ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

(DisusununtukmemenuhitugasmatakuliahKeperawatan

DisusunOleh

Kelompok2 Kelas A

1. Arawindah pramesuari (841418011)

2. Iin N. Uno (841414020)

3. Lis Sugiarti Yusuf (841418024)

4. Rezgina Mahmud (841418030)

5. Deal Magfirah Huntoyungo (841418032)

6. Rozianti H. Biya (841418034)

7. Anggi Abdullah (841418048)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2021
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat, taufik dan
hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan askep ini. askep ini terwujud berkat partisispasi berbaga
i pihak. Oleh Karena itu, kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Kami menyadari askep ini masih jauh dari harapan, yang mana di dalamnya masih terdapat
berbagai kesalahan baik dari segi penyusunan bahasanya, sistem penulisan maupun isinya. Oleh karena
itu Kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun sehingga dalam askep berikutnya
dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya. Adapun harapan kami semoga askep ini dapat diterima d
engan semestinya dan bermanfaat bagi kita semua dan semoga Allah SWT meridhai kami. Aamiin.
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Depresi pada lansia terus menjadi masalah kesehatan mental yang serius
meskipun pemahaman kita tentang penyebab depresi dan perkembangan
pengobatan farmakologis dan psikoterapeutik sudah sedemikian maju (Friedman, (1998) dalam
Azizah, (2011). Pada lansia yang mengalami depresi akan menimbulkan gejala seperti cepat marah
dan tersinggung, sering kelelahan, kurang menikmati kehidupan dan penurunan nafsu makan
(Maryam, 2008). Depresi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor genetik, dianggap
mempengaruhi transmisi gangguan afektif melalui riwayat keluarga dan keturunan dan kehilangan
keterikatan yang nyata atau cinta, seseorang, fungsi fisik, kedudukan, atau harga diri karena elemen
aktual dan dibayangkan, termasuk kehilangan simbolik melibatkan konsep kehilangan, maka
presepsi seseorang merupakan hal yang sangat penting menurut Stuart dan Sundeen (1998) dalam
Azizah, (2011) .
Depresi menurut WHO (World Health Organization) 2010 merupakan suatu gangguan mental
umum yang ditandai dengan mood tertekan, kehilangan kesenangan atau minat, perasaan bersalah
atau harga diri rendah, gangguan makan atau tidur, kurang energi, dan konsentrasi yang rendah.
Masalah ini dapat akut atau kronik dan menyebabkan gangguan kemampuan individu untuk
beraktivitas sehari-hari. Pada kasus parah, depresi dapat menyebabkan bunuh diri. Sekitar 80%
lansia depresi yang menjalani pengobatan dapat sembuh sempurna dan menikmati kehidupan
mereka, akan tetapi 90% mereka yang depresi mengabaikan dan menolak pengobatan gangguan
mental tersebut Irawan, (2013).

1.2 RUMUSAN MASALAH

a. Bagaimana konsep medis dari depresi ?

b. Bagaimana konsep keperawatan dari depresi ?

1.3 TUJUAN

a. Untuk mengetahui konsep medis dari depresi.

b. Untuk mengetahui konsep keperawatan dari depresi.

 BAB II

KONSEP MEDIS

2.1 PENGERTIAN LANSIA DENGAN DEPRESI

Seseorang dikatakan lanjut usia (lansia) apabila usianya 65 tahun ke atas. Lansia bukan suatu
penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan
kemampan tubuh untuk beradaptasi dengan stress lingkungan (Lestari, 2019).

Depresi adalah salah satu bentuk gangguan jiwa pada alam perasaan (afektif, mood) yang
ditandai kemurungan, kesedihan, kelesuan, kehilangan gairah hidup, tidak ada semangat, dan merasa
tidak berdaya, perasaan bersalah atau berdosa, tidak berguna dan putus asa (Miftahudin, 2016)

Depresi pada dua keadaan, yaitu pada orang normal dan pada kasus patologis. Pada orang
normal, depresi merupakan keadaan kemurungan (kesedihan, kepatahan semangat) yang ditandai dengan
perasaan tidak pas, menurunnya kegiatan, dan pesimisme menghadapi masa yang akan datang .
Sedangkan pada kasus patologis, depresi merupakan ketidakmauan ekstrim untuk mereaksi terhadap
perangsang, disertai menurunnya nilai diri, delusi ketidakpasan, tidak mampu dan putus asa (Miftahudin,
2016).

Lansia sering mengalami depresi yang di tandai dengan :

a. Sering mengalami gangguan tidur atau sering terbangun sangat pagi yang bukan merupakan
kebiasaanya sehari-hariSering kelelahan, lemas, dan kurang dapat menikmati kehidupan sehari-
hari.
b. Kebersihan dan kerapihan diri sering diabaikan
c. Cepat sekali menjadi marah atau tersinggung
d. Daya konsentrasi berkurang
e. Pada pembicaraan sering disertai topic yang berhubngan dengan rasa pesimis atau perasaan putus
asa
f. Berkurang atau hilangnya nafsu makan sehingga berat badan menurun secara cepat.
g. Kadang-kadang dalam pembicaraannya ada kecenderungan untuk bunuh diri.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Prelevansi orang dewasa yang berusia lebih dari 60 tahun, banyak menderita gangguan mental
atau neurologis. Sebesar 6,6% dari total cacat yang dialami oleh lansia berusia lebih dari 60 tahun
banyak dikaitkan dengan gangguan mental maupun gangguan neurologis. Gangguan neuropsikiatri yang
paling umum dari kelompok lansia adalah demensia dan depresi. Gangguan kecemasan mempengaruhi
3,8% populasi lansia, masalah penggunaan narkoba mempengaruhi hampir 1% dari total populasi lansia,
dan hampir seperempat kematian yang terjadi pada lansia dikarenakan perbuatan menyakiti diri sendiri
yang dilakukan oleh lansia (World Health Organization, 2013) dalam (Lestari, 2019). Hasil analisis
lanjutan riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa ada hubungan yang kuat 12 antara masalah gangguan
mental emosional dengan lansia, khususnya pada usia 65 tahun ke atas (Lestari, 2019).
 Lanjut usia menurut undang-undang no. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia adalah
penduduk yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Umur Harapan Hidup (UHH) Indonesia meningkat
setiap tahunnya. Berdasarkan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RJPMN), pada tahun
2009 UHH di Indonesia adalah 70,7 tahun, pada tahun 2010 meningkat menjadi 70,9 tahun. Pada tahun
2011 dan tahun 2012 UHH di Indonesia adalah sebesar 71,7 tahun. Peningkatan UHH akan
menyebabkan meningkatnya jumlah lanjut usia (lansia) di Indonesia setiap tahunnya. Jumlah lansia di
Indonesia pada tahun 2010 lalu berdasarkan hasil sensus adalah sebesar 24 juta jiwa atau sebesar 9,7%
dari total populasi. Penduduk lansia diperkirakan akan melonjak menjadi 11,34% dari total penduduk
Indonesia pada 2020 mendatang. Suatu wilayah apabila memiliki penduduk tua lebih dari 7% maka
wilayah tersebut dikatakan memiliki struktur penduduk tua. Berdasarkan data di atas, maka Indonesia
termasuk negara dengan struktur penduduk tua. Meningkatnya UHH merupakan indikator baiknya
perbaikan dalam bidang kesehatan. Namun hal ini akan memberikan sebuah tantangan tersendiri, karena
juga akan dapat menimbulkan berbagai masalah kesehatan, terutama angka kesakitan akibat penyakit
degeneratif akan meningkat (Kementerian Kesehatan RI, 2013) dalam (Lestari, 2019).

2.3 ETIOLOGI

Penyebab depresi sangat kompleks, yaitu penyebab eksternal dan penyebab internal, tetapi lebih
sering merupakan hasil kombinasi dari keduanya. Berat ringannya depresi tergantung pada kepribadian
mental, kematangan individu, progresifitas penyakit fisik, dan tingkat pendidikan.Hingga saat ini
etiologi depresi yang pasti belum diketahui. Terdapat beberapa faktor predisposisi yang telah diketahui
berkaitan dengan terjadinya depresi, yaitu antara lain faktor genetik. Faktor ini berperan secara sangat
kompleks dalam perkembangan gangguan mood. Pada penelitian mengenai depresi dalam keluarga
diperoleh bahwa generasi pertama berpeluang lebih sering dua sampai sepuluh kali mengalami depresi
berat.

Penelitian yang berhubungan dengan anak kembar mengemukakan bahwa kembar monozigot
berpeluang sebesar 50%, sedangkan kembar dizigot sebesar 10- 25%. Mengenai faktor neurobiologik,
adanya perubahan neurotransmiter otak, yaitu antara lain: norepinefrin, serotonin, dopamin, dan juga
menurut teori amina biogenik, depresi disebabkan karena defisiensi senyawa monoamin, terutama
noradrenalin dan serotonin). Juga perlu dipertimbangkan peran faktor psiko-sosial (peristiwa dalam
kehidupan dan stres lingkungan) dan faktor kognitif ( Lestari, 2019)

2.4 GAMBARAN KLINIK

Pada umumnya lansia mengalami depresi ditandai oleh mood depresi menetap yang tidak naik,
gangguan nyata fungsi atau aktivitas sehari-hari, dan dapat berpikiran atau melakukan percobaan bunuh
diri. Pada lansia gejala depresi lebih banyak terjadi pada orang dengan penyakit kronik, gangguan
kognitif, dan disabilitas. Kesulitan konsentrasi dan fungsi eksekutif lansia depresi akan membaik setelah
depresi teratasi. Gangguan depresi lansia dapat menyerupai gangguan kognitif seperti demensia,
sehingga dua hal tersebut perlu dibedakan. Para lansia depresi sering menunjukkan keluhan nyeri fisik
tersamar yang bervariasi, kecemasan, dan perlambatan berpikir. Perubahan pada lansia depresi dapat
dikategorikan menjadi perubahan fisik, perubahan dalam pemikiran, perubahan dalam perasaan, dan
perubahan perilaku. Perubahan pada lansia depresi (Irawan, 2013) dalam (Lestari, 2019):

a. Perubahan fisik
 1. Perubahan nafsu makan sehingga berat badan turun (lebih dari 5% dari berat badan bulan
terakhir).
2. Gangguan tidur berupa gangguan untuk memulai tidur, tetap tertidur, atau tidur terlalu lama.
Jika tidur, merasa tidak segar dan lebih buruk di pagi hari penurunan energi dengan perasaaan
lemah dan kelelahan fisik. Beberapa orang mengalami agitasi dengan kegelisahan dan
bergerak terus.
3. Nyeri, nyeri kepala, dan nyeri otot dengan penyebab fisik yang tidak diketahui gangguan
perut, konstipasi.
b. Perubahan pemikiran
1. Pikiran kacau, melambat dalam berpikir, berkonsentrasi, atau sulit mengingat informasi
2. Sulit dan sering menghindari mengambil keputusan
3. Pemikiran obsesif akan terjadi bencana atau malapetaka
4. Preokupasi atas kegagalan atau kekurangan diri menyebabkan kehilangan kepercayaan diri
5. Menjadi tidak adil dalam mengambil keputusan
6. Hilang kontak dengan realitas, dapat menjadi halusinasi (auditorik) atau delusi
7. Pikiran menetap tentang kematian, bunuh diri, atau mencoba melukai diri sendiri
c. Perubahan perasaan
1. Kehilangan minat dalam kegiatan yang dulu merupakan sumber kesenangan
2. Penurunan minat dan kesenangan seks
3. Perasaan tidak berguna, putus asa, dan perasaan bersalah yang besar
4. Tidak ada perasaan
5. Perasaan akan terjadi malapetaka
6. Kehilangan percaya diri
7. Perasaan sedih dan murung yang lebih buruk di pagi hari
8. Menangis tiba-tiba, tanpa alasan jelas
9. Iritabel, tidak sabar, marah, dan perasaan agresif
d. Perubahan perilaku
1. Menarik diri dari lingkungan sosial, kerja, atau kegiatan santai
2. Menghindari mengambil keputusan
3. Mengabaikan kewajiban seperti pekerjaan rumah, berkebun, atau membayar tagihan
4. Penurunan aktivitas fisik dan olahraga
5. Pengurangan perawatan diri seperti perawatan diri dan makan
6. Peningkatan penggunaan alkohol atau obat-obatan

2.5 TANDA DAN GEJALA

Penggambaran gejala depresi pada lansia (Samiun,2006) dalam (Lestari, 2019)

 a) Kognitif
Sekurang-kurangnya ada 6 proses kognif pada Iansia yang menunjukkan gejala depresi.
Pertama, individu yang mengalami depresi memiliki selfesteem yang sangat rendah. Mereka
berpikir tidak adekuat, tidak mampu, merasa dirinya tidak berarti, merasa rendah diri dan
merasa bersalah terhadap kegagalan yang dialami. Kedua, Iansia selalu pesimis dalam
menghadapi masalah dan segala sesuatu yang dijalaninya menjadi buruk dan kepercayaan
terhadap dirinya (self-confident) yang tidak adekuat. Ketiga, memiliki motivasi yang kurang
dalam menjalani hidupnya, selalu meminta bantuan dan melihat semuanya gagal dan sia-sia
sehingga merasa tidak ada gunanya berusaha. Keempat, membesar-besarkan masalah dan
selalu pesimistik menghadapi masalah. Kelima, proses berpikirnya menjadi lambat,
performance intelektualnya berkurang.Keenam, generalisasi dari gejala depresi, harga diri
rendah, pesimisme dan kurangnya motivasi.
b) Afektif
Lansia yang mengalami depresi merasa tertekan, murung, sedih, putus asa, kehilangan
semangat dan muram. Sering merasa terisolasi, ditolak dan tidak dicintai. Lansia yang
mengalami depresi menggambarkan dirinya berada dalam lubang gelap yang tidak dapat
terjangkau dan tidak dapat keluar dari sana.
c) Somatik
Masalah somatik yang sering dialami Iansia yang mengalami depresi seperti pola tidur
yang terganggu (insomnia), gangguan pola makan dan dorongan seksual yang berkurang.
Lansia telah rentan terhadap penyakit karena system kekebalan tubuhnya melemah, selain
karena aging proses juga karena orang yang mengalami depresi menghasilkan sel darah putih
yang kurang
d) Psikomotor
Gejala psikomotor pada lansia depresi yang dominan adalah retardasi motor. Sering duduk
dengan terkulasi dan tatapan kosong tanpa ekspresi, berbicara sedikit dengan kalimat datar
dan sering menghentikan pembicaraan karena tidak memiliki tenaga atau minat yang cukup
untuk menyelesaikan kalimat itu. Dalam pengkajian depresi pada lansia menurut Sadavoy et
all (2004) gejala-gejala depresi dirangkum dalam SIGECAPS yaitu gangguan pola tidur
(sleep) pada lansia yang dapat berupa kelelahan, susah tidur, mimpi buruk dan bangun dini
dan tidak bisa tidur lagi, penurunan minat dan aktivitas (interest), rasa bersalah dan
menyalahkan diri (gulity), merasa cepat lelah dan tidak mempunyai tenaga (energy),
penuruan konsentrasi dan proses pikir (concentration), nafsu makan menurun (appetie),
gerakan lamban dan sering duduk terkulai (psychomotor), dan penelantaran diri serta ide
bunuh diri (suicidaly).

2.6 TINGKAT DEPRESI PADA LANSIA

Menurut PPDGJ-III (Maslim, 1997) dalam (Lestari, 2019)

a) Depresi ringan
1. Kehilangan minat dan kegembiraan
2. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas
 3. Konsentrasi dan perhatian yang kurang
4. Harga diri dan kepercayaan diri yang kurang
b) Depresi Sedang
1. Kehilangan minat dan kegembiraan
2. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas
3. Konsentrasi dan perhatian yang kurang
4. Harga diri dan kepercayaan diri yang kurang
5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis
c) Depresi sedang
1. Mood depresif
2. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas
3. Konsentrasi dan perhatian yang kurang
4. Harga diri dan kepercayaan diri yang kurang
5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis
6. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
7. Perbuatan yang membahayakan dirinya sendiri atau bunuh diri
8. Tidur terganggu
9. Disertai waham, halusinasi
10. Lamanya gejala tersebut berlangsung selama 2 minggu

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Geriatric Depression Scale (GDS-30)

Instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) adalah sebagai berikut :

1) Apakah bapak / ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ?

2) Apakah bapak / ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini ? 3) Apakah bapak / ibu merasa hampa / kosong didalam hidup ini ?
3) Apakah bapak / ibu sering merasa bosan ?
4) Apakah bapak / ibu mempunyai harapant yang baik di masa depan ?
5) Apakah bapak / ibu punya pikiran jelek yang terus menerus mengganggu ?
6) Apakah bapak / ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
7) Apakah bapak / ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
8) Apakah bapak / ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ?
9) Apakah bapak / ibu sering tidak mampu berbuat apa-apa ?
 10) Apakah bapak / ibu sering merasa resah dan gelisah ?
11) Apakah bapak / ibu senang tinggal tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu ?
12) Apakah bapak / ibu sering merasa khawatir tentang masa depan?
13) Apakah bapak / ibu akhir-akhir ini sering pelupa ?
14) Apakah bapak / ibu pikir bahwa hidup bapak / ibu sekarang ini menyenangkan ?
15) Apakah bapak / ibu sering merasa sedih atau putus asa ?
16) Apakah bapak / ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini ?
17) Apakah bapak / ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?
18) Apakah bapak / ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
19) Apakah sulit bagi bapak / ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
20) Apakah bapak / ibu merasa penuh semangat ?
21) Apakah bapak / ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
22) Apakah bapak / ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada bapak /
ibu ?
23) Apakah bapak / ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ?
24) Apakah bapak / ibu sering merasa ingin menangis ?
25) Apakah bapak / ibu sulit berkonsentrasi ?
26) Apakah bapak / ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari ?
27) Apakah bapak / ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ?
28) Apakah mudah bagi bapak / ibu membuat sesuatu keputusan ?
29) Apakah pikiran bapak / ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Keterangan :

a) Skor 0-10 : Tidak ada depresi

b) Skor 11-20 : Depresi ringan
c) Skor 21-30 : Depresi berat (Aspiani, 2014) dalam (Lestari, 2019).
 BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawtaan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumplan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Dewi, 2014).

Berikut ini adalah data fokus depresi pada lansia diantaranya (Videbeck, 2012):

a.Identitas diri KlienHasil analisis lanjutan riskesdas tahun 2013menunjukkan bahwa ada
hubungan yang kuat antara masalah gangguan mental emosional dengan lansia, khususnya pada
usia 65 tahun ke atas.

b.Struktur keluarga : GenogramPada penelitian mengenai depresi dalam keluarga diperoleh

bahwa generasi pertama berpeluang lebih sering dua sampai sepuluh kali mengalami depresi
berat.Penelitian yang berhubungan dengan anak kembar mengemukakan bahwa kembar
monozigot berpeluang sebesar 50%, sedangkan kembar dizigot sebesar 10-25%.

c.Riwayat penyakit klienKaji ulang riwayat klien dan pemeriksaan fisik untuk adanya tanda dan
gejala karakteristik yang berkaitan dengan gangguan tertentu yang didiagnosis.

1)Kaji adanya depresi2)Singkirkan kemungkinan adanya depresi dengan scrining yang tepat,
seperti geriatric depresion scale.3)Anjurkan pertanyaan-pertanyaan pengkajian
keperawatan.4)Wawancarai klien, pemberi asuhan atau keluarga.(Videbeck, 2012)

d.Lakukan observasi langsung terhadap :

Perilaku

1)Bagaimana kemampuan klien mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas hidup sehari-hari?

2)Apakahklien menunjukan perilaku yang tidak dapat diterima secara sosial?

3)Apakah klien sering mengluyur dan mondar-mandir?

4)Apakah ia menunjukan sundown sindrom atau perserevation fenomena?

Afeka

1. Apakah klien menunjukan ansietas?

2.Labilitas emosi?
3. Depresi atau apatis?

4.Iritabiltas?

5.Curiga?

6.Tidak berdaya?

7.Frustasi?

Respon kognitif

1.Bagaimana tingkat orientasi klien?

2. Apakah klien mengalami kehilangan ingatan tentang hal-hal yang baru saja atau yang sudah
lama sekali?

3. Sulit mengatasi masalah, mengorganisasikan atau meng-abstrakan?

4. Kurang mampu membuat penilaian?

5. Terbukti mengalami afasia, agnosia atau apraksia ?

e.Luangkan waktu bersama pemberi asuhan atau keluarga

1)Identifikasi pemberi asuhan primer dan tentukan berapa lama ia sudah menjadi pemberi asuhan
dikeluarga tersebut.

2)Identifikasi sistem pendukung yang ada bagi pemberi asuhan dan anggota keluarga lain.

3)Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawatan klien dan sumber daya komunitas (catat hal-
hal yang perlu diajarkan

4)Identifikasi sistem pendukung spiritual bagi keluarga5)Identifikasi kekhawatiran tertentu

tentang klien dan kekhawatiran pemberi asuhan tentang dirinya sendiri(Videbeck, 2012)f.

f. Mengkaji Klien Lansia dengan Depresi

1. Membina hubungan saling percaya dengan klien lansiaUntuk melakukan pengkajian pada
lansia dengan depresi, pertama-tama saudaraharus membina hubungan saling percaya dengan
pasien lansia.Untuk dapat membina hubungan saling percaya, dapat dilakukan hal-hal sebagai
berikut:

a. Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti : selamat pagi/siang/sore/malam atau sesuai
dengan konteks agama pasien.
 b. Perkenalkan nama saudara (nama panggilan) saudara, termasuk menyampaikan bahwa saudara
adalah perawat yang akan merawat pasien.

c. Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya.d)Jelaskan tujuan saudara
merawat pasien dan aktivitas yang akan dilakukan.

d. Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan dilakukan

e Jelaskan pula kapan aktivitas akan dilaksanakan dan berapa lama aktivitas tersebutf)Bersikap
empati dengan cara :

(1)Duduk bersama klien, melakukan kontak mata, beri sentuhan dan menunjukkan perhatian

(2)Bicara lambat, sederhana dan beri waktu klien untuk berfikir dan menjawab

PengkajianKhususKlien1
Tabel2.1PengkajianMMSE

MiniMentalStateExam(MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 1 (tahun)(musim)(tanggal)(hari)(bulan)apasekarang?
5 5 Dimanakita:(Negarabagian)(wilayah)(kota)(rumahsakit)(lantai)

Registrasi
3 3 Nama3objek:1detikuntukmengatakanmasing-
masing.Kemudiantanyakanklienketigaobjeksetelahandatelahme
ngatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar.Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkanpercobaan dan catat.
Percobaan:.......................................
PerhatiandanKalkulasi
5 5 Kurangi100dengan7secaramenurun,1poinuntuksetiapkebenaran.

Berhentisetelah5jawaban.
Mengingat
3 3 Mintauntukmengulangketigaobjekdiatas.Berikan1poinuntuksetia
pkebenaran
Bahasa
9 Nama pensil,danmelihat(2poin)
6 Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan,atau tetapi" (1
poin)Ikutiperintah3-
langkah:"ambilkertasditangankanananda,lipatdua, dan taruh
 dilantai"(3 poin)
Bacadanturuti hal
berikut:"tutupmataAnda"(1poin)Tulissatu kalimat (1
poin)
Menyalingambar(1poin)
30 23 Nilaitotal

Analisahasil:

 Nilai24-30NORMAL
 Nilai17-23GANGGUANKOGNITIF RINGAN
 Nilai0-16GANGGUANKOGNITIFBERAT
Tabel2.2PengkajianIndeksKATZ

INDEKSKATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen,

berpindah,kekamarkecil,beipakaiandanmandi
B Kemandiriandalamsemuaaktifitashidupsehari-hari,kecualisatu
dari fungsitersebut
C Kemandiriandalamsemuaaktifitashidupsehari-
hari,kecualimandidan satu fungsitambahan
D Kemandiriandalamsemuaaktifitashidupsehari-hari,kecuali
mandi,berpakaian dansatufungsitambahan
E Kemandiriandalamsemuaaktifitashidupsehari-
hari,kecualimandi,berpakaian,kekamar kecildansatufungsi
tambahan
F Kemandiriandalamsemuaaktifitashidupsehari-hari,kecuali
mandi,berpakaian,berpindahdansatufungsitambahan
G Ketergantunganpadaenamfungsitersebut
Lain-lain Ketergantunganpadasedikitnyaduafungsi, tetapitidakdapat
diklasifikasikansebagaiC,D,E,FdanG

Tabel2.3PengkajianAPGARKeluarga

APGARKeluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Sayapuasbahwasayadapatkembalipadakeluarga(teman
-teman) sayauntukmembantupadawaktu 0
sesuatumenyusahkansaya
2. Hubungan Sayapuasdengancarakeluarga(teman-
teman)sayamembicarakan sesuatu dengan 1
saya dan
mengungkapkanmasalahdengansaya
3. Pertumbuhan Sayapuasbahwakeluarga(teman-
teman)sayamenerimadanmendukungkeinginansayaun 2
tukmelakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
sayamengekspresikan afek dan berespons terhadap 2
emosi-emosi saya,sepertimarah,sedihataumencintai
5. Pemecahan Sayapuasdengancarateman-
temansayadansayamenyediakanwaktu bersama-sama 2

StatussosiallansiadapatdiukurdenganmenggunakanAPGARKeluarga.Penilaian:jik
apertanyaan-pertanyaanyangdijawabselalu(poin2),kadang-kadang(poin1),
hampirtidakpernah (poin 0)
Tabel2.4PengkajianSPSMQ
ShortPortableMentalStatusQuestionnaire(SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
V - 1. Tanggalberapahariini? -
2. Hari apasekarangini?(hari,tanggal,tahun) 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Berapa nomortelpon Anda? -
DimanaalamatAnda? 
4a.
(tanyakanhanyabilaklientidakmempunyaitelepon)
5. BerapaumurAnda? 
6. KapanAndalahir? -
7. SiapapresidenIndonesiasekarang? 
8. Siapapresidensebelumnya? -
9. Siapa namakecil ibuAnda? 
Kurangi3dari20dantetappengurangan3darisetiap
10.
angka baru,semua secaramenurun 
Jumlahkesalahantotal 4

PenilaianSPMSQ
(1) Kesalahan0-2 FungsiintelektualutuhFun
(2) Kesalahan3-4 gsiintelektualringanFung
(3) Kesalahan5-7 siintelektual sedang
(4) Kesalahan8-10 Fungsiintelektual berat

Tabel2.5PengkajianIndexBathel
No. Itemyangdinilai Skor Nilai
1. Makan(Feeding) 0= Tidakmampu
1= Butuh bantuan memotong, 2
mengolesmentegadll.
2= Mandiri
2. Mandi(Bathing) 0= Tergantungoranglain
2
1= Mandiri
3. Perawatandiri(Grooming) 0=Membutuhkanbantuan oranglain
1= Mandiri dalam perawatan muka, 1
rambut,gigi,danbercukur
4. Berpakaian(Dressing) 0= Tergantungoranglain
1= Sebagian dibantu (missal 2
mengancingbaju)
 2= Mandiri
5. Buangairkecil(Bowel) 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan
tidakterkontrol 2
1= Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
2= jam)Kontinensia(teraturuntuk
lebihdari7hari)
6. Buangair besar(Bladder) 0= Inkontinensia(tidakteraturatauperluenema
) 2
1= KadangInkontensia(sekaliseminggu)K
2= ontinensia(teratur)
7. Penggunaantoilet 0= Tergantung bantuan orang
1= lainMembutuhkanbantuan,tapidapat 2
melakukan beberapa hal
2= sendiriMandiri
8. Transfer 0= Tidakmampu
1= Butuhbantuanuntukbiasduduk(2orang)Ba 3
2= ntuan kecil (1 orang)
3= Mandiri
9. Mobilitas 0= Immobile (tidak
1= mampu)Menggunakanku
2= rsiroda 3
3= Berjalan dengan bantuan satu
orangMandiri (meskipun menggunakan
alatbantuseperti,tongkat)
10. Naikturuntangga 0= Tidakmampu
1= Membutuhkan bantuan (alat 1
2= bantu)Mandiri

a. Interpretasi hasil:

1) 20 :Mandiri

2) 12-19:KetergantunganRingan

3) 9-11 :KetergantunganSedang
4) 5-8 :KetergantunganBerat

5) 0-4 :KetergantunganTotal
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri (D.0109)

Kategori : Perilaku

Subkategori : Kebersihan Diri

2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Aktivitas/Istirahat

3. Nyeri Kronis (D.0078)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

4. Gangguan Pola Tidur (D.0055)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat

5. Risiko Cedera (D.0136)

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

6. Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

7. Koping Tidak Efektif (D.0096)
Kategori: Psikologis

Subkategori: Integritas Ego

 Pathway
Faktor fisik Etiologi Faktor psikologis

Gejala depresi lansia

kepribadian
Faktor genetik
afektif Faktor usia Faktor gender
fisiologik Penyakit kronis stress
Kognitif perilaku
Hormon estrogen Penyakit yang Tekanan dari
Bertambah tua Menurunnya
terbanyaknafsu
pada susah sembuh danSulit memfokuskan Kepribadian
Terdapat keluarga masalah yg
Merasa tertekan usia makan (anoreksia) Emosi labil
dependen
yang depresi wanita kambuhan sesuatu
dihadapi
3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL
.

1. Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri (L. Edukasi Kesehatan (I.12383) Tindakan
(D.0109)
11103)
Kategori : Perilaku Definisi Observasi
Definisi
Subkategori : Kebersihan Diri Mengajarkan pengelolaan faktor 1. Untuk Identifikasi kesiapan
Kemampuan melakukn risiko penyakit dan perilaku hidup dan kemampuan menerima
Definisi
atau menyelesaikan bersih serta sehat. informasi
Tidak mampu melakukan atau aktivitas perawatan diri 2. Untuk dentifikasi faktor-
Tindakan
menyelesaikan aktivitas faktor yang dapat
Kriteria Hasil
perawatan diri. Observasi meningkatkan dan
Setelah dilakukan menurunkan motivasi
Penyebab 1. Identifikasi kesiapan dan
tindakan keperawatan perilaku hidup bersih dan
kemampuan menerima
1. Gangguan selama 3 X 24 jam sehat
informasi
musculoskeletal masalah defisit perawatan Terapeutik
2. Identifikasi faktor-faktor
2. Gangguan neuromuskuler diri teratasi dengan
yang dapat meningkatkan 3. Untuk menyediakan materi
3. Kelemahan krirteria hasil :
dan menurunkan motivasi dan media pendidikan
4. Gangguan psikologis
1. Kemampuan perilaku hidup bersih dan kesehatan
dan/atau psikotik
mandi pasien sehat 4. Untuk menjadwalkan
5. Penurunan motivasi/minat
meningkat dari Terapeutik pendidikan kesehatan sesuai
Gejala dan Tanda Mayor
skala 2 (cukup kesepakatan
1. Sediakan materi dan media
Subjektif menurun) menjadi 5. Untuk memberikan
 1. Menolak melakukan skala 5 pendidikan kesehatan kesempatan untuk bertanya
perawatan diri (meningkat) 2. Jadwalkan pendidikan Edukasi
Objektif 2. Kemampuan kesehatan sesuai
6. Untuk menjelaskan faktor
menggunakan kesepakatan
1. Tidak mampu risiko yang dapat
pakaian pasien 3. Berikan kesempatan untuk
mandi/mengenakan mempengaruhi kesehatan
meningkat dari bertanya
pakaian/makan/ke 7. Untuk mengjarkan perilaku
skala 2 (cukup Edukasi
toilet/berhias secara hidup bersih dan sehat
menurun) menjadi
mandiri 1. Jelaskan faktor risiko yang 8. Untuk mengajarkan strategi
skala 5
2. Minat melakukan dapat mempengaruhi yang dapat digunakan untuk
(meningkat)
perawatan diri kurang kesehatan meningkatkan perilaku hidup
3. Kemampuan ke
Gejala dan Tanda Minor 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
toilet pasien
bersih dan sehat
Subjektif meningkat dari
3. Ajarkan strategi yang dapat
skala 2 (cukup
(tidak tersedia) digunakan untuk
menurun) menjadi
meningkatkan perilaku
Objektif skala 5
hidup bersih dan sehat
(meningkat)
(tidak tersedia)
4. Verbalisasi
Kondisi Klinis Terkait keinginan
melakukan
1. Stroke
perawatan diri
2. Cedera medulla spinalis
pasien meningkat
3. Depresi
4. Arthritis rheumatoid dari skala 2
5. Retardasi mental (cukup menurun)
6. Delirium menjadi skala 5
7. Demensia (meningkat)
8. Gangguan amnestik 5. Mempertahankan
9. Skizofrenia dan gangguan kebersihan diri
psikotik lain pasien meningkat
10. Fungsi penilaian dari skala 2
terganggu. (cukup menurun)
menjadi skala 5
(meningkat)
6. Mempertahankan
kebersihan mulut
pasien meningkat
dari skala 2
(cukup menurun)
menjadi skala 5
(meningkat)
7. Minat melakukan
perawatan diri
meningkat dari
skala 2 (cukup
 menurun) menjadi
skala 5
(meningkat)

2. Toleransi Aktivitas Manajemen Energi (L.05178) Tindakan

Intoleransi Aktivitas (D.0056) (L.05047) Observasi :

Definisi
Kategori: Fisiologis 1. Untuk mengidentifikasi
Definisi : Respon Mengidentifikasi dan mengelola
gangguan fungsi tubuh yang
Subkategori: Aktivitas/Istirahat biologis terhadap penggunaan energy untuk
mengakibatkan kelelahan
Definisi aktivitas yang mengatasi atau mencegah
2. Untuk memonitor kelelahan
membutuhkan tenaga. kelelahan dan mengoptimalkan
Ketidakcukupan energy untuk fisik dan emosional
proses pemulihan.
melakukan aktivitas sehari-hari. Setelah melakukan 3. Untuk memonitor pola dan jam
Tindakan
pengkajian selama 3 × 24 tidur
Penyebab Observasi :
jam tingkat toleransi 4. Untuk memonitor lokasi dan
1. Identifikasi gangguan
1. Ketidakseimbangan antara aktivitas meningkat, ketidaknyamanan selama
fungsi tubuh yang
suplai dan kebutuhan oksigen dengan criteria hasil melakukan aktivitas
mengakibatkan kelelahan
2. Tirah baring Terapeutik :
Kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik
3. Kelemahan 5. Untuk menyeediakan
dan emosional
4. Imobilitas 1. Kemudahan lingkungan nyaman dan rendah
3. Monitor pola dan jam
5. Gaya hidup monoton melakukan stimulus (mis. cahaya, suara,
tidur
Gejala dan Tanda Mayor aktivitas kunjungan)
4. Monitor lokasi dan
sehari-hari 6. Untuk melakukan latihan
Subjektif ketidaknyamanan selama
meningkat rentang gerak pasif dan/atau
melakukan aktivitas
 1. Mengeluh tidak lelah dari skala 2 Terapeutik : aktif
Objektif (cukup 1. Sediakan lingkungan 7. Untuk memberikan aktivitas
menurun) nyaman dan rendah distraksi yang menenangkan
1. Frekuensi jantung
menjadi skala stimulus (mis. cahaya, 8. Untuk memfasilitasi duduk di
meningkat >20% dari
5 (meningkat) suara, kunjungan) sisi tempat tidur, jika tidak
kondisi istirahat
2. Lakukan latihan rentang dapat berpindah atau berjalan.
Gejala dan Tanda Minor
gerak pasif dan/atau aktif Edukasi
Subjektif 3. Berikan aktivitas distraksi 9. Untuk menganjurkan tirah
yang menenangkan baring
1. Dispnea saat/setelah
4. Fasilitasi duduk di sisi 10. Untuk menganjurkan
aktivitas
tempat tidur, jika tidak melakukan aktivitas secara
2. Merasa tidak nyaman
dapat berpindah atau bertahap
setelah beraktivitas
berjalan. 11. Untuk menganjurkan
3. Merasa lemah
Edukasi menghubungi perawat jika
Objektif
1. Anjurkan tirah baring tanda dan gejala kelelahan tidak
1. Tekanan darah berubah 2. Anjurkan melakukan berkurang
>20% dari kondisi aktivitas secara bertahap 12. Ajarkan strategi koping untuk
istirahat 3. Anjurkan menghubungi mengurangi kelelahan
2. Gambaran EKG perawat jika tanda dan Kolaborasi
menunjukkan aritmia gejala kelelahan tidak 13. Untuk mengkolaborasikan
saat/setelah aktivitas berkurang dengan ahli gizi tentang cara
3. Gambaran EKG 4. Ajarkan strategi koping meningkatkan asupan makanan.
 menunjukkan iskemia untuk mengurangi
4. Sianosis kelelahan
Kondisi klinis terkait Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Anemia
tentang cara meningkatkan
2. Gagal jantung kongestif
asupan makanan.
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif
kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan
musculoskeletal
3. Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238) Tindakan:

Nyeri Kronis (D.0078)

Definisi : pengalman Definisi : Observasi :
Kategori : Psikologis
sensori atau emosional
Subkategori : Nyeri dan Mengidentifikasi dan mengelola 1. Untuk mengidentifikasi lokasi,
yang berkaitan dengan
Kenyamanan pengalaman sensorik atau karakteristik, durasi, frekuensi,
kerusakan jaringan aktual
Definisi emosional yang berkaitan dengan kualitas, intensitas nyeri
atau fungsional dengan
Pengalaman sensorik atau kerusakan jaringan atau fungsional 2. Untuk mengidentifikasi skala
onset mendadak atau
emosional yang berkaitan dengan onset mendadak atau nyeri
lambat dan berintesitas
dengan kerusakan jaringan actual lambat dan berintensitas ringan 3. Untuk mengidentifikasi respons
ringan hingga berat dan
atau fungsional, dengan onset konstan.
mendadak atau lambat
berintensitas ringan hingga berat
dan konstan, yang berlangsung
lebih dari 3 bulan.
Penyebab :
1. Kondisi musculoskeletal
kronis
2. Kerusakan system saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan
neurotransmitter,
neuromodulator, dan reseptor
6. Gangguan imunitas
neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolic
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa
tubuh
10. Kondisi pasca trauma
hingga berat dan konstan. nyeri non verbal
dan 4. Untuk mengidentifikasi faktor
Setelah melakukan Tindakan:
yang memperberat dan
pengkajian selama 3 × 24
Observasi : memperingan nyeri
jam tingkat nyeri
5. Untuk mengidentifikasi
menurun, dengan criteria 1. Identifikasi lokasi,
pengetahuan dan keyaninan
hasil karakteristik, durasi,
tentang nyeri
frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : 6. Untuk mengidentifikasi pengaruh
intensitas nyeri
budaya terhadap respon nyeri
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri
7. Untuk mengidentifikasi pengaruh
menuntaskan 3. Identifikasi respons nyeri
nyeri pada kualitas hidup
aktivitas pasien non verbal
8. Untuk memonitor keberhasilan
pasien meningkat 4. Identifikasi faktor yang
terapi komplementer yang sudah
dari skala 2 memperberat dan
diberikan
(cukup menurun) memperingan nyeri
(mis. 9. Untuk memonitor efek samping
menjadi skala 5 5. Identifikasi pengetahuan
penggunaan analgetik
(meningkat) dan keyaninan tentang nyeri
Terapeutik :
2. Keluhan nyeri 6. Identifikasi pengaruh
pasien menurun budaya terhadap respon 10 Untuk memberikan teknik
dari skala 2 nyeri nonfarmakologis untuk
(cukup 7. Identifikasi pengaruh nyeri mengurangi rasa nyeri (mis.
meningkat) pada kualitas hidup TENS, hypnosis, akupresur,
menjadi skala 5 8. Monitor keberhasilan terapi terapi music, biofeedback, terapi
11. Tekanan emosional (menurunt) komplementer yang sudah pijat, aromaterapi, teknik
12. Riwayat penganiayaan (mis. 3. Meringis pasien diberikan imajinasi terbimbing, kompres
fisik, psikologis, seksual) menurun dari 9. Monitor efek samping hangat/dingin, terapi bermain)
13. Riwayat penyalahgunaan skala 2 (cukup penggunaan analgetik 11 Untuk mengkontrol lingkungan
obat/zat meningkat) Terapeutik : yang memperberat rasa nyeri
Gejala dan Tanda Mayor menjadi skala 5 (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
1. Berikan teknik
(menurunt) kebisingan)
Subjektif nonfarmakologis untuk
4. Sikap protektif 11. Untuk memfasilitasi istirahat dan
mengurangi rasa nyeri (mis.
1. Mengeluh nyeri pasien menurun tidur
TENS, hypnosis, akupresur,
2. Merasa depresi (tertekan) dari skala 2 12. Untuk mempertimbangkan jenis
terapi music, biofeedback,
Objektif (cukup dan sumber nyeri dalam
terapi pijat, aromaterapi,
meningkat) pemilihan strategi meredakan
1. Tampak meringis teknik imajinasi terbimbing,
menjadi skala 5 nyeri
2. Gelisah kompres hangat/dingin,
(menurunt) Edukasi :
3. Tidak mampu terapi bermain)
5. Gelisah pasien
menuntaskan aktivitas 2. Control lingkungan yang 13. Untuk menjelaskan penyebab,
menurun dari
Gejala dan Tanda Minor memperberat rasa nyeri periode, dan pemicu nyeri
skala 2 (cukup
(mis. suhu ruangan, 14. Untuk menjelaskan strategi
Subjektif meningkat)
pencahayaan, kebisingan) meredakan nyeri
menjadi skala 5
1. Merasa takut mengalami 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 15. Untuk menganjurkan memonitor
(menurunt)
cedera berulang 4. Pertimbangkan jenis dan nyeri secara mandiri
6. Perasaan depresi
Objektif sumber nyeri dalam 16. Untuk menganjurkan
pasien menurun
pemilihan strategi menggunakan analgetik secara
 1. Bersikap protektif (mis. dari skala 2 meredakan nyeri tepat
posisi menghindari nyeri) (cukup Edukasi : 17. Untuk mengajarkan teknik
2. Waspada meningkat) nonfarmakologis untuk
1. Jelaskan penyebab, periode,
3. Pola tidur berubah menjadi skala 5 mengurangi rasa nyeri
dan pemicu nyeri
4. Anoreksia (menurunt) Kolaborasi :
2. Jelaskan strategi meredakan
5. Focus menyempit 7. Perasaan takut
nyeri Untuk mengkolaborasi pemberian
6. Berfokus pada diri sendiri mengalami cedera
3. Anjurkan memonitor nyeri analgetik, jika perlu
7. Kondisi Klinis Terkait berulang pasien
secara mandiri
1. Kondisi klinis (mis. arthritis menurun dari
4. Anjurkan menggunakan
rheumatoid) skala 2 (cukup
analgetik secara tepat
2. Infeksi meningkat)
5. Ajarkan teknik
3. Cedera medulla spinalis menjadi skala 5
nonfarmakologis untuk
4. Kondisi pasca trauma (menurunt)
mengurangi rasa nyeri
5. Tumor 8. Ketegangan otot
Kolaborasi :
pasien menurun
dari skala 2 1. Kolaborasi pemberian
(cukup analgetik, jika perlu
meningkat)
menjadi skala 5
(menurunt)
9. Proses berpikir
pasien membaik
 dari skala 2
(cukup
memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
10. Focus pasien
membaik dari
skala 2 (cukup
memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
11. Perilaku pasien
membaik dari
skala 2 (cukup
memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
12. Nafsu makan
pasien membaik
dari skala 2
(cukup
memburuk)
 menjadi skala 5
(membaik)
13. TTV pasien
membaik dari
skala 2 (cukup
memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)

4. Pola tidur ( L.05045) Dukungan Tidur (I. 05174) Tindakan

Gangguan Pola Tidur (D.0055)

Definisi : Keadekuatan Definisi : Observasi :
Kategori : Fisiologis
kualitas dan kuantitas
Subkategori : Memfasilitasi siklus tidur dan 1. Untuk mengidentifikasi pola
tidur
Aktivitas/Istirahat terjaga yang teratur. aktivitas dan tidur
Definisi Setelah melakukan 2. Untuk mengidentifikasi faktor
Tindakan
Gangguan kualitas dan kuantitas pengkajian selama 3 × 24 penganggu tidur (fisik dan/atau
waktu tidur akibat faktor jam tingkat gangguan Observasi : psikologis)
eksternal. pola tidur menurun, 3. Untuk mengidentifikasi makanan
1. Identifikasi pola aktivitas
Penyebab : dengan criteria hasil : dan minuman yang menganggu
dan tidur
1. Hambatan lingkungan tidur (mis. kopi, the, alcohol,
1. Keluhan sulit 2. Identifikasi faktor
(mis. kelembapan makan mendekati waktu tidur,
tidur menurun penganggu tidur (fisik
lingkungan sekitar, suhu minum banyak air sebelum tidur)
dari skala 2 dan/atau psikologis)
lingkungan, 4. Untuk mengidentifikasi obat tidur
(cukup 3. Identifikasi makanan dan
 pencahayaan, kebisingan, meningkat) minuman yang menganggu yang dikonsumsi
bau tidak sedap, jadwal menjadi skala 5 tidur (mis. kopi, the, Terapeutik :
pemantauan/pemeriksaan (menurun) alcohol, makan mendekati
5. Untuk memodifikasi lingkungan
/tindakan) 2. keluhan sering waktu tidur, minum banyak
(mis. pencahayaan, kebisingan,
2. Kurang control tidur terjaga menurun air sebelum tidur)
suhu, matras, dan tempat tidur)
3. Kurang privasi dari skala 2 4. Identifikasi obat tidur yang
6. Untuk membatasi waktu tidur
4. Restraint fisik (cukup dikonsumsi
siang, jika perlu
5. Ketiadaan teman tidur meningkat) Terapeutik :
7. Untuk memfasilitasi
6. Tidak familiar dengan menjadi skala 5
1. Modifikasi lingkungan menghilangkan stress sebelum
peralatan tidur (menurun)
(mis. pencahayaan, tidur
Gejala dan Tanda Mayor 3. keluhan tidak
kebisingan, suhu, matras, 8. Untuk menetapkan jadwal tidur
puas tidur
Subjektif dan tempat tidur) rutin
menurun dari
2. Batasi waktu tidur siang, 9. Untuk melakukan prosedur untuk
1. Mengeluh sulit tidur skala 2 (cukup
jika perlu meningkatkan kenyamanan (mis.
2. Mengeluh sering terjaga meningkat)
3. Fasilitasi menghilangkan pijat, pengaturan posisi, terapi
3. Mengeluh tidak puas tidur menjadi skala 5
stress sebelum tidur akupresur)
4. Mengeluh pola tidur (menurun)
4. Tetapkan jadwal tidur rutin 10. Untuk menyesuaikan jadwal
berubah 4. keluhan pola tidur
5. Lakukan prosedur untuk pemberian obat dan/atau tindakan
5. Mengeluh istirahat tidak berubah menurun
meningkatkan kenyamanan untuk menunjang siklus tidur-
cukup dari skala 2
(mis. pijat, pengaturan terjaga
Objektif (cukup
posisi, terapi akupresur) Edukasi :
meningkat)
6. Sesuaikan jadwal
(tidak tersedia) menjadi skala 5 pemberian obat dan/atau 11. Untuk menjelaskan pentingnya
(menurun) tindakan untuk menunjang tidur cukup selama sakit
Gejala dan Tanda Minor
5. keluhan istiraht siklus tidur-terjaga 12. Untuk menganjurkan menepati
Subjektif tidak cukup cukup Edukasi : kebiasaan waktu tidur
menurun dari 13. Untuk menganjurkan
1. Mengeluh kemampuan 1. Jelaskan pentingnya tidur
skala 2 (cukup menghindari makanan/minuman
beraktivitas menurun cukup selama sakit
meningkat) yang menganggu tidur
Objektif 2. Anjurkan menepati
menjadi skala 5 14. Untuk menganjurkan penggunaan
kebiasaan waktu tidur
(tidak tersedia) (menurun) obat tidur yang tidak
3. Anjurkan menghindari
mengandung supresor terhadap
Kondisi Klinis Terkait makanan/minuman yang
tidur REM
menganggu tidur
1. Nyeri/kolik 15. Untuk mengajarkan faktor-faktor
4. Anjurkan penggunaan obat
2. Hipertiroidisme yang berkontribusi terhadap
tidur yang tidak
3. Kecemasan gangguan pola tidur (mis.
mengandung supresor
4. Penyakit paru obstruktif psikologis,sering berubah shift
terhadap tidur REM
kronis bekerja)
5. Ajarkan faktor-faktor yang
5. Kehamilan 16. Untuk mengajarkan relaksasi otot
berkontribusi terhadap
6. Periode pasca partum autogenic atau cara
gangguan pola tidur (mis.
7. Kondisi pasca operasi nonfarmakologi lainnya.
psikologis,sering berubah
shift bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
 nonfarmakologi lainnya.
5. Tingkat Cedera Manajemen Keselamatan Tindakan

Risiko Cedera (D.0136) ( L.14136) Lingkungan (L.14513) Observasi :

Kategori: Lingkungan 1. Untuk mengidentifikasi
Definisi : Cedera yang Definisi :
kebutuhan keselamatan (mis.
Subkategori: Keamanan dan diamati atau dilaporkan Mengidentifikasi dan mengelola
kondisi fisik, fungsi kognitif
Proteksi lingkungan fisik untuk
Setelah melakukan dan riwayat perilaku)
meningkatkan keselamatan.
Definisi pengkajian selama 3 × 24 2. Untuk memonitor perubahan
Tindakan
jam tingkat cedera status keselamatan lingkungan
Berisiko mengalami bahaya atau Observasi :
menurun, dengan criteria Terapeutik :
kerusakan fisik yang 1. Identifikasi kebutuhan
hasil : 3. Untuk menghilangkan bahaya
menyebabkan seseorang tidak keselamatan (mis. kondisi
lagi sepenuhnya sehat atau dalam keselamatan lingkungan (mis.
1. Kejadian cedera fisik, fungsi kognitif dan
kondisi baik. fisik, biologi dan kimia), jika
menurun dari riwayat perilaku)
memungkinkan
skala 2 (cukup 2. Monitor perubahan status
Faktor Risiko 4. Untuk memodifikasi lingkungan
meningkat) keselamatan lingkungan
Eksternal untuk meminimalkan bahaya
menjadi skala 5 Terapeutik :
dan risiko
1. Terpapar pathogen (menurun) 1. Hilangkan bahaya
5. Untuk menyediakan alat bantu
2. Terpapar zat kimia toksik 2. Luka lecet keselamatan lingkungan
keamanan lingkungan (mis.
3. Terpapar agen menurun dari (mis. fisik, biologi dan
commode chair dan pegangan
nosokomial skala 2 (cukup kimia), jika
tangan)
4. Ketidakamanan meningkat) memungkinkan
6. Untuk menggunakan perangkat
transportasi menjadi skala 5 2. Modifikasi lingkungan
pelindung (mis. pengekangan
Internal (menurun) untuk meminimalkan fisik, rel samping, pintu
3. Gangguan bahaya dan risiko terkunci, pagar)
1. Ketidaknormalan profil
kognitif menurun 3. Sediakan alat bantu 7. Untuk menghubungi pihak
darah
dari skala 2 keamanan lingkungan berwenang sesuai masalah
2. Perubahan orientasi
(cukup (mis. commode chair dan komunitas (mis. puskesmas,
afektif
meningkat) pegangan tangan) polisi, damkar)
3. Perubahan sensasi
menjadi skala 5 4. Gunakan perangkat 8. Untuk memfasilitasi relokasi ke
4. Disfungsi autoimun
(menurun) pelindung (mis. lingkungan yang aman
5. Disfungsi biokimia
pengekangan fisik, rel 9. Untuk melakukan program
6. Hipoksia jaringan
samping, pintu terkunci, skrining bahaya lingkungan
7. Kegagalan mekanisme
pagar) (mis. timbal)
pertahanan tubuh
5. Hubungi pihak berwenang Edukasi
8. Malnutrisi
sesuai masalah komunitas
9. Perubahan fungsi Untuk mengajarkan individu, keluarga
(mis. puskesmas, polisi,
psikomotor dan kelompok risiko tinggi bahaya
damkar)
10. Perubahan fungsi kognitif lingkungan
6. Fasilitasi relokasi ke
Kondisi klinis terkait
lingkungan yang aman
1. Kejang 7. Lakukan program skrining
2. Sinkop bahaya lingkungan (mis.
3. Vertigo timbal)
4. Gangguan penglihatan Edukasi
5. Gangguan pendengaran 1. Ajarkan individu, keluarga
 6. Penyakit Parkinson dan kelompok risiko
7. Hipotensi tinggi bahaya lingkungan.
8. Kelainan nervus
vestibularis
9. Retardasi mental
6. Kontrol Diri ( L.09076) Pencegahan Perilaku Tindakan

Risiko Perilaku Kekerasan Kekerasan (L.14544) Observasi :

Definisi : Kemampuan
(D.0146) 1. Untuk memonitor adanya benda
Kategori: Lingkungan untuk mengandalkan atau Definisi :
yang berpotensi membahayakan
mengatur emosi, fikiran, Meminimalkan kemarahan yang
Subkategori: Keamanan dan (mis. benda tajam, tali)
dan perilaku dalam diekspresikan secara berlebihan
Proteksi 2. Untuk memonitor keamanan
menghadapi masalah dan tidak terkendali secara verbal
barang yang dibawa oleh
Definisi sampai dengan mencederai orang
Setelah melakukan pengunjung
lain dan/atau merusak
Berisiko membahayakan secara pengkajian selama 3 × 24 3. Untuk memonitor selama
lingkungan.
fisik, emosi dan/atau seksual jam control diri menurun, penggunaan barang yang dapat
Tindakan
pada diri sendiri atau orang lain. dengan criteria hasil : membahayakan (mis. pisau
Observasi :
cukur)
Faktor Risiko 1. Verbalisasi 1. Monitor adanya benda
Terapeutik :
ancaman kepada yang berpotensi
1. Pemikiran waham/delusi 4. Untuk mempertahankan
orang lain membahayakan (mis.
2. Curiga pada orang lain lingkungan bebas dari bahaya
menurun dari benda tajam, tali)
3. Halusinasi secara rutin
skala 2 (cukup 2. Monitor keamanan barang
4. Berencana bunuh diri 5. Untuk melibatkan keluarga
meningkat) yang dibawa oleh
5. Disfungsi system keluarga dalam perawatan
6. Kerusakan kognitif menjadi skala 5 pengunjung Edukasi
7. Disorientasi atau konfusi (menurun) 3. Monitor selama 6. Untuk menganjurkan pengunjung
8. Kerusakan control impuls 2. Verbalisasi penggunaan barang yang dan keluarga untuk mendukung
9. Persepsi pada lingkungan umpatan menurun dapat membahayakan keselamatan pasien
tidak akurat dari skala 2 (mis. pisau cukur) 7. Untyk melatih cara
10. Alam perasaan depresi (cukup Terapeutik : mengungkapkan perasaan secara
11. Riwayat kekerasan pada meningkat) 1. Pertahankan lingkungan asertif
hewan menjadi skala 5 bebas dari bahaya secara 8. Untuk melatih mengurangi
12. Kelainan neurologis (menurun) rutin kemarahan secara verbal dan
13. Lingkungan tidak teratur 3. Perilaku 2. Libatkan keluarga dalam nonverbal (mis. relaksasi,
14. Penganiayaan atau menyerang perawatan bercerita)
pengabaian anak menurun dari Edukasi
15. Riwayat atau ancaman skala 2 (cukup 1. Anjurkan pengunjung dan
kekerasan terhadap diri meningkat) keluarga untuk mendukung
sendiri atau orang lain atau menjadi skala 5 keselamatan pasien
destruksi property orang lain (menurun) 2. Latih cara mengungkapkan
16. Impulsif 4. Perilaku melukai perasaan secara asertif
17. Ilusi diri sendiri/orang 3. Latih mengurangi
Kondisi klinis terkait lain menurun dari kemarahan secara verbal
skala 2 (cukup dan nonverbal (mis.
1. Penganiayaan fisik,
meningkat) relaksasi, bercerita)
psikologis atau seksual
menjadi skala 5
2. Sindrom otak organic
 (mis. penyakit Alzheimer) (menurun)
3. Gangguan perilaku 5. Perilaku meruak
4. Oppositional defiant lingkungan sekitar
disorder menurun dari
5. Depresi skala 2 (cukup
6. Serangan panic meningkat)
7. Gangguan Tourette menjadi skala 5
8. Delirium (menurun)
9. Demensia 6. Perilaku
10. Gangguan amnestik agresif/amuk
11. Halusinasi menurun dari
12. Upaya bunuh diri skala 2 (cukup
13. Abnormalitas meningkat)
neurotransmitter otak menjadi skala 5
(menurun)
7. Suara keras
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
8. Bicara ketus
 menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
9. Verbalisasi
keinginan bunuh
diri menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
10. Verbalisasi isyarat
bunuh diri
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
11. Verbalisasi
rencana bunuh
diri menurun dari
 skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
12. Verbalisasi
kehilangan
hubungan yang
penting menurun
dari skala 2
(cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
13. Perilaku
merencanakan
bunuh diri
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
14. Euphoria menurun
 dari skala 2
(cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
15. Alam perasaan
depresi menurun
dari skala 2
(cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)

7. Status Koping Promosi Koping (L.09312) Tindakan

Koping Tidak Efektif (D.0096) ( L.09086) Observasi :

Definisi :
Kategori: Psikologis 1. Untyk mengidentifikasi
Definisi : Kemampuan Meningkatkan upaya kognitif dan
kegiatan jangka pendek dan
Subkategori: Integritas Ego menilai dan merespon perilaku untuk menilai dan
panjang sesuai tujuan
stressor dan/atau merespon stressor dan/atau
Definisi 2. Untuk mengidentifikasi
kemampuan kemampuan menggunakan
Ketidakmampuan menilaidan menggunakan kemampuan yang dimiliki
sumber- sumber-sumber yang ada.
merespons stresor dan/atau sumber yang ada untuk Tindakan 3. Untyk mengidentifikasi sumber

ketidakmampuan menggunakan mengatasi masalah daya yang tersedia untuk

Observasi :
sumber-sumber yang ada untuk memenuhi tujuan
1. Identifikasi kegiatan
mengatasi masalah. Setelah melakukan jangka pendek dan 4. Untuk mengidentifikasi
pengkajian selama 3 × 24 panjang sesuai tujuan pemahaman proses penyakit
Penyebab
jam tingkat status koping 2. Identifikasi kemampuan 5. Untuk mengidentifikasi dampak
1. Ketidakpercayaan terhadap meningkat, dengan yang dimiliki situasi terhadap peran dan
kemampuan diri mengatasi criteria hasil : 3. Identifikasi sumber daya hubungan
masalah yang tersedia untuk 6. Untuk mengidentifikasi metode
1. Kemampuan
2. Ketidakadekuatan system memenuhi tujuan penyelesaian masalah
memenuhi peran
pendukung 4. Identifikasi pemahaman 7. Untuk mengidentifikasi
sesuai usia
3. Ketidakadekuatan strategi proses penyakit kebutuhan dan keinginan
meningkat dari
koping 5. Identifikasi dampak terhadap dukungan sosial
skala 2 (cukup
4. Ketidakteraturan atau situasi terhadap peran dan Terapeutik :
menurun) menjadi
kekacauan lingkungan hubungan 8. Untuk mendiskusikan
skala 5
5. Ketidakcukupan persiapan 6. Identifikasi metode perubahan peran yang dialami
(meningkat)
untuk menghadapi stressor penyelesaian masalah 9. Untyk menggunakan
2. Perilaku koping
6. Disfungsi system keluarga 7. Identifikasi kebutuhan dan pendekatan yang tenang dan
adaptif meningkat
7. Krisis situasional keinginan terhadap meyakinkan
dari skala 2
8. Krisis maturasional dukungan sosial 10. Untuk mendiskusikan alasan
(cukup menurun)
9. Kerentanan personalitas Terapeutik : mengkritik diri sendiri
menjadi skala 5
10. Ketidakpastian 1. Diskusikan perubahan 11. Untuk mendiiskusian untuk
(meningkat)
Gejala dan Tanda Mayor peran yang dialami mengklarifikasi
3. Verbalisasi
2. Gunakan pendekatan yang kesalahpahaman dan
Subjektif kemampuan
tenang dan meyakinkan mengevaluasi perilaku sendiri
mengatasi
 1. Mengungkapkan tidak masalah 3. Diskusikan alasan 12. Untuk mendiskusikan
mampu mengatasi meningkat dari mengkritik diri sendiri konsekuensi tidak menggunakan
masalah skala 2 (cukup 4. Diskusian untuk rasa bersalah dan rasa malu
Objektif menurun) menjadi mengklarifikasi 13. Untyk mendiskusikan risiko
skala 5 kesalahpahaman dan yang menimbulkan bahaya pada
1. Tidak mampu memenuhi
(meningkat) mengevaluasi perilaku diri sendiri
peran yang diharapkan
4. Verbalisasi sendiri 14. Untuk memfasilitasi dalam
(sesuai usia)
pengakuan 5. Diskusikan konsekuensi memperoleh informasi yang
2. Menggunakan mekanisme
masalah tidak menggunakan rasa dibutuhkan
koping yang tidak sesuai
meningkat dari bersalah dan rasa malu 15. Untuk memberikan pilihan
Gejala dan Tanda Minor
skala 2 (cukup 6. Diskusikan risiko yang realistis mengenai aspek-aspek
Subjektif menurun) menjadi menimbulkan bahaya pada tertentu dalam perawatan
skala 5 diri sendiri 16. Untuk memotivasi untuk
1. Tidak mampu memenuhi
(meningkat) 7. Fasilitasi dalam menentukan harapan yang
kebutuhan dasar
5. Verbalisasi memperoleh informasi realistis
2. Kekhawatiran kronis
kelemahan diri yang dibutuhkan 17. Untyk meninjau kembali
Objektif
meningkat dari 8. Berikan pilihan realistis kemampuan dalam pengambilan
1. Penyalahgunaan zat skala 2 (cukup mengenai aspek-aspek keputusan
2. Memanipulasi orang lain menurun) menjadi tertentu dalam perawatan 18. Untuk menghindari mengambil
untuk memenuhi skala 5 9. Motivasi untuk keputusan saat pasien berada di
keinginannya sendiri (meningkat) menentukan harapan yang bawah tekanan
3. Perilaku tidak asertif 6. Perilaku asertif realistis 19. Untuk memotivasi terlibat
 4. Partisipasi social kurang meningkat dari 10. Tinjau kembali dalam kegiatan social
Kondisi klinis terkait skala 2 (cukup kemampuan dalam 20. Untuk memotivasi
menurun) menjadi pengambilan keputusan mengidentifikasi system
1. Kondisi perawatan kritis
skala 5 11. Hindari mengambil pendukung yang tersedia
2. Attention
(meningkat) keputusan saat pasien 21. Untuk mendampingi saat
Deficit/Hyperactivty
7. Partisipasi social berada di bawah tekanan berduka (mis. penyakit kronis,
Disorder (ADHD)
meningkat dari 12. Motivasi terlibat dalam kecacatan)
3. Gangguan perilaku
skala 2 (cukup kegiatan social 22. Untuk memperkenalkan dengan
4. Oppositional Defiant
menurun) menjadi 13. Motivasi mengidentifikasi orang atau kelompok yang
Disorder
skala 5 system pendukung yang berhasil mengalami pengalaman
5. Gangguan kecemasan
(meningkat) tersedia sama
perpisahan
8. Tanggungjawab 14. Damping saat berduka 23. Untuk mendukung penggunaan
6. Delirium
diri meningkat (mis. penyakit kronis, mekanisme pertahanan yang
7. Demensia
dari skala 2 kecacatan) tepat
8. Gangguan amnestik
(cukup menurun) 15. Perkenalkan dengan orang 24. Untuk mengururangi
menjadi skala 5 atau kelompok yang rangsangan lingkungan yang
(meningkat) berhasil mengalami mengancaman
9. Orientasi realitas pengalaman sama Edukasi
meningkat dari 16. Dukung penggunaan 25. Untuk menganjurkan menjalin
skala 2 (cukup mekanisme pertahanan hubungan yang memiliki
menurun) menjadi yang tepat kepentingan dan tujuan sama
skala 5 17. Kurangi rangsangan 26. Untuk menganjurkan penggunaan
 (meningkat) lingkungan yang sumber spiritual, jika perlu
10. Minat mengikuti mengancaman 27. Untuk menganjurkan
perawatan Edukasi mengungkapkan perasaan dan
meningkat dari 1. Anjurkan menjalin persepsi
skala 2 (cukup hubungan yang memiliki 28. Untuk mengajurkan keluarga
menurun) menjadi kepentingan dan tujuan terlibat
skala 5 sama 29. Untuk menganjurkan membuat
(meningkat) 2. Anjurkan penggunaan tujuan yang lebih spesifik
11. Kemampuan sumber spiritual, jika perlu 30. Untuk mengajarkan cara
membina 3. Anjurkan mengungkapkan memecahkan masalah secara
hubungan perasaan dan persepsi konstruktif
meningkat dari 4. Ajurkan keluarga terlibat 31. Untuk melatih penggunaan teknik
skala 2 (cukup 5. Anjurkan membuat tujuan relaksasi
menurun) menjadi yang lebih spesifik 32. Untuk melatih keterampilan
skala 5 6. Ajarkan cara memecahkan social, sesuai kebutuhan
(meningkat) masalah secara konstruktif 33. Untuk melatih mengembangkan
12. Verbalisasi 7. Latih penggunaan teknik penilaian obyektif
menyalahkan relaksasi
orang lain 8. Latih keterampilan social,
menurun dari sesuai kebutuhan
skala 2 (cukup Latih mengembangkan penilaian
meningkat) obyektif
 menjadi skala 5
(menurun)
13. Verbalisasi
rasionalisasi
kegagalan
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
14. Hipersensitif
terhadap kritik
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
15. Perilaku
manipulasi
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
 menjadi skala 5
(menurun)
16. Perilaku
permusuhan
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
17. Perilaku superior
menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
 1.4 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Hari/tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi

Defisit Perawatan Diri (D.0109) Edukasi Kesehatan (I.12383)

Definisi

Mengajarkan pengelolaan faktor risiko

penyakit dan perilaku hidup bersih serta
sehat.

Tindakan

Observasi

1. Mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi
2. Mengidentifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
Terapeutik

1. Menyediakan materi dan media

pendidikan kesehatan
2. Menjadwalkan pendidikan
 kesehatan sesuai kesepakatan
3. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi

1. Menjelaskan faktor risiko yang

dapat mempengaruhi kesehatan
2. Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
3. Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

Manajemen Energi (L.05178)

Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
penggunaan energy untuk mengatasi
atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.
Tindakan
Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan
 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
3. Memonitor pola dan jam
tidur
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik :
1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
2. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
3. Memberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
4. Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
 berjalan.
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

Manajemen Nyeri (I. 08238)

Nyeri Kronis (D.0078)

Definisi :

Mengidentifikasi dan mengelola

pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan:

Observasi :

1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyaninan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
 diberikan
9. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :

1. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
4. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 1. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :

1. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Dukungan Tidur (I. 05174)

Gangguan Pola Tidur (D.0055)

Definisi :

Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga

yang teratur.

Tindakan
Observasi :

1. Mengidentifikasi pola aktivitas

dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor
penganggu tidur (fisik dan/atau
psikologis)
3. Mengidentifikasi makanan dan
minuman yang menganggu
tidur (mis. kopi, the, alcohol,
makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum
tidur)
4. Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik :

1. Memodifikasi lingkungan (mis.

pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
2. Membatasi waktu tidur siang,
jika perlu
3. Memfasilitasi menghilangkan
 stress sebelum tidur
4. Menetapkan jadwal tidur rutin
5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
6. Mensuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :

1. Menjelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
2. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menganggu tidur
4. Menganjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
5. Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
 gangguan pola tidur (mis.
psikologis,sering berubah shift
bekerja)
6. Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
 Manajemen Keselamatan
Risiko Cedera (D.0136) Lingkungan (L.14513)

Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
lingkungan fisik untuk meningkatkan
keselamatan.
Tindakan
Observasi :
1. Mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan (mis. kondisi
fisik, fungsi kognitif dan
riwayat perilaku)
2. Memonitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik :
1. Menghilangkan bahaya
keselamatan lingkungan (mis.
fisik, biologi dan kimia), jika
memungkinkan
2. Memodifikasi lingkungan
untuk meminimalkan bahaya
dan risiko
 3. Menyediakan alat bantu
keamanan lingkungan (mis.
commode chair dan pegangan
tangan)
4. Mengunakan perangkat
pelindung (mis. pengekangan
fisik, rel samping, pintu
terkunci, pagar)
5. Menghubungi pihak
berwenang sesuai masalah
komunitas (mis. puskesmas,
polisi, damkar)
6. Memfasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
7. Melakukan program skrining
bahaya lingkungan (mis.
timbal)
Edukasi
1. Mengajarkan individu, keluarga
dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan.
 Pencegahan Perilaku Kekerasan
Risiko Perilaku Kekerasan (L.14544)
(D.0146)
Definisi :
Meminimalkan kemarahan yang
diekspresikan secara berlebihan dan
tidak terkendali secara verbal sampai
dengan mencederai orang lain
dan/atau merusak lingkungan.
Tindakan
Observasi :
1. Memonitor adanya benda
yang berpotensi
membahayakan (mis. benda
tajam, tali)
2. Memonitor keamanan barang
yang dibawa oleh pengunjung
3. Memonitor selama
penggunaan barang yang
dapat membahayakan (mis.
pisau cukur)
Terapeutik :
1. mempertahankan lingkungan
 bebas dari bahaya secara rutin
2. Melibatkan keluarga dalam
perawatan
Edukasi
1. Menganjurkan pengunjung dan
keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
2. Melatih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
2. Melatih mengurangi kemarahan
secara verbal dan nonverbal
(mis. relaksasi, bercerita)
 Promosi Koping (L.09312)
Koping Tidak Efektif (D.0096)
Definisi :
Meningkatkan upaya kognitif dan
perilaku untuk menilai dan merespon
stressor dan/atau kemampuan
menggunakan sumber-sumber yang
ada.
Tindakan
Observasi :
1. Mengidentifikasi kegiatan
jangka pendek dan panjang
sesuai tujuan
2. Mengidentifikasi kemampuan
yang dimiliki
3. Mengidentifikasi sumber daya
yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
4. Mengidentifikasi pemahaman
proses penyakit
5. Mengidentifikasi dampak
situasi terhadap peran dan
hubungan
 6. Mengidentifikasi metode
penyelesaian masalah
7. Mengidentifikasi kebutuhan
dan keinginan terhadap
dukungan sosial
Terapeutik :
1. Mendiskusikan perubahan
peran yang dialami
2. Mengunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
3. Mendiskusikan alasan
mengkritik diri sendiri
4. Mendiskusian untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
5. Mendiskusikan konsekuensi
tidak menggunakan rasa
bersalah dan rasa malu
6. Mendiskusikan risiko yang
menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
7. Memfasilitasi dalam
memperoleh informasi yang
dibutuhkan
8. Memberikan pilihan realistis
mengenai aspek-aspek tertentu
dalam perawatan
9. memotivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
10. Meninjau kembali
kemampuan dalam
pengambilan keputusan
11. Menghindari mengambil
keputusan saat pasien berada
di bawah tekanan
12. Memotivasi terlibat dalam
kegiatan social
13. Memotivasi mengidentifikasi
system pendukung yang
tersedia
14. Mendamping saat berduka
(mis. penyakit kronis,
kecacatan)
 15. Memperkenalkan dengan
orang atau kelompok yang
berhasil mengalami
pengalaman sama
16. Mendukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
17. Mengurangi rangsangan
lingkungan yang
mengancaman
Edukasi
1. Menganjurkan menjalin
hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama
2. Menganjurkan penggunaan
sumber spiritual, jika perlu
3. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Mengajurkan keluarga terlibat
5. Menganjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
6. Mengajarkan cara memecahkan
 masalah secara konstruktif
7. Melatih penggunaan teknik
relaksasi
8. Melatih keterampilan social,
sesuai kebutuhan
9. Melatih mengembangkan
penilaian obyektif
Jurnal intervensi untuk mengatasi masalah depresi pada lansia :

“ Javanese Art’s Therapy Sebagai Intervensi Menurunkan Tingkat Depresi Lansia di

Panti Wreda Harapan Ibu Semarang “

Pada jurnal intervensi yangberjudul Javanese Art’s Therapy Sebagai Intervensi

Menurunkan Tingkat Depresi Lansia di Panti Wreda Harapan Ibu Semarang setelah
dilakukan observasi dapat diidentifikasi beberapa masalah yang terjadi pada lansia di Panti
Wreda Harapan Ibu, Semarang. Beberapa masalah tersebut sebagai berikut:

1) Tingginya tingkat lansia yang mengalami depresi.

2) Belum ada program khusus di panti yang menangani masalah depresi pada lansia.
3) Keterbatasan pengetahuan dan keterampilan pengasuh dalam memberikan terapi depresi
pada lansia.
4) Belum adanya panduan untuk pelaksanaan terapi depresi.

Prosedur Pelaksanaan Kegiatan (SOP) :

1. Tahap Persiapan
Tahap persiapan dimulai dengan diskusi dan sosialisasi antara peneliti PKM dengan
ketua yayasan. Diskusi bertujuan untuk mensosialisasikan konsep pengabdian masyarakat
yang dimulai dengan pengkajian terhadap lansia oleh tim PKM dan penilaian tingkat
depresi beberapa lansia. Tahap selanjutnya adalah sosialisasi yang dilakukan tim PKM
kepada lansia yang berada di Panti Wreda Harapan Ibu, Semarang. Peninjauan juga
dilaksanakan untuk menentukan tempat sosialisasi dan jumlah lansia yang akan dilakukan
intervensi. Tahap persiapan berikutnya adalah pengadaan sarana dan peralatan yang
digunakan untuk kegiatan.
2. Tahap Pelaksanaan Kegiatan PKM dilaksanakan mulai Maret hingga Mei 2017 (dalam
kurun waktu tiga bulan). Kegiatan PKM yang dilaksanakan berupa Terapi Aktivitas
Kelompok (TAK) dengan tari Gambang Semarang yang dipadukan musik gamelan Jawa.
3. Teknik Pengumpulan Data Teknik pengumpulan data dalam kegiatan ini adalah screening
GDS (Geriatric Depression Scale). Screening dilakukan kepada 22 lansia di Panti Wreda
Harapan Ibu.
4. Teknik Evaluasi Data Dalam kegiatan ini akan diadakan evaluasi untuk mengetahui
penurunan skor depresi pada lansia di Panti Wreda Harapan Ibu sebelum dan setelah
dilakukannya kegiatan TAK Javanese Art’s Therapy. Evaluasi tersebut dilakukan dengan
pre-test dan post-test yang dilaksanakan satu minggu sebelum TAK diberikan dan setelah
TAK selesai. Dari data tersebut akan diketahui apakah kegiatan TAK Javanese Art’s
Therapy berjalan efektif dan mengenai sasaran.
5. Lokasi, Waktu, Durasi, dan Evaluasi Kegiatan
a. Lokasi Lokasi pelaksanaan kegiatan adalah Panti Wreda Harapan Ibu di Semarang.
Jumlah lansia yang terlibat sebanyak 42 orang. Sebelum kegiatan dilaksanakan,
dilakukan pre-test terhadap 22 lansia. Hasilnya menunjukkan bahwa sebanyak 16
lansia mengalami depresi.
b. Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan ini adalah Maret hingga Mei 2017 (dalam kurun
waktu tiga bulan).
c. Durasi Kegiatan Kegiatan TAK di Panti Wreda Harapan Ibu dilaksanakan dalam
kurun waktu tiga bulan yang dibagi menjadi tiga tahap, yaitu
(1) tahap sosialisasi dan penyuluhan,
(2) tahap pelaksanaan TAK, dan
(3) tahap evaluasi dan pemonitoran.
d. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi keberhasilan kegiatan dilakukan dengan pre-test dan post-test. Alat
yang digunakan oleh tim adalah Geriatric Depression Scale (GDS). GDS terdiri atas
lima belas item pertanyaan yang ditanyakan oleh tim kepada lansia. Pengukuran
tingkat depresi dilaksanakan sebelum pelaksanaan program TAK Javanese Art’s
Therapy dan setelah pelaksanaan TAK Javanese Art’s Therapy yang keempat.

Metode yang digunakan yaitu :

Sosialisasi dan penyuluhan dilakukan kepada lansia dan pengasuh di Panti Wreda
Harapan Ibu. Penyuluhan meliputi konsep depresi pada lansia dan kegiatan TAK Javanese
Art’s Therapy. Pengasuh dan lansia dikenalkan pada penyebab depresi dan tanda gejala yang
lazim muncul saat lansia mengalami depresi. Sosialisasi dan penyuluhan tersebut
menggunakan media gambar yang berisi ekspresi lansia yang mengalami depresi. Gambar-
gambar tersebut dijelaskan secara lisan dan dilengkapi dengan buku panduan yang memuat
konsep singkat depresi, tanda gejala yang muncul pada lansia, dan panduan untuk melakukan
TAK. Kegiatan TAK dilakukan dengan memutarkan instrumen musik gamelan dan
mengajarkan gerakan tari Gambang Semarang. Evaluasi program juga dilakukan untuk
mengetahui tingkat penurunan skor depresi sebelum dan setelah dilakukannya kegiatan TAK.
Evaluasi tersebut dilakukan dengan pretest dan post-test sebelum dan setelah dilakukannya
kegiatan TAK. Dari data tersebut akan diketahui hasil pelaksanaan kegiatan TAK, yakni
berjalan efektif dan mengenai sasaran atau sebaliknya.

Jurnal intervensi pada lansia yang mengalami depresi

“ PADA USIA LANJUT: IMPLEMENTASI TERAPI LINGKUNGAN

DI PANTI WERDHA “
 Pada jurnal intervensi yang berjudul Depresi pada usia lanjut : implementasi terapi
lingkungan di panti Werdha ini bertujuan agarPasien merasa akrab dengan lingkungan yang
diharapkannya ,Pasien merasa senang/ nyaman dan tidak merasa takut dilingkungannya,
Kebutuhan fisik pasienterpenuhi, Lingkungan rumah sakit/bangsal yang bersih, Lingkungan
menciptakan rasa aman dari terjadinya luka akibat impuls-impuls pasien, Personal dari
lingkungan rumah sakit/bangsal menghargai pasien sebagai individu yang memiliki hak,
kebutuhan dan pendapat serta menerima perilaku pasien sebagai respon adanya stress.

Penelitian ini bersifat Preexperimental Design dengan menggunakan pendekatan

Pretest-posttest design (One Group Pra Post Tes Design). Dalam penelitian ini sebelum
diberikan perlakuan yaitu berupa Terapi Lingkungan ‘Plant therapy’ maka pasien dengan
depresi diberikan pretest berupa pengukuran skala depresi untuk mengetahui skala depresi
yang di alami lansia tersebut, kemudian dilakukan terapi, setelah itu dilakukan pengamatan
(posttest) atau pengukuran setelah diberikan perlakuan berupa terapi lingkungan ‘plant
therapy’. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien lansia yang mengalami depresi
berdasarkan keadaan klinis sebanyak 15 orang. Penentuan jumlah sampel yang akan diambil
pada penelitian ini yaitu sejumlah 10 orang karena peneliti menggunakan teknik sampling
purposive sampling. total populasi 15 orang, tetapi karena kondisi kesehatan yang tidak
memungkinkan hanya 10 orang saja yang sesuai dan memenuhi kriteria sampel. Variabel
independent penelitian ini adalah Terapi Lingkungan sedangkan variabel dependent adalah
penurunan skala depresi. Instrumen untuk mengukur depresi usia lanjut digunakan Mini-
Mental State Exam (MMSE) untuk menguji aspek kognitif dari fungsi mental terlebih dahulu
setelah itu diukur dengan skala depresi Inventory Depression Beck (IDB). Analisa data dalam
penelitian ini menggunakan uji Chi Square.
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dermatitis adalah peradangan kulit epidermis dan dermis sebagai respon terhadap
pengaruh faktor eksogen dan endogen, menimbulkan kelainan klinis berubahnefloresensi
polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, dan keluhan gatal)
Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia (contoh:
detergen, asam, basa, oli, semen), fisik (sinar dan suhu), mikroorganisme (contohnya:
bakteri, jamur) dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik.
Pencegahan merupakan hal yang sangat penting pada penatalaksanaan dermatitis
kontak iritan dan kontak alergik. Di lingkungan rumah, beberapa hal dapat dilaksanakan
misalnya penggunaan saarung tangan karet di ganti dengan sarung tangan plastic,
menggunakan mesin cuci, sikat bergagang Panjang, penggunaan detergen.

4.2 Saran

Jika memiliki kulit yang sensitive, ada baiknya menggunakan sarung tangan berbahan
plastik saat mencuci pakaian menggunakan tangan untuk menghindari terjadinya
dermatitis.

Dermatitis pun ada yang basah dan ada juga yang kering tergantung dari reaksi yang
ditimbulkan allergen pada tubuh. Pengobatannya pun menjadi berbeda sehingga perlu
dibedakan masing-masing dari klasifikasi dermatitis itu sendiri agar tidak terjadi
komplikasi yang lebih berat.
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan indikator
diagnositk. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan tindakan
keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan kriteria hasil
keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Videbeck,S.L.(2012).BukuAjarKeperawatanJiwa.Jakarta:EGC.

Dewi,SofiaRhosma.(2014).BukuAjarKeperawatanGerontik.Yogyakarta:Deepublish.

Mardiyanti, R. E., & Praseyto, Y. B. (2012). Depresi pada usia lanjut: implementasi terapi
lingkungan di panti werdha. Keperawatan, 3(2), 204–215.

(Mardiyanti & Praseyto, 2012)Mardiyanti, R. E., & Praseyto, Y. B. (2012). Depresi pada usia
lanjut: implementasi terapi lingkungan di panti werdha. Keperawatan, 3(2), 204–215.