UKP Borang

1 Data dasar Nama : BS
pasien Usia : 59 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 50 Kg
TB : 155 cm
Ringkasan data S: Pasien datang dengan mengeluhkan batuk yang sudah dialami selama 4 hari
penyakit sebelum ke puskesmas. Batuk disertai dahak berwarna putih kental. pasien
juga mengeluhkan sesak saat pagi hari saat terbangun. Pasien mengakui
pernah merokok selama lebih dari 20 tahun dan sudah berhenti merokok
selama 3 bulan terakhir. Pasien menyangkal riwayat asma. Pasien menyangkal
mengalami batuk berdarah (-), berkeringat malam (-), penurunan berat badan
(-), demam (-), dan edema (-). RPT(-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : 170/100 mmHg
HR : 84 x/i
Suhu : 36,1
RR: 22x/i
Kepala: isokor (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorax: inspeksi: simetris (+/+), penggunaan otot pernafasan tambahan (-/-)
Auskultasi: vesicular (+/+), wheezing (-/-) rongki kering (+/+)
Perkusi: sonor (+/+) Palpasi: stem fremitus (+/+)
Abdomen: inspeksi: acites (-), bising usus normal (+), soepel (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Edema pretibial (-/-), akral hangat (+/+)
Diagnosis PPOK
Data Salbutamol 3x2 mg

penatalaksanaa Glyceryl Guaiacolate 3x100 mg
n Vitamin B12 1x100 mg
Tindakan medis
2 Data dasar Nama : WB

Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 36 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien mengeluhkan nyeri saat buang air keil yang sudah dirasakan sudah
penyakit dua hari terakhir. Terasa pedih saat buang air kecil disertai sulit buang air kecil.
Pasien menyangkal keluar darah atau batu-batu kecil saat buang air kecil.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak keluhan dimulai. Pasien menyangkal
mengalami batuk (-).
RPT(-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : - mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,7
RR: 24 x/i
Auskultasi: vesicular (+/+), wheezing (-/-) rongki kering (-/-)
Abdomen: inspeksi: acites (-), bising usus normal (+), soepel (+), nyeri tekan (-)
Inguinal: eritema pada meatus uretra esterna (+), sekret (-) darah (-) massa (-)
Diagnosis Urinary tract infection
Data Amoxicillin syrup (250 mg/5 ml) 3x2

penatalaksanaa Paracetamol syrup (125 mg/5ml) 3x2
n Vitamin C tablet 50 mg 3x1
Tindakan medis
3 Data dasar Nama : PT

Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 50 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang sudah dirasakan sejak seminggu
penyakit yang lalu. Nyeri terasa menyesak yang menjalar ke tenggorokan. Pasien juga
mengeluhkan mual-mual. Pasien mengakui sering terlambat makan dan
terkadang makan sekali sehari. Buang air besar bewarna hitam (+)
O: TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36
RR: 20 x/i
Abdomen: inspeksi: acites (-), bising usus normal (+), soepel (+), nyeri tekan
epigastrium-hipokondrium sinistra (+)
Diagnosis Functional dyspepsia
Data Antasida doen tablet 3x200 mg

penatalaksanaa Lansoprazole tablet 1x30 mg
n Domperidone tablet 3x10 mg
Tindakan medis
4 Data dasar Nama : NS

21-6-2021 Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Seorang ibu hamil, G2P1A0, usia kehamilan 18 minggu, datang pukul 23.00
penyakit WIB. Pasien datang mengeluh tidak bisa buang air kecil semenjak pukul 17.00
WIB. Hal ini sduah dirasakan sudah 1 minggu ini tetapi memberat sejak sore ini.
Pasien juga mengeluhkan benjolan pada jalan lahiryang sudah dirasakan sejak
1 minggu yang lalu. Benjolan muncul bila pasien mengejan saat buang air besar
tetapi bisa kembali masuk. Tetapi sejak tadi sore, benjolan tersebut menetap
dan tidak kembali masuk lagi. Riwayat kehamilan sebulan premature (36
minggu) dan oligohidromion.
O: TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36.5
RR: 30 x/i
Abdomen: inspeksi: acites (-), bising usus normal (+), soepel (+), nyeri tekan (+)
Vesica urinaria: inspeksi: menonjol, palpasi: keras, full blass.
Vulva: inspeksi: tampak massa sebesar kepalan tangan, ostium uteri tertutup.
Diagnosis Retention of urine + complete uterovaginal prolapse
Data Pemasangan foley catheter dan rujuk ke IGD RS TK IV Siantar

penatalaksanaa
n
Tindakan medis Pemasangan foley catheter
5 Data dasar Nama : EB

Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD pukul 10.30 WIB dengan keluhan luka pada telapak
penyakit kaki kiri setelah terjatuh dari sepeda motor. Luka diakibatkan tertusuk tempat
pijakan kaki sepeda motor.
O: TD : 110/70 mmHg
HR : 75 x/i
Suhu : 36,4
RR: 26 x/i
Abdomen: inspeksi: acites (-), bising usus normal (+), soepel (+)
Ekstremitas: inspeksi: luka pada telapak kaki kiri ukuran 4x1x2 cm. Terdapat
perdarahan dan luka tampak kotor. Palpasi: permukaan kami hangat dan masih
teraba pulsasi pada pembuluh darah distal, CRT <2 detik.
Diagnosis Laceration NOS
Data Terapi farmakolog:

penatalaksanaa Amoxicillin 3x500 mg
n Metrodinazole 3x500 mg
Asam mefenamat 2x500 mg
Vitamin C 3x50 mg
Terapi Non-farmakologi:
Dilakukan hecting 6 jahitan
Tindakan medis Hecting 6 jahitan
6 Data dasar Nama : FS

24-6-2021 Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 37 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan luka pada punggung kaki kanan. Luka
penyakit disebabkan oleh tertusuk kayu saat pasien terjatuh di lading. Menurut
pengakuan pasien, permukaan kayu kotor. Riwayat vaksinasi tetanus tidak
diketahui.
O: TD : 100/80 mmHg
HR : 74 x/i
Suhu : 36,7
RR: 24 x/i
Ekstremitas: inspeksi: vulnus laceratum pada dorsal pedis dextra ukuran 4x2
cm, luka tampak kotor. Palpasi: permukaan kaki hangat dan masih teraba
pulsasi pada pembuluh darah distal, CRT <2 detik.

n Metrodinazole 3x500 mg
Asam mefenamat 2x500 mg
Dilakukan wound toilet
Anjuran untuk diberikan ATS/TT
Tindakan medis Wound toilet
7 Data dasar Nama : SWS

Berat badan : 59 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan luka pada jari telunjuk kanan karena tergores
penyakit pisau dapur, ukuran 3x1 cm.. Menurut pengakuan pasien, permukaan pisau
bersih dan tidak berkarat. Pasien mengaku tidak mengingat riwayat terakhir
kali divaksin tetanus. RPT(-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,5
RR: 23 x/i
Ekstremitas: inspeksi: vulnus laceratum pada distal digiti II manus dextra
ukuran 3x1 cm, luka tampak bersih. Palpasi: permukaan manus dextra hangat
dan masih teraba pulsasi pada pembuluh darah distal, CRT <2 detik.

n Vitamin C 3x50 mg
Dilakukan wound toilet
Anjuran untuk diberikan AS/TT
Tindakan medis Wound toilet
8 Data dasar Nama : NR

Berat badan : 45 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak berwarna putih yang
penyakit sudah dialami +/- 1 bulan terakhir. Pasien menyangkal batuk berdarah,
berkeringat malam dan penurunan badan. Batuk disertai pilek dan demam
yang juga sudah berlangsung +/- 1 bulan. Pasien menyangkal mengalami sesak
tetapi mengakui kehilangan penciuman sejak gejala batuk dimulai. Pasien
merupakan seorang pedagang yang sering menemui banyak orang. Pasien
hidup bersama seorang anak perempuan dan menyangkal telah melakukan
perjalanan ke luar daerah 1 bulan terakhir.
O: TD : 90/60 mmHg
HR : 76 x/i
Suhu : 36,7
RR: 24 x/i
Auskultasi: vesicular (+/+), wheezing (-/-) rongki kering (-/-) rongki basah (-/-)
Ekstremitas: inspeksi: dalam batas normal. Palpasi: permukaan kaki hangat.
A: SpO2: 94%, Swab antigen: Reaktif

Diagnosis Coronavirus infection
Data Terapi Non-farmakologi:

penatalaksanaa Anjuran untuk dilakukan isolasi di RS
n
Tindakan medis
9 Data dasar Nama : BN

Berat badan : 73 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD pukul 14.00 WIB dengan keluhan muntah-muntah
penyakit setelah dilakukan vaksinasi covid yang kedua. Pasien memuntahkan makanan
yang telah dimakannya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang
terasa pedih dan panas, menjalar hingga ke tenggorokan. Pasien mengakui
sering telat makan dan hanya minum susu saat pada pagi hari. Pasien
menyangkal mengalami nyeri dada yang menjalar ke lengan kanan/kiri serta
menyangkal mengalami sesak. Pasien juga menyangkal memiliki alergi bila di
vaksin.
O: TD : 160/90 mmHg
HR : 76 x/i
Suhu : 37,2
RR: 22 x/i
Palpasi: nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondrium kiri.
A: SpO2: 98%
Diagnosis Dyspepsia
Data Terapi farmakologi:

penatalaksanaa Dilakukan pemasangan IVFD RL 500 cc
n Lansoprazole 1x30 mg
Antasida doen 3x200 mg
Terapi non-farmakologi
Anjuran untuk makan tepat waktu dan selalu mengkonsumsi nasi bila sarapan
Tindakan medis IV line

10 Data dasar Nama : DS
Berat badan : 55 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada sendi seluruh badan. Nyeri
penyakit terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa kebas pada sendi-sendi. Keluhan sudah
dirasakan +/- 1 minggu terakhir. Pasien mengakui sudah berulang kali
mengeluhkan hal yang sama. Pasien juga mengakui memiliki kebiasaan makan
makanan berlemak dan minum alkohol.
RPT: Hiperurisemia + Hiperlipidemia + Hipertensi, RPO: pasien tidak mengingat
nama obat. RPK (-)
O: TD : 140/80 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,9
RR: 24 x/i
Ekstremitas: inspeksi: tophus (-). Palpasi: nyeri tekan pada proximal digiti I-II
pedis dextra et sinistra.
A: Lipid: 289 mg/dl, uric acid: 13,4 mg/dl, glucose: 116 mg/dl
Diagnosis Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous
disease + Hyperlipidaemia, unspecified + Essential (primary) hypertension
Data Terapi farmakologi
penatalaksanaa Simvastatin 1x20 mg
n Asam mefenamat 2x500 mg
Captopril 1x25 mg
Lansoprazole 1x30 mg
Anjuran diet rendah lemak-garam-protein.
Tindakan medis
Berat badan : 54 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak berwarna putih yang
penyakit sudah dialami +/- 1 minggu terakhir. Batuk tidak disertai pilek. Pasien
mengakui mengalami demam dan sesak yang sudah berlangsung +/- 1 minggu.
Pasien menyangkal batuk berdarah, berkeringat malam dan penurunan badan.
Pasien menyangkal mengalami penurunan penciuman dan menyangkal telah
melakukan perjalanan ke luar daerah 1 minggu terakhir.
RPT: PPOK, RPO: Salbutamol 3x1, RPK (-)
O: TD : 90/60 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 35,8
RR: 24 x/i
Thorax: inspeksi: simetris (+/+), penggunaan otot pernafasan tambahan (+/+)
Auskultasi: rongki kering (+/-) wheezing (-/-)rongki basah (-/-)
Perkusi: hiposonor (+/-) Palpasi: stem fremitus (+/+)
Ekstremitas: inspeksi: dalam batas normal. Palpasi: permukaan hangat.
A: SpO2: 76%, Swab antigen: non Reaktif

Diagnosis Bacterial pneumonia, unspecified + Chronic obstructive pulmonary disease,
unspecified
n Eritromicin 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Salbutamol 3x2 mg
Anjuran untuk berdiam diri di rumah, istrahat yang cukup dan selalu memakai
masker.
Tindakan medis
12 Data dasar Nama : NS
Berat badan : 47 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri ulu hati +/- 1 hari yang lalu.
penyakit Nyeri terasa pedih yang menjalar ke dada. Pasien juga mengeluhkan mual-mual
tetapi tidak muntah. Pasien mengakui sering telat makan. Melena (-).
O: TD : 90/70 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,4
RR: 24 x/i
Palpasi: nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondrium kiri.
Diagnosis Dyspepsia

penatalaksanaa Lansoprazole 1x30 mg
n Antasida doen 3x200 mg
Anjuran untuk makan tepat waktu
Tindakan medis
13 Data dasar Nama : WB

Berat badan : 39 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan mata kanan yang terasa perih dan
penyakit merah sejak 1 hari yang lalu. Mata terasa panas dan tidak nyaman saat
melihat. Pasien menyangkal bila terdapat penurunan kemampuan penglihatan.
Pasien menyangkal bila mata pernah tertusuk benda asing sebelumnya. Pasien
mengakui sebelum keluhan terjadi, pasien sering mengusap-usap mata dengan
tangan. Riwayat trauma tumpul pada mata disangkal oleh pasien.
O: TD : - mmHg
HR : 82 x/i
Suhu : 36,3
RR: 22 x/i
Kepala: mata isokor (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-), sekret (+/-), konjungtiva
hiperemis (+/-), konjuntiva injection (+/-).
Diagnosis Conjunctivitis

penatalaksanaa Gentamicin 3x2 gtt
n Cetirizine 1x10 mg
Edukasi untuk tidak mengusap-usap mata dengan tangan
Tindakan medis
14 Data dasar Nama : RS

Berat badan : 76 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan luka pada kaki kanan yang sulit
penyakit sembuh. Luka tidak terasa sakit. Pasien sering merasa lelah dan berkeringat
banyak. Pasien mengakui sering merasa lapar dan bila makan porsi banyak
serta didominasi makanan yang manis.
O: TD : 160/90 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,3
RR: 20 x/i
Kepala: mata isokor (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-)
Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-).
Ekstremitas: inspeksi: luka pada cruris dextra, tampak basah. Palpasi: nyeri
tekan pada luka.
A: Glucose ad random: 118 mg/dl, HbA1c: 7,2 %
Diagnosis Diabetes mellitus
Data Terapi non-farmakologi

penatalaksanaa Rujuk ke Rumah Sakit untuk diberikan terapi yang komprehensif
n
Tindakan medis
15 Data dasar Nama : WS

Berat badan : 41 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berulang > 1 bulan. Batuk
penyakit disertai demam. Pasien mengakui mengalami penurunan berat badan
beberapa bulan terakhir dan sering mengalami berkeringat malam. Pasien
menyangkal mengalami batuk berdarah dan sesak. Sebelumnya pasien pernah
menderita TB paru dan pengobatannya tidak selesai karena pasien merasa
sudah sembuh meski pengobatan belum tuntas. Lama makan OAT sebelumnya
tidak diingat oleh pasien.
RPT: TB paru, RPO (-) RPK (-)
O: TD : 160/90 mmHg
HR : 82 x/i
Suhu : 36
RR: 26 x/i
Auskultasi: wheezing (-/-) rongki kering (-/-) rongki basah (+/-)
Ekstremitas: inspeksi: dalam batas normal. Palpasi: dalam batas normal.
Diagnosis Tuberculosis

penatalaksanaa Glyceryl guaiacolate 3x100 mg
n Vitamin c 3x50 mg
Dilakukan pemeriksaan dahak SPS untuk menentukan terapi selanjutnya

Tindakan medis
16 Data dasar Nama : BT

Berat badan : 92 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan gatal-gatal pada daerah selangkangan.
penyakit Gatal-gatal muncul sepanjangan waktu. Untuk menghilangkan gatal pada
selangkangan, pasien menggaruk hingga menimbulkan luka.
RPT: Diabetes Mellitus, RPO (-) RPK (-)
O: TD : 140/80 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 35,6
RR: 24 x/i
Auskultasi: vesicular (+/+) wheezing (-/-) rongki kering (-/-) rongki basah (-/-)
Ekstremitas: inspeksi inguinal: tidak dilakukan. Palpasi: tidak dilakukan.
Diagnosis Candidiasis of other sites

Seborrhoeic dermatitis, unspecified
penatalaksanaa Antifungi doen ointment 3x1
n Cetirizine 1x10 mg
Terapi non farmakologi:

Edukasi untuk menjaga kebersihan tubuh, menjaga daerah yang dikeluhkan
tetap kering dan teratur terapi DM.
Tindakan medis
17 Data dasar Nama : AS

Berat badan : 20 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan saat buang air kecil terasa sulit dan
penyakit preputium membengkak sejak +/- 1 hari yang lalu. Pasien merasa saat BAK
tertahan dan lama keluar. Pada ujung preputium terasa sakit dan panas. Pasien
mengakui bahwa sebelumnya pernah terjadi tetapi sembuh sendiri. Pasien
menyangkal rasa sakit yang berlebihan saat diperiksa, demam (-).
O: TD : - mmHg
HR : - x/i
Suhu : 36,4
RR: - x/i
Palpasi: nyeri tekan (-)
Inguinal: inspeksi: preputium hiperemis (+), edema (+). Palpasi: nyeri tekan (+).
Diagnosis Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis

penatalaksanaa Amoxicillin 250 mg/ 5 cc 3x1
n
Anjuran untuk segera dilakukan circumcition (sunat).
Tindakan medis

Berat badan : 66 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan luka pada kaki kanan yang susah
penyakit sembuh pada kaki kanan +/- 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada
kaki yang muncul bersamaan saat luka timbul. Pasien menyangkal mengalami
demam.
RPT: PPOK, RPO (-) RPK (-)
O: TD : 150/90 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,4
RR: 24 x/i
Ekstremitas: inspeksi: ulcus pada cruris dextra, permukaan luka tampak basah.
Palpasi: nyeri tekan (+) minimal.
Diagnosis Unspecified diabetes mellitus

penatalaksanaa Bacitracin ointment 3x1
n
Anjuran menjaga luka tetap bersih-kering dan melakukan pemeriksaan gula
darah puasa.
Tindakan medis
19 Data dasar Nama : TH

Berat badan : 70 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan bila BAK tidak puas dan lampias +/- 5
penyakit hari ini. Pada saat BAK pasien harus sedikit mengedan untuk mengeluarkan
BAK. Pasien menyangkal terasa pedih ataupun mengeluarkan darah atau pasir
saat BAK. Pasien juga menyangkal keluar nanah saat BAK. Tidak ada pengaruh
perubahan posisi terhadap kelancaran BAK. Demam (-)
RPT (-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : 120/70 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,6
RR: 24 x/i
Ingunal: nyeri tekan pada region pubis setinggi vesica urinaria (+)
Diagnosis Acute cystitis

penatalaksanaa Cotrimoxazole 2x480 mg
n Paracetamol 3x500 mg
Anjuran tidak suka menahan BAK dan memperbanyak meminum air.
Tindakan medis
20 Data dasar Nama : OMS

Berat badan : 58 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan bentol-bentol yang terasa sangat gatal
penyakit diseluruh tubuh sejak +/- 1 hari yang lalu. Keluhan muncul pada saat malam
hari. Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi dengan makanan ataupun
digigit serangga. Pasien menyangkal bila keluhan ini pernah terjadi
sebelumnya. Demam (+)
RPT (-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 37,7
RR: 22 x/i
Thorax: inspeksi: hiperemis (+), ekskoriasi (+), simetris (+/+), penggunaan otot
pernafasan tambahan (-/-)
Abdomen: inspeksi: hiperemis (+), acites (-), bising usus normal (+), soepel (+)
Ekstremitas: inspeksi: hiperemis (+), ekskoriasi(+), Palpasi: terasa panas.
Diagnosis Urticaria, unspecified

penatalaksanaa Metilprednisolone 1x4 mg
n Chlorpheniramine maleat 3x4 mg
Tindakan medis

Berat badan : 50 Kg
TB : cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli denga keluhan nyeri ulu hati +/- 3 hari terakhir. Nyeri
penyakit terasa panas yang menjalar ke tenggorokan. Pasien mengakui terlambat makan
beberapa hari terakir. RPT: dyspepsia fungsional, RPO (-) RPK (-)
O:
TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36˚C
RR: 20 x/i
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi: nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: tidak ada kelainan.
Diagnosis Dyspepsia

penatalaksanaa Lansoprazole 1x30 mg
n Antacid doen 3x200 mg

Edukasi untuk selalu tepat waktu makan
Tindakan medis
22 Data dasar Nama : SPS

Berat badan : 98 Kg
TB : 180 cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk tidak berdahak yang sudah
penyakit dialami +/- 1 minggu terakhir. Pasien menyangkal batuk berdarah, berkeringat
malam dan penurunan badan. Batuk tidak disertai pilek dan demam. Pasien
menyangkal mengalami sesak tetapi mengakui kehilangan pengecapan sejak
gejala batuk dimulai. Pasien mengaku tidak ada berkunjung ke tempat
keramaian dan tidak ada keluar kota.
O:
TD : 100/70 mmHg
HR : 76 x/i
Suhu : 36,5
RR: 26 x/i


penatalaksanaa Oksigen 4 Liter/menit
n
Anjuran untuk dilakukan isolasi di RS
Tindakan medis
23 Data dasar Nama : JS

Berat badan : 65 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada jari jempol kaki kanan yang
penyakit dirasakan +/- 3 hari terakhir. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri berlangsung
sepanjang hari dan semakin sakit bila sedang beraktifitas.
O:
TD : 160/80 mmHg
HR : 78 x/i
Suhu : 37,5
RR: 22 x/i
Abdomen: inspeksi: acites (-), bising usus (+), soepel (+)
Ekstremitas: inspeksi: thopus pada proximal digiti I pedis dextra, hiperemis (+).
Palpasi: nyeri tekan (+).
Diagnosis Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous
disease + Hypertensive diseases
penatalaksanaa Ibuprofen tablet 3x400 mg
n Captopril tablet 3x25 mg
Lansopazole tablet 2x30 mg
Anjuran untuk diet rendah protein dan rendah garam, menghindari konsumsi
alcohol serta rokok.
Tindakan medis

Berat badan : 63 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka tusuk pada telapak yang tembus
penyakit ke punggung kaki kanan. Kaki pasien tertutuk garpu taman yag baru dibeli saat
sedang membersihkan kebun jagung pasien. Menurut pengakuan pasien
garpus taman tersebut tidak berkarat.
O:
TD : 140/50 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,4 ˚C
RR: 23 x/i
Ekstremitas: inspeksi: vulnus laceratum pada palmar-dorsal pedis dextra,
ukuran luka panjang 1 cm lebar 0,5 cm kedalaman luka +/- 3 cm. Palpasi: nyeri
tekan pada luka, krepitasi (-), sensibiltas (+), ROM (+), CRT < 2 detik.
Diagnosis Open wound of unspecified body region

penatalaksanaa Metrodinazole tablet 3x500 mg
n Amoxicillin tablet 3x500 mg
Vitamin C tablet 3x50 mg
Tindakan medis Dilakukan hecting tiga jahitan
25 Data dasar Nama : SS

Berat badan : 60 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam +/- 1 hari yang disertai batuk
penyakit dan pilek. Batuk tidak berdahak. Pasien mengakui hilang penciuman dan
memiliki riwayat sesak berulang. Pasien sudah berhenti merokok.
RPT: PPOK, RPO (-) RPK (-)
O:
TD : 100/80 mmHg
HR : 76 x/i
Suhu : 36,5 ˚C
RR: 24 x/i
Kepala: isokor (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-). Hidung: sekret (+/+), mukosa
tampak merah.
Ekstremitas: tidak ada kelainan.
Swab antigen: non reaktif, SpO2: 97%

Diagnosis Acute nasopharyngitis + Chronic obstructive pulmonary disease,
unspecified
penatalaksanaa Eritromicin tablet 3x500 mg
n Paracetamol tablet 3x500 mg
Salbutamol tablet 3x4 mg
Tindakan medis

Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak yang sudah dialami
penyakit +/- 2 hari terakhir. Batuk disertai pilek tetapi tidak demam. Demam juga
disertai meriang disekujur tubuh. Pasien menyangkal batuk berdarah,
berkeringat malam dan penurunan badan. Pasien menyangkal mengalami
sesak (-), penurunan penciuman (-), sesak (-).
O:
TD : 120/80 mmHg
HR : 100 x/i
Suhu : 36,7 ˚C
RR: 24 x/i


penatalaksanaa Azitromocin tablet 1x500 mg
n Paracetamol tablet 3x500 mg prn febris 38˚C
Zinc tablet 1x20 mg
Santa E tablet 1x200 mg
Cetirizine tablet 1x10 mg
Guaifenesin tablet 3x100 mg
Anjuran untuk isolasi di rumah dan selalu memakai masker
Tindakan medis

Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan muntah-muntah +/- 1 hari terakhir.
penyakit Pasien memuntahkan apa yang dimakan pasien. Pasien menyangkal batuk (-),
pilek(-), demam(-), penurunan penciuman (-), sesak (-). Pasien tidak riwayat
berpergian ke luar kota dan ke tempat keramaian.
O:
TD : 100/70 mmHg
HR : 98 x/i
Suhu : 36,6 ˚C
RR: 30 x/i

Diagnosis Coronavirus infection + Diabetes mellitus
Data Terapi non farmakologi

penatalaksanaa Anjuran dirujuk ke RS untuk mendapatkan terapi yang lebih lanjut
n
Tindakan medis
28 Data dasar Nama : AT

Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan tertusuk duri saat bekerja di kebun
penyakit sawit +/- 1 jam yang lalu. Menurut pengakuan pasien duri tersebut masih
tertinggal di dalam. Luka tampak bersih dan terlihat luka tusuk pada telapak
kaki kanan.
O:
TD : 110/80 mmHg
HR : 75 x/i
Suhu : 37,5 ˚C
RR: 23 x/i
Ekstremitas: inspeksi:luka tusuk pada plantar pedis dextra ukuran 0,2x0,2 cm.
Palpasi: nyeri tekan pada luka, terasa hangat, CRT <2 detik.
Data Terapi non farmakologi

n Vitamin C 3x50 mg
Vitamin B12 1x50 mcg

Dilakukan wound toilet, insisi luka, ekstraksi corpus alienum dan hecting 2
jahitan pada plantar pedis dextra.
Tindakan medis Hecting 2 jahitan

Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan pilek yang sudah dialami +/- 1 hari
penyakit terakhir. Pasien menyangkal mengalami sesak (-), batuk (-), demam
(-)penurunan penciuman (-). Pasien menyangkal berpergian keluar kota dan ke
tempat kerumunan. Di rumah, hanya pasien yang menderita hal tersebut.
O:
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 36,8 ˚C
RR: 24 x/i
Kepala: mata: isokor (+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-). Hidung: sekret (+/+),
mukosa tampak kemerahan.
Perkusi: sonor (+/+) Palpasi: stem fremitus (+/+).


penatalaksanaa Vitamin C tablet 1x500 mg
n Zinc tablet 1x20 mg
Santa E tablet 1x200 mg
Anjuran untuk isolasi di rumah dan selalu memakai masker.
Tindakan medis
30 Data dasar Nama : PH

Berat badan : 67 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berulang > 3 bulan. Batuk
penyakit disertai demam. Pasien mengakui mengalami penurunan berat badan
beberapa bulan terakhir dan sering mengalami berkeringat malam. Pasien
menyangkal mengalami batuk berdarah dan sesak.
RPT (-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/i
Suhu : 36,6 ˚C
RR: 22 x/i
Auskultasi: wheezing (-/-) rongki kering (-/-) rongki basah (-/-)
A: pemeriksaan sputum SPS (+), KGDs: 242 mg/dl

Diagnosis Tuberculosis + Diabetes mellitus

penatalaksanaa OAT 4 tablet 4KDT (kombinasi dosis tetap)
n Metformin tablet 2x850 mg
Terapi non farmakologi

Anjuran untuk selalu menggunakan masker dan makan makanan bergizi.
Tindakan medis
31 Data dasar Nama : AS

Berat badan : 28 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan tertusuk paku pada telapak kaki kiri
penyakit saat bermain di halaman rumah -/+ 1 jam yang lalu. Pasien mengaku bahwa
paku belum terlepas dari kaki pasien.
RPT (-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : - mmHg
HR : 82 x/i
Suhu : 36,6 ˚C
RR: 22 x/i
Ekstremitas: inspeksi: tampak luka masuk pada plantar pedis pedis sinistra,
tampak penonjolan corpus alienum pada dorsal pedis sinistra, luka tampak
bersih. Palpasi: nyeri pada luka, CRT<2 detik.

penatalaksanaa Amoxicillin syrup 3x2 cth (125 mg/5 ml)
n Vitamin C 3x50 mg
Tetagam 1x1 ml (250 IU) pro IM

Dilakukan insisi 2x1 cm, wound toilet, ekstrasi corpus alienum dan hecting 1
jahitan.
Tindakan medis Hecting 1 jahitan.
32 Data dasar Nama : FW

Berat badan : 50 Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sobek pada kaki kiri saat bekerja di
penyakit kebun dengan mesin pemotong rumput -/+ 1 jam yang lalu. Luka disebakan
oleh sayatan pisau mesin pemotong rumput. Pasien mengaku bahwa pisau
tidak berkarat.
RPT (-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i
Suhu : 37,2 ˚C
RR: 23 x/i
Ekstremitas: inspeksi: tampak vulnus laceratum pada cruris inferior pedis
sinistra, tampak luka ukuan 6 cm x 3 cm x 2,5 cm , luka tampak bersih,
sensibilitas (+/+), ROM normal (+/+), pulsasi teraba kuat (+/+). Palpasi: nyeri
pada luka, CRT<2 detik.

penatalaksanaa Amoxicillin tablet 3x500 mg
n Eritromycin tablet 3x500 mg
Pehavral tablet 1x1

Dilakukan wound toilet dan hecting 10 jahitan.
Tindakan medis Hecting 10 jahitan.
33 Data dasar Nama : AKBG

Berat badan : - Kg
TB : - cm
Ringkasan data S: Pasien/korban datang ke IGD dengan untuk dilakukan visum post mortem
penyakit pada pukul 19.00 WIB. Kejadian dimulai pada pukul 14.00 WIB, pasien/korban
yang sedang bermain di sungai bersama dengan saudara kandung pelaku dan
ditemani oleh ibu pasien/korban. Saat ibu pasien/korban kembali ke rumah
untuk melihat hewan ternak, pasien/korban yang tidak diawasi, terpeleset ke
dalam sungai dan hanyut. Pasien kemudian ditemukan saudara korban pada
pukul 16.00 WIB di bendungan air.
RPT (-) RPO (-) RPK (-)
O: TD : - mmHg
HR : - x/i
Suhu : -˚C
RR: - x/i
Kepala: Dijumpai rambut berwarna hitam, lurus, pendek, panjang rambut
depan tiga sentimeter, rambut samping kanan tiga sentimeter, rambut
samping kiri tiga sentimeter, rambut belakang tiga sentimeter, tidak mudah
dicabut.
Dahi: Dijumpai tiga luka lebam
Mata: Dijumpai tiga luka lecet pada kelopak mata kiri
Hidung: Dijumpai dua luka lecet pada batang hidung dan bawah hidung
Dagu: Dijumpai satu luka lecet pada tengah dagu
Thorax: Tidak dijumpai kelainan
Punggung: Dijumpai empat luka lecet pada punggung kanan
Abdomen: Tidak dijumpai kelaianan
Ekstremitas: Dijumpai satu luka lecet pada lutut kanan
Diagnosis Drowning and submersion following fall into natural wate
Data Dilakukan pemeriksaan visum post mortem

penatalaksanaa
n
Tindakan medis

UKP Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKP Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Data dasar Nama : BS

pasien Usia : 59 tahun

Data Salbutamol 3x2 mg

2 Data dasar Nama : WB

Diagnosis Urinary tract infection

Data Amoxicillin syrup (250 mg/5 ml) 3x2

3 Data dasar Nama : PT

Diagnosis Functional dyspepsia

Data Antasida doen tablet 3x200 mg

4 Data dasar Nama : NS

Diagnosis Retention of urine + complete uterovaginal prolapse

Data Pemasangan foley catheter dan rujuk ke IGD RS TK IV Siantar

Tindakan medis Pemasangan foley catheter

5 Data dasar Nama : EB

Diagnosis Laceration NOS

Data Terapi farmakolog:

6 Data dasar Nama : FS

Diagnosis Laceration NOS

Data Terapi farmakolog:

7 Data dasar Nama : SWS

Diagnosis Laceration NOS

Data Terapi farmakolog:

8 Data dasar Nama : NR

A: SpO2: 94%, Swab antigen: Reaktif

Data Terapi Non-farmakologi:

9 Data dasar Nama : BN

Data Terapi farmakologi:

Tindakan medis IV line

A: SpO2: 76%, Swab antigen: non Reaktif

Data Terapi farmakologi:

13 Data dasar Nama : WB

Data Terapi farmakologi:

14 Data dasar Nama : RS

A: Glucose ad random: 118 mg/dl, HbA1c: 7,2 %

Diagnosis Diabetes mellitus

Data Terapi non-farmakologi

15 Data dasar Nama : WS

Data Terapi farmakologi:

Dilakukan pemeriksaan dahak SPS untuk menentukan terapi selanjutnya

16 Data dasar Nama : BT

Diagnosis Candidiasis of other sites

Terapi non farmakologi:

17 Data dasar Nama : AS

Diagnosis Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis

Data Terapi farmakologi:

18 Data dasar Nama : RS

Diagnosis Unspecified diabetes mellitus

Data Terapi farmakologi:

19 Data dasar Nama : TH

Diagnosis Acute cystitis

Data Terapi farmakologi:

20 Data dasar Nama : OMS

Diagnosis Urticaria, unspecified

Data Terapi farmakologi:

21 Data dasar Nama : PT

Data Terapi farmakologi:

Terapi non farmakologi:

22 Data dasar Nama : SPS

A: SpO2: 79%, Swab antigen: Reaktif

Data Terapi farmakologi:

23 Data dasar Nama : JS

24 Data dasar Nama : RS

Data Terapi farmakologi: