ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY Ny.

N
PADA KASUS HIPERBILIRUBIN
DI RUANG PERISTI RSI SULTAN AGUNG

Disusun oleh :
YULIA PRASTIKHA
209021000180

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG 18-04-2022 / 09.54

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

KIMIA KLINIK
Bilirubin Total H 20.68 <7.0 Mg/dL
Bilirubin Direk-
indirek
Bilirubin Direk H 0.44 <0.2 Mg/dL
Bilirubin Indirek H 20.24 0.00-0.75 Mg/dL

B. THERAPY
-Infus D5 + ¼ NS 10 tpm microdrip
-Squest 1/5 sact
-meropenem 60mg
 C. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
Senin, Ds : - Ikterik Neonatus Kesulitan
18 Do : (D. 0024) transisi ke
April - Kulit klien kuning kehidupan
2022 - Sklera klien kuning ekstra uterin
- Klien mendapatkan
Pukul
16.00 fototerapi 3 x 24 jam skala
awal 471 dalam 5 jam
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44
mg/dl
- Bilirubin Indirek H 20.24
mg/dl
Senin, DS : - Resiko Evaporasi
18 Hipovolemia
DO :
April (D.0034)
2022 - Pasien tampak menangis
terus
Pukul
16.00 - Nadi klien teraba lemah
- Membran mukosa kering
- Klien mempunyai berat
badan yang kurang dari
normal
Vital Sign :
36,8
- t = 32,1 ℃

- N : 146 x/mnt
- RR : 48 x/mnt
- SpO2 : 99%
Senin, DS : - Ganggan Efek samping
18 integritas kulit / terapi radiasi
DO :
April jaringan
2022 - Bayi tampak gelisah (D.0192)
- Kulit tampak terlupas
Pukul
16.00 - Kulit kering
- Turgor kulit kurang elastis
- Bayi tidak tepasang OGT
 D. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Ikterik Neonatus b.d Kesulitan Transisi Ke Kehidupan Ekstra Uteri
2. Resiko Hipovolemi b.d Evaporasi
3. Ganggan integritas kulit / jaringan b.d Efek samping terapi radiasi

E. PLANNING / INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
Senin, Ikterik Setelah FISIOTERAPI NEONATUS (I.03091)
18 Neonatus b.d dilakukan
April Kesulitan tindakan 1. Observasi
2022 Transisi Ke keperawatan - Monitor ikterik pada skelera dan
Kehidupan 3x7 jam kulit bayi
Pukul Ekstra Uteri diharapkan - Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
16.00 adaptasi dengan usia gestasi dan berat badan
neonates - Monitor efek samping fisioterapi
membaik 2. Terapeutik
dengan - Siapkan lampu fisioterapi dan
kriteria hasil : incubator atau kotak bayi
- berat badan - Lepaskan pakaian bayi kecuali
meningkat popok
- kulit - Berikan penutup mata (eye protector/
kuning billiband) pada bayi
menurun
- sklera
kuning
menurun
- aktivitas
ekstrimitas
membaik

Senin, 4 Resiko MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116

April Hipovolemi Setelah )
2022 b.d dilakukan
tindakan 1. Observasi
Evaporasi - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
keperawatan
Pukul 3x7 jam (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
21.30 diharapkan teraba lemah, tekanan darah
status cairan menurun, tekanan nadi
membaik menyempit,turgor kulit menurun,
dengan membrane mukosa kering, volume
kriteria hasil : urine menurun, hematokrit
- kekuatan meningkat, haus dan lemah)
nadi - Monitor intake dan output cairan
meningkat 2. Terapeutik
- turgor kulit - Hitung kebutuhan cairan
meningkat - Berikan asupan cairan oral
 - membrane 3. Edukasi
mukosa - Anjurkan memperbanyak asupan
membaik
- berat badan
membaik
- intake
cairan
membaik
Senin, Ganggan Setelah PERAWATAN INTEGRITAS KULIT
18 integritas dilakukan (I.11353)
April kulit / tindakan 1. Observasi:
2022 jaringan b.d keperawatan - Identifikasi penyebab gangguan
Efek 3x7 jam integritas kulit (mis. Perubahan
Pukul samping diharapkan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
16.00 terapi radiasi gangguan penurunan kelembapan, suhu
integritas kulit lingkungan ekstrem, penurunan
dan jaringan mobilitas)
membaik 2.Terapeutik:
dengan - Ubah posisi tiap 2jam jika tirah baring
kriteria hasil : - Gunakan produk berbahan petrolium
- -Elastisitas atau minyak pada kulit kering
menurun - Hindari produk berbahan dasar alkohol
- -Hidrasi pada kulit kering
menurun 3.Edukasi
- Perfusi - Anjurkan menggunakan pelembab
jaringan (mis.Lotion, serum)
menurun - Anjurkan minum air susu yang cukup
- Kerusakan - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
lapisan - Anjurkan menghindari terpapar suhu
kulit ekstrem
menurun - Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya"
 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
jam Keperaw
atan
Senin Ikterik - Memonitor ikterik pada S:-
, 18 Neonatus skelera dan kulit bayi O:
April b.d - Mengidentifikasi kebutuhan - klien terlihat nangis
2022 Kesulitan cairan sesuai dengan usia terus menerus
Transisi gestasi dan berat badan - klien melepaskan
Pukul Ke - Memonitor efek samping pakaian kecuali popokk
16.00 Kehidupa fisioterapi - klien terpasang penutup
n Ekstra - Menyiapkan lampu mata
Uteri fisioterapi dan incubator atau - klien di incubator dan
kotak bayi diberi lampu fototherapi
- Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
- Memberikan penutup mata
(eye protector/ billiband)
pada bayi

Senin Resiko - Memeriksa tanda dan gejala S:-

, 18 Hipovole hipovolemia (mis. frekuensi
O:
April mi b.d nadi meningkat, nadi teraba
2022 Evaporas lemah, tekanan darah - Pasien tampak menangis
i menurun, tekanan nadi
terus
Pukul menyempit,turgor kulit
16.00 menurun, membrane mukosa -Nadi klien teraba lemah
kering, volume urine
-Membran mukosa kering
menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah) -Klien mempunyai berat
- Memonitor intake dan output
badan yang kurang dari
cairan
- Menghitung kebutuhan normal
cairan
Vital Sign :
- Memberikan asupan cairan
36,8
oral - t = 32,1 ℃
- Anjurkan memperbanyak
asupan - N : 146 x/mnt
- RR : 48 x/mnt
- BB : 2500 gr
 SpO2 : 99%
Balance cairan kurang lebih
kurang lebih 220.67
cc/24jam

Senin Ganggua - Mengidentifikasi penyebab S:-

, 18 n gangguan integritas kulit O:
April integritas (mis. Perubahan sirkulasi, - kulit pasien tampak kering
2022 kulit / perubahan status nutrisi, dan mengelupas bagian
Pukul jaringan penurunan kelembapan, suhu leher hingga paha
16.00 b.d Efek lingkungan ekstrem, - posisi bayi diubah setiap 2
samping penurunan mobilitas) jam sekali
terapi - Mengubah posisi tiap 2jam - setelah mandi kulit bayi
radiasi jika tirah baring dioleskan babyoil
- Mengunakan produk - Asi eksklusif
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis.Lotion,
serum)
- Menganjurkan minum air
susu yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya"

Selas Ikterik - Memonitor ikterik pada S:-

a, 19 Neonatus skelera dan kulit bayi O:
April b.d - Mengidentifikasi kebutuhan - Klien terlihat tidur
2022 Kesulitan cairan sesuai dengan usia nyenyak
Transisi gestasi dan berat badan - Klien sudah melepaskan
Ke - Memonitor efek samping pakaian kecuali popok
Kehidupa fisioterapi - Klien di incubator dan
Pukul n Ekstra - Menyiapkan lampu diberi fototherapi
16.30 Uteri fisioterapi dan incubator atau
kotak bayi
- Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
- Memberikan penutup mata
 (eye protector/ billiband)
pada bayi

Selas Resiko - Memeriksa tanda dan gejala S:-

a, 19 Hipovole hipovolemia (mis. frekuensi
O:
April mi b.d nadi meningkat, nadi teraba
2022 Evaporas lemah, tekanan darah - Klien tampak menangis
i menurun, tekanan nadi
terus
Pukul menyempit,turgor kulit
16.30 menurun, membrane mukosa Vital Sign :
kering, volume urine 36,8
menurun, hematokrit - t = 32,1 ℃
meningkat, haus dan lemah)
- Memonitor intake dan output - N : 146 x/mnt
cairan - RR : 48 x/mnt
- Menghitung kebutuhan
cairan - BB : 2560 gr
- Memberikan asupan cairan - Ews : 0
oral
- Anjurkan memperbanyak - Spo : 99%
asupan - Balance cairan
kurang lebih kurang
lebih 220.67
cc/24jam

Selas Ganggan - Mengidentifikasi penyebab S:-

a, 19 integritas gangguan integritas kulit O:
April kulit / (mis. Perubahan sirkulasi, - Klien tampak gelisah
2022 jaringan perubahan status nutrisi, - Kulit Nampak terlupas
Pukul b.d Efek penurunan kelembapan, suhu - Kulit kering
16.30 samping lingkungan ekstrem, - Turgor kulit kurang
terapi penurunan mobilitas) elastis
radiasi - Mengubah posisi tiap 2jam - Klien tidak terppasang
jika tirah baring OGT
- Mengunakan produk
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis.Lotion,
serum)
- Menganjurkan minum air
susu yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya"

Rabu Ikterik - Memonitor ikterik pada S:-

20 Neonatus skelera dan kulit bayi O:
April b.d - Mengidentifikasi kebutuhan -Klien tidur
2022 Kesulitan cairan sesuai dengan usia Klien sudah melepaskan
Jam Transisi gestasi dan berat badan pakaian kecuali popok
09.00 Ke - Memonitor efek samping Klien terpasang penutup
Kehidupa fisioterapi mata
n Ekstra - Menyiapkan lampu Klien di incubator dan
Uteri fisioterapi dan incubator atau diberi lampu fototherapi
kotak bayi
- Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
Memberikan penutup mata
(eye protector/ billiband)
pada bayi
Rabu Resiko - Memeriksa tanda dan gejala S:
20 Hipovole hipovolemia (mis. frekuensi O:
April mi b.d nadi meningkat, nadi teraba - Klien tampak menangis
2022 Evaporas lemah, tekanan darah
terus
Jam i menurun, tekanan nadi
09.00 menyempit,turgor kulit Vital Sign :
menurun, membrane mukosa 36,9
kering, volume urine - t = 32,1 ℃
menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah) - N : 146 x/mnt
- Memonitor intake dan output - RR : 48 x/mnt
cairan
- Menghitung kebutuhan - BB : 2530 gr
cairan - Ews : 0
- Memberikan asupan cairan
oral - Spo : 99%
Anjurkan memperbanyak - Urine : 290 cc/24jam
asupan
- Balance cairan
kurang lebih kurang
lebih 112,5 cc/24jam

Rabu Ganggan - Mengidentifikasi penyebab S:

20 integritas gangguan integritas kulit O:
April kulit / (mis. Perubahan sirkulasi, -Kulit klien masih terlupas
2022 jaringan perubahan status nutrisi, dikit da nada perkembangan
Jam b.d Efek penurunan kelembapan, suhu - Turgor kulit sedikit elastis
09.00 samping lingkungan ekstrem, - kulit kering
terapi penurunan mobilitas) - Pagi dan sore bayi
- Mengubah posisi tiap 2jam dimandikan dan diberikan
jika tirah baring babyoil agar kulit tidak
- Mengunakan produk terlalu kering
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis.Lotion,
serum)
- Menganjurkan minum air
susu yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya"

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan
Senin, Ikterik Neonatus b.d S:-
18 April Kesulitan Transisi O:
2022 Ke Kehidupan Ekstra -klien Nampak lemas, tertidur
Pukul Uteri -kulit klien berwarna kuning
16.00 -sklera klien kuning
-klien Nampak berada diinkubator dengan
fototherapi 3x24 jam dengan skala 482
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44 mg/dl
- Bilirubin Indirek H 20.24 mg/dl
A: masalah ikterik neonates belum teratasi
P: Mengulangi intervensi

Senin, Resiko Hipovolemi S:-

18 April b.d Evaporasi
O:
2022
- Klien tampak menangis terus
Pukul
16.00
 - Membran mukosa klien kering
- Nadi klien teraba lemah
- Klien mempunyai berat badan yang kurang
dari normal
Vital Sign :
36,5
- t = 32,1 ℃

- N : 146 x/mnt
- RR : 46 x/mnt
- BB : 2500 gr
- Ews : 0
- Spo : 99%
- Balance cairan kurang lebih 220.67
cc/24jam
A : masalah hipovolemi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin, Ganggan integritas S:-
18 April kulit / jaringan b.d O:
2022 Efek samping terapi - Kulit masih terlupas dan belum ada
Pukul radiasi perkembangan
16.00 - Turgor kurang elastis
- Kulit kering
- Asi ekslusif diberikan untuk
meningkatkan asupan nutrisi
- Pagi dan sore hari bayi dimandikan
A : masalah integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, Ikterik Neonatus b.d S : -
19 April Kesulitan Transisi O:
2022 Ke Kehidupan Ekstra - Klien tampak tertidur
Pukul Uteri - Kulit klien sedikit kuning
16.30 - Klien mendapatkan fototherapi 3x24 jam
dengan skala 487  16 jam
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44 mg/dl
Bilirubin Indirek H 20.24 mg/dl
A: belum teratasi
P: Mengulangi intervensi

Selasa, Resiko Hipovolemi S:-

19 April b.d Evaporasi
O:
2022
- Klien tampak menangis
Pukul
- Nadi klien teraba lemah
16.30 - Membrane mukosa klien kering
- Klien mempunyai berat badan kurang
dari normal
Vital Sign :
36,8
- t = 32,1 ℃

- N : 148x/mnt
- RR : 48 x/mnt
- BB : 2560 gr
- Ews : 0
- Spo : 99%
- Balance cairan kurang lebih 220.67
cc/24jam
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, Ganggan integritas S:-
19 April kulit / jaringan b.d O:
2022 Efek samping terapi - Kulit masih kering dan terlupas bagian
Pukul radiasi wajah hingga paha
16.30 - Setalah mandi bayi dioleskan babyoil
- Asi ekslusif tercukupi
A : msaalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu 20 Ikterik Neonatus b.d S : -
April Kesulitan Transisi O:
2022 Ke Kehidupan Ekstra - Klien tampak tertidur
Pukul Uteri - Kulit klien masih berwarna sedikit
09.00 kuning
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44 mg/dl
- Bilirubin Indirek H 20.24 mg/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu 20 Resiko Hipovolemi S:-
April b.d Evaporasi O:
2022 - Klien Nampak tertidur
Pukul - Nadi klien terasa lemah
09.00 - Membrane mukosa klien kering
- Klien mempunyai berat badan kurang
dari normal
Vital Sign :
36,9
- t = 32,1 ℃

- N : 148x/mnt
 - RR : 48 x/mnt
- BB : 2530 gr
- Ews : 0
- Spo : 99%
- Urine : 290 cc/24jam
- Balance cairan : kurang lebih 112,5
cc/24jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu 20 Ganggan integritas S:-
April kulit / jaringan b.d O:
2022 Efek samping terapi - Kulit sudah tidak terlalu mengelupas
Pukul radiasi - Turgor sedikit elastis
09.00 - Kulit tidak terlalu kering
- Asi eksklusif diberikan untuk
meningkatkan asupan nutrisi
- Pagi dan sore bayi dimandikan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi