LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Sdr. R DENGAN FRAKTUR KLAVIKULA

DI RUANG LANTAI 2 RS KAMAR MEDIKA

Dosen Pembimbing Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH
DWI NANDA FITRI RAHAYU
(202173055)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh:

Nama : DWI NANDA FITRI RAHAYU

NIM : 202173055

Program Studi : PROFESI NERS

Judul Asuhan Keperawatan :

‘’ LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Sdr. R DENGAN FRAKTUR KLAVIKULA DI RUANG LANTAI 2 RS KAMAR
MEDIKA’’

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan Medikal
Bedah.

Mojokerto, 2022
Pembimbing ruangan, Pembimbing akademik,

(.............................................) (......................................)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(..................................................)
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Fraktur atau patah tulang adalah gangguan atau terputusnya kontinuitas dari
struktur tulang (Black & Hawks, 2005).
Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar.
Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial
untuk terjadi infeksi (De Jong, 2010).
Fraktur clavicula adalah terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan
oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar
(outstretched hand) karena trauma berlanjut dari pergelangan tangan sampai clavicula
( Muttaqin, 2012).
Jadi close fraktur clavicula adalah gangguan atau terputusnya hubungan tulang
clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan
terputus atau tertarik keluar (outstretched hand) yang tidak ada hubungan patah tulang
dengan dunia luar.
B. KLASIFIKASI

Secara umum fraktur clavicula menurut Armis (2002) diklasifikasikan menjadi tiga
tipe yaitu
1. Fraktur pada sepertiga tengah clavicula (insiden kejadian 75% - 80%). Pada
daerah ini tulang lemah dan tipis serta umumnya terjadi pada pasien muda.

2. Fraktur atau patah tulang clavicula terjadi pada distal ( insiden kejadian 15%).

3. Fraktur clavicula pada sepertiga proksimal (5% pada kejadian ini berhubungan
dengan cidera neurovaskuler).

C. ETIOLOGI

Umumnya fraktur disebabkan oeh trauma atau aktivitas fisik dimana terdapat
tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga,
pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. (De Jong, 2010)
1. Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang, hal
tersebut akan menyebabkan fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi
biasanya bersifat comminuted dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan

2. Trauma tak langsung Apabila trauma di hantarkan ke daerah yang lebih jauh dari
daerah fraktur, trauma tersebut disebut trauma tidak langsung, misalnya jatuh dengan
tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula. Pada keadaan ini jaringan
lunak tetap utuh.

3. Fraktur yang terjadi ketika tekanan atau tahanan yang menimpa tulang lebih besar
dari pada daya tahan tulang.

4. Arah, kecepatan dan kekuatan dari tenaga yang melawan tulang.

 5. Usia penderita.

6. Kelenturan tulang dan jenis tulang.

D. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi fraktur clavicula menurut Helmi (2012) adalah tulang pertama yang
mengalami proses pergerasan selama perkembangan embrio pada minggu ke lima dan
enam. Tulang clavicula, tulang humerus bagian proksimal dan tulang scapula bersama-
sama membentuk bahu. Tulang clavicula ini membantu mengangkat bahu ke atas, keluar,
dan kebelakang thorax. Pada bagian proximal tulang clavicula bergabung dengan sternum
disebut sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal clavicula (AC), patah
tulang pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang clavicula adalah tulang
yang terletak dibawah kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif didepan. Karena posisinya
yang terletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah tulang
clavicula terjadi akibat tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi
yang menekan bahu ataupun pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur.
E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik menurut Helmi (2012) adalah keluhan nyeri pada bahu depan,
adanya riwayat trauma pada bahu atau jatuh dengan posisi tangan yang tidak optimal
(outstretched hand).
1. Look yaitu pada fase awal cidera klien terlihat mengendong lengan pada dada untuk
mencegah pergerakan. Suatu benjolan besar atau deformitas pada bahu depan
terlihat dibawah kulit dan kadang-kadang fragmen yang tajam mengancam kulit

2. Feel didapatkan adanya nyeri tekan pada bahu depan

3. Move karena ketidakmampuan mengangkat bahu ke atas, keluar dan kebelakang

thoraks.

F. PENATALAKSANAAN

Menurut Helmi (2012) penatalaksanaan klien dengan fraktur 1/3 tengah, intervensi
reduksi dilakukan. Intervensi dengan pemasangan gendongan bahu dengan tidak
menganjurkan klien melakukan abduksi lengan dapat dilakukan hingga nyeri mereda
(biasanya 2-3 minggu). Sesudah itu harus dilakukan latihan bahu secara aktif, hal ini
penting terutama pada pasien. Fraktur 1/3 bagian yang mengalami pergeseran hebat misal
pada pemeriksaan yang ligamen korakoklavicularnya robek biasanya tidak dapat direduksi
secara tertutup. Bila dibiarkan tanpa terapi, fraktur tersebut akan menyebabkan deformitas
dan dalam beberapa fraktur akan menimbulkan rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu.
Oleh karena itu terapi operasi diindikasikan melalui insisi supra clavicular, fragmen
reposisi dan dipertahankan dengan fiksasi interna dan kemudian kembali ke batang
clavicular.
G. KOMPLIKASI

Komplikasi pada fraktur clavicula menurut De Jong (2010) dapat berupa

1. Komplikasi awal

a. Kerusakan arteri
 b. Sindrom kompartemen

c. Fat Embolism Syndrome

d. Infeksi

e. Syok

2. Komplikasi lanjut ( De Jong, 2010)

a. Mal union
b. Non union
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang menurut De Jong (2010) yaitu

1. Laboratorium Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui, Hemoglobin,
hematokrit sering rendah akibat perdarahan, Laju endap darah (LED) meningkat

2. Radiologi X Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment.

3. Venogram (anterogram) mengambarkan arus vaskularisasi

4. CT Scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang kompleks

5. Rontgen yaitu untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur

6. Scan tulang atau MRI yaitu memperlihatkan fraktur dan menidentifikasi kerusakan
jaringan lunak
I. WOC

Beban Mekanik Berlebih Trauma Fisik Proses Penyakit

Calsium Tulang Berkurang

Tulang Rapuh

FRAKTUR

Fraktur Terbuka Faktur Tetutup

Kerusakan Pada Tulang perdarahan di sekitar fraktur

Hematom
Mobilitas Kurang Periosteoum Terlepas Kerusakan
Optimal Dari Tulang Kulit (Luka Penekanan
Syaraf
Terbuka)
Deformitas Perdarahan
MK : Nyeri
Hematom MK : Akut
MK :
Resiko
Gangguan Inflamasi Gangguan
Intergritas
MK : Nyeri
Akut
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Identitas :
Terdiri nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, alamat, pendidikan, tanggal
MRS dan diagnosa medis.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Berdasarkan PQRST, penyebab dari kekurangan cairan, seberapa parah gangguan
kekurangan cairan yang terjadi seberapa jauh gangguan kekurangan cairan yang terjadi,
kapan gangguan kekurangan cairan mulai di rasakan pasien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi riwayat penyakit menular, penyakit keturunan dan alergi obat-obatan atau
makanan.

2. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
· Kebiasaan
· Status Ekonomi
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
· Pemenuhan Nutrisi
· Cairan
· Keadaan yang mengganggu nutrisi
· Status gizi
c. Pola Eliminasi
· Defekasi
Frekuensi, feases konsentrasi, warna, bau.
· Urine / Miksi.
Frekuensi, konsentrasi urine,warna, bau.
d. Pola tidur dan istirahat.
· Lamanya tidur.
· Suasana lingkungan.
e. Pola aktifitas sehari-hari.
f. Pola hubungan dan peran.
· Interaksi dengan orang lain.
· Interaksi dengan keluarga.
g. Pola persepsi dan konsep diri.
h. Pola sensoris kognitif.
i. Pola reproduksi seksual .
j. Pola penanggulangan stress.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan.

3. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
- Keadaan penyakit : Ringan, sedang, berat, akut, kronik.
- Kesadaran : Apakah kompesmetis, apatis, soporus, prekoma, koma.
- Suara bicara : Apakah Jelas, serak, aphasia.
- Pernapasan : Apakah Meningkat/Menurun.
- Suhu tubuh : Apakah Meningkat/Menurun.
- Nadi : Apakah Meningkat/Menurun, kuat, lemah.
- Tekanan darah : Apakah Meningkat/Menurun.
b. B1-B6
B1 (Breathing) : Napas pendek
B2 (Blood) : Hipotensi, bradikardi,
B3 (Brain) : Pusing saat melakukan perubahan posisi, nyeri tekan otot, hiperestesi
tepat diatas daerah trauma dan mengalami deformitas pada daerah trauma.
 B4 (Bleader) : Inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut dan
peristaltic hilang
B5 ( Bowel) : Mengalami distensi perut dan peristaltik usus hilang
B6 (Bone) : Kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal, hilangnya
sensasi dan hilangnya tonus otot dan hilangnya reflek.
c. Kepala
Ada tidaknya ubun-ubun terlihat cekung, sakit kepala, kepala pusing/pening.
d. Muka
Apakah simetris,raut muka terlihat layu dan lemas.
e. Mata
Apakah konjungtifa pucat,simestris.
f. Telinga
Apakah simestris.
g. Hidung
Apakah simestris, polip.
h. Mulut + Gigi
Apakah simestris, mukosa binir kering atau basah,apakah ada caries gigi.
i. Leher
Apakah ada pembesaran limfe,vena jugluralis.
j. Thoraks
Apakah simestris.
k. Paru
Apakah ada nyeri, whizzing,rhongki,timpani.
l. Abdomen
Apakah abdomen terlihat membucit, datar atau menonjol. Adakah nyeri tekan,bisung
usus atau menunjukkkan obstruksi.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. X.Ray
b. Foto Ronsen
c. Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans
d. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
e. CCT kalau banyak kerusakan otot.
f. Laaboratorium (darah lengkap)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (tarauma)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
3. Resiko ketidak seimbangan cairan b.d trauma/pendarahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (tarauma)
 Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan nyeri
berkurang.
 Kriteria hasil : Nyeri berkurang
 Intervensi :

a. Observasi

1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

b. Terapeutik
 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

c. Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

d. Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang

 Tujuan : Setelah di kalukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan mobilitas
fisik membaik.
 Kriteria hasil : Gerakan terbatas menurun, nyeri menurun, kelemahan fisik menurun
 Intervensi :
a. Dukungan Ambulasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi.
4. Anjurkan melakukan ambulasi dini.
5. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi).

b. Edukasi Teknik Ambulasi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
2. Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis.tongkat, walker, kruk)
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
4. Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi tanpa alat bantu.
5. Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan
mencegah cedera.
6. Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di
kursi, sesuai toleransi.
7. Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu.

3. Resiko ketidak seimbangan cairan b.d trauma/pendarahan

- Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x24 jam di harapkan
kebutuhan cairan terpenuhi.
- Kriteria hasil : kebutuhan cairan terpenuhi
- Intervensi :
a. Obesevasi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5. Monitor status hemodianamik
b. Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 3. Beikan cairan intravensa jika perlu
c. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic jika perlu
 ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS
a. Nama : Sdr. R PENANGGUNG JAWAB
b. Tanggal lahir :
c. Status Perkawinan : Belum Kawin a. Nama : Ny. T
d. Pendidikan : SMA b. Status Perkawinan
: Kawin
e. Pekerjaan : Pelajar c. Pekerjaan
: Karyawan Swasta
f. Agama : Islam d. Alamat
: Raung Raya, Wates
g. Alamat : Raung Raya, Wates Hubungan dengan klien
: Ibu
h. MRS Tanggal :
i. Dx Masuk : Fraktur Klafikula
j. Ruang : Lantai 2
k. Pengkajian tanggal :21/01/2022
l. Pukul :17.00

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Nyeri pada bagian bahu sebelah kanan post jatuh kll
b. Saat Pengkajian : Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada
bagian bahu kanan post operasi, rasanya seperti di tusuk-tusuk, pusing, lemas,
2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap
Pasien datang ke UGD RS. Kamar Medika diantar oleh warga karena kecelakaan sepeda
motor, pasien mengatakan nyeri berat pada bagian bahu sebelah kanan.
(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Nyeri pada daerah post OP
b. Q = Quality
Seperti tertusuk-tusuk
c. R = Regio
Bahu sebelah kanan (klafikula)
d. S = Severity
6
e. T = Time
Hilang Timbul
Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

Intensitas
No Diskripsi
Nyeri

1  Pasien mengatakan tidak

Tidak Nyeri
nyeri
 Pasien mengatakan sedikit
2  Nyeri
nyeri atau ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri
masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri
 Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm
keperawatan
√ Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
√ Pasien sangat gelisah
4 Nyeri Berat
√ Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien
√ Berubah
 Pasien mengataan nyeri
tidak tertahankan / sangat
5  Nyeri Sangat berat
Berat  Perubahan ADL yang
mencolok
( Ketergantungan ), putus
 asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan :- diagnosa :-
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak jenis -
Riwayat kontrol :-
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi : ya √ tidak jenis -
4. Riwayat operasi : ya √ tidak kapan -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit -
√ Tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S : 36,8 C N : 90 x/menit TD : 110/70 mmHg RR :24 x/menit
BB :60kg TB : 169cm
Kesadaran √ Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan :-
2. Keadaan Umum
Lemah
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif kering darah
Sekret :- Konsistensi :-
Warna :- Bau :-
b. Irama nafas √ teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Bentuk dada √ Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax √ Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya √ tidak
g. Retraksi Suprasternal ya √ tidak
h. Pernafsn cuping hidung ya √ tidak
i. Alat bantu napas ya √ tidak
Jenis- Flow-lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba (sama), lebih
bergetar pada sisi-
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler √ Bersih Halus Kasar
Area Brochial √ Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler √ Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :-

Sistem Kardio vaskuler

Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :..................................(N = ICS II)
Batas bawah :..................................(N = ICS V)
Batas Kiri :..................................(N = ICS V Mid clavikula Sinistra)
Batas Kanan :..................................(N = ICS IV Mid sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal), Keras), (reguler)
BJ II terdengar ( tunggal), Keras), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak
b. Irama jantung √ reguler ireguler
S1/S2 tunggal √ ya tidak
c. CRT :<3 detik
d. Akral hangat panas √ dingin kering basah
e. JVP √ norma meningkat menurun
f. Clubbing Finger
h. Lain-lain :-
Masalah Keperawatan :-
5. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma Scale)
Eye (Buka mata) :4
Verbal :5
Motorik :6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya √ tidak
e. Pupil √ isokor anisokor
Diameter 2mm
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya √ tidak
Jelaskan-
h. Gangguan pendengaran ya √ tidak
Jelaskan -
i. Gangguan penciuman ya √ tidak
Jelaskan -
 j. Kaku kuduk √ ya tidak
k. Kejang ya √ tidak
l. Mual ya √ tidak
m. Muntah ya √ tidak
n. Nyeri kepala ya √ tidak
Masalah Keperawatan : -

6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan √ Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : 800 ml/hari Warna kuning Bau khas urin
d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
e. Intake cairan oral : 600 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
f. Alat bantu kateter ya √ tidak
Jenis :- Sejak tanggal : -
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan :-

7. Sistem pencernaan
a. Mulut √ bersih kotor berbau
b. Mukosa √ lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegan kembung ascites
Nyeri tekan ya √ tidak
Luka operasi ada √ tidak Tanggal operasi : -
Jenis operasi :- Lokasi : -
 Keadaan : Drain ada √ tidak
Jumlah :- Warna :-
Kondisi area sekitar insersi :-
e. Peristaltik : 50 x/menit
f. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 20 Januari 2022
Konsistensi keras √ lunak cair lendir/darah
g. Diet √ padat lunak cair
h. Nafsu makan baik √ menurun Frekuensi:2 x/hari
i. Porsi makan habis √ tidak Keterangan : -
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : -
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas √ terbatas
b. Kekuatan otot 5 4
5 5
c. Kelainan ekstremitas √ ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya √ tidak
e. Fraktur √ ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya √ tidak
h. Kulit ikterik sianosi √ kemerahan
hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis : Jahit Post OP luas : 10cm
bersih Kotor
k. Oedem - -
- -
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya √ tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak
Hipoglikemia ya √ tidak
Hiperglikemia ya √ tidak
Luka gangren ya √ tidak
Lain-lain:-
Masalah Keperawatan :-

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
√ cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam √ gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya √ tidak
Lain-lain:-
Masalah Keperawatan :-

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
N Sebelum Sakit Setelah Sakit
makan
o dan
Minum
Jumlah
1 / Pagi : 1x Pagi : ¼ porsi
Waktu Siang :1x Siang : ¼ posi
Malam :1x Malam: 2
sendok
Jenis
2 Nasi : nasi Nasi :nasi
putih putih
Lauk : tahu, Lauk :telur,
tempe tahu
Sayur :sayur Sayur :sayur
lodeh bening
Minum :air Minum Infus:pz
 putih, kopi 20 tpm dan
minum 1 botol
aqua sedang 600
ml
Pantangan
3 / - -
Alergi
Kesulitan
4 - -
makan dan
minum
Usaha
5 untuk - -
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
N Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
o
BAB / BAK
Jumlah
1 / Pagi : BAB Pagi :1X
Waktu dan BAK 1x BAB dan BAK
Siang : 1x Siang : 2X
BAK BAK
Malam : 1x Malam :3X
BAK BAK
Warna
2 BAK : Kuning BAK : Kuning
BAB : Kuning BAB : Kuning
Bau
3 Khas Khas
Konsistensi
4 Lunak Lunak
Masalah
5 - -
eliminasi
Cara
6 - -
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Setelah
Istirahat Tidur Sakit Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi :-
Siang :- Siang : 1
Malam :7 jam
 jam Malam : 5
jam
mudah
terbangun
2 Gangguan tidur - Nyeri
Bahu
Kanan
3 Upaya mengatasi - Meminima
masalah gangguan lkan
tidur gerakan
4 Hal yang - Nyeri
mempermudah tidur berkurang
5 Hal yang - Jika bahu
mempermudah post OP
bangun nyeri

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Setelah
Personal Sakit Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 3 hari 1x -
mencuci
rambut
2 Frekuensi 2x 1 hari -
Mandi
3 Frekuensi 2x 1 hari 1x sehari
Gosok gigi
4 Memotong 1x seminggu -
kuku
5 Ganti 2x 1 hari 1x 1 hari
pakaian

e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya √ tidak
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang √ tidak pernah
Masalah Keperawatan :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : 7,51 ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : 14,2 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 8,1 ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 34,4 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit : 309 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
 PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent Fraktur os claviculla kanan //
Fraktur os claviculla kanan dan
terpasang internal fixasi dengan
aligment baik
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis
Cairan infus RL 16tpm
Ceftri 1gr/12 j
Antrain mg/12j

A. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1....Nyeri akut
2....Gangguan mobilitas fisik
3....Resiko infeksi
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada bahu
kanan post OP
- PQRST
P : Patah tulang
bahu (klavikula)
Q : Seperti tertusuk-
tusuk
R : bahu sebelah
kanan
S:6
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tamapak
susah tidur
- TTV
S : 36,8 C
N : 90 x/menit
TD : 110/70 mmHg
RR : 24 x/menit

2. DS : Nyeri Gangguan Mobilitas

- Pasien mengatakan Fisik
nyeri saat bahu
kanan di gerakkan
- Pasien mengatakan
cemas saat akan
bergerak
- Pasien mengatakan
enggan melakukan
pergerakan
DO :
- Kekuatan otot
menurun
5 4
5 5
- Pergerakan tampak
menurun
- Gerakan tampak
 terbatas

3. : -
DS Tindakan infasif Resiko Infeksi
DO :
- TTV :
S : 36,8 C
N : 90 x/menit
TD : 110/70 mmHg
RR : 24 x/menit
- Leukosit :7.51
- Luka bekas operasi
dibalut dengan
perban

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1....Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma) d.d sekala nyeri 6, pasien geliah, pasien
meringis kesakitan, pasien sulit tidur.
2....Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri d.d pasien enggan menggerkakan bahunya, bahu di
gerakkan nyeri bertambah, pasien cemas.
3....Resiko infeksi b.d tindakan infasif

D. INTERVENSI
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b.d Tujuan : Setelah di lakukan a. Observasi
agen pencedera tindakan keperawatan 1 x 8 1. Identifikasi lokasi,
fisik (trauma) jam di harapkan nyeri karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
berkurang.
intensitas nyeri
Kriteria hasil : Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
berkurang 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
b. Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
c. Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Gangguan Tujuan : Setelah di kalukan a. Dukungan Ambulasi

mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan 1 x 24 1. Identifikasi adanya nyeri
nyeri jam di harapkan mobilitas atau keluhan fisik lainnya.
fisik membaik. 2. Identifikasi toleransi fisik
Kriteria hasil : Gerakan melakukan ambulasi.
terbatas menurun, nyeri 3. Jelaskan tujuan dan
menurun, kelemahan fisik prosedur ambulasi.
menurun 4. Anjurkan melakukan
ambulasi dini.
5. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi).
b. Edukasi Teknik Ambulasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi.
2. Sediakan materi, media
dan alat bantu jalan
(mis.tongkat, walker,
kruk)
3. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.
4. Jelaskan prosedur dan
tujuan ambulasi tanpa alat
bantu.
5. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang
memudahkan berjalan dan
mencegah cedera.
6. Ajarkan duduk di tempat
tidur, di sisi tempat tidur
(menjuntai), atau di kursi,
sesuai toleransi.
7. Ajarkan berdiri dan
ambulasi dalam jarak
tertentu.
 3 Resiko infeksi b.d Tujuan : Setelah di kalukan
tindakan infasif tindakan keperawatan 1 x 24
jam di harapkan resiko
infeksi menurun.
Kriteria hasil : nyeri
menurun, kemerahan
menurun.
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada
daerah luka
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan tehnik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1. 21-1-2022 17.00 a. Observasi S:
1. Mengidentifikasi - Pasien ngatakan
lokasi, karakteristik, nyeri berkurang
durasi, frekuensi, saat sudah di beri
kualitas, intensitas obat tetapi timbul
nyeri saat efek obat
Bahu sebelah kanan sudah hilang
post OP - PQRST
2. Mengidentifikasi P : nyeri pada
skala nyeri bagian post OP
PQRST Q : Seperti
 P : nyeri pada tertusuk-tusuk
bagian post OP R : bahu sebelah
Q : Seperti tertusuk- kanan
tusuk S:4
R : bahu sebelah T : hilang timbul
kanan O:
S:6 - Pasien tampak
T :hilang timbul meringis
3. Mengidentifikasi keskitan
respon nyeri non - Gelisah
verbal berkurang
Pasien tampak gelisah - TTV
dan meringis S : 36,8 C
kesakitan N : 90 x/menit
4. Mengidentifikasi TD : 120/80
faktor yang mmHg
memperberat dan RR :24
memperingan nyeri x/menit
Saat bahu di gerakkan A :
nyeri akan bertambah - Masalah belum
parah teratasi
5. Monitor efek samping P :
penggunaan analgetik - Lanjutkan
Nyeri berkurang intervensi
setelah mendapat
analgesik
b. Terapeutik
1. Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Menyarankan teknik
relaksasi dan tarik
nafas dalam saat nyeri
terasa
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Memberikan
lingkungan dan
tempat tidur serta
posisi senyaman
mungkin
c. Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Menjelaskan nyeri
terjadi akaibat luka
bekas post OP
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Mengurangi
pergerakan
3. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik

2. 21-1-2022 17.00 a. Dukungan Ambulasi S:

1. Mengidentifikasi - Pasien
adanya nyeri atau mengatakan
masih nyeri
keluhan fisik
saat bahu
lainnya. kanan di
Nyeri pada bahu gerakkan
sebelah kanan - Pasien
2. Menganjurkan mengatakan
melakukan ambulasi cemas saat
dini. akan bergerak
- Pasien
3. Mengajarkan
mengatakan
ambulasi sederhana enggan
yang harus melakukan
dilakukan (mis. pergerakan
Berjalan dari tempat krena nyeri
tidur ke kursi roda, O :
berjalan dari tempat - Kekuatan otot
menurun
tidur ke kamar
5 4
mandi, berjalan 5 5
sesuai toleransi). - Pergerakan
b. Edukasi Teknik tampak
Ambulasi menurun
1. Mengidentifikasi - Gerakan
tampak
kesiapan dan
terbatas
kemampuan
 menerima informasi. A :
2. Menjadwalkan - Masalah belum
pendidikan teratasi
P:
kesehatan sesuai
- Lanjutkan
kesepakatan. intervensi
3. Menjelaskan
prosedur dan tujuan
ambulasi tanpa alat
bantu.
4. Mengajarkan duduk
di tempat tidur, di
sisi tempat tidur
(menjuntai), atau di
kursi, sesuai
toleransi.

3 21/1/2022 17.00 Observasi S:-

1. Memonitor tanda dan - O : TTV
gejala infeksi lokal dan S : 36,8 C
N : 90 x/menit
sistemik
TD : 120/80
Terapeutik mmHg
1. membatasi jumlah RR :24
pengunjung x/menit
2. mencuci tangan sebelum - Luka terbalut
dan sesudah kontak perban
dengan pasien dan
A : masalah belum
lingkungan pasien
teratasi
3. mempertahankan tehnik P : lanjutkan
aseptik pada pasien intervensi
beresiko tinggi
Edukasi
1. menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. mengajarkan mencuci
tangan dengan benar
3. mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
4. menganjurkan
meningkatkan asupan
 nutrisi
Kolaborasi
1. berkolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
Black, J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Jakarta: Salemba Emban Patria.
DiGiulio Mary, Donna Jackson, Jim Keogh (2014), Keperawatan Medikal bedah, Ed. I,
Yogyakarta: Rapha publishing
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media.
Oswari, E. 2011. Bedah Dan Perawatannya. Edisi 3. Jakarta : balai penerbit FKUI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia