BAB 3

DATA KLINIS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 April 2000
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Y RT 02 RW 01 no. 24
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh harian
Status Pernikahan : Belum menikah
Suku Bangsa : Sunda
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

3.2 Anamnesis
Anamnesis didapatkan dari auto anamnesis pada tanggal 20 Juni 2020 pukul 15.00
WIB di Puskesmas Kecamatan DI
Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan
Keluhan Utama : Batuk berdahak yang memberat sejak 1 tahun lalu
Keluhan tambahan: Terkadang dada terasa nyeri

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Puskesmas DI dengan keluhan batuk berdahak yang
memberat sejak 1 bulan terakhir. Batuk sudah dirasa sejak 1 tahun terakhir Batuk
disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan sekitar 1 sendok makan
tiap kali batuk. Batuk tidak pernah hilang sampai saat ini. Tiga bulan yang lalu,
semalam sebelum ke poli, pasien mengaku batuk disertai sedikit bercak warna
kemerahan seperti darah. Tiga bulan terakhir ini pasien merasa batuknya sangat
mengganggu terutama pada malam hari sehingga sulit tidur. Pasien mengalami
batuk lama dan sudah terdiagnosa menderita TB Paru sejak tahun lalu dan

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
1
 menjalankan pengobatan selama 6 bulan, kemudian telah dinyatakan sembuh.
Selama menderita TB Paru setahun lalu, kakak iparnya menjadi pengawas menelan
obat. Setelah pengobatan pasien terkadang masih mengeluhkan batuk, akan tetapi
karena sudah dinyatakan sembuh, pasien merasa batuk tersebut bukan karena sakit
TB Paru.
Pasien juga mengeluh terkadang dadanya terasa nyeri, terutama saat
batuk atau melakukan aktivitas berat. Nyeri dada yang hilang timbul dirasakan
sejak 3 bulan belakangan. Tidak ada sesak nafas ataupun nafas yang disertai mengi.
Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri dada ke punggung atau lengan kiri.
Pasien juga sering merasa meriang, tetapi tidak menggigil dan hilang timbul, serta
sering berkeringat dingin pada malam hari.
Sehari-hari pasien bekerja sebagai buruh harian yaitu buruh bangunan.
Pasien mengaku teman bekerjanya juga memiliki keluhan serupa, namun tidak
diketahui penyakitnya. Di tempat kerja pasien dan teman-temannya tidak
menggunakan masker karena dirasa tidak diperlukan. Sejak dinyatakan terkena TB
paru kambuh, pasien masih tetap bekerja karena status ekonomi pasien bergantung
pada pasien dan kakak ipar pasien. Jika tidak bekerja pasien tidak mendapatkan
pemasukan. Selama bekerja, pasien kadang-kadang menutup mulutnya
menggunakan kain, dan mengaku jika batuk tidak pernah dekat-dekat dengan
temannya. Namun, satu bulan terakhir pasien merasa mudah lelah dan sempat batuk
produktif. Karena hal tersebut, bos buruh harian pasien merumahkan pasien
dikarenakan khawatir semakin parah dan dapat menularkan ke orang lain. Selain itu
pasien merasa nafsu makannya berkurang sejak 1 bulan terakhir, pasien tidak
menimbang berat badannya namun celana dan bajunya terasa longgar. Pasien
biasanya makan sarapan jam 7-8 pagi, menu sarapan berupa nasi putih dengan telur
goreng. Pasien biasa nyemil berupa roti cokelat dan mengopi di tempat kerja sekitar
jam 12.00. Setelah pulang bekera pasien baru makan di rumah berupa nasi putih
dengan lauk sayur, tahu tempe goreng. Pasien jarang mengkonsumsi daging karena
mahal terutama saat ini pasien sudah tidak bekerja. Pasien tidak merasa ada
masalah dengan pola makannya sekarang. Buang air kecil 3-4 kali sehari warna
kuning jernih dan tidak nyeri atau disertai darah. Buang air besar normal.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
2
 Tambahan RPS
Batuk tidak berkurang walaupun diberikan obat yang dibeli di warung ataupun saat
beristirahat. Dahak berwarna kuning kehijauan, dan kadang terdapat bercak darah.
Pasien juga mengeluh nyeri dada yang tidak hilang dengan istirahat, dan terkadang
merasa sesak nafas. Riwayat merokok sejak SMP sekitar 5-6 batang perhari. Pasien
sempat mengeluhkan demam ( lupa kapan demam & membaik saat minum
panadol), demam tidak terlalu tinggi dan sering hilang timbul, serta merasa
berkeringat saat malam hari, walaupun tidak melakukan aktifitas yang ringan
maupun berat. Nafsu makan pasien dirasakan berkurang, serta merasa berat
badannya menurun, pasien tidak mengetahui berapa berat badannya namun semua
celana dan pakaian pasien dirasakan longgar.
Melalui pemeriksaan sputum BTA dan gejala klinis, pasien di diagnosis menderita
TB pada bulan Maret 2019 di Puskesmas X, dengan hasil BTA positif dan hasil
rontgent yang dilakukan di RS Persahabatan Jakarta. Pasien mendapatkan
pengobatan TB selama 6 bulan, dan dinyatakan sembuh sekitr bulan September
2019.

Satu bulan kemudian setelah dinyatakan sembuh, pasien mengalami keluhan yang
yang sama seperti pada saat sebelum pengobatan. Pasien mengaku batuk berdahak
terus menerus, dengan dahak berwarna kuning kehijauan kental serta terkadang
terdapat bercak darah. Terdapat nyeri dada, dan mengeluhkan sesak napas. pasien
juga mengeluhkan adanya demam yang hilang timbul bersamaan dengan batuknya,
dan berkeringat saat malam hari, nafsu makan juga menurun. Pasien membiarkan
keluhan yang dirasakan sampai sekitar 3 minggu, tanpa pergi ke puskesmas. Atas
saran keluarga kemudian pasien kembali ke Puskesmas X untuk berobat dan
dinyatakan menderita TB kategori dua melalui hasil pemeriksaan sputum BTA
yang positif, serta hasil foto toraks yang dilakukan di RS Persahabatan Jakarta.
Berat badannya saat itu yaitu 36 kg. Pasien kemudian oleh pihak Puskesmas
disuruh untuk menjalani pengobatan TB untuk kedua kalinya yang pengobatannya
dimulai pada tanggal November 2019.

Pasien melakukan kunjungan ke puskesmas pada awal bulan Mei 2017 untuk
mengambil obat TB yang memang rutin dia lakukan setiap 2 minggu sekali.
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
3
 Pengambilan obat TB ini merupakan pengobatan dia yang sudah masuk dalam
bulan ke - 3 fase lanjutan. Pasien sebelumnya mulai menjalani pengobatan TB
kategori dua pada tanggal November 2016. Pengobatan TB kategori dua ini
dilakukan setelah 2 bulan paska dinyatakan sembuh dari pengobatan TB kategori
1.

Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan TB bulan ke - 3 fase lanjutan, yang
mana pada 2 bulan pertama pengobatannya pasien secara rutin datang ke
puskesmas untuk disuntikan streptomisin. Menurut pasien satu bulan kemudian
pasien diminta pihak puskesmas untuk melakukan pengecekan dahak kembali di
Puskesmas X dan hasilnya negatif. Keluhan-keluhan yang dirasakan pasien juga
berkurang seiring dengan berjalannya pengobatan, saat ini pasien masih mengeluh
batuk yang sudah jauh berkurang dari sebelumnya, batuk pasien masih disertai
dahak yang berwarna putih tetapi tidak disertai bercak darah. Pasien juga mengaku
nafsu makannya sudah meningkat dan badannya juga terasa lebih segar jika
dibandingkan dari sebelum menjalani pengobatan TB kategori dua ini.

Riwayat penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit tuberculosis (TB) sebelumnya, pada Bulan Maret
2019 yang terkonfirmasi BTA +++, pasien sudah menyelesaikan pengobatan
kategori 1 dan sudah dinyatakan sembuh pada bulan Agustus.
 Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal
 Riwayat penyakit stroke : Disangkal
 Riwayat penyakit Jantung : Disangkal
 Riwayat kencing manis : Disangkal
 Riwayat penyakit kolesterol : disangkal
 Riwayat penyakit asam urat : disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
4
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tambahan
 Riwayat penyakit TB (+)  kakak laki-laki pasien (Tn.Te)

Kakak pasien menjalani pengobatan TB tahun 2015. Kakak pasien juga

menjalani pengobatan TB di Puskesmas Sindang Jaya dan sudah dinyatakan
sembuh.
Ayah pasien meninggal pada tahun 2013, menurut keluarga ayah pasein
menderita penyakit paru tetapi tidak menjalani pengobatan.
 Riwayat penyakit kuning (+)  Ibu pasien (meninggal tahun 2003)

Tidak ada yang memiliki keluhan serupa di rumah.

 Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
 Riwayat kencing manis : Disangkal
 Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat penyakit paru : Disangkal
 Riwayat dyslipidemia : Disangkal
 Riwayat obesitas : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat penyakit paru : Disangkal
 Riwayat penyakit keganasan : Disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
5
 Riwayat Pengobatan
Pasien pernah menjalani pengobatan TB kategori 1 pada bulan Maret 2019 hingga
bulan Agustus 2019 dan saat ini sedang menjalani pengobatan TB kategori 2 yang
sudah masuk bulan ke 3 fase lanjutan.

Riwayat Makan dan Minum

Tambahan
Pasien tidak minum alkohol dan tidak konsumsi narkoba. Pasien tidur ± 8 jam
perhari, pasien sejak dahulu tidur sekamar dengan kakak laki-laki nya yang
mempunyai riwayat pengobatan TB paru tetapi saat ini pasien sudah tidak tidur
bersama lagi karena kakak laki-laki nya sudah tidur di ruang tengah rumah
mengunakan tikar. Pasien minum air putih sekitar empat gelas setiap harinya.

Keluarga pasien makan dua sampai tiga kali sehari. Menu makanan di rumah
dimasak oleh kakak pasien, Ny.J untuk satu keluarga. Pasien biasanya makan
sarapan jam 7-8 pagi, menu sarapan berupa nasi putih dengan telur goreng. Pasien
biasa nyemil berupa roti cokelat dan mengopi di tempat kerja sekitar jam 12.00.
Setelah pulang bekera pasien baru makan di rumah berupa nasi putih dengan lauk
sayur, tahu tempe goreng. Pasien minum air putih sekitar empat gelas setiap
harinya. Sumber air putih pada rumah pasien berasal dari air sumur pompa yang
direbus matang. Pasien jarang mengkonsumsi daging karena mahal terutama saat
ini pasien sudah tidak bekerja. Pasien tidak merasa ada masalah dengan pola
makannya sekarang. Satu bulan terakhir ini pasien merasa nafsu makannya
menurun.

Riwayat Kebiasaan
Setiap hari pasien terbangun pukul 06.00 pagi, kemudian pasien mandi dan sarapan
pukul 7-8 pagi. Kemudian pasien menghabiskan waktunya di tempat kerja sekitar
pukul 15.00 WIB. Pasien tidur sekitar 7 jam per hari (pukul 23.00 – 06.00 WIB).
Pasien tidak berolahraga karena sudah cukup lelah setelah bekerja. Pasien tidak
merokok.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
6
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dan kakak iparnya Tn.C bekerja sebagai buruh harian lepas untuk
mencukupi kebutuhan keluarga.
 Penghasilan
Penghasilan Pasien Rp. 1.500.000
Penghasilan kakak ipar pasien Rp. 1.500.000
 Pengeluaran:
Makan dan minum Rp. 900.000,00
Bensin Rp. 100.000,00
Listrik Rp. 100.000,00
Lain-lain Rp. 100.000,00
Sosial ekonomi keluarga pasien termasuk menengah ke bawah, tetapi pemasukan
cukup untuk kebutuhan sehari-hari serta cukup seimbang antara pemasukan dan
pengeluaran. Saat ini pasien sudah tidak bekerja karena atasannya tidak
mengizinkan karena takut menularkannya kepada pekerja lain.

Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama 1 orang kakak laki-laki, 1 orang kakak perempuan, 1 kakak
ipar dan 1 keponakan. Pasien jarang berinteraksi dengan keponakannya. Teman di
tempat kerjanya ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien dan sudah di
rumahkan juga. Rumah pasien berada di dalam gang kecil yang masih dapat dilalui
kendaraan roda empat berukuran kecil dan cukup padat penduduk.

Riwayat Imunisasi
Seluruh anggota keluarga Tn. R yang tinggal serumah belum pernah mendapatkan
imunisasi sejak kecil.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada
Tanggal : 21 Juni 2020
Waktu : Pukul 16.00 WIB
Tempat : Rumah pasien
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
7
 Tanda Vital
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
c. Tekanan darah : 120/70 mmHg
d. Frekuensi nadi : 76x/menit, regular, isi cukup
e. Suhu tubuh : 36,5oC pada axilla
f. Frekuensi nafas : 18x/menit, reguler, abdominotorakal
Data Antropometri
Status gizi
a. Berat badan (BB) : 37 kg
b. Tinggi badan (TB) : 152 cm
c. Indeks Massa Tubuh (IMT) : 16,0 kg/m2
d. Status Gizi : Berat badan kurang/underweight (berdasarkan
WHO Asia Pasifik)
Pemeriksaan Sistem
 Kepala : Normosefal, rambut keabuan distribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher,
JVP dalam batas normal, trakea di tengah.
Tambahan
 Mata : Palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva palpebra
inferior anemis +/+, konjungtiva hiperemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, lagoftlamos -/-, madarosis -/-

 Mata : Visus optik dextra/sinistra 6/6, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), injeksi kornea
(-/-), pupil bulat, isokor, diameter +/- 3 mm, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
 Telinga : Bentuk daun telinga normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri
tarik aurikuler (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), Pembesaran
kelenjar getah bening pre-retro-infra aurikular (-/-), liang
telinga lapang, serumen (+/-), tinnitus (-/-)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
8
  Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-/-),pernapasan cuping
hidung (-/-), depresi tulang hidung (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada perioral sianosis, lidah tidak
kotor, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-
T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus.
 Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Kel. Limfe :Preaurikular, retroaurikular, submental,
submandibula,servikal, supraklavikula, inguinal tidak teraba
membesar.
 Thorax :
Tambahan:
Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis maupun dinamis, retraksi

ICS (-), supraklavikula (-), dan suprasternal (-).

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor di kedua lapang

Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, rhonki (+) lapang kanan bawah,
wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis di ICS V midclavicular line sinistra

Perkusi : Redup

 Paru:
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, letak dan
bentuk columna vertebralis dan scapula normal, sela iga tidak
melebar
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus seluruh lapangan paru
kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
9
 Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler pada kedua hemithoraks,
wheezing (-/-), rhonki (+/+)
 Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di iga V MCL sinistra
Perkusi : Pekak
 Batas jantung kanan : Pada ICS IV parasternal line dekstra
 Batas jantung kiri : Pada ICS V midclavicular line sinistra
 Batas jantung atas : Pada ICS II parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan, murmur dan gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 8 kali/menit
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), turgor kulit baik,
hepar dan lien tidak teraba membesar
 Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
dingin
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
 Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Genital: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kulit :
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, hidrasi kulit baik
Palpasi : Turgor kulit baik
Kesan Pemeriksaan Fisik: underweight, suara nafas bronkovesikular, rhonki (+/+)
pada kedua lapang paru

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
10
3.3 Pemeriksaan Penunjang
 Usul pemeriksaan BTA SPS pada bulan ke 3 pengobatan OAT,
 Usul Pemeriksaan kimia darah (SGOT/SGPT, Creatinine, ureum) untuk
menilai fungsi hepar dan ginjal selama pengobatan TB Paru
 Usul pemeriksaan foto rontgen thorax PA untuk mengetahui adanya
effusi pleura.
3.4 Diagnosis Kerja
 TB Paru Relaps
3.5 Diagnosis Tambahan
 Underweight
DD/ ???
3.6 Terapi yang Telah Diberikan Puskesmas TS
Farmakologis
2RHZES/RHZE/5R3H3E3
Paket obat saat ini (2 tablet 2FDC + 2 tablet Etambutol) yang berisi :
- INH 150 mg
- Rifampisin 150 mg
- Etambutol 400 mg
Non-farmakologis :
Edukasi petugas Puskesmas:
 Minum obat teratur ;
 Makan makanan bergizi ;
 Edukasi cara batuk dan buang dahak yang benar;
 Usahakan cahaya matahari bisa masuk rumah

Tambahan:

Hasil Pemeriksaan Sputum BTA Tn. R

Tanggal BTA

03/03/19 +++

21/04/19 -

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
11
 14/07/19 -

11/08/19 -

06/11/19 ++

29/12/19 -

Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Tn.R

Foto Toraks Maret 2019 Foto Toraks Oktober 2019

Kesan: Kesan:

 Corakan bronkovesikuler kasar  Corakan bronkovesikuler sangat

kasar
 Bercak kesuraman di kedua paru
 Bercak kesuraman di kedua paru
 Kedua sinus costofrenicus tampak terutama di sebelah kiri
tumpul
 Kedua sinus costofrenicus tampak
tumpul

Tempat : RS Persahabatan Tempat : RS Persahabatan

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
12
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 27 April – 13 Juni 2020
13