ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY Ny.

S
PADA KASUS HIPERBILIRUBIN
DI RUANG PERISTI RSI SULTAN AGUNG

Disusun oleh :
Mesihatus Safa’ah
20902100098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG 14-10-2022 / 12.06

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah Rutin 1
Hemoglobin 17.8 15.0-24.6 g/dL

Hematokrit 52.1 50.0-82.0 %

Leukosit 12.95 9.40-34.00 Ribu

Trombosit 330 229-553 ribu

B. THERAPY
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 51 50-80 Mg/Dl
Sewaktu
Bilirubin Total H 20.12 <12.0 Mg/dL
Bilirubin Direk-
indirek
Bilirubin Direk H 0.70 <0.2 Mg/dL
Bilirubin Indirek H 19.42 0.00-0.75 Mg/dL
Elektrolit (Na, K, CI)
Natrium (Na) H 147.5 132-147 Mmoul/L
Kalium (K) 4.54 3.50-6.10 Mmoul/L
Klorida (Cl) 111.5 95-116 Mmoul/L
-Infus D4 + 1 8 tpm microdrip
-Squest 1/6 sact
-Gentomicyn 5 mg
 C. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
Senin, Ds : - Ikterik Neonatus Kesulitan
17 Do : (D. 0024) transisi ke
Oktober - Kulit klien kuning kehidupan
2022 kemerahan ekstra uterin
- Klien mendapatkan
Pukul
09.00 fototerapi 3 x 24 jam
- Bilirubin total 20.12mg/dl
- Bilirubin Direk H
0.70mg/dl
- Bilirubin Indirek H 19.42
mg/dl
Senin, DS : - Resiko Evaporasi
17 Hipovolemia
DO :
Oktober (D.0034)
2022 - Pasien tampak menangis

Pukul - Nadi klien teraba lemah

09.00 - Membran mukosa kering
Vital Sign :
36 , 9
- t = 31 ℃

- N : 142 x/mnt
- RR : 46 x/mnt
- SpO2 : 99%
Senin, DS : - Ganggan Efek samping
17 integritas kulit / terapi radiasi
DO :
Oktober jaringan
2022 - Bayi tampak gelisah (D.0192)
- Kulit tampak terlupas
Pukul
09.00 - Kulit tampak kering
- Turgor kulit kurang elastis

D. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Ikterik Neonatus b.d Kesulitan Transisi Ke Kehidupan Ekstra Uteri
2. Resiko Hipovolemi b.d Evaporasi
3. Ganggan integritas kulit / jaringan b.d Efek samping terapi radiasi
 E. PLANNING / INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
Senin, Ikterik Setelah FISIOTERAPI NEONATUS (I.03091)
17 Neonatus b.d dilakukan
Oktober Kesulitan tindakan 1. Observasi
2022 Transisi Ke keperawatan - Monitor ikterik pada skelera dan
Kehidupan 3x7 jam kulit bayi
Pukul Ekstra Uteri diharapkan - Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
09.00 adaptasi dengan usia gestasi dan berat badan
neonates - Monitor efek samping fisioterapi
membaik 2. Terapeutik
dengan - Siapkan lampu fisioterapi dan
kriteria hasil : incubator atau kotak bayi
- kulit - Lepaskan pakaian bayi kecuali
kuning popok
menurun - Berikan penutup mata (eye protector/
- sklera billiband) pada bayi
kuning
menurun
- aktivitas
ekstrimitas
membaik

Senin, 4 Resiko MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116

April Hipovolemi Setelah )
2022 b.d dilakukan
tindakan 1. Observasi
Evaporasi - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
keperawatan
Pukul 3x7 jam (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
21.30 diharapkan teraba lemah, tekanan darah
status cairan menurun, tekanan nadi
membaik menyempit,turgor kulit menurun,
dengan membrane mukosa kering, volume
kriteria hasil : urine menurun, hematokrit
- kekuatan meningkat, haus dan lemah)
nadi - Monitor intake dan output cairan
meningkat 2. Terapeutik
- turgor kulit - Hitung kebutuhan cairan
meningkat - Berikan asupan cairan oral
- membrane 3. Edukasi
mukosa - Anjurkan memperbanyak asupan
membaik
- intake
cairan
membaik
Senin, Ganggan Setelah PERAWATAN INTEGRITAS KULIT
18 integritas dilakukan (I.11353)
April kulit / tindakan 1. Observasi:
2022 jaringan b.d keperawatan - Identifikasi penyebab gangguan
Efek 3x7 jam integritas kulit (mis. Perubahan
Pukul samping diharapkan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
16.00 terapi radiasi gangguan penurunan kelembapan, suhu
integritas kulit lingkungan ekstrem, penurunan
dan jaringan mobilitas)
membaik 2.Terapeutik:
dengan - Ubah posisi tiap 2jam jika tirah baring
kriteria hasil : - Gunakan produk berbahan petrolium
- -Elastisitas atau minyak pada kulit kering
meningkat - Hindari produk berbahan dasar alkohol
- Hidrasi pada kulit kering
meningkat 3.Edukasi
- Kerusakan - Anjurkan menggunakan pelembab
lapisan (mis.Lotion, serum)
kulit - Anjurkan minum air susu yang cukup
menurun - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya"

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
jam Keperaw
atan
Senin Ikterik - Memonitor ikterik pada S:-
, 18 Neonatus skelera dan kulit bayi O:
April b.d - Mengidentifikasi kebutuhan - klien terlihat nangis
2022 Kesulitan cairan sesuai dengan usia terus menerus
Transisi gestasi dan berat badan - klien terpasang penutup
Pukul Ke - Memonitor efek samping mata
16.00 Kehidupa fisioterapi - klien di incubator dan
n Ekstra - Melepaskan pakaian bayi diberi lampu fototherapi
Uteri kecuali popok
- Memberikan penutup mata
(eye protector/ billiband)
pada bayi

Senin Resiko - Memeriksa tanda dan gejala S:-

, 18 Hipovole hipovolemia (mis. frekuensi
O:
April mi b.d nadi meningkat, nadi teraba
2022 Evaporas lemah, tekanan darah - Pasien tampak menangis
i menurun, tekanan nadi
terus
Pukul menyempit,turgor kulit
16.00 menurun, membrane mukosa -Nadi klien teraba lemah
kering, volume urine
-Membran mukosa kering
menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah) Vital Sign :
- Memonitor intake dan output 36,8
cairan - t = 32,1 ℃
- Menghitung kebutuhan
cairan - N : 146 x/mnt
- Memberikan asupan cairan - RR : 48 x/mnt
oral
- BB : 2500 gr
SpO2 : 99%
Balance cairan kurang lebih
kurang lebih 220.67
cc/24jam

Senin Ganggua - Mengidentifikasi penyebab S:-

, 18 n gangguan integritas kulit O:
April integritas (mis. Perubahan sirkulasi, - kulit pasien tampak kering
2022 kulit / perubahan status nutrisi, dan mengelupas bagian kaki
Pukul jaringan penurunan kelembapan, suhu sebelah kiri
16.00 b.d Efek lingkungan ekstrem, - posisi bayi diubah setiap 2
samping penurunan mobilitas) jam sekali
terapi - Mengubah posisi tiap 2jam - setelah mandi kulit bayi
radiasi jika tirah baring dioleskan babyoil
- Mengunakan produk
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis.Lotion,
serum)
- Menganjurkan minum air
susu yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya"

Selas Ikterik - Memonitor ikterik pada S:-

a, 19 Neonatus skelera dan kulit bayi O:
April b.d - Mengidentifikasi kebutuhan - Klien terlihat tidur
2022 Kesulitan cairan sesuai dengan usia nyenyak
Transisi gestasi dan berat badan - pakaian klien sudah
Ke - Memonitor efek samping sudah dilepas kecuali
Kehidupa fisioterapi popok
Pukul n Ekstra - Menyiapkan lampu - Klien di incubator dan
16.30 Uteri fisioterapi dan incubator atau diberi fototherapi
kotak bayi
- Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
- Memberikan penutup mata
(eye protector/ billiband)
pada bayi

Selas Resiko - Memeriksa tanda dan gejala S:-

a, 19 Hipovole hipovolemia (mis. frekuensi
O:
April mi b.d nadi meningkat, nadi teraba
2022 Evaporas lemah, tekanan darah - Klien tampak menangis
i menurun, tekanan nadi
terus
Pukul menyempit,turgor kulit
16.30 menurun, membrane mukosa Vital Sign :
kering, volume urine 36,8
menurun, hematokrit - t = 32,1 ℃
meningkat, haus dan lemah)
 - Memonitor intake dan output - N : 146 x/mnt
cairan
- RR : 48 x/mnt
- Menghitung kebutuhan
cairan - BB : 2560 gr
- Memberikan asupan cairan
- Ews : 0
oral
- Anjurkan memperbanyak - Spo : 99%
asupan
- Balance cairan
kurang lebih kurang
lebih 220.67
cc/24jam

Selas Ganggan - Mengidentifikasi penyebab S:-

a, 19 integritas gangguan integritas kulit O:
April kulit / (mis. Perubahan sirkulasi, - Klien tampak gelisah
2022 jaringan perubahan status nutrisi, - Kulit Nampak terlupas
Pukul b.d Efek penurunan kelembapan, suhu - Kulit kering
16.30 samping lingkungan ekstrem, - Turgor kulit kurang
terapi penurunan mobilitas) elastis
radiasi - Mengubah posisi tiap 2jam - Klien tidak terppasang
jika tirah baring OGT
- Mengunakan produk
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis.Lotion,
serum)
- Menganjurkan minum air
susu yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya"

Rabu Ikterik - Memonitor ikterik pada S:-

20 Neonatus skelera dan kulit bayi O:
April b.d - Mengidentifikasi kebutuhan -Klien tidur
2022 Kesulitan cairan sesuai dengan usia Klien sudah melepaskan
Jam Transisi gestasi dan berat badan pakaian kecuali popok
09.00 Ke - Memonitor efek samping Klien terpasang penutup
 Kehidupa fisioterapi mata
n Ekstra - Menyiapkan lampu Klien di incubator dan
Uteri fisioterapi dan incubator atau diberi lampu fototherapi
kotak bayi
- Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
Memberikan penutup mata
(eye protector/ billiband)
pada bayi
Rabu Resiko - Memeriksa tanda dan gejala S:
20 Hipovole hipovolemia (mis. frekuensi O:
April mi b.d nadi meningkat, nadi teraba - Klien tampak menangis
2022 Evaporas lemah, tekanan darah
terus
Jam i menurun, tekanan nadi
09.00 menyempit,turgor kulit Vital Sign :
menurun, membrane mukosa 36,9
kering, volume urine - t = 32,1 ℃
menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah) - N : 146 x/mnt
- Memonitor intake dan output - RR : 48 x/mnt
cairan
- Menghitung kebutuhan - BB : 2530 gr
cairan - Ews : 0
- Memberikan asupan cairan
oral - Spo : 99%
Anjurkan memperbanyak - Urine : 290 cc/24jam
asupan
- Balance cairan
kurang lebih kurang
lebih 112,5 cc/24jam

Rabu Ganggan - Mengidentifikasi penyebab S:

20 integritas gangguan integritas kulit O:
April kulit / (mis. Perubahan sirkulasi, -Kulit klien masih terlupas
2022 jaringan perubahan status nutrisi, dikit da nada perkembangan
Jam b.d Efek penurunan kelembapan, suhu - Turgor kulit sedikit elastis
09.00 samping lingkungan ekstrem, - kulit kering
terapi penurunan mobilitas) - Pagi dan sore bayi
- Mengubah posisi tiap 2jam dimandikan dan diberikan
jika tirah baring babyoil agar kulit tidak
- Mengunakan produk terlalu kering
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis.Lotion,
 serum)
- Menganjurkan minum air
susu yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya"

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan
Senin, Ikterik Neonatus b.d S:-
18 April Kesulitan Transisi O:
2022 Ke Kehidupan Ekstra -klien Nampak lemas, tertidur
Pukul Uteri -kulit klien berwarna kuning kemerahan
16.00 -sklera klien kuning
-klien Nampak berada diinkubator dengan
fototherapi 3x24 jam
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44 mg/dl
- Bilirubin Indirek H 20.24 mg/dl
A: masalah ikterik neonates belum teratasi
P: Mengulangi intervensi

Senin, Resiko Hipovolemi S:-

18 April b.d Evaporasi
O:
2022
- Klien tampak menangis terus
Pukul
16.00 - Membran mukosa klien kering
- Nadi klien teraba lemah
- Klien mempunyai berat badan yang kurang
dari normal
Vital Sign :
36 , 9
- t = 31 ℃

- N : 140 x/mnt
- RR : 40 x/mnt
- BB : 2500 gr
 - Ews : 0
- Spo : 99%
- Balance cairan kurang lebih 220.67
cc/24jam
A : masalah hipovolemi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin, Ganggan integritas S:-
18 April kulit / jaringan b.d O:
2022 Efek samping terapi - Kulit masih terlupas dan belum ada
Pukul radiasi perkembangan
16.00 - Turgor kurang elastis
- Kulit kering
- Asi ekslusif diberikan untuk
meningkatkan asupan nutrisi
- Pagi dan sore hari bayi dimandikan
A : masalah integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, Ikterik Neonatus b.d S : -
19 April Kesulitan Transisi O:
2022 Ke Kehidupan Ekstra - Klien tampak tertidur
Pukul Uteri - Kulit klien sedikit kuning
16.30 - Klien mendapatkan fototherapi 3x24 jam
dengan skala 487  16 jam
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44 mg/dl
Bilirubin Indirek H 20.24 mg/dl
A: belum teratasi
P: Mengulangi intervensi

Selasa, Resiko Hipovolemi S:-

19 April b.d Evaporasi
O:
2022
- Klien tampak menangis
Pukul
- Nadi klien teraba lemah
16.30
- Membrane mukosa klien kering
- Klien mempunyai berat badan kurang
dari normal
Vital Sign :
36,8
- t = 32,1 ℃

- N : 148x/mnt
- RR : 48 x/mnt
- BB : 2560 gr
- Ews : 0
- Spo : 99%
 - Balance cairan kurang lebih 220.67
cc/24jam
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, Ganggan integritas S:-
19 April kulit / jaringan b.d O:
2022 Efek samping terapi - Kulit masih kering dan terlupas bagian
Pukul radiasi wajah hingga paha
16.30 - Setalah mandi bayi dioleskan babyoil
- Asi ekslusif tercukupi
A : msaalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu 20 Ikterik Neonatus b.d S : -
April Kesulitan Transisi O:
2022 Ke Kehidupan Ekstra - Klien tampak tertidur
Pukul Uteri - Kulit klien masih berwarna sedikit
09.00 kuning
- Bilirubin total 20.68 mg/dl
- Bilirubin Direk H 0,44 mg/dl
- Bilirubin Indirek H 20.24 mg/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu 20 Resiko Hipovolemi S:-
April b.d Evaporasi O:
2022 - Klien Nampak tertidur
Pukul - Nadi klien terasa lemah
09.00 - Membrane mukosa klien kering
- Klien mempunyai berat badan kurang
dari normal
Vital Sign :
36,9
- t = 32,1 ℃

- N : 148x/mnt
- RR : 48 x/mnt
- BB : 2530 gr
- Ews : 0
- Spo : 99%
- Urine : 290 cc/24jam
- Balance cairan : kurang lebih 112,5
cc/24jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu 20 Ganggan integritas S:-
April kulit / jaringan b.d O:
2022 Efek samping terapi - Kulit sudah tidak terlalu mengelupas
Pukul radiasi - Turgor elastis
09.00 - Kulit sudah tidak kering
- Asi eksklusif diberikan untuk
meningkatkan asupan nutrisi
- Pagi dan sore bayi dimandikan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi