari Observasi
skala 2 menjadi skala 4 - Monitor saturasi oksigen
 Pola napas dapat membaik dari - Monitor hasil x-ray thoraks
skala 2 menjadi skala 4. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

I.01015 Pemberian Obat Inhalasi

Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
- Monitor efek samping dan
interaksi obat
Terapeutik
 - Lakukan prinsip 6 benar (pasien,
obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
Edukasi
- Anjurkan bernapas lambat dan
dalam selama penggunaan
nebulizer
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemakaian obat
- Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
2. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Tingkat Nyeri (L.08066) I.08238 Manajemen Nyeri Siti
Pencedera Fisik tindakan  Keluhan nyeri dapat menurun dari Observasi Rahmawati
(prosedur operasi) keperawatan selama skala 3 menjadi skala 5 - Identifikasi skala nyeri
3 x 7 jam diharapkan  Pola napas membaik dari skala 3 - Identifikasi respon nonverbal
(D.0077) Nyeri klien semakin menjadi skala 5 - Identifikasi faktor yang
berkurang Kontrol Nyeri (L.08063) memperberat dan memperingan
 Melaporkan nyeri terkontrol nyeri
 Kemampuan mengenali penyebab - Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
 Kemampuan menggunakan teknik intensitas nyeri
non-farmakologis - Monitor keberhasilan terapi
 Keluhan nyeri menurun komplementer yang sudah
diberikan
 Dukungan orang terdekat
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Edukasi
 - Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Status Nutrisi (L.03030) I.03119 Manajemen Nutrisi Siti
Ketidakmampuan tindakan  Porsi makanan yang dihabiskan Observasi Rahmawati
Menelan Makanan keperawatan selama meningkat - Identifikasi status nutrisi
3 x 7 jam diharapkan  Berat badan membaik - Identifikasi alergi dan
(D.0019) Nutrisi klien semakin intoleransi makanan
 Indeks massa tubuh membaik
meningkat Berat Badan (L.03018) - Identifikasi kebutuhan kalori
 Berat badan membaik dan jenis nutrien
 Tebal lipatan kulit membaik - Monitor berat badan
 Indeks massa tubuh membaik - Monitor hasil pemeriksaan
Status Menelan (L.06052) laboratorium
Edukasi
 Reflek menelan meningkat
- Anjurkan posisi duduk jika
 Penerimaan makanan membaik
mampu
 Frekuensi tersedak menurun I.03136 Promosi Berat Badan
 Usaha menelan membaik Observasi
- Identifikasi kemungkinan
penyebab berat badan menurun
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor albumin, limfosit dan
elektrolit, serum
Terapeutik
- Sediakan makanan yang tepat
ssuai dengan kondisi pasien
 (total parenteral nutrision sesuai
indikasi)
- Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
I.03123 Pemantauan Nutrisi
Observasi
- Identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi
(gangguan menelan)
- Identifikasi perubahan berat
badan
- Identifikasi kemampuan
menelan
- Monitor mual muntah
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
I.03127 jika perlu
Pemberian makanan parenteral
Observasi
- Identifikasi terapi yang
diberikan sesuai untuk usia,
kondisi, dosis, kecepatan, dan
rute
- Monitor nilai laboratorium
- Monitor berat badan
- Monitor jumlah cairan yang
masuk dan keluar
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik dalam
perawtaan selang
- Berikan label pada wadah
makanan parenteral dengan
tanggal, waktu
- Atur laju infus, konsentrasi dan
volume yang akan dimasukkan
- Hindari pengambilan sampel
darah dan pemberian obat
melalui selang nutrisi
parenterasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah
langkah prosedur
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan TTD

Waktu Keperawat Implementasi Evaluasi Formatif
Umum Khusus
an
Senin, Pola Napas Setelah dilakukan Pola Napas Manajemen Jalan Siti
25 Tidak tindakan (L.01004) Napas S : Ny. S mengatakan masih sesak Rahmawati
Oktober Efektif b.d keperawatan  Frekuensi napas -Melakukan monitoring napas
2021 Hambatan selama 3 x 7 jam dapat membaik pola napas (frekuensi, O : terlihat Ny. S napasnya
Upaya diharapkan pola dari skala 2 kedalaman dan usaha tersenggal senggal
14.45- Napas napas klien menjadi skala 4 napas)
16.00 (D.0005) membaik  Kedalaman S : Ny. S mengatakan lebih
WIB napas dapat nyaman posisi setengah duduk
membaik dari -Memberikan posisi semi O : terlihat napas tersenggal
skala 2 menjadi fowler senggal agak menurun
4
S : Ny. S mengatakan sesak
Pemantauan Respirasi apabila oksigenasi dicopot
-Melakukan monitoring O : Ny. S terlihat lemas dan sesak
saturasi oksigen bertambah apabila oksigenasi
dilepas. Saturasi oksigen menurun
apabila oksigenasinya dilepas
Selasa, Nyeri Akut Setelah dilakukan Tingkat Nyeri - mengidentifikasi S : Ny.S mengatakan nyeri di Siti
26 b.d Agen tindakan (L.08066) skala nyeri yang bagian dada sebelah kanan Rahmawati
Oktober Pencedera keperawatan  Keluhan nyeri dirasakan dan O: Ny. S terlihat menunjuk ke
2021 Fisik selama 3 x 7 jam dapat menurun mengidentifikasi dada kanan dan terlihat kesakitan
(prosedur diharapkan Nyeri dari skala 3 respon nonverbal
17.00- operasi) klien semakin menjadi skala 5 - memberikan terapi S : Ny. S mengatakan ingin
17.20 berkurang  Pola napas nonfarmakologis melakukan napas dalam
(D.0077)
WIB membaik dari untuk mengurangi O : Ny. S terlihat lebih tenang dan
skala 3 menjadi nyeri napas menjadi teratur
skala 5 S : Ny. S mengatakan setelah
Kontrol Nyeri operasi malah sakit di dada
(L.08063) - menjelaskan O : Ny. S terlihat meringis sambil
 Melaporkan penyebab, periode, menunjukkan lokasi nyeri
nyeri terkontrol dan pemicu nyeri,
 Kemampuan memebrikan arahan
mengenali memonitor nyeri
penyebab nyeri secara mandiri
 Kemampuan
menggunakan
teknik non-
farmakologis
 Keluhan nyeri
menurun
 Dukungan orang
terdekat

17.30- Pola Napas Setelah dilakukan Pola Napas - Memberikan terapi S : Ny. S mengatakan kalau Siti
18.00 Tidak tindakan (L.01004) nebulizer, Melakukan bernapas nyerinya bertambah Rahmawati
WIB Efektif b.d keperawatan  Frekuensi napas monitoring efek O : Ny. S terlihat sesak napas
Hambatan selama 3 x 7 jam dapat membaik samping obat dan sambil memegang nyeri dada
Upaya diharapkan pola dari skala 2 Mengindentifikasi kanan
Napas napas klien menjadi skala 4 kemungkinan alergi,
(D.0005) membaik  Kedalaman interaksi dan
napas dapat kontraindikasi obat
membaik dari - Mengajarkan pasien
 skala 2 menjadi dan keluarga tentang S : keluarga Ny. S mengatakan
4 cara pemakaian obat mbak aja yang melakukan terapi
O : keluarga Ny. S terlihat paham
ketika diberikan penjelasan
19.00- Nyeri Akut Setelah Kontrol Nyeri -Melakukan monitoring S : Ny. S mengatakan nyeri Siti
19.10 b.d Agen dilakukan (L.08063) terhadap terapi berkurang Rahmawati
WIB Pencedera tindakan  Melaporkan nyeri komplementer yang O : Ny. S terlihat dapat mengatur
Fisik keperawatan terkontrol telah dilakukan napas dalam dengan baik
(prosedur selama 3 x 7 jam  Kemampuan
operasi) diharapkan Nyeri mengenali
klien semakin penyebab nyeri
(D.0077) berkurang  Kemampuan
menggunakan
teknik non-
farmakologis
 Keluhan nyeri
menurun
 Dukungan orang
terdekat
Rabu, Defisit Setelah Status Nutrisi - Mengidentifikasi S : Ny.S mengatakan tidak punya Siti
27 Nutrisi b.d dilakukan (L.03030) status nutrisi dan alergi dan tidak makan karena Rahmawati
Oktober Ketidakma tindakan  Porsi makanan alergi sakit ketika menelan
2021 mpuan keperawatan yang dihabiskan O: Ny. S terpasang nutrisi
Menelan selama 3 x 7 jam meningkat parenteral
14.15- Makanan diharapkan  Berat badan - Melakukan monitor S : Ny. S mengatakan berat badan
14.30 Nutrisi klien membaik berat badan menurun jadi kurus
WIB (D.0019) semakin O : Ny. S terlihat keadaan umum
 Indeks massa
meningkat tubuh membaik Ny. S tampak lemah dan kurus
Berat Badan
 (L.03018)
 Berat badan
membaik
 Tebal lipatan
kulit membaik
 Indeks massa
tubuh membaik
Status Menelan
(L.06052)
 Reflek menelan
meningkat
 Penerimaan
makanan
membaik
 Frekuensi
tersedak menurun
 Usaha menelan
membaik

16.40 – Pola Napas Setelah Pola Napas - Memberikan terapi S : Ny. S mengatakan kalau Siti
17.00 Tidak dilakukan (L.01004) nebulizer , diberikan terapi nebulizer sesak Rahmawati
WIB Efektif b.d tindakan  Frekuensi napas Melakukan napas berkurang
Hambatan keperawatan dapat membaik monitoring efek O : Ny. S terlihat dapat mengotrol
Upaya selama 3 x 7 jam dari skala 2 samping obat dan napas
Napas diharapkan pola menjadi skala 4 Mengindentifikasi
(D.0005) napas klien  Kedalaman napas kemungkinan alergi,
membaik dapat membaik interaksi dan
dari skala 2 kontraindikasi obat
 menjadi 4 - Mengajarkan pasien S : keluarga Ny. S mengatakan
dan keluarga tentang mbak aja yang melakukan terapi
Status neurologis cara pemakaian obat O : keluarga Ny. S terlihat paham
(L.06053) ketika diberikan penjelasan
 Tekanan darah
sistolik dapat
membaik dari
skala 3 menjadi
skala 5
 Frekuensi nadi
dapat membaik
dari skala 2
menjadi skala 4
 Pola napas dapat
membaik dari
skala 2 menjadi
skala 4.
 EVALUASI SUMATIF

Diagnosa TTD
Evaluasi Sumatif
Keperawatan
Pola Napas Tidak S: Ny. S mengatakan masih sesak napas Siti
Efektif b.d O: Ny. S terlihat sudah membaik dari sebelumnya Rahmawati
Hambatan Upaya A: Masalah teratasi sebagian
Napas P: lanjutkan intervensi dengan memberikan terapi nebulizer secara terprogram dan melatih
mengontrol napas dengan napas dalam agar oksigen yang telah di hirup dapat sampai
(D.0005) keparu paru dan tidak keluar lagi.
Nyeri Akut b.d Agen S: Ny. S mengatakan masih nyeri dibagian dada sebelah kanan Siti
Pencedera Fisik O: Ny.S terlihat masih merasakan nyeri Rahmawati
(prosedur operasi) A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan melibatkan keluarga dalam melakukan suatu tindakan
(D.0077) seperti memberikan semangat dan tindakan kolaborasi pungsi untuk mengetahui cairan apa
yang ada didalam paru paru sehingga bisa dilakukan tindakan intervensi lebih lanjut
Defisit Nutrisi b.d S: Ny. S mengatakan merasa lebih kenyang karena diberikan susu lewat selang Siti
Ketidakmampuan O: Ny.S terlihat sudah terpasang nutrisi parenteral dan keadaan umum baik Rahmawati
Menelan Makanan A : masalah sudah teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan memberikan nutrisi parenteral untuk menjaga keseimbangan
(D.0019) nutrisi dalam tubuh
 RENCANA TINDAK LANJUT

No Kegiatan Waktu Penanggung Tempat

. Jawab
1. melanjutkan intervensi dengan memberikan Setiap hari ketika Ny. S dan keluarga R.Geriatri Dasar bed 6.4
terapi nebulizer secara terprogram dan melatih diberikan terapi
mengontrol napas dengan napas dalam agar nebulizer
oksigen yang telah di hirup dapat sampai
keparu paru dan tidak keluar lagi.
2. melanjutkan intervensi dengan melibatkan Sabtu, 29 Oktober DPJP R.Rajawali 1A
keluarga dalam melakukan suatu tindakan 2021
seperti memberikan semangat dan tindakan
kolaborasi pungsi pleura untuk mengetahui
cairan apa yang ada didalam paru paru sehingga
bisa dilakukan tindakan intervensi lebih lanjut
3. melanjutkan intervensi dengan memberikan 1x/24 jam Ny. S dan keluarga R.Geriatri Dasar bed 6.4
nutrisi parenteral untuk menjaga keseimbangan
nutrisi dalam tubuh
 BAB 4
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Ny. S didapatkan

hasil diagnosa keperawatan Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Napas
dengan data fokus bahwa Ny. S mengatakan sesak napas ditandai dengan pola napas
irreguler, Ny. S juga mengatakan mempunyai riwayat sulit menelan sehingga keadaan
umum Ny. S lemah dan tubuh menjadi defisit nutrisi, serta Ny. S juga mengatakan
nyeri ketika bernapas di bagian dada sebelah kanan. Apabila hal tersebut tidak
tertangani maka dampak terburuknya yaitu meninggal akan tetapi apabila Ny S dan
keluarga semangat dan saling mendukung apa yang telah diprogramkan maka Ny S
akan membaik dan dapat melakukan kegiatan sehari hari.
Upaya dalam meningkatkan kualitas hidup Ny S yang paling utama yaitu
mengatur pola napas agar tidak sesak dan nyeri ketika bernapas melalui pemberian
obat secara inhalasi kedalam saluran respiratori. Ny. S telah dilakukan operasi
sehingga bisa minum segelas air putih akan tetapi masih sesak dan nyeri dibagian
dada sebelah kanan. Pemberian terapi nebulizer dapat membantu memberikan obat
inhalasi agar obat dapat terserap oleh tubuh secara efisien, dengan cara berikan obat
yang sebelumnya sudah dicek 6 benar kemudian diletakkan dalam tabung nebulizer
dan dibantu dengan tampahan terapi oksigenasi nasal kanul agar saturasi oksigen
tetap membaik selama kurang lebih 20 menit setelah selesai dilakukan terapi
nebulizer maka dipasang lagi terapi oksigenasi sungkup NRM 10L/menit sehingga
dapat membantu meringankan gejala sesak napas. Setelah dilakukan operasi pada
kanker esofagus dan napas masih sesak dengan rasa nyeri dibagian dada dibuktikan
dengan foto thorax maka dicurigai adanya permasalahan dibagian paru-paru Ny S
sehingga dilakukan program pungsi pleura untuk mengetahui cairan apa yang
terdapat diparu-paru sehingga dapat dilakukan tindakan intervensi lebih lanjut untuk
mengatasi permasalahan tersebut. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk
meringankan gejala tersebut adalah terapi inhalasi. Terapi inhalasi adalah pemberian
obat secara inhalasi (hirupan) ke dalam saluran respiratori (Pradjnaparamita, 2008).
Menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (2014) prevalensi tumor
paru di Indonesia sebesar 0,6%. Prevalensi penduduk jawa tengah yang bermasalah
menurut diagnosis oleh tenaga kesehatan sebesar 3,24 % sedangkan untuk prevalensi
kota Semarang menurut diagnosis oleh tenaga kesehatan sebesar 0,382%. Perawatan
selama pasien mengalami masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas melibatkan
peran perawat dan keluarga. perawat berkontribusi pada kesehatan pasien dengan
memberikan perawatan yang berkualitas yang ditujukan dengan pemberi asuhan
keperawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan tumor paru yang mengalami
sesak nafas. Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara inhalasi (hirupan) ke dalam
saluran respiratori (Pradjnaparamita, 2008). Nebulizer adalah alat yang digunakan
untuk merubah obat dari bentuk cair ke bentuk partikel aerosol, bentuk aerosol ini
sangat bermanfaat apabila dihirup atau dikumpulkan dalam organ paru, nebulizer
menghasilkan aerosol dengan aliran gas kuat yang dihasilkan oleh kompresor.
Keuntungan utama pada terapi inhalasi bahwa obat di hantarkan langsung ke dalam
saluran pernapasan langsung masuk ke paru-paru, kemudian menghasilkan
konsentrasi lokal yang lebih tinggi dengan resiko yang jauh lebih rendah terhadap
efek samping sistemik yang timbul (Syamsudin, 2013).
Pemberian terapi nebulizer merupakan pemberian obat secara langsung ke
dalam saluran nafas melalui penghirupan, dengan keuntungan obat bekerja langsung
pada saluran nafas, onset kerjanya cepat, dosis yang digunakan kecil, serta efek
samping yang minimal karena kosentrasi obat di dalam darah sedikit atau rendah.
Pemberian terapi inhalasi nebulizer dilakukan sehari 3 kali dan setiap sesi dilakukan
selama 15 menit. Proses pelaksanaan terapi mendapat dukungan keluarga dan respon
pasien sangat kooperatif. Respon setelah dilakukan kolaborasi terapi inhalasi
nebulizer pada pertemuan pertama pasien menunjukan sesak nafas. Pertemuan kedua
dan ketiga subjek studi kasus sebelum diberikan kolaborasi terapi inhalasi nebulizer
subjek studi kasus mengeluh sesak nafas dan sekeret susah keluar, setelah diberikan
terapi inhalasi nebulizer subjek studi kasus menunjukan respon rileks dan sesak nafas
berkurang.
Hasil evaluasi studi kasus menunjukan rata-rata subjek studi kasus mengalami
penurunan setelah diberikan terapi inhalasi nebulizer diketahui pengkajian hari
pertama pada responden sebelum diberikan terapi inhalasi yaitu saturasi oksigen : 96,
setelah diberikan terapi inhalasi mengalami peningkatan yaitu saturasi oksigen : 98.
Pada hari kedua dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen sebelum pemberian inhalasi
diketahui 97, setelah diberikan terapi inhalasi mengalami peningkatan yaitu 98.
Kemudian pada hari ketiga dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen sebelum
diberikan terapi inhalasi diketahui saturasi oksigen responden yaitu 98, setelah
diberikan terapi inhalasi saturasi oksigen mengalami peningkatan yaitu 99.
Berdasarkan studi kasus tindakan keperawatan yang dilakukan untuk
mengatasi sesak napas, dilakukannya terapi inhalasi nebulizer dengan obat
Combivent 1 amp obat tersebut merupakan obat-obat bronkodilator dimana
combivent didalamnya berisi ipratropium Br 0,5 mg. Combivent bekerja dengan cara
melebarkan saluran pernapasan bawah (bronkus). Efek dari pengobatan ini adalah
terjadi pelebaran dari pada saluran pernapasan yang menyempit akibat adanya kanker
esofagus dan menyebabkan berkurangnya sesak napas yang dirasakan pasien sejalan
dengan teori yang menyebutkan bahwa terapi inhalasi akan membantu mengurangi
sesak napas sehingga tidak ada lagi hambatan pada jalan nafas serta jalan nafas paten
dan sesak nafas berkurang.
 BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan
Setelah melakukan tindakan terapi inhalasi dengan nebulizer selama 3
hari diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan terapi inhalasi pada lansia
dengan masalah pola napas tidak efektif, sehingga dapat ditarik kesimpulan
bahwa terjadi peningkatan saturasi oksigen atau oksigen yang terkandung
dalam dara menjadi meningkat sehingga harapannya tidak ada hambatan jalan
napas dan sesak mulai berkurang. Hasil yang didapatkan tersebut belum
maksimal dalam mengurangi sesak dan nyeri yang dirasakan dikarenakan
waktu pemberian intervensi yang cukup singkat dan membutuhkan tindakan
kolaborasi seperti pungsi pleura dengan harapan masalah dapat teratasi dan
tidak ada keluhan sesak maupun nyeri.
b. Saran
Hendaknya ketika dilakukan intervensi terapi inhalasi diharapkan
dilakukan latihan napas dalam agar oksigen yang diberikan dalam nebulizer
dapat terserap dan sampai pada paru paru supaya oksigen yang telah dihirup
tidak keluar lagi.
 DAFTAR PUSTAKA

 American Cancer Society (ACS). (2015). Caring for patient with cancer at home: A

guide for patients and families.
Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi.
Perawat Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya.
Carpenito, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 13.
(terjemahan). Jakarta: Kedokteran EGC
Djojodibroto, Darmanto (2014). Respirologi. Jakarta : EGC, hal. 151.
Fatmah. 2010. Gizi Usia Lanjut. Jakarta : Erlangga.
Mubarak, W. I., & Chayatin, N. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori
dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Pradjnaparamita. (2008). Terapi Inhalasi. CKD. Pustaka Adipura
Ratnawati E. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta Penerbit Pustaka Baru.
Soemantri, Irman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan. Pasien
Dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Salemba Merdeka. Jakarta. Sundaru,
Heru. 2001.
Syamsudin. dan Keban, S.A., 2013. Buku Ajar gangguan saluran pernapsan. Jakarta :
salemba medika.
 Tim pokja SDKI DPP PPNI.(2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP
Tim pokja SLKI DPP PPNI.(2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP
Tim pokja SIKI DPP PPNI.(2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
: DPP
WHO (World Health Organization). Human Papilloma Virus (HPV) and.
Cervical Cancer. 2014.
World Cancer Report 2014. International Agency for. Research on Cancer.
Geneve: WHO Press.