FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

RUMAH SAKIT TK.II DUSTIRA – CIMAHI

STATUS PASIEN RUANGAN

LABORATORIUM Nama Mahasiswa : Lia Lestari

NIM 4151191494
ILMU PENYAKIT MATA
Kelompok : 61A

Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat :Batujajar
Tanggal Pemeriksaan : 23 agustus 2021
Anamnesa:
Keluhan Utama: Mata mengganjal

Pasien datang ke Poli Mata RS Dustira dengan keluhan mata kanan mengganjal yang sudah
dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Keluhan mata kanan mengganjal disertai dengan
adanya selaput putih di bagian tengah mata pasien, pasien mengatakan tidak menyadari dari kapa
selaput putih tersebut muncul dan dirasakan semkin lama semakin meluas. Sensasi mengganjal
pada mata kanan disertai dengan keluhan mata yang sering kemerahan dan berair, dan tidak ada
keluhan penurunan penglihatan.

Pasien saat ini tidak bekerja, aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien juga tidak
mempunyai riwayat trauma pada kedua mata.
Riwayat eksisi pterygium pada mata kiri sebelumnya di RS Dustira kurang lebih 9 tahun yang lalu.
Pasien tidak mempunyai riwayat tekanan darat tinggi, maupun penyakit gula darah.
Status Generalis:
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
TTV: TD : 120/85 mmHg
N : 94 x/m
R : 20 x/m
S : 36,5
Kepala: Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba
Thorax: Bentuk dan pergerakan simetris
Cor: BJ SI & SII murni reguler
Pulmo: VBS kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen: datar, lembut, bising usus (+) Normal,
Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 dtk

Pemeriksaan:
I. Pemeriksaan Subjektif
Visus & Refraksi

Visus dasar : 6/6 Visus dasar : 6/6

Jauh : Jauh :
Dekat : Dekat :
Jarak Pupil :
Koreksi :
 II. Pemeriksaan Objektif
a) Inspeksi

Muscle balance : orthortropia orthortropia

Gerak bola mata : Normal ke segala arah Normal ke segala arah
Palpebra superior : Tenang Tenang
Palpebra inferior : Tenang Tenang
Cilia : Tenang Tenang
App. Lakrimalis : Punctum terbuka, Punctum terbuka,
sumbatan - sumbatan -
Conj. Tarsalis superior : Tenang Tenang
Conj. Tarsalis inferior : Tenang Tenang
Conj. Bulbi : Selaput tipis berwarna Tenang
putih dari nasal
konjungtiva berbentuk
segitiga kea rah kornea
<2mm
Kornea : Sebagian kornea tertutup Jernih
jar. fibroavaskular
CoA : Sedang, jernih Sedang, jernih
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
 Diameter : 3mm 3mm
 RC direk/indirek : +/+ +/+
Iris : Sinekia - Sinekia -
Lensa : jernih jernih

b) Palpasi
TIO : Teraba normal/ Teraba normal

c) Pemeriksaan objektif dengan alat-alat lain

 Tonometris : Tidak diperiksa
 Skiaskopi : Tidak diperiksa
 Funduskopi : Tidak diperiksa
 Laboratorium: Tidak diperiksa
Ringkasan / Resume :
Anamnesa: pasien mengeluh mata kanan mengganjal sejak kurang lebih 2 bulan yang
lalu, dirasakan berangsur-angsur dan keluhan juga kadang disertai dengan mata merah,
juga berair. Pasien tidak menyadari munculnya selaput putih di mata kanannya sejak
kapan, hanya menyadari semakin lama semakin meluas secara perlahan.

Pemeriksaan:
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit: sakit sedang
TTV: dalam batas normal
Status generalis:
Visus dan refraksi: OD 6/6 OS 6/6
Koreksi : -

Eksternal bola mata: konjungtiva bulbi OD tertutup selaput tipis berwarna

putih dari nasal konjungtiva berbentuk segitiga kea rah kornea <2mm

DK : pterygium grade II OD

DD : -Pterygium grade II OD

- Pseudopterygium

Anjuran Pemeriksaan Khusus : Tes Sonde

Terapi / Management :
Hindari paparan langsung sinar matahari
Rujuk spesialis mata untuk dilakukan ekstirpasi pterigium.

Prognosa : Q.a.v: ad bonam

Q.a.f: ad bonam
Telah diperiksa
Pada tanggal

Oleh:

(dr. Tyas)