LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GASTRITIS

DI KLINIK MARDIS MEDIKA

Untuk memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
NAMA : PUSPA WULAN AGUSTIN
NIM : P17230193078

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah di responsi dan disetujui pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :
Judul : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gastritis Di Klinik Mardis Medika

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

(Ns.Agus Khoirul Anam, M. Kep.) (Ahmad Tegar Sunu Prakoso, Amd.,

NIP. 197509262001121001 Kep.)
NIP
 Laporan Pendahuluan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan gastritis di Klinik Mardis Medika

BAB I
KONSEP DASAR GASTRITIS

1.1 Pengertian
Gastritis merupakan suatu peradangan atau perdarahan mukosa lambung
yang dapat bersifat akut, kronis dan difus (local). Dua jenis gastritis yang sering
terjadi adalah gastritis superficial akut dan gastritis atropik kronis (Hardi. K &
Huda. A.N, 2015).
Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung.
Peradangan ini dapat menyebabkan pembengkakan lambung sampai terlepasnya
epitel mukosa superpisial yang menjadi penyebab terpenting dalam gangguan
saluran pencernaan. Pelepasan epitel dapat merangsang timbulnya inflamasi
pada lambung (Sukarmin, 2013).
1.2 Etiologi
Penyebab utama gastritis adalah bakteri Helicobacter pylori, virus atau
parasit lainnya juga dapat menyebabkan gastritis. Contributor gastritis akut
adalah meminum alkohol secara berlebihan, infeksi dari kontaminasi makanan
yang dimakan, dan penggunaan kokain. Kortikosteroid juga dapat menyebabkan
gastritis seperti NSAID aspirin dan ibuprofen (Dewit, Stromberg & Dallred,
2016).
Menurut Gomez (2012) penyebab gastritis adalah sebagai berikut :
a. Infeksi bakteri.
b. Sering menggunakan pereda nyeri.
c. Konsumsi minuman alkohol yang berlebihan.
d. Stress.
e. Autoimun
Selain penyebab gastritis diatas, ada penderita yang merasakan
gejalanya dan ada juga yang tidak. Beberapa gejala gastritis di antaranya :
a. Nyeri epigastrium.
b. Mual .
 c. Muntah.
d. Perut terasa penuh.
e. Muntah darah.
f. Bersendawa
1.3 Klasifikasi
Gastritis dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Gastritis akut
Salah satu bentuk gastritis akut yang sering dijumpai di klinik ialah gastritis
akut erosif. Gastritis akut erosif adalah suatu peradangan mukosa lambung
yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosif. Disebut erosif apabila
kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.
b. Gastritis kronis Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan
mukosa lambung yang menahun (Soeparman, 1999, hal: 101). Gastritis
kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang
berkepanjangan yang disebabkan baik oleh ulkus lambung jinak maupun
ganas atau oleh bakteri helicobacter pylori (Brunner dan Suddart, 2000, hal:
188)

1.4 Patofisiologi
a. Gastritis Akut
Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres, zat kimia misalnya
obat obatan dan alkohol, makanan yang pedas, panas maupun asam. Pada
para yang mengalami stres akan terjadi perangsangan saraf simpatis NV
(Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di
dalam lambung. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan
menimbulkan rasa mual, muntah dan anoreksia. Zat kimia maupun makanan
yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner, yang berfungsi
untuk menghasilkan mukus, mengurangi produksinya. Sedangkan mukus itu
fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna.
Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi
diantaranya vasodilatasi sel mukosa gaster. Lapisan mukosa gaster terdapat
sel yang memproduksi HCl (terutama daerah fundus) dan pembuluh darah.
Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi HCl meningkat.
 Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini ditimbulkan
oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Respon mukosa lambung
akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan).
Eksfeliasi sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa.
Hilangnya sel mukosa akibat erosi memicu timbulnya perdarahan.
Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita, namun dapat
juga berhenti sendiri karena proses regenerasi, sehingga erosi menghilang
dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan.
b. Gastritis Kronis
Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. Organisme ini
menyerang sel permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel
dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu: destruksi kelenjar dan
metaplasia. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh
terhadap iritasi, yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster, misalnya dengan
sel desquamosa yang lebih kuat. Karena sel desquamosa lebih kuat maka
elastisitasnya juga berkurang. Pada saat mencerna makanan, lambung
melakukan gerakan peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis
maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri.
Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan
lambung, sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan
mukosa. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan
(Price, Sylvia dan Wilson, Lorraine, 1999: 162).

1.5 Tanda dan Gejala

Menurut Rendy&Margareth ( 2012 : 213) tanda gejala gastritis yaitu:
1) Tanda dan gejala Gastritis Akut
(1) Mual
(2) Anoreksia
(3) Muntah dan cegukan
(4) Sakit Kepala
(5) Ketidaknyamanan 15
(6) Malas
2) Tanda dan Gejala Gastritis Kronis
(1) Nyeri ulu hati
 (2) Kembung
(3) Rasa asam dimulut
(4) Mual
(5) Muntah

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada gastritis dilakukan untuk memastikan diagnosis
dan menyingkirkan diagnosis banding.

1. Pemeriksaan Helicobacter pylori
Pemeriksaan penunjang untuk mengidentifikasi
adanya Helicobacter pylori dapat dilakukan dengan atau tanpa endoskopi.
Apabila menggunakan endoskopi, Helicobacter pylori dapat diidentifikasi
melalui tes rapid urease, kultur, dan deteksi histologis menggunakan
sampel biopsi. Sedangkan apabila dilakukan tanpa endoskopi,
identifikasi Helicobacter pylori dapat dilakukan melalui tes
antigen Helicobacter pylori pada feses, urea breath test, dan serum
antibodi terhadap kuman apabila pasien tidak pernah diobati sebelumnya.
[13, 14]
2. Pemeriksaan Gastroskopi

Apabila dilakukan pemeriksaan endoskopi melalui gastroskopi

akan tampak lipatan-lipatan gaster yang erosi, kemerahan, dengan
penebalan, dan edema. Apabila terjadi edema yang berat dapat
menyebabkan obstruksi jalan keluar gaster ke duodenum. Bila gastritis
sudah berlanjut dan memburuk, ulkus dan perdarahan dapat terlihat.

3. Pemeriksaan CT Scan, atau MRI

Pada CT Scan atau MRI terdapat 4 tanda radiologis gastritis akut

tanpa menimbang etiologi, yaitu :

1) Lipatan yang tebal: ukuran diameter >5 mm, bila lipatan tebal terdapat
pada pasien yang simptomatik, umumnya ada
keterlibatan Helicobacter pylori
 2) Nodul-nodul inflamasi pada lapisan mukosa
3) Hal ini merupakan ciri khas gastritis, yang sering terlihat pada gaster
bagian distal, berbentuk kecil, dengan tepi tak rata, tampak berbaris
pada lipatan-lipatan antrum gaster, dan menghilang ke dalam mukosa
sekitarnya
4) Permukaan gaster tampak kasar
5) Permukaan gaster tampak erosi
6) Gambaran ini merupakan salah satu tanda spesifik gastritis. Erosi
dapat tampak linier atau bergelombang, dapat diiringi edema, terlihat
pada atau dekat dengan kurvatura mayor. Erosi ini dapat tampak jelas
terlihat dengan pemberian zat kontras

4. Pemeriksaan Histologi Melalui Biopsi Jaringan Mukosa Gaster

Menggunakan Endoskopi

Pemeriksaan histologi melalui biopsi mampu menentukan

diagnosis secara histologis dan klasifikasi gastritis, menggunakan zat
pewarna Warthin-Starry silver menghasilkan sensitivitas 93% dan
spesifisitas 99%. Pemeriksaan ini direkomendasikan juga pada pasien
dengan perdarahan gastrointestinal akut, atau pasien yang diberikan PPI
seperti omeprazole dan lansoprazole atau antibiotika.

1.7 Penatalaksanaan
a. Gastritis akut
Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2), Inhibitor
pompa proton, anti kolinergik dan antacid. Fungsi obat tersebut adalah
mengatur sekresi lambung.
b. Gastritis kronik
Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2), Inhibitor
pompa proton, dan antacid.
 BAB II
KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GASTRITIS
DI KLINIK MARDIS MEDIKA
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS
1. Pengkajian Gastritis
a.    Data subyektif
Keluhan klien berupa nyeri uluhati, mual dan muntah, anorexia, rasa penuh, pola makan
salah, stres, konsumsi obat obatan, merokok, alkohol, diit, sakit kepala, bersendawa,
rasa terbakar setalah makan.
b.    Data obyektif
Hasil pengkajian didapatkan nyeri tekan abdomen, dehidrasi, muntah (frekuensi, bahan
muntahan, darah).
a.       Tanyakan pasien tentang tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditunjukkan; nyeri ulu
hati, indigesti, mual, muntah; jika terdapat gejala; apakah gejala berhubungan dengan
ansietas, stress, alergi, makan atau minum terlalu banyak atau terlalu cepat.
b.      Bagaimana gejala menghilang.
c.       Selidiki apakah orang lain di lingkungan pasien mempunyai gejala-gejala serupa;
apakah sudah dimuntahkan darah atau telah menelan suatu elemen penyebab.
d.      Lakukan pengkajian fisik lengkap. Perhatikan nyeri tekan abdomen, dehidrasi, dan
bukti bukti kelainan sistemik yang mungkin bertanggung jawab terhadap gejala-gejala.
2.    Diagnosa keperawatan
Adapun Diagnosa Keperawatan menurut Suratun (2010. Hal: 63) adalah sebagai
berikut :
a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan
(muntah, perdarahan), intake cairan yang tidak adekuat.
b.    Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster.
c.    Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tindakan pembatasan
intake nutrisi, puasa.
3.    Intervesi keperawatan
Intervesi Keperawatan menurut Suratun (2010. Hal: 64) adalah sebagai berikut :
a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan
(muntah, perdarahan), intake cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
Kriteria hasil : pengeluaran urine adekuat, tanda tanda vital dalam batas normal,
membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler kurang dari 3 detik.
Intervensi/Rasional
1)      Catat karakteristik muntah dan drainase. Rasional : untuk membedakan distress
gaster.
2)      Observasi tanda tanda vital setiap 2 jam. Rasional : perubahan tekan darah dan nadi
indicator dehidarasi.
3)      Monitor tanda tanda dehidrasi (membrane mukosa, turgor kulit, pengisian
kapiler). Rasional : untuk mengidentifikasi terjadinya dehidrasi.
4)      Obsarvasi masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairan. Rasional : untuk
mengetahui keseimbangan cairan tubuh.
5)      Pertahankan tirah baring. Rasional : untuk menurunkan kerja gaster sehingga
mencegah terjadinya muntah.
6)      Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasid. Rasional :  mencegah
refluks dan aspirasi antasid.
7)      Berikan cairan peroral 2 liter/hari. Rasional : menetralisir asam lambung.
8)      Jelaskan pada klien agar menghindari kafein. Rasional : kafein merangsang produksi
asam lambung.
9)      Berikan cairan intravena sesuai pram terapi medik. Rasional : untuk pergantian
cairansesuai derajat hipovalemi dan kehilangan cairan
10)  Pasang nasogastrik tube (NGT) pada klien yang mengalami pendarahan akut. Rasional
: untuk membersihkan lambung yang berisi darah supaya terbentuk ammonia.
11)  Pantau hasil pemeriksaan haemoglobin (HB). Rasional : untuk mengidentifikasi
adanya anemia.
12)  Berikan terapi antibiotik, antasid, Vit K, sesuai program medik. Rasional : untuk
mengatasi masalah gastritis dan hematamisis.
b.    Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster.
Tujuan : nyeri teratasi
Kriteria hasil : klien rileks, klien dapat tidur, skala nyeri 0-2.
Intervensi/Rasional
1)      Kaji dan cata keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya instensitas skala nyeri (0-
10).  Rasional : untuk menetukan intervensi dan mengetahui efek terapi.
2)      Berikan makanan sedikit tapi sering. Rasional : makanan sebagai penetralisir asam
lambung.
3)      Jelaskan agar klien menghindari makanan yang merangsang lambung, seperti
makanan pedas, asam dan mengandung gas. Rasional : makanan yang merangsang
dapat mengiritasi mukosa lambung.
4)      Atur posisi tidur senyaman mungkin. Rasional : posisi yang nyaman dapat
menurunkan nyeri.
5)      Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, seperti napas dalam, mendengarkan
music, menonton TV dan membaca. Rasional : teknik relaksasi dapat mengalihkan
perhatian klien sehingga dapat menurunkan nyeri.
6)      Berikan terapi analgetik dan antasid. Rasional : untuk menghilangkan nyeri lambung.
c.    Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tundakan pembatasan
intake nutrisi, puasa.
Tujuan : pemeuhan kebutuhan nutrisi adekuat.
Kriteria hasil : makan habis 1 porsi, berat badan meningkat, hasil Laboratorium :
alnumin, Hb normal.
Intervensi/Rasional
1)      Kaji status nutrisi dan pola makan klien. Rasional : sebagai dasar untuk menetukan
intervensi.
2)      Puasakan pasien selama fase akut. Rasional : menurunkan rangsangan lambung
sehingga mencegah muntah.
3)      Berikan nutrisi enteral atau parental, jika klien dipuasakan. Rasional : Untuk
pemenuhan kebutuhan nutrisi.
4)      Berikan minum peroral secara bertahap jika fase akut berkurang. Rasional : untuk
merangsang gaster secara bertahap.
5)      Berikan makan peroral secara bertahap, mulai dari makanan
saring. Rasional : mencegah terjadinya iritasi pada mukosa lambung.
6)      Jelaskan agar klien menghindari minuman yang mengandung
kafein. Rasional : kafeindapat merangsang aktivitas gaster.
7)      Timbang berat badan klien setiap hari dengan alat ukur yang sama. Rasional : untuk
mengetahui status nutrisi klien.
8)      Berikan terapi multivitamindan antasid sesuai program medik. Rasional : untuk
meningkatkan nafsu makan menghilangkan mual.
4.    Impelementasi
Menurut Carpenito, (2009, hal 57). komponen implementasi dalam proses
keperawatan mencakup penerapan ketrampilan yang diperlukan untuk
mengimplentasikan intervensi keperawatan. Ketrempilan dan pengetahuan yang
diperlukan untuk implementasi biasanya berfokus pada
a.    Melakukan aktivitas untuk klien atau membantu klien.
b.    Melakukan pengkajian keperawatan untuk mengidentifikasi masalah baru atau
memantau status masalah yang telah ada
c.    Member pendidikan kesehatan untuk membantu klien mendapatkan pengetahuan yang
baru tentang kesehatannya atau penatalaksanaan gangguan.
d.   Membantu klien membuat keptusan tentang layanan kesehatannya sendiri .
e.    Berkonsultasi dan membuat rujukan pada profesi kesehatan lainnya untuk
mendapatkan pengarahan yang tepat.
f.     Memberi tindakan yang spesifik untuk menghilangkan, mengurangi, atau
menyelesaikan masalah kesehatan.
g.    Membantu klien melakukan aktivitasnya sendiri
h.    Membantu klien mengidentifikasi risiko atau masalah dan menggali pilihan yang
tersedia. 

5.    Evaluasi
Menurut Asmadi  (2008.  Hal: 178) Evaluasi adalah tahap akhir dari proses
keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil
akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.
Evaluasi dilakukan secara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya.  Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan criteria
hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebalinya, kajian ulang
(reassessment). Secara umum, evaluasi ditunjukkan untuk :
a.    Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
b.    Menetukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c.    Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatab belum tercapai.

DAFTAR RUJUKAN
Association, A. D. (2013). Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes
Care, 36(Supplement 1), S11–S66. https://doi.org/10.2337/DC13-S011
Fatimah, R. N. (2015). Diabetes Melitus Tipe 2. J MAJORITY |, 5.
Kapita Selekta Kedokteran / editor, Chris Tanto … [et al], -- Ed. 4. – Jakarta : Media
Aesculapius, 2014
Nugraha, A. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah : Diagnosis NANDA-
I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta: EGC.
Nugroho, S. (2012). PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DIABETES MELITUS
MELALUI OLAHRAGA. MEDIKORA, 0(1).
https://journal.uny.ac.id/index.php/medikora/article/view/4640
Nurarif, Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan
Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta : MediAction
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : DPP PPNI.

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Panggung rejo
No. Register : -
Tanggal MRS : 18 November 2021
Tanggal Pengkajian : 18 November 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengeluh sakit pada ulu hati dan merasa mual
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasa nyeri di ulu hati selama 1 hari. Nyeri semakin terasa sehingga
pasien memutuskan untuk berobat di Klinik Mardis Medika
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan sering menderita penyakit seperti ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 21:00
2. Waktu Bangun : 05:00
3. Masalah tidur : tidak ada
1. Hal-hal yang mempermudah tidur : keheningan dan ruang yang gelap
2. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : suara bising dan cahaya
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 3x seminggu
2. BAK : 4x sehari
 3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada
1. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : minum air 2L/ hari
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi 3x sehari
2. Waktu Pemberian Makan : Pagi, siang, dan malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 2 liter dalam 1 hari
4. Waktu Pemberian Cairan : Saat bangun tidur, setelah makan, setelah beraktivitas
5. Pantangan : Pedas, dan asam
3. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah : -
b. Kesulitan menelan : -
c. Mual dan Muntah : ya
d. Tidak dapat makan sendiri : -
4. Upaya mengatasi masalah : Datang ke fasilitas kesehatan, makan sedikit sedikit
tapi sering, tidak memakan makanan pedas dan asam
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : Badan bersih
1. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : mulut bersih
2. Pemeliharaan Kuku : kuku bersih
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Kegiatan pasien sehari hari adalah ibu rumah tangga
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : komunikasi baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Suami dan anak
C. Rekreasi : -
Hobby : -
Penggunaan waktu senggang : menonton televisi
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Tn. K (suami)
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Taat
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Setiap penyakit selalu ada obatnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : setiap penyakit akan dapat disembuhkan
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
1. Kesadaran (kualitatif) : 456 (composmentis)
2. Kondisi secara umum : cukup
3. Pengkajian Nyeri :
P: Pasien terlambat makan
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri di perut bagian kiri atas
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri timbul saat pasien makan

B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,7 ⁰C Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 150/90 MmHg Respirasi : 16 x/menit
Tinggi badan: 155 kg Berat Badan : 45 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : khas
Warna : hitam
c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : oval

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Normal dan simetris
c. Konjunctiva dan sclera : Konjungtiva berwarna pink dan sklera berwarna
putih
d. P u p I l : Isokor
 e. Kornea dan Iris : Normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *) normal
a. Tekanan Bola Mata : *) Normal
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal
b. Lubang Hidung : normal
c. Cuping Hidung : normal

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal dan simetris
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : -
b. Lubang Telinga : normal
a. Ketajaman pendengaran : normal
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : bersih dan tidak ada lesi
b. Keadaan Gusi dan Gigi : bersih
c. Keadaan Lidah : bersih
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : normal
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : normal
e. Vena Jugularis : normal
f. Denyut Nadi Coratis : normal

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : normal ,< 2 detik
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit :-
 h. Skor risiko decubitus :-

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal dan simetris

b. Warna payudara dan Areola : normal
a. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : -
b. Axila dan Clavicula : normal
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal dan simetris

b. Pernafasan
- Frekuensi : 16 x/menit
- Irama : upnea
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : -

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : normal, getaran sama di kanan dan
kiri
b. Perkusi : normal
 Auskultasi
- Suara nafas : vesikular
- Suara Ucapan : -
- Suara Tambahan : -

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : normal
- Ictus Cordis : normal
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : normal
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : normal
 - Bunyi Jantung II : normal
- Bising/murmur :-
- Frekuensi Denyut Jantung : 80 x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : normal
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi

- Peristaltik Usus : 4 x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ada pada perut bagian kiri
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada
- Hepar : teraba di bagian Regio 1
- Lien : teraba di bagian regio 3
- Titik Mc. Burne : normal tidak ada nyeri tekan
d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : normal
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih
b. Meatus Urethra : tidak ada
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : normal

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus : normal
b. Kelainan-kelainan pada anus : normal
c. Perenium : normal
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada
c) Kekuatan otot : kuat
 d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada
e) Skor risiko jatuh : tidak beresiko
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 456
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : normal
3. Fungsi Motorik : normal
4. Fungsi Sensorik : normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : normal
a) Refleks Patologis : normal
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/Perasaan : baik
b. Orientasi : baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) : baik
e. Persepsi : baik
f. Bahasa : jawa indonesia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Gastritis
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : -
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
- Magtral (3x1)
- Paracetamol (3x1)
- Ranitidine (2x1)

Mahasiswa,

Puspa Wulan
Agustin
NIM :
P17230193078
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 68 Tahun
No. Reg. :-
 DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Pasien terlambat makan

pada bagian ulu hati.
P: Pasien terlambat makan
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri di perut bagian kiri Peningkatan asam
atas lambung
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri timbul saat pasien
makan
Asam lambung berdifusi
Do : Pasien tampak meringis, dengan mukosa
bersikap protektif dengan
memegang perut,dan
gelisah
Nyeri akut

Ds : Pasien merasakan mudah Risiko Ketidakseimbangan Pasien terlambat makan

kenyang, terdapat nyeri Cairan
pada abdomen

Do : TD 150/90 Peningkatan asam

lambung

Asam lambung berdifusi

dengan mukosa

Mual
 Resiko
ketidakseimbangan
cairan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 68 Tahun
No. Reg. :-
 MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 18-11- Puspa 18-11- Puspa
pencedera fisiologis dibuktikan dengan 2021 2021
pasien mengatakan nyeri pada bagian
ulu hati, pasien tampak meringis,
bersifat protektif dengan memegang
perut, dan gelisah.
1. Risiko ketidakseimbangan cairan 06-09- Putri 06-09- Putri
dibuktikan dengan pasien merasakan 2021 2021
mudah kenyang, terdapat nyeri pada
abdomen, TD 150/90

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 68 Tahun
No. Reg. :-

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

18-11-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen Puspa

1. pencedera fisiologis dibuktikan
dengan pasien mengatakan nyeri pada
bagian ulu hati, pasien tampak
meringis, bersifat protektif dengan
memegang perut, dan gelisah.
18-11-2021 Risiko ketidakseimbangan cairan Puspa
2. dibuktikan dengan pasien merasakan
mudah kenyang, terdapat nyeri pada
abdomen, TD 150/90
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 68 Tahun
No. Reg. :-

N HARI/ DIAGNOSI TUJUAN DAN TINDAKAN RASI

O TGL S KEP KRITERIA HASIL KEPERAWATAN ONA
L
1. 18-11- Nyeri akut Setelah dilakukan  Observasi Penila
2021 berhubunga intervensi ian
n dengan keperawatan selama - lokasi, pengal
agen 1x24 jam. Maka karakteristik, aman
pencedera tingkat nyeri menurun durasi, nyeri
fisiologis dengan kriteria hasil: frekuensi, merup
dibuktikan - Keluhan nyeri kualitas, akan
dengan menurun intensitas nyeri langka
pasien - Meringis h awal
mengatakan menurun dalam
nyeri pada - Sikap perenc
bagian ulu protektif anaan
hati, pasien menurun strateg
tampak - Gelisah i
meringis, menurun manaj
bersifat emen
protektif nyeri.
dengan Sumb
memegang er
perut, dan infor
gelisah. masi
yang
paling
andal
tentan
g rasa
sakit
adalah
pasien
.
Skala
deskri
 ptif
seperti
analog
visual
dapat
diman
faatka
n
untuk
memb
edaka
n
tingka
t rasa
sakit.
- Identifikasi pasien
skala nyeri melap
orkan
nyeri
biasan
ya
diatas
tingka
t
cedera
- Identifikasi Untuk
respon nyeri menge
non verbal tahui
respon
non
verbal
pasien
- Identifikasi Agar
faktor yang dapat
 memperberat menan
dan ggula
memperingan ngi
nyeri nyeri
denga
n
cepat
- Identifikasi Untuk
pengetahuan menge
dan keyakinan tahui
tentang nyeri penget
ahuan
pasien
terhad
ap
nyeri

- Identifikasi Untuk
pengaruh menge
budaya tahui
terhadap respon penga
nyeri ruh
buday
a
terhad
ap
nyeri
- Identifikasi Untuk
pengaruh nyeri menet
pada kualitas ahui
hidup penga
ruh
nyeri
terhad
 ap
kualit
as
hidup
- Monitor Untuk
keberhasilan menge
terapi tahui
komplementer progre
yang sudah s
diberikan

- Monitor efek Agar

samping tidak
penggunaan terjadi
analgetik hal
hal
yang
tidak
diingi
nkan
 Terapeutik Untuk
- Berikan teknik meng
nonfarmakologi urangi
s untuk nyeri
mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS,
hypnosis,
akupresur,
terapi musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)

- Control Untuk
lingkungan menge
yang tahui
memperberat tempa
rasa nyeri (mis. t yang
Suhu ruangan, nyama
pencahayaan, n
kebisingan) untuk
pasien
 - Fasilitasi Agar
istirahat dan pasien
tidur meras
a
relax
- Pertimbangkan Agar
jenis dan nyeri
sumber nyeri cepat
dalam teratas
pemilihan i
strategi
meredakan
 Edukasi
nyeri Untuk
- Jelaskan menge
penyebab, tahui
periode, dan penye
pemicu nyeri bab
- nyeri

- Jelaskan
strategi Untuk
meredakan mered
nyeri akan
nyeri
 - Anjurkan Agar
memonitor nyri nyeri
secara mandiri segera
teratas
i

- Anjurkan Agar
menggunakan nyeri
analgetik segera
secara tepat teratas
i
- Ajarkan teknik Agar
nonfarmakolog nyeri
is untuk segera
mengurangi teratas
rasa nyeri i
-

 Kolaborasi Agar
- Kolaborasi nyeri
pemberian segera
analgetik, jika teratas
perlu i
2. 18-11- Risiko Setelah  Observasi Untuk
2021 ketidakseim dilakukanintervensi - Monitor status menge
bangan keperawatan selama hidrasi tahui
cairan 1x 24 jam. Maka - Monitor berat kebut
dibuktikan keseimbangan cairan badan harian uhan
dengan membaik, dengan - Monitor berat cairan
pasien kriteria hasil: badan sebelum yang
merasakan - Tekanan darah dan sesudah dibutu
mudah membaik dialisis hkan
kenyang, Setelah - Monitor hasil
terdapat dilakukanintervensi pemeriksaan
nyeri pada keperawatan selama laboratorium
abdomen, 1x 24 jam. Maka - Monitor status
TD 150/90 status nutrisi hemodinamik
membaik, dengan  Terapeutik
kriteria hasil: - Catat intake-
- Perasaan cepat output dan
kenyang hitung balance
menurun cairan24 jam
- Nyeri abdomen - Berikan asupan
menurun cairan, sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan
intravena, jika
perlu
 Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
diuritik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 68 Tahun
No. Reg. :-

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN

18-11-2021 D.0077 - Mengidentifikasi Baik Puspa

07.00 lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
- Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian obat
analgesik
18-11-2021 D.0036 - Memonitor status Baik Puspa
07.00 hidrasi
 - Memonitor berat
badan harian
- Memonitor berat
badan sebelum dan
sesudah dialisis
- Mencatat intake-
output dan hitung
balance cairan24
jam
- Memberikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
-

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. D
Umur : 68 Tahun
No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 18-11-2021

D.0077 S : Pasien merasa sudah tidak merasa

nyeri
O : pasien tampak sudah tidak
meringis, bersikap protektif dengan
memegang perut,dan gelisah
A : masalah nyeri akut sudah selesai
P: Intervensi di hentikan
I: menjelaskan strategi meredakan
nyeri
E : tingkat nyeri menurun
D.0036 S : Pasien merasa tidak mual lagi
O : Tekanan darah pasien membaik
A : Masalah resiko keseimbangan
cairan sudah selesai
P: Intervensi di hentikan
I: menjelaskan strategi mencegah
kekurangan cairan
E : tekanan darah membaik