KUESIONER PENELITIAN

I. Identitas Responden
1.1. No. responden : …………
1.2. Umur responden : ............... Tahun
1.3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
1.4. Pendidikan terakhir : ( ) Sarjana ( ) DIII ( ) SPK
1.5. Status Perkawinan : ( ) Kawin ( ) Belum kawin
1.6. Masa Kerja : ............... Tahun

Kuesioner ini diisi oleh Kepala Ruangan

Kinerja Perawat
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom Pilihan telah disediakan.

B: Baik atau sesuai.

CB: Cukup baik atau cukup sesuai.
BR: Buruk atau tidak sesuai.

No. Pernyataan B CB BR
1. Bagaimana Menurut Anda Perawat Menjalankan Tugas
Sesuai Dengan Standar Yang Ada ?
2. Bagaimana menurut Anda perawat dalam menerima pasien
baru?
3. Bagaimana menurut Anda perawat dalam memelihara
peralatan perawatan dan medis?
4. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan
program orientasi kepada pasien tentang ruangan dan
lingkungannya?

5. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan

pengkajian kepada pasien?

6. Bagaimana menurut Anda perawat dalam menyusun rencana

keperawatan?

7. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan

tindakan keperawatan kepada pasien?

8. Bagaimana menurut Anda perawat dalam mengikuti

pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruangan?
9. Bagaimana menurut Anda perawat dalam
memenuhikebutuhan fisiologis pasien?

10. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melatih mobilisasi

pasien?

11. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan

evaluasi tindakan keperawatan kepada pasien?

12. Bagaimana menurut Anda perawat dalam memantau dan

memelihara kondisi pasien?

13. Bagaimana menurut Anda perawat dalam

mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien?

14. Bagaimana menurut Anda kecepatan dan ketanggapan

perawat dalam menanggapi keluhan pasien?

15 Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan serah

terima tugas pada saat pergantian shif jaga?

16. Bagaimana menurut Anda mengenai tingkat kehadiran

perawat dalam bekerja?

17. Bagaimana menurut Anda perawat dalam menciptakan

hubungan kerjasama yang baik dengan pasien dan
keluarganya?

18. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan

Penyuluhan/Promosi Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit
(PKMRS)?

19. Bagaimana menurut Anda perawat dalam menciptakan dan

memelihara hubungan kerjasama yang baik dengan atasan
dan teman sejawat?
20. Bagaimana menurut Anda perawat dalam menciptakan rasa
aman dan nyaman bagi pasien?
21. Bagaimana menurut Anda perawat dalam melaksanakan
sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan pasien?

22. Bagaimana menurut Anda perawat dalam menyiapkan pasien

yang akan pulang?