STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ALIF LUSY WULANDARI

NIM : 01.3.21.00473

RUANG : UGD

TANGGAL : 22 Februari 2022

1. BIODATA :
Nama : Tn. B No.Reg 007595
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Panembahan, Senopati
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Mauk : Agustus 2016
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2022
Jam : 08.00
Golongan Darah :-
Diagnosa : STEMI anterior KILLIP I

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada dada menjalar ke lengan kiri dan tembus ke belakang
seperti tertusuk benda tajam dengan skala nyeri 7, nyeri bertambah bila beraktivitas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan terdapat kebiasaan merokok

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien memiliki riwayat penyakit dislipidemia dan hipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit jantung, anak pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hiperensi

Genogram :
 Keterangan gambar

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Tinggal serumah

: Klien

: Hubungan pernikahan

: Hubungan saudara/anak

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit dan menerima keadaannya saat ini

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )

a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene

Pasien tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri, gigi tampak bersih, kuku
tampak panjang dan kotor

b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi

Nafsu makan pasien berkurang

c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB

Pasien biasanya BAB satu hari sekali. Pasien terpasang kateter

d. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien mengatakan mengalami sesak nafas, pasien terpasang O2 3 liter/menit nasal
kanul

e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Pasien mengatakan minum 3-5 gelas air putih dalam sehari

f. Kebutuhan Aktivitas
Pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, sehingga aktivitas
mandi dibantu orang lain yaitu anaknya yang menyiapkan seluruh perawatan mandi
 serta mengatur posisi pasien di kamar mandi dan pasien bisa mandi dan hygiene mulut
sendiri.

g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Pasien mengatakan lingkungan rumah tidak ada yang membahayakan yang
mengancam dan tidak ada suara bising.

h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual

Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya menjalin
hubungan yang baik, berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya. Pasien
beragama islam dan rajin berdoa dan rutin ibadah sholat waktu di tempat tidur
walaupun aktivitas terbatas.

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Keadaan pasien pada saat dilakukan pengkajian terlihat sadar penuh (composmentis) dan
kooperatif.

9. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91,x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Leher : normal tak tampak kelainan kelenjar thyroid,

Kepala : normal, bentuk simetris

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Pasien tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri, warna kulit sawo matang,
turgor kembali <2 detik, keadaan kulit lembab

C. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi thoraks normal simetris, pernafasan 28 x/mnt

Perkusi : normal
Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan

D. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictuc cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1, S2 ireguler
 E. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Abdomen simetris kiri kanan dan tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus normal 12x/mnt
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani disemua kuadran

F. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Bentuk simetris pada genetalia pasien, genetalia pasien tampak terihat bersih, tidak
ada inflamasi atau iritasi pada daerah genetalia pasien, tidak ada massa pada genetalia
pasien, tidak ada benjolan pada genetalia pasien.

G. Pemeriksaan Muskuloskeletal

5 5

5 5

Ket :
Nilai 0  : Tidak ada kontraksi atau tonus otot sama sekali.
Nilai 1  : Terdapat kontraksi atau tonus otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali.
Nilai 2  : Mampu melakukan gerakan namun belum bisa melawan garvitasi.
Nilai 3 : Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi secara penuh dan melawan
gravitasi tetapi belum bisa melawan tahanan minimal.
Nilai 4  : Mampu bergerak penuh melawan gravitasi dan dapat melawan tahanan
sedang.
Nilai 5 : Mampu melawan gravitasi dan mampu melawan tahanan maksimal.

H. Pemeriksaan Neurologi

Pemeriksaan Reflek pupil : + / + isokor, tingkat kesadaran komposmentis

Reflek patella : + / +
GCS : 4 – 5 – 6
4 : Reflek mata membuka spontan
5 : Reflek verbal baik
6: Reflek motorik baik

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Hasil pemeriksaan ekokardiografi

12. Pelaksanaan / Therapi :

- terapi infusNaCl 0,9% 16 tetes per menit (tpm)

- fondaparinux 1x2,5mg
- aspilet 1x80mg
- clopidogrel1x75mg
- captopril 3x12,5mg
- bisoprolol 1x2,5mg
- atorvastatin 1x40mg

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

Alif Lusy Wulandari

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595
 DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS : Pasien mengatakan nyeri pada Irama jantung Penurunan curah
dada menjalar ke lengan kiri dan jantung
tembus ke belakang seperti tertusuk
benda tajam dengan skala nyeri 7,
nyeri bertambah bila beraktivitas

DO:
- tekanan darah sistol menurun
- tekanan darah diastol
menurun
- pucat
- intoleran aktivitas
- sianosis
TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%

DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen cedera fisiologis Nyeri akut

dada menjalar ke lengan kiri dan
tembus ke belakang seperti tertusuk
benda tajam dengan skala nyeri 7,
nyeri bertambah bila beraktivitas

DO:
- Keluhan nyeri meningkat
- Tampak Meringis meningkat
- Gelisah meningkat
- Pola napas meningkat

TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%

DS : Pasien mengatakan sesak napas Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
seperti tertimpa benda berat
DO :
- penggunaan otot bantu nafas
meningkat
- pernafasan cuping hidung
meningkat
- frekuensi nafas meningkat,
- kedalaman nafas meningkat
28x/mnt,
- SpO2 90%
DS : Pasien mengatakan tidak bisa
maksimal dalam melakukan aktivitas
DO :
- Saturasi oksigen menurun
- Kemudahan dalam
melakukan kegiatan sehari-
hari menurun
- Kecepatan berjalan cukup
menurun
- Keluhan kelelahan
meningkat
- Perasaan lemah meningkat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 22 Februari 2022 Penurunan curah jantung 22 Februari 2022 Mhs. lusy
08.00 berhubungan dengan irama
jantung yang ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada
dada menjalar ke lengan kiri dan
tembus ke belakang seperti
tertusuk benda tajam dengan
skala nyeri 7, nyeri bertambah
bila beraktivitas , tekanan darah
sistol menurun, tekanan darah
diastol menurun, pucat ,
intoleran aktivitas, sianosis
TTV :
 Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%

2. 22 Februari 2022 Nyeri akut berhubungan dengan 22 Februari 2022 Mhs. Lusy
08.00 agen cedera fisiologis yang
ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada dada
menjalar ke lengan kiri dan
tembus ke belakang seperti
tertusuk benda tajam dengan
skala nyeri 7, nyeri bertambah
bila beraktivitas , Keluhan nyeri
meningkat, Tampak Meringis
meningkat, Gelisah meningkat,
Pola napas meningkat

TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%

Pola nafas tidak efektif 22 Februari 2022 Mhs. Lusy

3. 22 Februari 2022 berhubungan dengan hambatan
08.00 upaya nafas yang ditandai
dengan pasien mengatakan sesak
napas seperti tertimpa benda
berat, penggunaan otot bantu
nafas meningkat, pernafasan
cuping hidung meningkat,
frekuensi nafas meningkat,
kedalaman nafas meningkat
28x/mnt, SpO2 90%

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595

DIAGNOSA KEPERAWATAN : penurunan curah jantung berhubungan dengan irama

jantung

1. SLKI : Curah Jantung (L.02008)

a. Tekanan darah sistol Dipertahankan/ditingkatkan pada 2

b. Tekanan darah diastole …………Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
 c. Pucat Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Intoleransi aktivitas Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
e. Perasaan lemah Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis

1. SLKI : Kontrol Nyeri ( L.08063)

a. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 2

b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : Tingkat Nyeri (L.08066)

a. Tampak meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 2

b. Tampak gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l.
3. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595

DIAGNOSA KEPERAWATAN : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan

upaya nafas
1. SLKI : Pola Nafas ( L.01004)

a. Penggunaan otot bantu nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 2

b. Pernafasan cuping hidung Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Frekuensi nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Kedalaman nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :

a. meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada

b. gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l.

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 010011

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x Observasi Mhs. Lusy
dengan irama jantung yang ditandai 24 jam maka masalah penurunan curah - Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan
dengan Pasien mengatakan nyeri pada jantung meningkat dengan kriteria hasil : curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan,
dada menjalar ke lengan kiri dan - tekanan darah sistol menurun adema ortopnea paroxysmal nocturnal
tembus ke belakang seperti tertusuk - tekanan darah diastol menurun dyspenea, peningkatan CPV)
benda tajam dengan skala nyeri 7, - pucat - Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan
nyeri bertambah bila beraktivitas , - intoleran aktivitas curah jantung (meliputi peningkatan berat
tekanan darah sistol menurun, tekanan - sianosis badan, hepatomegali ditensi vena jugularis,
darah diastol menurun, pucat , palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
intoleran aktivitas, sianosis pucat)
TTV : - Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
Suhu Tubuh : 36 ºC darah ortostatik, jika perlu)
Denyut Nadi : 91 x/menit - Monitor intake dan output cairan
Tekanan Darah : 95/60 mmHg - Monitor berat badan setiap hari pada waktu
Pernafasan : 28 x/menit yang sama
SpO2 : 90% - Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12 sadapoan
 - Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekwensi
nadisebelum dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi
sebelum pemberian obat (mis. Betablocker,
ACEinhibitor, calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermiten, sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisiologis yang ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada dada
menjalar ke lengan kiri dan tembus ke
belakang seperti tertusuk benda tajam
dengan skala nyeri 7, nyeri bertambah
bila beraktivitas , Keluhan nyeri
meningkat, Tampak Meringis
meningkat, Gelisah meningkat, Pola
napas meningkat
TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%
Kolaborasi
Observasi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam maka masalah nyeri akut menurun
dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Tampak Meringis menurun
- Gelisah meningkat
- Pola napas menurun
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Mhs. Lusy
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, instensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi resnpon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri.
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yng sudah diberikan
- Monitor efek samping pengunaan alagesik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat ras
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.

Edukasi :

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas yang
ditandai dengan pasien mengatakan
sesak napas seperti tertimpa benda
berat, penggunaan otot bantu nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam maka masalah pola nafas menurun
dengan kriteria hasil :
- Penggunaan otot bantu nafas menurun
- Pernafasan cuping hidung menurun
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Observasi :
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
Mhs. Lusy
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik :
meningkat, pernafasan cuping hidung
meningkat, frekuensi nafas meningkat,
kedalaman nafas meningkat 28x/mnt,
SpO2 90%
- Frekuensi nafas menurun - Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
- Kedalaman nafas menurun
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisiskan semi-fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGii
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan usupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasikan pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. 1 22/02/2022 1. mengidentifikasi tanda/gejala Mhs. Lusy
08.00 primer Penurunan curah jantung
(meliputi dispenea, kelelahan,
adema ortopnea paroxysmal
nocturnal dyspenea, peningkatan
CPV)
08.15 2. mengidentifikasi tanda /gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
08.20 3. Memonitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
08..30 4. Memonitor saturasi oksigen
09.00 5. Memonitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
09.15 6. Memonitor EKG 12 sadapoan
09.20 7. Memonitor aritmia (kelainan
irama dan frekwensi)
09.30 8. Memonitor fungsi alat pacu
jantung
09.45 9. memeriksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitas
10.00 10. memposisikan fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman

2. 2 08.00 2. mengidentifikasi lokasi, Mhs. Lusy

karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, instensitas nyeri
08.15
3. mengidentifikasi skala nyeri
08.20 4. mengidentifikasi resnpon nyeri
non verbal
08..30 5. mengidenfikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 09.00 6. mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
09.15 7. memberikan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
09.20 8. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
9. menjelaskan strategi meredakan
09.30 Mhs. Lusy
nyeri
09.45 10. mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
10. berkolaborasi pemberian
10.00
analgesik
1. Memonitor pola nafas (frekuensi,
3 3 08.00
kedalaman, usaha nafas)
Monitor bunyi nafas tambahan
(mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
08.15 2. mempertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
3. memposisiskan semi-fowler atau
08.20
fowler
08..30 4. memberikan minuman hangat
5. melakukan fisioterapi dada, jika
09.00
perlu
6. memberikan oksigen,
09.15
09.20 7. mengajarkan teknik batuk efektif
8. mengkolaborasikan pemberian
09.30
 bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. 1 22/02/2022 1. mengidentifikasi tanda/gejala Mhs. Lusy
08.00 primer Penurunan curah jantung
(meliputi dispenea, kelelahan,
adema ortopnea paroxysmal
nocturnal dyspenea, peningkatan
08.15 CPV)
2. mengidentifikasi tanda /gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
08.20 oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Memonitor tekanan darah
08..30 (termasuk tekanan darah
09.00 ortostatik, jika perlu)
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Memonitor keluhan nyeri dada
09.15 (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
09.20 durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
09.30 6. Memonitor EKG 12 sadapoan
7. Memonitor aritmia (kelainan
09.45 irama dan frekwensi)
8. Memonitor fungsi alat pacu
jantung
10.00 9. memeriksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitas
10. memposisikan fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman

2. 2 08.00 1. mengidentifikasi lokasi, Mhs. Lusy

 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, instensitas nyeri
08.15 2. mengidentifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi resnpon nyeri
08.20
non verbal
4. mengidenfikasi faktor yang
08..30
memperberat dan memperingan nyeri
5. mengidentifikasi pengetahuan dan
09.00
keyakinan tentang nyeri
6. memberikan teknik
09.15
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
09.20 7. menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
8. menjelaskan strategi meredakan
09.30
nyeri
09.45 9. mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
10. berkolaborasi pemberian analgesik
10.00

1.Memonitor pola nafas (frekuensi, Mhs. Lusy

3 3 08.00
kedalaman, usaha nafas)
08.15 2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
3. mempertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan chin-lift
08.20
(jaw-thrust jika curiga trauma
08..30 servikal)
4. memposisiskan semi-fowler atau
09.00
 fowler
5. memberikan minuman hangat
09.15
09.20 6. melakukan fisioterapi dada, jika
perlu
09.30
7. memberikan oksigen,
8. mengajarkan teknik batuk efektif
9. mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595

NO NO.DX JAM EVALUASI

 1 1 02/02/22 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada menjalar ke lengan
10.00 kiri dan tembus ke belakang seperti tertusuk benda tajam
dengan skala nyeri 7, nyeri bertambah bila beraktivitas
O:
- tekanan darah sistol menurun
- tekanan darah diastol menurun
- pucat
- intoleran aktivitas
- sianosis
TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%
A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 2 10.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada menjalar ke lengan

kiri dan tembus ke belakang seperti tertusuk benda tajam
dengan skala nyeri 7, nyeri bertambah bila beraktivitas
O:
- Keluhan nyeri meningkat
- Tampak Meringis meningkat
- Gelisah meningkat
- Pola napas meningkat
-
TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
SpO2 : 90%
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3. 3 10.00 S : Pasien mengatakan sesak napas seperti tertimpa benda

berat
O:
- penggunaan otot bantu nafas meningkat
- pernafasan cuping hidung meningkat
- frekuensi nafas meningkat,
- kedalaman nafas meningkat 28x/mnt,
- SpO2 90%
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 007595

NO NO.DX JAM EVALUASI

1 1 02/02/22 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada menurun dengan skala
10.00 nyeri 4
O:
- tekanan darah sistol meningkat
- tekanan darah diastol meningkat
- pucat
- intoleran aktivitas meningkat
TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
SpO2 : 95%
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 2 10.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada menurun dengan skala

nyeri 4
O:
- Keluhan nyeri menurun
- Gelisah menurun
- Pola napas meningkat
-
TTV :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
SpO2 : 95%
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3. 3 10.00 S : Pasien mengatakan sesak napas seperti tertimpa benda

berat
O:
- penggunaan otot bantu nafas menurun
- frekuensi nafas menurun
- kedalaman nafas menurun 26x/mnt,
- SpO2 90%
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan