LAPORAN PENDAHULUAN

dan ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DENGAN MASALAH HIPERTENSI

Oleh :

Nawang Wulandari
NIM 202003060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
 LAPORAN PENGESAHAN

Laporan pengesahn dan Asuhan Keperawatan dengan penyakit Hipertensi oleh

pembimbing akademik

Nama : Nawang Wulandari

NIM : 202003060
Program Studi : Profesi Ners

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik Keperawatan
Medikal Bedah.

Mojokerto. 12 Januari 2020

Nawang Wulandari

Nim.202003060

Mengetahui
Pembimbing Akademik
 LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

1. Definisi
Tekanan darah Tinggi atau Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah
sistol “140 mmHg” (tekanan darah yang diukur dengan tensimeter dan terdengar sebagai
denyutan pertama), sedangkan tekanan darah diastole “90 mmHg” (denyutan paling akhir saat
diperiksa dengan tersimeter).Atau secara singkat, hipertensi terjadi apabil tekanan darah 140/90
mmHg.(Muchlis, 2013).
Tekanan darah Tinggi atau Hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana
tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap
stroke, aneurisma, gagal jantung, srangan jantung dan kerusakan ginjal (Wahyu,2015)
Tekanan darah tinggi atau Hipertensi sebagai peningkatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastonic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya
beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit
saraf, ginjal, dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar resikonya.(Sylvia
A.price, 2015)
2. Klasifikasi
Hipertensi dapat dibedakan menjadi tiga golongan yaitu hipertensi sistolik, hipertensi
diastolik, dan hipertensi campuran. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) merupakan
peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik dan umumnya
ditemukan pada usia lanjut. Tekanan sistolik berkaitan dengan tingginya tekanan pada arteri
apabila jantung berkontraksi (denyut jantung).Tekanan sitolik merupakan tekanan maksimum
dalam arteri dan tercermin pada hasil pembacaan tekanan darah sebagai tekanan atas yang
nilainya lebih besar.
Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) merupakan peningkatan tekanan diastolik
tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik, biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa
muda.Hipertensi diastolik terjadi apbila pembuluh darah kecil menyempit secara tidak normal,
sehingga memperbesar tahanan terhadap aliran darah yang melaluinya dan meningkatkan tekana
diastoliknya.Tekanan darah diastolik berkaitan dengan tekanan arteri bila jantung berada dalam
keadaan relaksasi diantara dua denyutan.Hipertensi campuran merupakan peningkatan pada
tekanan sistolik dan diastolk.
Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evalution, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII), klasifikasi hipertensi pada orang
dewasa dibagi menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi derajat I dan derajat II.
 Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII

Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah Tekanan Darah

Darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Hipertensi derajat I 140-159 90-99
Hipertensi derajat II ≥160 ≥100

Klasifikasi Tekanan Darah menurut WHO / ISH

Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah

Darah (mmHg) Diastolik (mmHg)
Hipertensi berat ≥180 ≥110
Hipertensi sedang 160-179 100-109
Hipertensi ringan 140-159 90-99
Hipertensi perbatasan 120-149 90-94
Hipertensisistolik 120-149 <90
perbatasan
Hipertensi sistolik <140 <90
terisolasi
Normotensi <140 <90
Optimal <120 <80

3. Faktor Resiko
a. Faktor resiko yang bisa diubah
1) Usia
Faktor usia merupakan salah satu faktor resiko yang berpengaruh terhadap hipertensi
karena dengan bertambahnya usia maka semakin tinggi pula resiko mendapatkan
hipertensi. Insiden hipertensi meningkat seiring dengan bertambahnya usia, hal ini
disebebakan oleh perubahan alamiah dalam tubuh yang mempengaruhi pembuluh darah,
hormone serta jantung (Triyanto, 2014)
2) Lingkungan (Stress)
Faktor lingkungan seperti stress juga memiliki pengaruh terhadap hipertensi. Hubungan
antara stress dengan hipertensi melalui saraf simpatis dengan adanya peningkatan
aktivitas saraf simpatis akan meningkatkan tekanan darah secara intermiten (Triyanto,
2014)
3) Obesitas
Faktor lain yang dapat menyebabkan hipertensi adalah kegemukan atau obesitas.
Penderita obesitas atau hipertensi memliki daya pompa jantung dan sirkulasi volume
darah yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan penderita yang memiliki berat badan
normal (Triyanto, 2014)
 4) Merokok
Kandunga rokok yaitu nikotin dapat menstimulus pelepasan katekolamin. Katekolamin
yang mengalami peningkatan dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung, iritabilitas
miokardial serta terjadi vasokontriksi yang dapat meningkatkan tekanan darah
(Ardiansyah, 2012)
5) Kopi
Substansi yang terkandung dalam kopi adalah kafein, kafein sebagai anti adenosine
(Adenosine berperan untuk mengurangi kontraksi otot janyung dan relaksasi pembuluh
darah sehingga menyebbkan tekanan darah turun dan memberikan efek rileks)
menghambat reseptor untuk derikatan dengan adenosine sehingga menstimulus system
saraf simpatis dan menyebabkan pembuluh darah mengalami konsentrasi disusul dengan
terjadinya peningkatan tekanan darah
b. Faktor resiko yang tidak bisa diubah
1) Genetic
Faktor genetic ternyata juga memiliki peran terhadap angka kejadian hipertensi. Penderita
hipertensi esensial sekitar 70-80% lebih banyak pada kembar monozigot (satu telur) dan
pada hetrozigot (beda telur). Riwayar keluarga yang menderita hipertensi juga menjadi
pemicu seorang mendetita hipertensi, oleh sebab itu hipertensi disebut penyakit turunan
(Triyanto, 2014)
2) Ras
Orang berkulit hitam memiliki resiko yang lebih besar untuk menderita hipertensi primer
ketika prediposisi kadar venin plasma yang rendah mengurangi kemampuan ginjal untuk
mengekresikan kadar natrium yang berlebih (Kowalak, 2011)
4. Etiologi
Penyebab hipertensi sesuai dengan tipe masing-masing hipertensi yaitu :
a. Hipertensi Esensisal atau Primer
Penyebab pasti dari hipertensi esensial belum dapat diketahui, sementara penyebab sekunder
dari hipertensi esensial juga tidak ditemukan penyakit renivaskuler, gagal ginjal maupun
penyakit lainnya, genetic serta ras menjadi bagian dari penyebab timbulnya hipertensi
esensial termasuk stress, intake alcohol moderat, merokok, lingkungan dan gaya hidup
(Triyanto, 2014)
b. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder penyebabnya dapat diketahui seperti kelainan pembuluh darah, ginjal,
gangguan kelenjar tiroid (Hipertiroid), Hiperaldosteronisme, penyakit parenkinal
5. Manifestasi Klinis
1) Mengeluh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
7) Epistaksis
8) Kesadaran menurun
6. Phatway
7. Penatalaksanaan

a. Non Farmakologi
1) Mempertahankan berat badan ideal
Mempertahankan berat badan ideal sesuai Body Massa Index dengan rentang 18,5-24,9
kg/m2.BMI dapat diketahui dengan rumus membagi BB dengan tinggi Badan yang telah
dikuadratkan oleh satuan meter
2) Mengurangsi Asupan Natrium (Sodium)
Mengurangi asupan sodium dilakukan dengan melakukan diet garam yaitu tidak lebih
dari 100mmol/hari (kira-kira 6gr NaCl atau 2,4gr/hari) atau dengan mengurangi
konsumsi garam sampaidenga 2300 mg setara dengan satu sendok the
3) Batasi konsumsi alcohol
Menguragi alcohol lebih dari 2 gelas perhari pada pria/ lebih dari 1 gelas perhari pada
wanita dapat meningkatkan tekanan darah
4) Makan K dan Ca cukup dari diet
Kalium menurunkan tekanan darah dengan cara meningkatkan jumlah natrium yang
terbuang bersamaan dengan urine
5) Menghindari rokok
Merokok meningkatkan resiko komplikasi pada penderita hipertensi seperti penyakit
jantung dan stroke
6) Penurunan Stress
Stress yang terlalu lama dapat menyebabkan kenaikan dtekanan darah sementara
7) Aromaterapi
Salah satu teknik penyembuhan alternative yang menggunakan minyak esensial untuk
memberikan kesehatan dan kenyamanan emosional
8) Pijat
Dilakukan untuk memperlancar aliran energy dalam tubuh
b. Farmakologi
1) Diuretic
Bekerja dengan cara mengeluarkan cairan berlebih dalam tubuh sehingga daya pompa
jantung menjadi lebih ringan
2) Penghambat simpatetik (metildopa, klonidin, dan reserpine)
Obat jenis penghambat simpatek berfungsi untuk menghambat aktivitas saraf simpatis
3) Betabloker (metoprolol, propranolol, dan atenolol\
Untuk menurunkan daya pompa jantung dan kontraindikasi pada penderita yang
mengalami gangguan pernafasan seperti asma bronkial
 4) Vasodilator ( prososin, hidralasin)
Bekerja secara langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos pembuluh
darah
5) Angiotensin Concerting Enzyme
Untuk menghambat pembentukan zat angiotensis II dengan efek samping penderita
hipertensi akan mengalami batuk kering
6) Penghambat reseptor Angiotensin II (Valsartan)
Daya pompa jantung akan lebih ringan ketika obat-obatan jenis penghambat reseptor
angiotensin II diberikan karena akan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada
reseptor
7) Antagonis Kalsium (diltiasem dan verapamil)
Kontraksi jantung (kontraktilitas akan terhambat

8. Komplikasi

Berikut komplikasi pada hipertensi menurut [CITATION Nix181 \t \l 2057 ]:

1) Stroke dapat timbul akibat perdarahan tinggi pada otak, atau akibat embolus yang terlepas dari
pembuluh non otak yang terpajan tekanan darah tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik
apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran
darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami
arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma.
2) Infark miokard dapat terjadi apabila arteri coroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai
cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang menghambat aliran darah
melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka
kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung
yang menyebabkan infark.
3) Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler
ginjal, glomerolus. Dengan rusaknya glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit fungsional
ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan
rusaknya membrane glomerulus, protein akan keluar melalui urine sehingga tekanan osmotic
koloid plasma berkurang menyebabkan edema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik.
4) Gagal jantung atau ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya ke jantung
dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan jaringan lain sering disebut
edema. Cairan didalam paru-paru menyebabkan sesak nafas, timbunan cairan di tungkai
menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema. Ensefalopati dapat terjadi terutama pada
hipertensi maligna. Tekanan yang tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan
kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang intertisium diseluruh susunan saraf pusat. Neron-
neron disekitarnya kolap dan terjadi koma serta kematian.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1) PENGKAJIAN
1) Identitas klien
Pengkajian meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan klien, umur, alamat, pekerjaan, suku
bangsa, diagnosa medis.
1. Umur : Hipertensi biasanya muncul antara usia 30 – 50 tahun. pristiwa hipertensi
meningkat dengan usia 50 – 60% klien yang berumur lebih dari 60 tahun memiliki
tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg.
2. Jenis kelamin : hipertensi lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita sampai
kira kira usia 55 tahun. setelah berusia 74 tahun wanita beresiko lebih besar terkena
hipertensi.
Pria lebih akan lebih mudah terkenan hipertensi akibat pola hidup, merokok, minum
alkohol, tekanan pekerjaan. Sedangkan wanita yang sudah di atas 60 tahun resiko
terkenan hipertensi lebih besar diakibatkan oleh hormon ekstrogen yang menurun.
3. Pekerjaan : dari pekerjaan yang berat akan menimbulkan stres. Saat dilanda stres
produksi hormon adrenalin akan meningkat sehingga jantung memompa darah lebih
cepat, akibatnya tekanan darah akan meningkat.
4. Suku bangsa : Keyakinan dan nilai nilai budaya memengaruhi cara individu dalam
mengatasi nyeri.
2) Keluhan utama
Sebagian seseorang yang mengalami hipertensi mengalami nyeri kepala
3) Riwayat kesehatan sekarang
Nyeri pada hipertensi sebagian besar penderita yang mengalami tidak merasakan gejala yang
ditimbulkan. Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, pusing, pendarahan pada hidung,
wajah kemerahan, jika hipertensinya berat atau menahun. Bila tidak dilakukan pengobatan
bisa timbul gejala sakit kepala, muntah, sesak nafas bahkan pada penderita dengan hipertensi
berat akan mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma.
4) Riyawat kesehatan keluarga
Yang perluh dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita peyakit yang sama karena
faktor genetik/keturunan
5) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat sakit hipertensi sebelumya, diabetus militus, gangguan ginjal, obesitas/kegemukan,
dan adakah riwayat merokok, minum alkohol, adakah stres jangka lama, dan kesukaan
garam.
6) Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri
 Perawat perluh mengkaji faktor faktor yang dapat memperberat dan memperingan nyeri.
faktor yang memperberat nyeri, peningkatan aktivitas, perubahan suhu tubuh dan stres.
Faktor yang dapat memperingan nyeri mengubah posisi saat nyeri timbul, menggosok atau
memngkompres nyeri di leher dengan air dingin atau hangat.
2) Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breathing)
Pada klien yang mengalami hipertensi klien tidak mengalami gangguan pada sistem
pernafasan, tidak sesak, tidak ada alat bantu nafas nafas, auskultasi dada vasikuler, frekuensi
nafas 16-20 x/menit dan tidak ada suara nafas tambahan.
2) B2 (blood)
Kenaikan tekana darah, nadi meningkat pada arteri karotis, distensi vena jugularing dan
kongesti vena.
3) B3 (brain)
Keluhan kepala pusing (nyeri), suhu dingin (vasokontraksi perifer), .
4) B4 (bladder)
Adanya riwayat gangguan susah BAK, dan sering berkemih pada malam hari
5) B5 (bowel)
Pada klien hipertensi cenderung nafsu makan menurun.
6) B6 (bone)
Pada klien hipertensi cenderung merasa lemah dan tidak bisa mempertahankan aktivitas
sehari hari. Pada pasien hipertensi tidak ada hambatan pergerakan dan integumen normal,
tidak ada edema, turgor kulit normal ,< 2 detik.
3) Pemeriksaan Penunjang
1) pemeriksaan hemaglobin: mengkaji hubungan dari sel sel terhadap volume cairan (viskositas)
2) BUN/kreatin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal
3) Glukosa : hiperglikemia akibat oleh peningkatan kadar kreatin
4) Kalium serum : hipokalimia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (peyebab)
5) Kolesterol dan trigliserida serum: peningkatan kadar dapat mengindikasikan adanya
pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler)
6) EKG : dapat menunjukan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi

4) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (D.0077)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual/fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
1) agen pencedera fisiologis ( mis: inflamasi,iskemia, neoplasma)
2) agen pencedera kimiawi ( mis : terbakar, bahan kimia iritan)
3) agen pencedera fisik ( mis : abses, amputasi,terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
a) Gejala dan tanda mayor
A. Subjektif :
1) Mengeluh nyeri
B. Objektif :
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (misalnya waspada , posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
b) Gejala dan tanda minor
A. Subjektif : -
B. Objektif :
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaphoresis
2. defisist pengetahuan (D.0111)
Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Penyebab :
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
 6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan dumber informasi
Data mayor :
Data subjektif :
1) Menanyakan masalah yang dihadapi

Data objektif:

menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran

menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

B. Minor :
Data subjektif : -
Data objektif :
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukkab perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, angitasi, histeria)
3) INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa : Nyeri akut (D.0077)
Tujuan dan kriteria hasil: Tingkat Nyeri menurun
1) Keluhan nyeri pasien menurun
2) Pasien tampak Relaks tidak gelisah
3) Frekuensi nadi pasien membaik
4) Tekanan darah pasien membaik
5) Pola tidur pasien membaik (PPNI, 2018b)
Intervensi Manajemen Nyeri (I.08238)
- Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Terapeutik
1) Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( kompres air hangat/dingin)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (ruangan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur

- Edukasi :
1) Jelaskan strategi meredakan nyeri
 2) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 Dioagnosa : Defisit Pengetahuan tentang hipertensi (D.0111)

Tujuan dan kriteria hasil : tingkat pengetahuan membaik

Kriteria Hasil:
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic meningkat
4. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai topic meningkat
5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
6. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
7. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
8. Perilaku membaik
I.12383 Edukasi Kesehatan
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup
bersih dan sehat
Terapeutik
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
6. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.
 DAFTAR PUSTAKA

Erviana, Wahyu Erma, 2015. Gambaran Faktor Resiko Pada Penderita Hipertensi. Jakarta: EGC

H. Muchlis Achsan Udji, dan Dito Anurogo. 2013. 5 Menit Memahami 55 Problematika Kesehatan.
Jogjakarta: D-Medika.

Triyanto, Endang. 2014. Pelayanan Keperawatan Bagi Penderita Hipertensi Secara

Terpadu.Yogyakarta:Graha Ilmu

PPNI, tim pokja S. D. (2018a). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.). DEWAN PENGURUS PUSAT.
PPNI, tim pokja S. D. (2018b). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. DEWAN PENGURUS PUSAT.
Manurung, N. (2018). Keperawatan Medikal Bedah Konsep, Mind Mapping dan Nanda NIC NOC
Solusi Cerdas Lulus Ukom Bidang Keperawatan. Jakarta Timur: CV. Trans Info Media.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS

a.Nama : ibu R
PENANGGUNG JAWAB
b.Tanggal lahir : 12 mei 1964
c.Status Perkawinan : menikah a. Nama :
d. Pendidikan : SMA
b. Status Perkawinan :
e.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f.Agama : islam c. Pekerjaan :
g.Alamat : Puri
d. Alamat :
h.MRS Tanggal :
i.Dx Masuk : Hubungan dengan klien :
j.Ruang :
k. Pengkajian tanggal :12-Januari-2021
l.Pukul : 19.00 WIB

1. KELUHAN UTAMA = Klien mengatakan kepalanya pusing dan terasa berat di leher bagian
belakang.
2. RIWAYAT KESEHATAN Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 januari 2021 ibu R
mengatakan pusing dibagian kepala belakang/ tengkuk dan kening sejak kemarin malam yaitu nyeri
yang dirasakan klien hilang timbul terutama saat beraktifitas. Klien kemarin sudah pergi ke posyandu
lansia dan diberi obat darah tinggi namun klien lupa meminumnya, klien mengatakan jika sering makan
ikan asin dan setelah itu merasakan nyeri dibagian tengkuk. Klien tidak mengetahui jika memiliki darah
tinggi harus mengurangi konsumsi garam.
1) Riwayat Penyakit Sekarang =
Saat di lakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST diperoleh data:
P= Nyeri terasa terutama setelah bangun tidur . Nyeri bertambah jika digunakan beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut-nyutan” seperi tertimpa benda berat.” Cengeng”
R= Nyeri terasa di kening, terutama pada bagian tengkuk.
S= Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = Nyeri dirasakan kadang-kadang.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu R mengatakan jika sudah lama memiliki darah tinggi
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu R mengatakan jika anaknya ada yang memiliki penyakit sepertinya
4) Riwayat Alergi
Ibu Mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat alergi baik obat maupun makanan
3. POLA FUNGSI KESEHATAN
1) Pola kesehatan dan managemen kesehatan
Ny. R mengatakan jika selalu mengikuti posyandu lansia sehingga kesehatnnya selalu terkontrol,
namun hanya diberikan obat saja tanpa diberikan edukasi cara pencegahannya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Ibu R makan dengan porsi normal , 2-3x dalam sehari yang terdiri dari nasi, lauk dan sayur.
Minum air putih kurang lebih 7 gelas perhari.
Saat merasa pusing seperti ini Ibu R mengatakan makan paling banyak 2x dalam sehari itupun
dengan porsi yang sedikit, karena kadang merasa tidak enak untuk makan dan terkadang tidak
habis.
3) Pola Eliminasi
Eliminasi uri : ibu R mengatakan tidak pernah menghitung saat BAK warna kuning dengan bau
khas urine dan tidak menggunakan alat bantu.
Eliminasi alvi : ibu R mengatakan BAB 1x saat pagi hari dengan konsistensi lunak dan bau khas.
4) Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit (pusing) : ibu R mengatakan setiap harinya beraktifitas seperti biasa seperti bersih
bersih rumah
Saat sakit (pusing) : Ibu R lebih memilih beristirahat di dalam kamar, karena jika dipakai
beraktifitas keluhan pusingnya bertambah.
5) Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit (pusing) : Ibu R mengatakan tidur nya teratur ±7jam di malam hari, dari jam
20.00- 03.00, dan terkadang siang hari juga tidur siang ±1 jam.
Saat sakit (pusing) : Ibu R mengatakan tidur itu tidak nyenyak karena tidak nyaman dengan
nyeri kepala nya di siang hari maupun malam hari. Sehingg saat tidur sering terbangun
6) Pola Kognitif Perseptual
Ibu R mengatakan bahwa ada masalah dengan fungsi pendengaran sehingga saat mengikuti
posyandu lansia sering kurang memahami apa yang dikatakan oleh bidan desa. Kemampuan
penciuman dan Kemampuan berbicara normal. Namun saat pusing di kepala semakin terasa nyeri
terkadang penglihatannya kurang jelas pada mata sebelah kanan terasa buram. Saat di lakukan
pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST diperoleh data:
P= Nyeri terasa terutama setelah bangun tidur . Nyeri bertambah jika digunakan beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut-nyutan” seperi tertimpa benda berat.” Cengeng”
R= Nyeri terasa di kening, terutama pada bagian tengkuk.
S= Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = Nyeri dirasakan kadang-kadang.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
Ibu R mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain,ibu B menjalin hubungan yang baik
dengan orang di sekitarnya dan ibu B memiliki pola persepsi terhadap diri sendiri positif.
Saat tidak sakit (pusing) klien tidur dirumahnya sendiri dan melakukan aktivitas seperti biasa
yaitu bersih bersih rumah, namun saat dirasa pusing seperti ini klien tidur dirumah anaknya,
karena klien takut jatuh ketika ke kamar mandi
8) Pola Peran dan Hubungan
Klien masih menjalankan perannya sebagai orang tua

9) Pola Seksualitas dan Reproduksi

Tidak tekaji
10) Pola Koping dan Toleransi
Ibu R sebelum sakit maupun saat sakit seperti selalu mendapat perhatian dan dukungan dari
keluarganya.
11) Pola Nilai dan kepercayaan
Ibu R menjalankan ibadahnya dengan baik dan tidak ada nilai-nilai yang dianut berkaitaan
dengan kesehatan
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital : TD: 180/100 mmHg N: 93x/mnt S: 36,6°C RR : 18x/mnt
b. Pemeriksaan fisik persistem
1. B1 : Breathing ( Pernafasan/Respirasi)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, pergerakan dinding dada normal, tidak
menggunakan alat bantu nafas,pola nafas vesikuler, frekuensi nafas 18 x/menit, tidak ada
pernafasan cuping hidung dan tidak ada suara nafas tambahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Normal ( vesikuler)
2. B2 : Blood (Kardiovaskuler/Sirkulasi)
Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera putih, RR : 18 x/menit, S : 36,6˚C
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT <3 detik, akral hangat, N : 93x/menit
Perkui: redup
Auskultasi: TD : 180/100 mmHg
3. B3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
 Inspeksi: Tingkat kesadaran : composmentis , GCS : 456
4. B4 : Bladder ( Perkemihan - Eliminasi uri)
Inspeksi: tidak ada pembesaran kandung kemih,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5. B5 : Bowel ( Pencernaan – Eliminasi Alvi)
Inspeksi: mukosa bibir lembab, tidak ada muntah , tidak ada gangguan menelan, bentuk abdomen
simetris, BAB lancar 1x/hari
Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
6. B6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)
Inspeksi: Warna kulit :normal sawo kecoklatan tidak ada sianosis ( pada ujung kuku,
ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Turgor kulit normal ,< 2 detik.
Tidak tedapat lesi di ekstermitas atas maupun bawah. Tidak menggunakan alat bantu,
kekuatan otot
5 5
5 5
 4. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4

Ds : Pasien Hipertensi Nyeri akut

mengatakan pusing
terasa berat pada leher Kerusakan Vaskuler
bagian belakang Pembuluh Darah
(tengkuk)
P = Nyeri terasa Perubahan Struktur
terutama setelah
Penyumbatan
bangun tidur . Pembuluh Darah
Nyeri bertambah
Vasokontriksi
jika digunakan
Gangguan Sirkulasi
beraktifitas.
Q= Nyeri “nyut- Otak
Resistensi Pembuluh
nyutan” seperi
darah Otak meningkat
tertimpa benda
berat.” Cengeng”
Nyeri kepala
R= Nyeri terasa di
kening, terutama
Nyeri akut
pada bagian
tengkuk.
S= Skala nyeri 4
(nyeri sedang).
T = Nyeri
dirasakan kadang-
kadang.
Do :
- Skala nyeri : 4(nyeri
sedang)
- Wajah terlihat
meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
- TTV:
TD: 180/100Mmhg
 N: 93x/menit
S: 36,6 ˚C
RR: 18x/menit

2 Ds: Hipertensi Defisit

pengetahuan
- klien mengatakan jika Perubahan situasi
mengikuti posyandu
lansia hanya diberikan Informasi yang minim
obat saja tanpa
diberikan edukasi Defisit pengetahuan
pencegahan untuk
penyakitnya
- klien menanyakan
masalah yang
dihadapi
Do:
- klien tampak bingung
- klien selalu
menanyakan cara
mencegah hipertensi
5. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : ibu B No.Reg :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Nyeri Akut b.d Kerusakan Vaskuler Pembuluh Darah.

2. Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi

 6. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : ibu R
TUJUAN/KRITERIA HASIL
NO
(SLKI)
1. D.0077 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Tekanan darah
membaik
2. Defisit Pengetahuan L.12111 Tingkat Pengetahuan
Setelah dilakukan tindakan
1x24 jam maka tingkat
pengetahuan membaik dengan
Kriteria Hasil:
9. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
10. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat
11. Kemampuan
menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topic
INTERVENSI
(SIKI)
Tindakan:
1. Observasi :
5) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
6) Identifikasi skala nyeri
7) Identifikasi respons nyeri
non verbal
8) Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
2. Terapeutik :
- Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( kompres air
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(ruangan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
3. Edukasi :
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
I.12383 Edukasi
Kesehatan
Observasi :
8. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
9. Identifikasi faktor faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
 meningkat Terapeutik
12. Kemampuan 10. Berikan kesempatan
menggambarkan untuk bertanya
pengalaman sebelumnya
yang sesuai topic meningkat Edukasi
13. Perilaku sesuai dengan 11. Jelaskan faktor resiko
pengetahuan meningkat yang dapat
14. Pertanyaan tentang mempengaruhi kesehatan
masalah yang dihadapi 12. Ajarkan perilaku hidup
menurun bersih dan sehat
15. Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
16. Perilaku membaik
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien:
Hari/tangga No. Dx Implementasi
l
12 Jan 2021 1. Manajemen Nyeri
Observasi
(19.30  Mengidentifikasi lokasi,
WIB) karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
 Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
kompres hangat/dingin,
relaksasi)
 Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) A : Masalah belum teratasi
 Memfasilitasi istirahat dan
tidur P : Intervensi dilanjutkan
Edukasi
 Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
12 Jan 2021 2 Observasi :
(20.00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
WIB) kemampuan menerima
informasi
2. Mengidentifikasi faktor faktor
yang dapat meningkatkan dan
No. Reg:
Evaluasi
S : Klien mengatakan pusing terasa
berat pada leher bagian belakang
(tengkuk)
O : - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
- Pengkajian Nyeri :
P= nyeri terasaterutama setelah
bangun tidur. Nyeri bertambah
jika digunakan baraktifitas.
Q= Nyeri “nyut-nyutan” seperi
tertimpa benda berat.” Cengeng”
R= Nyeri terasa di kening,
terutama pada bagian tengkuk.
S= Skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = Nyeri dirasakan kadang-
kadang.
- Observasi Tanda tanda vital :
TD: 180/100Mmhg
N: 93x/menit
S: 36,6 ˚C
RR: 18x/menit
S: - klien sudah mengerti mengapa
bisa terkena hipertensi
O : - klien selalu menanyakan cara
mencegah hipertensi
 menurunkan motivasi perilaku A : Masalah teratasi
hidup bersih dan sehat P : Intervensi dilanjutkan

Terapeutik
3. Memberikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
4. Menjelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
5. Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1 Tanggal 12 januari 2021
S: : Pasien mengatakan pusing terasa berat pada leher bagian belakang (tengkuk
O:
TD: 180/100 mmhg
N: 93x/menit
S: 36,6 ˚C
RR: 18x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 Tanggal 14 januari 2021:

S: Pasien mengatakan nyeri pada leher bagian belakang sudah perlahan hilang
O: Keadaan cukup baik
Kesadaran: Composmentis
TD: 120/80mmHg
N: 78x/menit
S: 360C
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Dokumentasi