MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL

Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani

Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

DISKUSI KELOMPOK BLOK 20

MODUL PROFESIONALISME, BIOETIK, HUMANIORA, DAN LEGAL PROGRAM
STUDI KEDOKTERAN GIGI

Tanggal : 26 November 2021

Modul : PBHL
Pokok Bahasan : Interprofessional Education dan
Interprofessional Collaboration Practice
Tema : Medikolegal Trauma
Narasumber : Nurul Aida Fathya, dr., M.Sc., Sp.FM
Sylvia Mustika Sari., dr., M.Med.Ed., FFRI
Tichvy tammama., drg., SpBM

Sasaran belajar:
Setelah mengikuti diskusi kelompok ini mahasiswa mampu:
1. Mengidentifikasi kepentingan kolaborasi interprofesional pada kasus sesuai dengan
rasionalisasi dan definisi IPE dan IPCP (C2-3)
2. Mengidentifikasi peran masing-masing tenaga kesehatan dalam kolaborasi
interprofesional yang dibutuhkan pada kasus (C2-C3)
3. Mengidentifikasi kompetensi inti InterProfessional Education (IPE) yang dibutuhkan
dalam kolaborasi interprofesional pada kasus (C2-3)
4. Mengidentifikasi peran tenaga Kesehatan dalam penanganan kasus terkait tindak
pidana (C2-C3)
5. Mengidentifikasi pasal-pasal terkait tindak pidana serta kewajiban dokter dalam kasus
(C2-C3)
6. Mengidentifikasi jenis luka serta jenis kekerasan yang dialami korban (C3)
7. Mendeskripsikan luka dan membuat visum et repertum sesuai standar (C3-C4)

PETUNJUK PELAKSANAAN

Pendahuluan
1. Fasilitator membuka diskusi
2. Memperkenalkan diri, memilih ketua dan sekretaris, doa
3. Menjelasan tentang tujuan diskusi
4. Pengaturan pelaksanaan diskusi
Pelaksanaan dan alokasi waktu
1. Pertanyaan dijawab bergantian oleh mahasiswa
2. Ketua kelompok memfasilitasi diskusi jawaban yang disampaikan
3. feedback fasilitator diberikan setiap akhir diskusi jawaban
Feedback tutor:
1. Mengevaluasi jalannya fasilitator (alokasi waktu, teknik berdiskusi, penguasaan
materi) dengan menggunakan daftar tilik
2. Menutup diskel dengan doa dan ucapan terima kasih

Skenario
Pada saat sedang bertugas di Puskesmas, dr. Rio menerima pasien perempuan (Ny.
Arin) usia 40 tahun diantar pak RT dan hansip dengan keluhan luka-luka pada wajah.
Menurut keterangan pasien hal tersebut terjadi akibat penganiayaan yang dilakukan oleh
suaminya kurang lebih 30 menit yang lalu. Pada pemeriksaan ditemukan adanya deformitas
pada wajah
sisi kiri dan dugaan patah tulang rahang atas. Dr.Rio meminta bantuan drg. Ivana yang
bertugas di poli gigi, untuk melakukan pemeriksaan intra oral. Berdasarkan pemeriksaan drg.
Ivana ditemukan adanya retrusi gigi 21 dan 22 disertai mobiliti grade 2. Drg. Ivana
menyarankan agar Ny. Arin dilakukan foto radiologi dan perawatannya ditangani oleh dokter
spesialis bedah mulut. Dr. Rio juga menyarankan kepada Ny. Arin untuk melaporkan kejadian
tersebut ke Polisi karena kejadian yang dialaminya merupakan tindak pidana kekerasan dalam
rumah tangga. Ny. Arin setuju untuk melaporkan kejadian penganianyaan yang dialaminya.
Ny. Arin juga menyetujui saran Drg. Ivana dan dr. Rio untuk merujuk dirinya ke
RSUD Walet. Drg. Ivana juga telah menginformasikan drg. Bima., Sp.BM di RSUD terkait
adanya pasien yang akan dirujuk kepadanya. drg. Bima., Sp.BM kemudian menghubungi
dokter jaga IGD RSUD terkait akan ada pasien dengan trauma maksilofacial. Dr.Cessa yang
saat itu bertugas di IGD RSUD menerima pasien atas nama Ny. Ariana yang datang bersama
Polisi membawa surat permintaan visum (Terlampir).
Berdasarkan pemeriksaan ditemukan pasien dalam kesadaran kompos mentis,
keadaan umum sakit sedang, TD: 150/100 mmg; frekuensi nadi: 92 kali/menit; frekuensi
nafas: 20 kali/menit; suhu: 36,7C. Pemeriksaan status lokalis (tampak pada gambar di
bawah). Hasil pemeriksaan intra oral:
 bibir: oedem dan hematom a.r labii sin
 gingiva: vulnus laceratum a.r interdental 22-23 berukuran + 1 x 0,1 cm, dasar tulang.
 vestibulum: dalam batas normal
 mukosa bukal: tidak dapat dinilai / dalam batas normal
 palatum: tidak dapat dinilai / dalam batas normal
 lidah: dalam batas normal
 dasar mulut: tidak dapat dinilai / dalam batas normal
 tonsil: tidak dapat dinilai / dalam batas normal

Pemeriksaan gigi geligi: retrusi gigi 21 dan 22 disertai mobiliti grade 2

Odontogram:

Dr. Cessa menelepon drg. Bima, Sp.BM dan melaporkan hasil pemeriksaannya. drg.
Bima, Sp.BM menginstruksikan agar pasien dilakukan pemeriksaan foto radiologi panoramic,
rawat inap, pemberian obat-obatan, serta konsultasikan ke spesialis penyakit dalam untuk
kondisi tekanan darahnya, dokter spesialis anestesi untuk persiapan operasi. Hasil
pemeriksaan foto radiologi panoramic ditemukan adanya fraktur pada tulang alveolar region
21-22.
Operasi dilakukan setelah tekanan darah pasien normal dan pasien diperbolehkan pulang
setelah dirawat 7 hari.

LUKA 1,2,3
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

LUKA 4
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

TUGAS:
1. Tindak pidana apa yang dialami oleh Ny. Arin? Jabarkan alasan anda serta jabarkan
pasal- pasal terkait tindak pidana yang dialaminya itu!
2. Jelaskan peran tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter gigi, Sp.BM dan Sp.PD) pada
skenario dalam kasus tindak pidana! Jabarkan pasal-pasal yang terkait!
3. Berdasarkan definisi dan rasionalisasi IPE dan IPCP, jelaskan alasan pentingnya ada
kolaborasi interprofessional pada kasus Ny. Arin!
4. Agar kolaborasi berjalan dengan baik, :
a. Kompetensi apa sajakah yang harus dikuasasi oleh para tenaga Kesehatan ?
b. Bagaimana contoh implementasi pada Pelayanan kasus ini di PPK-1 (puskesmas)?
c. Bagaimana contoh implementasi pada Pelayanan kasus ini di PPK-2 (RSUD)?
5. Bagaimana implementasi tatalaksana kasus di atas sesuai dengan komponen IPCP?
6. Jabarkan prinsip etika interprofesional yang harus diterapkan para tenaga kesehatan
dalam penanganan kasus di atas!
7. Apa diagnosis klinis gigi pasien tersebut di atas, pemeriksaan penunjang apa yang harus
dilakukan dan tatalaksana yang tepat dan etis?
8. Deskripsikan ke-4 luka di atas secara baik dan benar! (GUNAKAN KAIDAH ROLU)
9. Buatlah visum et repertum kasus di atas!

Jawaban
1. Tindak pidana apa yang dialami oleh Ny. Arin? Jabarkan alasan anda serta jabarkan pasal-
pasal terkait tindak pidana yang dialaminya itu!

Tindak pidana yang dialami oleh ny. Arin adalah tindak KDRT atau kekerasan dalam rumah
tangga karena dilakukan oleh suaminya sendiri, dan dalam lingkup keluarga. Pasal pasal
yang terkait dengan kasus ini bisa dilihat di UU no 23 tahun 2004 tentang penghapusan
kekerasan dalam rumah tangga.

BAB III
LARANGAN KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA
Pasal 5
Setiap orang dilarang melakukan kekerasan dalam rumah tangga terhadap orang
dalam lingkup rumah tangganya, dengan cara :
a. kekerasan fisik;
b. kekerasan psikis;
c. kekerasan seksual; atau
d. penelantaran rumah tangga.
Pasal 6
Kekerasan fisik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a adalah perbuatan yang
mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit, atau luka berat.
Pasal 7
Kekerasan psikis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b adalah perbuatan
yang mengakibatkan ketakutan, hilangnya rasa percaya diri, hilangnya kemampuan untuk
bertindak, rasa tidak berdaya, dan/atau penderitaan psikis berat pada seseorang.

BAB V
HAK KORBAN
Pasal 10
a. perlindungan dari pihak keluarga, kepolisian, kejaksaan, pengadilan, advokat, lembaga
sosial, atau pihak lainnya baik sementara maupun berdasarkan penetapan perintah
perlindungan dari pengadilan;
b. pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis;
c. penanganan secara khusus berkaitan dengan kerahasiaan korban;
d. pendampingan oleh pekerja sosial dan bantuan hukum pada setiap tingkat proses
pemeriksaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

e. pelayanan bimbingan rohani.

2. Jelaskan peran tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter gigi, Sp.BM dan Sp.PD) pada
skenario dalam kasus tindak pidana! Jabarkan pasal-pasal yang terkait!

Menurut KUHAP Pasal I ayat 1 & 2 : 1.Penyidik adalah pejabat polisi negara Republik Indonesia atau
pejabat pegawai negeri sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh undang-undang untuk
melakukan penyidikan. 2.Penyidikan adalah serangkaian tindakan penyidik dalam hal dan menurut cara
yang diatur dalam undang-undang ini untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tentang tindak pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya.
Berdasarkan Pasal 7 ayat (1) huruf (h) KUHAP yang menyatakan bahwa : “Penyidik memiliki
wewenang mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan
perkara.” Orang ahli yang dimaksudkan itu salah satunya adalah dokter forensik yang memiliki keahlian
khusus yaitu ilmu kedokteran forensik (istilah lain yang sering dipakai : ilmu kedokteran forensik,
forensic medicine, legal medicine, dan medical jurisprudence).

1. Dokter Sebagai Pembuat Visum Et Repertum

Pengertian harafiah visum et repertum berasal dari kata “visual” yaitu melihat dan “repertum”
yaitu melaporkan. Berarti “apa yang dilihat dan diketemukan” sehingga visum et repertum merupakan
suatu laporan tertulis dari dokter (ahli) yang dibuat berdasarkan sumpah, mengenai apa yang dilihat dan
diketemukan atas bukti hidup, mayat atau fisik ataupun barang bukti lain, kemudian dilakukan
pemeriksaan menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya.8
Fungsi utama dari visum et repertum adalah sebagai pengganti barang bukti. Hal ini diperlukan
karena barang bukti yang sesungguhnya (mayat, korban penganiayaan atau korban kejahatan seksual)
tidak mungkin dapat dihadirkan di sidang pengadilan dalam kondisi yang sama sewaktu tindak pidana
itu terjadi. Segala sesuatu yang ditemukan pada tubuh korban (barang bukti), dari ujung rambut sampai
ujung kaki, tercatat dan terekam di dalam bagian visum et repertum, yaitu bagian pemberitaan atau hasil
pemeriksaan.

2. Dokter Forensik Sebagai Ahli

Dalam kasus-kasus tertentu, penyidik sangat bergantung terhadap keterangan ahli untuk
mengungkap lebih jauh suatu peristiwa pidana yang sedang ditanganinya. Kasus-kasus tindak pidana
seperti pembunuhan, penganiayaan dan pemerkosaan merupakan contoh kasus penyidik membutuhkan
bantuan tenaga ahli seperti, dokter ahli forensik atau dokter ahli lainnya, untuk memberikan keterangan
medis tentang kondisi korban yang selanjutnya berpengaruh bagi tindakan penyidik dalam mengungkap
lebih lanjut kasus tersebut. 11
Dalam pemeriksaan perkara pidana di tingkat penyidikan, terkadang penyidik mengalami
kesulitan menentukan Pasal mana yang berlaku terhadap perkara pidana yang sedang diperiksa. Oleh
karena itu, penyidik dapat memanggil dan meminta keterangan ahli agar peristiwa pidana yang sedang
diperiksa dapat terungkap lebih terang. Keterangan ahli ini diminta oleh penyidik untuk mengambil
suatu perimbangan tentang fakta hukum yang sedang disidik dengan keterangan yang diberikan oleh
ahli tersebut sehingga dapat membantu penyidik untuk lebih memastikan Pasal yang dikenakan terhadap
perkara pidana yang sedang diperiksa.
Dalam hal ini ahli dipanggil menghadap penyidik untuk memberi keterangan langsung di
hadapan pemeriksaan penyidik, sesuai dengan keahlian khusus yang dimilikinya. Hal ini berarti
keterangan ahli berbeda dengan keterangan saksi, karena keterangan saksi berupa apa yang ia lihat, ia
dengar, atau ia alami sendiri dengan menyebut alasan pengetahuannya. Sedangkan sifat keterangan ahli
semata-mata didasarkan pada pengetahuan yang khusus dimiliki sesuai dengan bidang keahliannya.

UU PRAKTIK KEDOKTERAN
(UU Nomor 29 Tahun 2004) Pasal 51:

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban:
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan
yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien
itu meninggal dunia;
d.melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang
lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.

Untuk dokter gigi umum memberikan pertolongan emergency pada pasien yaitu
memperbaiki posisi gigi yang mengalami retrusi, drg. Sp bm merawat/mengobati tulang RA
yang mengalami patah. Untuk dr. Sp. PD untuk memeriksa dan mengobati gejala gejala lain
yang terjadi pada tubuh pasien

3. berdasarkan definisi dan rasionalisasi IPE dan IPCP, jelaskan alasan pentingnya ada
kolaborasi interprofessional pada kasus Ny. Arin!

IPE : Interprofessional Education -> saat pendidikan

IPCP : Interprofessional Collaborative Practice -> implikasi pada pekerjaan
Jika diimplikasikan pada kasus Ny.Arin alasan pentingnya ada kolaborasi
interprofesional berdasarkan IPE dan IPCP adalah untuk mengedepankan kepentingan pasien
dimana, kesembuhan pasien dan penyelesaian kasus pasien sebagai tolak ukur utama
kesuksesan perawatan. Seluruh tenaga kesehatan yang terlibat diharapkan bisa saling
berkordinasi, dan bekerja sama untuk mencapai kesembuhan Ny. Arin. Pada kasus ini seluruh
nakes yang terlibat diharapkan bisa duduk bersama dan saling bertukar fikiran terkait
pandangannya (berdasarkan disiplin masing masing) dan menentukan hal tercepat dan tertepat
apa yang bisa dilakukan untuk menyelesaikan kasus dan pengobatan ny.Arin.

4. Agar kolaborasi berjalan dengan baik, :

a. Kompetensi apa sajakah yang harus dikuasasi oleh para tenaga Kesehatan ?
- Values/Ethic for interprofessioneal practice :
Menjaga iklim saling menghormati dan nilai nilai bersama. Tidak ada kepentingan yang paling
diutamakan selain daripada kepentingan pasien. Pandangan baik itu dari dr. Umum, dr. Gigi, atau
perawat memiliki posisi yang sama hanya saja dalam lingkup disiplin yang berbeda.
- Roles/Responsibilities :
Pengakuan bersama atas peran dan kemampuan setiap anggota tim yang berpartisipasi. Seluruh
tim yang berpartisipasi dalam penyelesaian kasus berhak untuk diakui andilnya, tidak hanya dokter saja
yang diakui perannya namun seluruh yang terlibat dalam tim.
- Interprofessional communication :
berkomunikasi secara bertanggung jawab yang mendukung pendekatan tim, komunikasi dijunjung
tinggi dengan baik tanpa ada unsur saling merendahkan, atau memandang profesi lain lebih rendah dari
profesinya sendiri.
- teams and teamwork :
menerapkan nilai dalam membangun hubungan dan prinsip dinamika tim. Saling menghargai,
saling berkomunikasi, tidak mengotak-ngotakan, dan saling berjejaring.

b. Bagaimana contoh implementasi pada Pelayanan kasus ini di PPK-1 (puskesmas)?

Dokter umum, perawat, dokter gigi, apoteker, saling berkoordinasi untuk menangani kasus
ny.arin. masing masing bidang melakukan tugasnya (seperti pemeriksaan, dan penegakan diagnosa)
lalu hasil pemeriksaan tersebut di diskusikan apakah ada kemungkinan perawatan terbaik yang bisa
dilakukan dan kalau ada kemungkinan rujukan bisa ditentukan secara bersama sama juga. Perawat
sebagai yang paling dekat dengan pasien juga keluarganya bisa membantu mengkomunikasikan hasil
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

diskusi nakes, dan apoteker bisa membantu meracikkan obat sesuai dengan hasil kerjasama semua
bidang. Hasil pemeriksaan dokter umum dan dokter gigi pun bisa disampaikan ke kepolisian dengan
bentuk visum et repertum untuk bantuan penyelidikan atas kasus KDRT yang ny.arin alami.

c. Bagaimana contoh implementasi pada Pelayanan kasus ini di PPK-2 (RSUD)?

Dokter igd, perawat, dokter gigi, dokter gigi sp.BM, dokter sp.PD, apoteker. saling
berkoordinasi untuk menangani kasus ny.arin. masing masing bidang melakukan tugasnya (seperti
pemeriksaan, dan penegakan diagnosa) lalu hasil pemeriksaan tersebut di diskusikan apakah ada
kemungkinan perawatan terbaik yang bisa dilakukan dan kalau ada kemungkinan rujukan bisa
ditentukan secara bersama sama juga. Perawat sebagai yang paling dekat dengan pasien juga
keluarganya bisa membantu mengkomunikasikan hasil diskusi nakes, dan apoteker bisa membantu
meracikkan obat sesuai dengan hasil kerjasama semua bidang. Hasil pemeriksaan dokter umum dan
dokter gigi pun bisa disampaikan ke kepolisian dengan bentuk visum et repertum untuk bantuan
penyelidikan atas kasus KDRT yang ny.arin alami.

5. Bagaimana implementasi tatalaksana kasus di atas sesuai dengan komponen IPCP?

- Komponen menjalin kemitraan
- Komponen kerjasama
- Komponen koordinasi
- Komponen komunikasi

6. Jabarkan prinsip etika interprofesional yang harus diterapkan para tenaga kesehatan dalam
penanganan kasus di atas!
- Respect for autonomy
- Virtue-phronesis
- Human dignity
- Beneficence
- Non Maleficence
- Justice

Kewajiban terhadap pasien :

- menghormati otonomi pasien
- mengutamakan kebaikan bagi pasien
- tidak merugikan pasien
- bersikap adil terhadap pasien

Kewajiban terhadap sejawat/ profesi lain :

- saling menghormati/menghargai
- saling mengerti
- saling membantu
- tidak merugikan profesi lain
- saling mengingatkan
- Golden rule principle

7. Apa diagnosis klinis gigi pasien tersebut di atas, pemeriksaan penunjang apa yang harus
dilakukan dan tatalaksana yang tepat dan etis?

Diagnosis klinis : retrusi gigi 21 22, vulnus laceratum a.r interdental 22-23.
Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan radiografi periapikal, radiografi IO Waters view,
radiografi PA
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

Tatalaksana retrusi :
- Splinting gigi 21 22

Tatalaksana fraktur maxilla :

-

8. Deskripsikan ke-4 luka di atas secara baik dan benar! (GUNAKAN KAIDAH ROLU)

1.

REFERENSI:
1. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran
2. Engel C and Gursky E. Management and interprofessional collaboration in
Interprofessional Collaboration From Policy to Practice in Health and Social Care.
Brunner-Routledge. New York. 2003. P.42-51
3. World Health Organization. 2010. Framework for Action on Interprofessional Education
and Collaborative.
4. Interprofessional Education Collaborative. (2016).Core competencies for
interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington, DC: Interprofessional
Education Collaborative.
5. Fathya NA, Effendy C, Prabandari YS. Implementation Of Interprofessional
Collaboration Practices In Type B Teaching General Hospitals: A Mixed Methods Study.
JPKI, 2021; 10(2): 162-176 . doi: 10.22146/jpki.60093
6. Afandi D. VISUM ET REPERTUM Tata Laksana dan Teknik Pembuatan. Fakultas
Kedokteran Universitas Riau. 2017
7. Safitri O. Mudah Membuat Visum et repertum Kasus Luka. Jakarta: Bagian Kedokteran
Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.
8. Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
9. UU no 23 tahun 2004 tentang penghapusan kekerasan dalam rumah tangga
10. Idries AM, Tjiptomartono AL. Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik dalam Proses
Penyidikan. Jakarta: CV Sagung Seto; 2008.
11. Kompilasi Peraturan Perundang-undangan terkait Praktik Kedokteran. Jakarta:
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

Indonesia; 2014.
12. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 6th
ed. 2014. St.Louis: Elsevier.
13. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia. 2015. Jakarta.
KOP
INSTANSI
Cimahi,.........2020
Nomor :
………….
Perihal : hasil pemeriksaan ……(nama korban)

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
----- Yang bertanda tangan dibawah ini dr........................, dokter di RS...., atas permintaan dari
Kepolisian .........................., dengan surat nomor..........., tertanggal (TANGAL-BULAN-TAHUN),
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal (TANGAL-BULAN-TAHUN), Jam
(WAKTU PEMERIKSAAN DIMULAI) Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di
RS................, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi (nomor Rekam
Medis Pasien), yang menurut surat tersebut
adalah:------------------------------------------------------- -----------------------------
Nama :.------------------------------------------------------------- ------------------
Umur / TTL :.---------------------------------------------------------------- ---------------
Jenis Kelamin :.------------------------------------------------------------------ -------------
Agama :.------------------------------------------------------------------ -------------
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :.------------------------------------------------------------------ -------------
Tempat tinggal : ------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------
-------------------
A. Korban datang dalam keadaan (KESADARAN) dengan keadaan umum (DERAJAT SAKIT).-------
B. Korban mengaku......(HASIL ANAMNESA TERDIRI ATAS RINCI KEJADIAN, WAKTU,
PELAKU,
TINDAKAN,DLL).------------------------------------------------------ -------------------------------------------
C. Pada korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------------------------
1. Tekanan Darah : (CONTOH: Seratus tigapuluh per delapanpuluh milimiter raksa).----------
2. Frekuensi Nadi : (CONTOH: Sembilanpuluh delapan kali per menit).---------------------------
3. Frekuensi Nafas : (CONTOH: Duapuluh empat kali per menit).---------------- -------------------
4. Suhu : (CONTOH:Tigapuluh tujuh derajat Celsius).------------------------------- ------------------
D. Luka- luka: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. URUTKAN DARI ATAS SAMPAI KE BAWAH.
---------------------------------------------------------
2. DESKRIPSIKAN REGIO-ORDINAT-JENIS LUKA-UKURAN.----------------------
-------------------
3. GUNAKAN BAHASA INDONESIA.
------------------------------------------------------------------------
4. DST.------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------
E. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------- -------------------
1. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG.--------------------------------------------------
-------------------
2. TERAPI YANG DIBERIKAN (JENIS OBATNYA SAJA BUKAN NAMA OBAT).
----------------------
3. TATALAKSANA YANG DILAKUKAN.
----------------------------------------------------------------------
F. Korban dirawat selama........ hari ATAU dipulangkan. ----------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban (JENIS KELAMIN) usia........tahun ini, ditemukan JABARKAN JENIS
LUKA DAN LOKASI LUKA SAJA akibat kekerasan TUMPUL/TAJAM. PILIH
 MODUL PROFESIONALISME, BIOETIKA, HUMANIORA & LEGAL
Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Achmad Yani
Jl. Terusan Jenderal Sudirman Cimahi PO. BOX 148 Telp 022 6642781 – 3, Fax 022 6610062/6631591

DERAJAT LUKA
(RINGAN= Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan, jabatan dan pencaharian/ SEDANG: Luka tersebut telah menimbulkan penyakit
atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan dan pencaharian untuk sementara
waktu/BERAT). ---------------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya,mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara
pidana.------

Dokter

Pemeriksa

Nama dan

SIP
 POLISI DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA CIMAHI

Nomor : B/087/XI/2021/Reskrim Cimahi, 26 November 2021

Perihal : Permohonan pemeriksaan
Lampiran :-

an Negara Republik Indonesia.

gal 26 November 2021.
ebagai berikut: Nama: Arin Supiyah.

an.

. Kec. Cimahi Selatan.

ngga yang terjadi pada tanggal 26 November 2021 di Jln. H.Salihun. No.10 Rt.06 Rw.01 Kel. Melong. Kec. Cimahi Selatan yan
mah sakit: datang melapor bersama ibunya pada tanggal 26 November 2021pukul 15:00 WIB.
entang sebab-sebab luka yang dideritanya dan untuk dapat diberikan pengobatan serta dibuatkan visum et repertumnya.
uannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Unit PPA

Chyntia Larosa, SH
BRIPKA NRP. 82010679