Surat Pengantar Rujukan Pemeriksaan Laboratorium
Surat Pengantar Rujukan Pemeriksaan Laboratorium
No : Kepada Laboratorium :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Mohon agar dilakukan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan yang kami inginkan adalah
sebagai berikut :
Test pemeriksaan
Keterangan :
……………………………………