Asuhan Keperawatan Struma
Asuhan Keperawatan Struma
PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2021
A. Identitas Pasien
No Register : 125950
Nama : Dina Binti Raga
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Bone, 07 Mei 1960
Tempat domisili : Jl. Bina Tani, Marangkayu RT 11
No Telepon : 085345688759
Status / Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Nama suami : Tahir
No telepon : 085349688753
Penanggung biaya : BPJS (000089842263)
Tanggal masuk : 28/12/2021
Tanggal pengkajian : 29/12/2021
Jam : 18.00
Kelas : III
B. Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama saat masuk RS : Benjolan di leher
Keluhan utama saat pengkajian : leher terasa pedih, ada benjolan lunak, nyeri kepala,
sulit tidur sekitar 1 bulan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Ds :
- Pasien mengatakan tidak ada mengalami penurunan badan dalam 6 bulan terakhir
- Keluarga pasien mengatakan makan teratur
Do :
- Porsi makan yg dihabiskan
3. Pola Eleminasi
Ds :
- Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari, feses keras, warna coklat,
- Pasien mengatakan BAK 3x dalam sehari
- Pasien mengatakan jarang minum air putih
5. Pola Tidur-Istirahat
- Pasien mengatakan tidur hanya 3 jam
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur
6. Pola Kognitif-Perseptual
- Penglihatan : penglihatan pasien kabur
- Pendengaran : pasien mampu mendengar dengan baik
- Pengecapan : pasien mampu membedakan rasa
- Penciuman : penciuman pasien baik
- Sensasi : pasien mampu merasakan sentuhan
9. Pola Seksualitas-Reproduktif
- Pasien mengatakan sudah menopause
10. Pola Koping-Ketahanan Stress
- Pasien mengatakan pusing banyak kerjaan
SKALA NORTON
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dgn Kursi Roda Ditempat Tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Bergerak Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak mampu
bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Selalu Inkontinensia Urine
Inkontinensia Urine Inkontinensia Urine
Skor
Total Skor 18
Keterangan :
20 : Mandiri 0-4 : Ketergantungan Total
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
NYERI
Nyeri : Ya Kualitas Nyeri : Tertusuk-tusuk
Lokasi Nyeri : Area leher post OP Skala Nyeri :3
Pola Nyeri : di satu titik
Lamanya : Terus-menerus
Pengobatan/Therapy
- RL : Gebaxa
2 : 1 / 1500 cc/ 24 jam
- Inj maxifloxacin 2x1 ash
- Inj antrain 3x1 A
- Inj kalnex 3x1 A
- Inj omeprazole 1x1 A
- Ketorolac 3x1 A
- Tramadol 3x1 A
- Amlodipin 10 mg
- Lisinopril 10 mg
Tindakan Keperawatan
- Vlonitoring pre OP
- Pasang infus
- Monitoring post OP
- Skin test AR
- Rawat luka sedang
PENGELOMP
OKAN DATA
(DATA FOKUS)
Data Subyektif :
Pasien mengatakan di bagian leher sebelah kanan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan saat ditekan terasa seperti ada benjolan lunak namun tidak sakit saat
menoleh dan menelan. Pasien mengatakan skala nyeri 3. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi dan struma dari adenya sendiri.
Data Obyektif :
- leher ada benjolan
- Pasien tampak meringis
- pasien tampak tidak nyaman
Analisa Data
Do : Pasien gelisah
Pasien tampak meringis
2. Ds : pasien mengatakan Gangguan pola tidur Hipertensi
nyeri kepala
Pasien mengatakan sulit
tidur, hanya tidur 3 jam
Do : mata sayup
Pasien gelisah
Ket :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Gangguan pola tidur b/d Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.05174)
hipertensi Setelah dilakukan tindakan
2.1 Identifikasi pola aktivitas
selama 3x24 jam diharapkan dan tidur
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Implementasi
Hari,tanggal dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf
Selasa, 28 Desember 2021
TTV
18.00 Tekanan darah : 200/100
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menit
19.00 TTV
Tekanan darah : 162/81
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
Spo2 : 96%
TTV
20.00 Tekanan darah : 128/68
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 64x/menit
Spo2 : 100%
Evaluasi
Hari/tgl/jam Diagnosa
Keperawatan
Selasa, 28 Desember Gangguan rasa S : Pasien mengatakan tidak
2021 nyaman nyaman dengan benjolan di
lehernya
O : Pasien gelisah
20.00 TTV
Tekanan darah : 200/100
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menit
A : Keluhan tidak nyaman
(1)
Gelisah (1)
P : Lanjutkan intervensi 1.3,
1.4
TTV
Tekanan darah : 162/81
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
Spo2 : 96%
A : Keluhan tidak nyaman
(4)
Gelisah (4)
P : Lanjutkan intervensi 1.3,
1.4
S : Pasien mengatakan
20.00 Gangguan Pola Tidur masih sulit tidur
O : Pasien gelisah
TTV
Tekanan darah : 128/68
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 64x/menit
Spo2 : 100%
A : Keluhan sulit tidur (4)
P : Lanjutkan intervensi 2.4
TTV
Tekanan darah : 162/81
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
Spo2 : 96%
A : Keluhan tidak nyaman
(5)
Gelisah (2)
P : Lanjutkan intervensi 1.3,
1.4
16.00 Gangguan Pola Tidur
S : Pasien mengatakan
masih sulit tidur
O : Pasien gelisah
TTV
Tekanan darah : 193/85
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 86x/menit
Spo2 : 98%
A : Keluhan sulit tidur (2)
P : Lanjutkan intervensi 2.4
Daftar Pustaka
PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnosis,
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2016) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018) Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI