BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama tingginya angka kematian

ibu (AKI). Kira-kira 14 juta wanita menderita perdarahan postpartum setiap
tahunnya. Perdarahan postpartum menyebabkan kematian sebanyak 25-30% di
Negara berkembang.

Pada tahun 2013, Perdarahan postpartum menyebabkan kematian ibu

sebanyak 30,3% di Indonesia. Selain perdarahan, penyebab kematian ibu tertinggi
lainnya adalah hipertensi dalam kehamilan, infeksi, pertus lama, dan abortus
(Kemenkes RI, 2015).

Angka kematian ibu di Indonesia masih sangat tinggi mengingat target SDGs
(Sustainable Development Goals) pada tahun 2030 mengurangi angka kematian ibu
hingga dibawah 70 per 100.000 kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2015). Sedangkan
berdasarkan RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah) 2015-2019, target
angka kematian ibu pada tahun 2019 yaitu 306 per 100.000 kelahiran hidup
(BAPPENAS, 2014).

Perdarahan postpartum merupakan penyebab tersering dari keseluruhan

kematian akibat perdarahan obstetrik. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang
melebihi 500 ml setelah bayi lahir pada persalinan per vaginam atau perdarahan yang
lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital, seperti kesadaran
menurun, pucat, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi <90 mmHg dan nadi
>100 x/menit (Karkata, 2010).

Faktor-faktor yang berhubungan dengan perdarahan postpartum yaitu umur,

jumlah paritas, jarak antar kelahiran, riwayat persalinan sebelumnya, partus lama,
plasenta lahir >dari 30menit, anemia, pengetahuan dan faktor fasilitas pelayanan
kesehatan. Faktor lain yang berhubungan dengan perdarahan postpartum yaitu pada
keadaan preeklampsia berat dimana bisa ditemukan volume darah ibu yang kecil yang
akan memperberat penyebab perdarahan postpartum (Chunningham, 2012).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat dirumuskan masalah kasus

tentang “Bagaimana asuhan kebidanan pada kasus Perdarahan Ny. N dengan sisa
plasenta di Puskesmas Rancabali”.

1.3 Tujuan

1. Tujuan umum

1
 Secara umum makalah ini bertujuan untuk mengetahui asuhan
kebidanan yang diberikan pada kasus perdarahan Ny. N dengan sisa
plasenta di Puskesmas Rancabali

2. Tujuan khusus

Adapun tujuan khusus dari makalah ini adalah :

a Mengidentifikasi masalah penyebab perdarahan

pada Ny. N di Puskesmas Rancabali.

b Memberikan asuhan pada kasus perdarahan Ny. N

dengan sisa plasenta di Puskesmas Rancabali.

1.1 Manfaat

Dapat menambah ilmu pengetahuan khususnya dalam asuhan kebidanan yang

diberikan pada kasus Perdarahan pada Ny. N dengan sisa plasenta di Puskesmas
Rancabali.

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1Pengertian Persalinan

Persalinan normal menurut IBI adalah persalinan dengan presentasi janin

belakang kepala yang berlangsung spontan dengan lama persalinan dalam batas
normal, tanpa intervensi (penggunaan narkotik, epidural, oksitosin, percepatan
2
persalinan, memecahkan ketuban dan episiotomy), beresiko rendah sejak awal
persalinan hingga partus dengan masa gestasi 37-42 minggu.

Sedangkan persalinan normal menurut WHO adalah persalinan dengan

presentasi janin belakang kepala yang berlangsung secara spontan dengan lama
persalinan dalam batas normal, beresiko rendah sejak awal persalinan hingga partus
dengan masa gestasi 37-42 minggu.

2.2Tanda-tanda Persalinan

Tanda-tanda persalinan antara lain adalah sebagai berikut:

1. Terjadinya his persalinan

His persalinan mempunyai sifat:

a. Pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan

b. Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatannya makin

besar.

c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

d. Makin beraktivitas (jalan-jalan) kekuatan makin bertambah

e. Pengeluaran lendir dan darah (blood show)

1. Perubahan serviks

Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:

a. Pendataran dan pembukaan

b. Pembukaan menyebabkan sumbatan lendir yang terdapat pada

kanalis servikalis lepas dan bercampur darah (bloody show)
karena kapiler pembuluh darah pecah.

1. Pengeluaran cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan

pengeluaran cairan. Namun, sebagian besar ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
dapat berlangsung dalam waktu 24 jam.

Terkadang sulit membedakan antara persalinan sesungguhnya dan

persalinan semu. Indikator persalinan sesungguhnya ditandai dengan
kemajuan penipisan dan pembukaan serviks. Ketika ibu mengalami tanda-
tanda persalinan semu, ia akan merasakan kontraksi yang menyakitkan,
namun kontraksi tersebut tidak menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks. Persalinan semu bisa terjadi beberapa hari atau beberapa minggu
sebelum permulaan persalinan sesungguhnya.

3
 No Persalinan Sesungguhnya Persalinan semu
1 Serviks menipis dan membuka Tidak ada perubahan pada serviks
2 Rasa nyeri dan interval teratur Rasa nyeri tidak teratur
3 Interval antara rasa nyeri yang Tidak ada perubahan interval antara
secara perlahan semakin rasa nyeri yang satu dengan yang lain
pendek
4 Waktu dan kekuatan kontraksi Tidak ada perubahan pada waktu dan
semakin bertambah kekuatan kontraksi
5 Rasa nyeri terasa di bagian Kebanyakan rasa nyeri di bagian
belakang dan menyebar ke depan
depan
6 Dengan berjalan bertambah Tidak ada perubahan rasa nyeri
intensitas dengan berjalan
7 Ada hubungan antara tingkat Tidak ada hubungan antara tingkat
kekuatan kontraksi dengan kekuatan kontraksi uterus dengan
intensitas nyeri intensitas nyeri
8 Lendir darah sering tampak Tidak ada lendir darah
9 Ada penurunan bagian kepala Tidak ada kemajuan penurunan bagian
janin terendah janin
10 Kepala janin sudah terfiksasi di Kepala belum masuk PAP walaupun
PAP diantara kontraksi ada kontraksi
11 Pemberian obat penenang tidak Pemberian obat penenang yang efisien
menghentikan proses menghentikan rasa nyeri pada
persalinan sesungguhnya. persalinan semu
Tabel 2.1 Karakteristik persalinan sesungguhnya dan persalinan semu

2.1Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

Ada 5 faktor yang mempengaruhi persalinan, yaitu “5 Ps” terdiri dari 3 faktor
utama: passage way, passanger, power dan 2 faktor lainnya: position dan psyche.
Passage way adalah jalan lahir termasuk bentuk panggul, serviks dan vagina.
Passanger adalah keadaan janin, tali pusat dan plasenta serta air ketuban. Power
merupakan kekuatan berupa kontraksi yang menyediakan kekuatan mendorong fetus
maupun plasenta. Position adalah dan psyche adalah respon psikologis ibu terhadap
proses persalinan. Akibat malfungsi salah satu faktor tersebut menjadikan waktu
persalinan lebih lama, lebih nyeri atau berakhir dengan bedah sesar.

A. Passage Way

Passage way merupakan jalan lahir dalam persalinan berkaitan

keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan. Segmen
atas memegang peran yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya
bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah
rahim memegang peran pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan
karena peregangan. Jalan lahir terdiri dari pelvis dan jaringan lunak
4
serviks, dasar panggul vagina dan introitus (bagian luar/lubang luar dari
vagina). Walaupun jaringan lunak terutama otot dasar panggul membantu
kelahiran bayi tetapi pelvik ibu jauh lebih berperan dalam proses
kelahiran. Oleh karena itu, ukuran dan bentuknya harus sesuai.

B. Passanger

Passanger meliputi:

1. Janin

Janin bergerak sepanjang jalan lahir akibat interaksi beberapa

faktor, diantaranya: ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan
posisi janin karena plasenta dan air ketuban juga harus melewati jalan
lahir, maka dianggap sebagai bagian dari passanger yang menyertai
janin. Namun plasenta dan air ketuban jarang menghambat proses
persalinan pada kehamilan normal. Bagian yang paling besar dan keras
dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat
memengaruhi jalan persalinan.

2. Tali pusat

Umumnya plasenta akan terbentuk lengkap pada kehamilan

kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh
rongga rahim. Tali pusat/Chord umbilicallis disebut juga Foeniculus.
Pada minggu ke 5 tali pusat terbentuk. Tali pusat terdapat antara pusat
janin dan permukaan fetal plasenta

3. Plasenta

Selama minggu ke-3 setelah konsepsi sel tropoblast divilli

chorionic berlanjut untuk menginvasi desidua basalis. Saat kapiler
uteri terbentuk, keadaan ini berlanjut dengan arteri endometrial yang
membentuk posisi seperti spiral, ruang yang terbentuk diisi dengan
darah maternal. Villi chorionoc tumbuh didalam rongga dengan 2
lapisan sel, yang terluar namanya syncytium dan bagian dalam adalah
cytotropoblast. Lapisan yang ketiga berkembang didalam septa yang
membagi desidua kedalam area yang terpisah yang disebut cotyledons.
Pada setiap 15-20 kotiledon, villi chorionic bercabang keluar dengan
sistem pembuluh darah fetal yang begitu kompleks. Setiap cotyledon
merupakan satu unit fungsional. Struktur secara keseluruhan disebut
dengan plasenta. Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin
karena merupakan alat pertukaran zat antara ibu dan anak dan
sebaliknya.

a. Struktur

5
Struktur plasenta akan lengkap pada sekitar 16 minggu kehamilan,
plasenta terus tumbuh meluas sampai minggu ke 20 saat plasenta
menutupi sekitar setengah permukaan uterin plasenta kemudian
tumbuh menebal. Percabangan villi terus berkembang kedalam
tubuh plasenta, meningkatkan area permukaan fungsional.

b. Struktur plasenta

Plasenta berbentuk bundar/oval. Ukuran diameter 15-20 cm dan

tebal 2-3 cm serta berat 500-600 gr. Pembagian plasenta yaitu
bagian maternal dan bagian janin dari plasenta.

1. Bagian yang terdiri dari jaringan maternal

Piring desidua atau piring basal yang terdiri dari desidua

kompakta dan sebagian dari desidua spongiosa, yang nantinya
ikut lepas dengan plasenta.

2. Bagian yang terdiri dari jaringan janin

Piring penutup atau membrane chorii, yang dibentuk oleh

amnion, pembuluh-pembuluh darah janin chorion dan villi

a. Fungsi plasenta

1. Nutrisi, alat pemberi makanan pada janin.

2. Respirasi, alat penyalur zat asam dan pembuang CO2

3. Eksresi, yaitu alat pengeluaran sampah metabolisme.

4. Produksi, yaitu alat yang menghasilkan hormone-

hormon.

5. Imunisasi, yaitu alat penyalur bermacam-macam

antibody ke janin.

6. Pertahanan (sawar), alat yang menyaring obat-obatan

dan kuman-kuman yang bisa melewati uri

a. Sirkulasi darah ke plasenta

Sirkulasi maternal-plasenta-embrionik berada pada tempatnya

pada hari ke-17, saat jantung embrio mulai berdenyut. Pada akhir
minggu ke-3 darah embrio bersirkulasi diantara embrio dan villi
korion. Pada rongga intervilli, darah maternal mensuply oksigen
dan nutrient ke kapiler embrio didalam villi. Plasenta berfungsi
sebagai pertukaran metabolic. Pertukaran minimal terjadi pada
saat ini disebabkan 2 lapisan sel pada membrane villi terlalu tebal.
Permaebilitas meningkat saat cytotropoblast menjadi tipis dan

6
 menghilang pada bulan ke 5, meninggalkan hanya lapisan tunggal
syncytium diantara darah maternal dan kapiler fetal. Syncytium
merupakan selaput fungsional dari plasenta. Pada minggu ke 8,
test genetic dapat dilakukan dengan memperoleh sample villi
chorion melalui aspirasi biopsy.

1. Air Ketuban

Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira

1.000-1.500 cc. Air ketuban berwarna putih keruh, berbau amis dan
berasa manis. Raeksinya agak alkalis atau netral, dengan berat jenis
1,008. Komposisinya terdiri atas 90% air, sisanya albumin, urea, asam
urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, vertex caseosa dan garam
an organic. Kadar protein kira-kira 2,6% g/l terutama albumin. Cavum
amnion menerima cairan dengan difusi dari darah maternal. Vetus
menelan cairan tersebut dan mengalirkannya kedalam dan keluar paru
fetal. Urin fetus juga mengalir kedalam cairan ini yang akan
mempertinggi volume cairan amnion. Sedikitnya kurang dari 300 ml
cairan amnion dihubungan dengan abnormalitas pada renal fetal.
Cairan yang lebih tinggi dari 2 liter cairan amnion (Hydramnion)
dihubungkan dengan malformasi gestrointastinal dan malformasi
lainnya.

A. Power

Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari:

1. His (kontraksi uterus)

His merupakan kontraksi otot rahim pada persalinan yang terdiri dari
kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelfis atau kekuatan
mengejan dan kontraksi ligamentum rotundum.

2. Tenaga mengejan

Power atau tenaga yang mendorong anak keluar.

A. Position

Posisi ibu memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.

Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat
rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan melancarkan sirkulasi darah.
Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, jongkok. Posisi tegak
memungkinkan gaya gravitasi untuk penurunan bagian terendah janin.

B. Psychology

Psychology adalah psikologi ibu terhadap proses persalinan. Faktor

psiko-sosial terdiri dari persiapan fisik maupun mental melahirkan, nilai
7
 dan kepercayaan sosial budaya, pengalaman melahirkan sebelumnya,
harapan tentang persalinan, kesiapan melahirkan, tingkat pendidikan,
dukungan orang-orang yang bermakna, dan status emosional.
Kepercayaan beragama dan spiritual dapat mempengaruhi kepercayaan
ibu tentang penyebab nyeri, penyembuhan dan pemilihan penyedia asuhan
layanan kesehatan.

2.1Pengertian Perdarahan Pasca Persalinan

Perdarahan pasca salin didefinisikan kehilangan darah 500 cc dalam

persalinan pervaginam atau 1000 cc dalam persalinan perabdominal.

Menurut waktu terjadinya dibagi menjadi dua:

1. Perdarahan pasca persalinan dini (Early Postpartum

Haemorrhage, atau perdarahan postpartum primer, atau
perdarahan pasca persalinan segera). Perdarahan pasca
persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab
utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri,
retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio
uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan masa nifas (Perdarahan persalinan sekunder atau

perdarahan pasca persalinan lambat). Perdarahan pasca
persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan
pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik (subinvolusio uteri), atau
sisa plasenta yang tertinggal.

2.1Penyebab perdarahan pasca salin

Ada beberapa faktor risiko yang terjadi yang menyebabkan perdarahan

postpartum yang lebih dikenal dengan singkatan 4T, yaitu:

1. Tonus

Uterus atonia adalah suatu keadaan dimana rahim tidak berkontraksi

atau berkontraksi lemah yang dapat disebabkan oleh overdistensi rahim
dan kelelahan rahim. Overdistensi rahim merupakan faktor risiko utama
untuk atonia dapat disebabkan oleh kehamilan multifetal, makrosomia
janin, polihidramnion, atau kelainan janin.

2. Tissue

Kontraksi uterus dan retraksi uterus menyebabkan pelepasan dan

pengeluaran plasenta. Pelepasan plasenta yang lengkap memungkinkan
uterus mengecil sehingga oklusi pembuluh darah menjadi optimal. Pada
8
 saat persalinan seorang penolong persalinan harus cermat melakukan
pemeriksaan terhadap plasenta, karena bisa saja plasenta tidak keluar
secara lengkap dan tersisa didalam rahim sehingga menimbulkan
perdarahan postpartum. Selain karena sisa plasenta perlekatan plasenta
yang terlalu kuat dapat menyebabkan plasenta tertahan didalam rahim atau
disebut dengan retensi plasenta

3. Trauma

Kerusakan pada jalan lahir dapat terjadi secara spontan atau akibat
tindakan yang perlu dilakukan pada saat melakukan persalinan. Trauma
dapat terjadi setelah persalinan sangat lama atau kuat yang dirangsang
oleh oksitosin atau prostaglandin, setelah manipulasi janin intrauterus,
risiko tertinggi terkain dengan versi internal dan ekstraksi kembar kedua,
dan pasa saat membersihkan sisa plasenta baik secara manual maupun
dengan instrumentasi.

4. Trombosis

Gangguan sistem koagulasi dan trombositopenia mungkin

berhubungan dengan penyakit yang sudah ada sebelumnya, seperti
hipofibrinogenemia familial atau diperoleh pada saat kehamilan seperti
hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah,
solusio plasenta, atau sepsis.

Diagnosis Perdarahan PascaPersalinan

a. Atonia Uteri

Tanda dan gejalanya diantaranya:

1) Syok

2) Uterus tidak berkontraksi dan lembek

3) Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pasca

persalinan primer atau P3)

b. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari

perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan
atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi
baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

c. Sisa Plasenta

d. Retensio Plasenta

Tanda dan gejalanya diantaranya:

9
 1) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

2) Inversio uteri akibat tarikan

3) Perdarahan lanjutan/segera

4) Plasenta belum lahir setelah 30 menit

5) Uterus berkontraksi baik

d. Inversio Uteri

Tanda dan gejalanya diantaranya:

1) Syok neurogenik, serta terlihat pucat

2) Uterus tidak teraba

3) Lumen vagina terisi massa

4) Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)

5) Perdarahan segera (P3)

6) Nyeri sedikit atau berat

d. Robekan Dinding Uterus (Ruptura Uteri)

Tanda dan gejalanya diantaranya:

1) Syok, nyeri tekan pada perut, denyut nadi ibu cepat

2) Perdarahan segera (P3) atau perdarahan intraabdominal

dan/atau vaginum

3) Nyeri perut berat (kurangi dengan ruptur)

2.1Perdarahan pasca persalinan akibat sisa plasenta

A. Definisi Sisa Plasenta

Pada umumnya, plasenta lahir lengkap kurang dari 30 menit sesudah

anak lahir. Namun pada saat dilakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta,
kadang-kadang masih ada potongan-potongan plasenta yang tertinggal
tanpa diketahui, inilah yang disebut plasenta rest atau sisa plasenta. Hal
tersebut dapat menimbulkan perdarahan, perdarahan ini merupakan salah
satu faktor penyebab angka kematian ibu menjadi meningkat.

Sisa plasenta adalah sisa plasenta dan selaput ketuban yang masih
tertinggal dalam rongga rahim yang dapat menyebabkan perdarahan
postpartum dini dan perdarahan postpartum lambat.

Tertinggalnya sebagian plasenta sewaktu suatu bagian dari plasenta

(satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi

10
secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi
mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa
plasenta.

B. Etiologi perdarahan postpartum akibat sisa plasenta

a. Kelainan dari uterus

Yaitu anomali dari uterus atau serviks, kelemahan dan tidak efektifnya
kontraksi uterus, kontraksi yang tetanik dari uterus, serta pembekuan
contriction ring.

b. Kelainan dari plasenta

Abnormalitas plasenta meliputi bentuk plasenta dan penanaman

plasenta dalam uterus yang mempengaruhi mekanisme pelepasan
plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa,
implantasi dicurno, dan adanya plasenta akreta.

c. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan

Seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya

pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik.
Dengan pendorongan dan pemijatan uterus akan mengganggu
mekanisme pelepasan plasenta dan menyebabkan pemisahan sebagian
plasenta, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga
dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta, serta
pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

A. Patofisiologis

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi

dan retraksi otot-otot terus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan.
Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, myometrium menebal
secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga
mengecil. Pengecilan uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat
perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi
maka plasenta mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang
ditimbulkannya menyebabkan lapisan dan desidua spongiosa yang longgar
memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Kontraksi
serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retraksi otot ini
mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.

Kala III yang normal dapat dibagi kedalam 4 fase, yaitu:

1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang

bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta
melekat masih tipis.

11
 2. Fase Kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus
tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm
menjadi > 2 cm).

3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta

menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas.
Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta
yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat
melekatnya plasenta yang mengurangi permukaan tempat
melekatnya plasenta.

Sebab-sebab terlepasnya plasenta ialah:

a. Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil dan setelah

bayi lahir uterus merupakan alat dengan dinding yang tebal
sedangkan rongga rahim hampir tidak ada.

Fundus uteri terdapat sedikit dibawah pusat. Karena pengecilan

rahim yang sekonyong-konyong ini tempat perlekatan plasenta
juga sangat mengecil.

Plasenta sendiri harus mengikuti pengecilan ini hingga menjadi 2x

setebal permulaan persalinan dank arena pengecilan tempat
melekatnya plasenta dengan sangat, maka plasenta juga berlipat-
lipat malah ada bagian-bagian yang terlepas dari dinding rahim
karena tak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.

Pelepasan plasenta ini terjadi dalam stratum spongiosum yang

sangat banyak lubang-lubangnya. Jadi secara singkat faktor yang
paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan
kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir.

b. Di tempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara

plasenta dan decidua basalis dank arena hematoma ini
membesar, maka seolah-olah plasenta terangkat dari
dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah
pelepasan meluas.

Plasenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir,

malahan mungkin pelapasan sudah mulai sewaktu anak lahir.Juga
selaput janin menebal dan berlipat-lipat karena pengecilan dinding
rahim. Oleh kontraksi dan retraksi rahim terepas dan sebagian
karena terikan waktu plasenta lahir.

1. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat

plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah
dan sejumlah kecil darah terkumpul didalam rongga rahim.

12
 Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh
lamanya fase kontraksi.

Setelah plasenta terlepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot

rahim, plasenta terdorong kedalam segmen bawah rahim atau kedalam
bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh
tenaga megejan. Tetapi ternyata bahwa hanya 20% dari ibu-ibu dapat
melahirkan plasenta secara spontan, maka lebih baik lahirnya plasenta
ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh si penolong pada fundus uteri
setelah plasenta lepas.

a. Secara Schultze

Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari plasenta dan disini

terjadi hematoma retro placentair yang selanjutnya mengangkat
plasenta dari dasarnya

Plasenta dengan hematom diatasnya sekarang jatuh kebawah

dan menarik lepas selaput janin. Bagian bawah plasenta yang
nampak dalam vulva ialah permukaan fetal, sedangkan hematoma
sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik.

Maka pada pelepasan plasenta secara schultze tidak ada

perdarahan sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya
terlepas seluruhnya. Baru setelah plasenta terlepas seluruhnya atau
lahir, darah sekonyong-konyong mengalir.

b. Secara Duncan

Pada pelepasan secara Duncan pelepasan mulai pada pinggir

plasenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dnding
rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta
terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas.

Gambar 2.1 Pelepasan plasenta secara Schultze dan Duncan

A. Tanda dan Gejala

1. Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai

dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan
kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat
gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan
13
 yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga
rahim. Perdarahan terjadi karena uterus tidak bisa berkontraksi
dengan efektif.

2. Tinggi fundus uterus tidak berkurang walaupun uterus

berkontraksi.

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Pemeriksaan suhu badan

Suhu biasanya meningkat sampai 38˚C dianggap normal. Setelah 1

hari suhu akan kembali normal (36-37 ˚C) terjadi penurunan akibat
hipovolemia.

b. Nadi

Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi

hipovolemia yang semakin berat.

c. Tekanan darah

Tekanan darah biasanya turun, memperingan hipovolemia.

d. Pernapasan

Bila suhu dan nadi tidak normal, pernapasan juga menjadi tidak
normal yaitu pernapasan cepat

1. Pusing, gelisah, letih, ekstremitas dingin dan dapat terjadi syok

hipovolemik

Tanda dan gejala yang selalu ada:

a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah)

tidak lengkap

b. Perdarahan segera

c. Syok akibat hipovolemia

Syok awal Syok lanjut

Terbangun, sadar, cemas Bingung atau tidak sadar
Denyut nadi agak cepat (110x per menit Denyut nadi cepat dan lemah
atau lebih)
Pernapasan sedikit lebih cepat (30x per Nafas pendek dan sangat cepat
menit atau lebih)
Pucat Pucat dan dingin
Tekanan darah rendah ringan (sistolik Tekanan darah sangat rendah
krang dari 90 mmHg)
Pengeluaran urin 30 cc per jam atau lebih Pengeluaran urin kurang dari 30 cc per
14
 jam
Tabel 2.2 Tanda-tanda syok

A. Faktor predisposisi

a. Umur ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau

lebih dari 35 tahun merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan
pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini
dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang
wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia
diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga
kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama
perdarahan akan lebih besar. Perdarahan pasca persalinan yang
mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan
pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan
pasca persalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pasca
persalinan meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun.

b. Paritas ibu

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut

perdarahan pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian
maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai
angka kejadian perdarahan pasca persalinan lebih tinggi. Pada paritas
yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi
persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan
ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama
kehamilan, persalinan, dan nifas.

Jika kehamilan “terlalu muda, terlalu tua, terlalu banyak, dan

terlalu dekat (4 terlalu)” dapat meningkatkan risiko berbahaya pada
proses reproduksi karena kehamilan yang terlalu sering dan terlalu
dekat menyebabkan intake (masukan) makanan/gizi menjadi rendah.
Resiko tinggi terjadinya sisa plasenta yaitu pada grande multipara.

c. Plasenta previa, karena di bagian istmus uterus, pembuluh

darah sedikit sehingga implantasi plasenta bisa masuk jauh ke
dalam.

d. Bekas operasi pada uterus

A. Komplikasi

15
Sisa plasenta dalam nifas menyebabkan perdarahan dan infeksi.
Perdarahan yang banyak dalam nifas hampir selalu disebabkan oleh sisa
plasenta. Berikut ini merupakan komplikasi dari sisa plasenta.

1. Perdarahan postpartum sekunder

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat

sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok
atau dapat bebrupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi
terus menerus yang juga berbahaya karena kita tidak menyangka
akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga
jatuh dalam syok. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu
bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan
antenatal care yang baik. Ibu yang mempunyai faktor presdisposisi
atau riwayat perdarahan postpartum yang sangat dianjurkan untuk
bersalin dirumah sakit

2. Infeksi masa nifas

Infeksi nifas (infeksi puerperalis) adalah infeksi luka jalan lahir pasca
persalinan, biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta. Karena
sebagai benda mati yang tertinggal didalam rahim, hal ini akan
meningkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan port d’entre dari
tempat perlekatan plasenta. Hal ini ditandai dengan suhu 38˚C atau
lebih, yang terjadi setelah 24 jam pasca persalinan dalam 10 hari
pertama masa nifas.

3. Polip plasenta

Terjadi polip plasenta sebagai masa proliferative yang mengalami

infeksi sekunder dan nekrosis.

A. Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap

Untuk mengetahui golongan darah, nilai haemoglobin (Hb) dan

hematokrit (Ht), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah
leukosit, pada keadaan yang disertai dengan infeksi.

2. Menentukan adanya gangguan koagulasi

Dengan hitung protombin time (PT) dan activated Partial

Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting
Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan
garis spons desidua.

3. Pemeriksaan USG

16
 Pada pemeriksaan USG akan terlihat adanya sisa plasenta (Stoll cell).

A. Asuhan dan penatalaksanaan berdasarkan penyebab sisa

plasenta

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penolong persalinan dengan

komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan dengan mencari sumber perdarahan

2. Mencegah timbulnya syok

3. Mengganti darah yang hilang

Sewaktu suatu bagian dari plasenta satu atau lebih lobus tertinggal,
maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif. Penanganan
perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta:

1. Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan

plasenta setelah dilahirkan

2. Perbaiki keadaan umum dengan memasang infus RL atau

cairan NaCl 0,9%

3. Jika ada indikasi terjadi infeksi yang diikuti dengan demam,

menggigil, rabas vagina berbau busuk segera berikan
antibiotika spectrum luas. Antibiotik yang dapat diberikan:

a. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6

jam + gentamicin 100 mg stat IM, kemudian 80 Mg tiap 8
jam + metronidazole 400 atau 500 mg secara oral setiap 8
jam

b. Ampisilin 1 g IV diikuti 500 mg secara IM setiap 6 jam +

metronidazole 400 mg atau 500 mg secara oral setiap 8 jam

c. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam

+ gentamicin 100 mg stat IM, lalu 80 gr tiap 6 jam

d. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam

+ kloramfenikol 500 mg secara IV tiap 6 jam

1. Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta.

Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa
dengan teknik yang digunakan untuk mengeluarkan plasenta
yang tidak keluar.

2. Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum atau kuret

besar. Jaringan yang melekat dengan kuat, mungkin merupakan
plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang

17
 melekat kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau
perforasi uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan
histerektomi.

Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah dengan

menggunakan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan
terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan
darah yang lunak yang mudah hancur menunjukan adanya
kemungkinan koagulopati.

3. Kuretase oleh dokter. Kuretase harus dilakukan dirumah sakit

dengan hati-hati karen dinding rahim relatif tipis dibandingkan
dengan kuretase pada abortus.

4. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan

dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau
peroral.

Dengan perlindungan antibiotic sisa plasenta dikeluarkan secara digital

atau dengan kuret besar. Jika ada deman ditunggu dulu sampai suhu
turun dengan pemberian antibiotic dan 3-4 hari kemudian rahim
dibersihkan, tetapi jika perdarahan banyak rahim segera dibersihkan
walaupun ada demam.

A. Pencegahan Sisa Plasenta

Untuk mencegah terjadinya sisa plasenta, ada beberapa hal yaitu:

1. Meningkatkan KB

2. Meningkatkan pertolongan partus (kala III) tidak

diperbolehkan melakukan masase dengan tujuan mempercepat
proses persalinan plasenta karena dapat mengacaukan
kontraksi uterus.

3. Gizi yang cukup

4. Tidak melakukan kuretase terlalu bersih (endometrium)

terkikis habis.

BAB III

PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

18
 ASUHAN PERSALINAN KALA I FASE AKTIF PADA NY. N G4P2A1
UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 6 hari
DI PONED PKM RANCABALI
Hari/Tanggal Pengkajian : 11-OKTOBER -2019
Waktu Pengkajian : 16.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny.N Nama Suami :Tn.A
Umur :36 Tahun Umur :36 Tahun
Suku/bangsa :Sunda Suku/bangsa :Sunda
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SD Pendidikan :Sd
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat rumah :Cipanawa 02/06 Rancabali
1. Datang pada tanggal : 11 –10– 2019 Pukul : 16.00 WIB
2. Alasan kunjungan ini : ibu mengatakan ada keluhan mules dan
keluar lendir bercampur darah.
3. Keluhan saat ini : Ibu mengatakan merasa mules sejak pukul
05.00 WIB, keluar lendir bercampur darah sudah ada pengeluaran
air-air dari jalan lahir sejak pukul 15.45 WIB dan gerakan janin
masih dirasakan ibu, ibu mengatakan cemas menghadap
persalinannya.
4. Makan dan minum terakhir : ibu mengatakan sudah makan nasi, ikan,
sayur dan minum air putih 1 gelas pada pukul 07.00 WIB.
5. Riwayat eliminasi
a. BAK : Ibu terakhir BAK 2 jam yang lalu
b. BAB : Ibu terakhir BAB pukul 05.00 WIB
1. Istirahat dan tidur terakhir : ibu mengatakan sudah tidur dan istirahat
2. Personal hygiene : ibu mengatakan sudah mandi, gosok gigi dan
keramas kemarin pukul 17.00 WIB

I. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 120/80 mmHgN : 82 x /m P : 20 x /m Suhu36,0 o C
4. Kepala : Muka, Tidak ada Oedem, Konjungtiva : merah muda,
Sklera mata : Putih
5. Leher : Tidak Ada peningkatan vena jugularis, Kelenjar getah
bening : Tidak Ada pembesaran, Kelenjar tiroid :Tidak Ada
pembengkakan
6. Dada dan Payudara

19
 a. Dada : Jantung: jantung reguler, Paru: bunyi paru
vesikuler
b. Payudara : Simetris pada keduanya, bersih, tidak ada
massa Putting susu Menonjol Pengeluaran Kolostrum,
Rasa NyeriTidak Ada BenjolanTidak Ada, Striae Tidak
ada
1. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi Strie : Ada
b. Palpasi : TFU : 32 cm
Leopold I :TFU 3 jari dibawah procesus xypoideus teraba
bagian besar, bulat, lunak dan tidak
melenting
Leopold II :Teraba bagian memanjang janin sebelah kanan
perut ibu dan teraba bagian kecil janin di sebelah kiri
perut ibu.
Leopold III : Teraba bagian keras dan tidak dapat
digoyangkan, sebagian besar bagian terbawah janin
sudah masuk Pintu Atas Panggul (kepala)
Leopold IV :Divergen
Perlimaan : 2/5
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : (32-11) x 155 = 3255 gram
HIS : 4 x 10 menit lamanya 35 detik
c. Auskultasi : DJA : Punctum Maximum 3 jari di bawah
pusat, sebelah kanan perut ibu, 142 x/m, Teratur
1. Punggung dan Pinggang : Normal
2. Ekstremitas Atas dan Bawah
a. Atas : Bersih, tidak ada pucat pada kuku Pergerakan normal
b. Bawah :Tidak ada oedema, tidak varices, reflek patella positif,
pergerakan normal.
1. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Tidak ada kelainan, tidak oedem, bersih, pengeluaran lendir campur drah
b. Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembengkakan dan rasa nyeri
c. Pemeriksaan dalam :
Atas indikasi : Adanya lendir dan mules dan pemantauan kemajuan
persalinan.
Vulva/vagina tidak ada kelainan, Portio tipis lunak ,Pembukaan 8 cm,
Ketuban Utuh, Persentasi kepala, tidak ada bagian menumbung posisi
UUK kanan depan Penurunan: Hodge III
1. Anus
Haemoroid : Tidak ada

I. ANALISA DATA
20
 Diagnosa : G4P2A1 parturien aterm kala I fase aktif janin hidup tunggal
intrauterine presentasi belakang kepala.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa keadaan ibu dan janin baik dan pembukaan sudah 8 cm.
Ibu dan keluarga mengerti dan paham akan keadaan ibu
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang ibu rasakan adalah hal
yang wajar karena itu merupakan tanda-tanda persalinan. Ibu mengerti
dan tidak khwatir
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk memperlancar oksigen
kepada janin dan memepercepat penurunan kepala dan pembukaan
seviks
4. Memberikan sentuhan seperti memijat atau meggosok punggungnya
(untuk mengurangi nyeri).
5. Mengajarkan ibu teknik bernafas/relaksasi: ibu diminta menarik nafas
panjang dari hidung, menahan nafas sebentar kemudian dilepaskan
dengan cara meniup udara keluar sewaktu merasa kontraksi
6. Selalu menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
7. Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
8. Mempersiapkan peralatan dan perlengkapan persalinan seperti partus
set, hacting set, pakaian ibu, dan pakaian bayi. Alat dan perlengkapan
telah siap untuk digunakan
9. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan, keadaan ibu dan
keadaan janin pada kala 1 fase aktif di lembar partograf

MONITORING OBSERVASI KALA I

Jam Kegiatan/Monitoring (Kala I)
16.00 WIB DJJ : 142x/menit, Pembukaan : 8 cm, HIS : 4x10’40”, TD:
110/70 mmHg, Nadi 87x/menit, S : 36,0°C
DJJ : 148x/menit, Pembukaan : 10 cm, HIS : 5x10’45”, TD:
16.30 WIB 120/90 mmHg, Nadi 88x/menit
ASUHAN PERSALINAN KALA II PADA NY. N
G4P2A1 GRAVIDA 36 Minggu 6 Hari
No Tanggal/ Jam Catatan Bidan
S : ibu mengeluh mulas ingin mengedan dan
11-10-2019/ merasakan mules yang semakin sering dan
16.30 WIB kuat
O:
1. Keadaan umum baik.
2. Kesadaran composmentis

21
3. TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit
R : 22x/menit S : 36,50C
4. Kontraksi uterus 5x/10 menit lamanya 45
detik
5. Djj 148x/menit
6. Genetalia : terlihat tanda gejala kala II
yaitu adanya dorongan meneran tekanan
pada anus, perineum menonjol dan vulva
membuka
PD: v/v tidak ada kelainan, portio tidak
teraba, pembukaan lengkap (10 cm),
ketuban pecah spontan pukul 15. 45 ,
presentasi kepala UUK depan, molase
0, dan tidak ada bagian yang
menumbung, penurunan kepala H +4.
A:
Diagnosa : G4P2A1 parturient aterm kala II
janin hidup tunggal intra uterine presentasi
kepala.
P:
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan persalinan
sudah waktunya, memberikan
dukungan pada ibu bahwa ibu
pasti bisa melewatinya. Ibu dan
keluarga mengerti akan keadaan
ibu
2. Memberikan dukungan terus
menerus kepada ibu dengan cara
selalu mendampingi
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi
ibu, ibu memilih posisi setengah
duduk
4. Memberitahu keluarga untuk
memberi asupan cairan dan
makanan/cemilan untuk ibu
5. Terlihat tanda-tanda persalinan: ibu
mengatakan sudah mau meneran, adanya
tekanan anus, perineum terlihat
menonjol, dan vulva membuka
6. Menyiapkan perolongan persalinan:
Memimpin ibu meneran pada saat ada
22
 his dengan cara : meneran seperti sedang
batuk dan seperti BAB yang susah, serta
menerannya harus diarahkan kebokong
dan bukan keleher. Minta ibu untuk
istirahat diantara kontraksi, meminta ibu
saat meneran untuk tidak mengangkat
bokongnya, menganjurkan pada ibu
untuk minum jika ibu haus atau capai
7. Mendekatkan alat-alat untuk proses
persalinan: meletakan pernel dan handuk
di perutibu berfungsi untuk
mengeringkan bayi saat lahir dan
meminta ibu atau keluarga untuk ikut
memegangnya. Memasang alas bokong
yang sudah dilipat 1/3 bagian dan
memasangkannya di bawah bokong ibu
8. Pertolongan persalinan:
Mempersiapkan diri (dalam keadaan siap
untuk perolongan persalinan) dan alat-
alat yang telah disiapkan
Melakukan pertolongan persalinan
dengan teknik 60 langkah APN
1. Bayi lahir spontan pukul 17.00 WIB,
segera menangis, gerakan aktif,
warna kulit kemerahan, jenis
kelamin perempuan
2. Mengeringkan bayi.
3. Palpasi uterus untuk mengecek bayi
kedua

ASUHAN PERSALINAN KALA III

PADA NY. N P3A1

No Tanggal/ Jam Catatan Bidan
11-10-2019/ S:
17.15 WIB Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
Ibu mengeluh masih mulas

O : KU : Baik, Kesadaran: Composmentis

adanya kontraksi keluar semburan darah tiba
tiba tali pusat memanjang.

A :Diagnosa : P3A1 kala III

P:
1. Melaksanakan manajemen aktif kala
23
 III:
2. Melakukan suntikan oksitoksin 10
IU intramuscular di 1/3 paha
bagian luar dengan memberitahu
ibu terlebih dahulu (melakukan
aspirasi sebelum menyuntikan
oksitosin).
3. Memeriksa kontraksi lalu lakukan
pemotongan tali pusat dengan
menggunakan klem, jepit tali
pusat (dua menit setelah bayi
lahir) pada sekitar 3 cm dari
pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi
luar klem penjepit, dorong isi tali
pusat ke arah distal (ibu) dan
lakukan penjepitan kedua pada 2
cm distal dari klem pertama.
Kemudian lakukan
pengguntingan tali pusat
(lindungi perut bayi) diantara
kedua klem, lakukan IMD.
4. Melakukan PTT pada saat uterus
berkontraksi, tegangkan tali pusat
ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke
arah belakang – atas (dorso
kranial) secara hati-hati hingga
plasenta terlepas regangkan tali
pusat dengan arah sejajar lantai
dan kemudian ke arah atas,
mengikuti jalan lahir setelah
plasenta di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Pegang dan putar
plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Plasenta lahir pukul
17.15 WIB.

ASUHAN PERSALINAN KALA IV

PADA NY. N P3A0
No Tanggal/ Jam Catatan Bidan

24
11 10 2019 S : ibu merasakan senang atas kelahiran
17.30 WIB bayinya dan merasa masih sedikit mulas dan
ibu mengatakan pusing.
O : KU : lemas, Kesadaran : composmentis,
TTV : TD: 100/70 mmHg, N: 92 x/m, R: 23
x/m, S: 36,50C
Abdomen: kontraksi uterus baik, TFU 1 jari
bawah pusat, kandung kemih kosong,
perdarahan lebih kurang 500 cc.
A:
Diagnosa : P3A1 kala IV dengan perdarahan
(sisa placenta)
P:
1. melakukan masase uterus selama 15
detik.
Evaluasi : darah masih keluar banyak .
2. mengecek kelengkapan placenta
(maternal-fetal).
Evaluasi : plasenta tidak lengkap
3. mengecek laserasi pada vagina
evaluasi : tidak ada robekan di vagina
dan perineum.
4. memastikan uterus berkontaksi
dengan baik.
Evaluasi : kontraksi baik? konsistensi
tidak terlalu keras
5. evaluasi dan estimasi jumlah darah
yang keluar
evaluasi : darah yang keluar masih
terlihat banyak ± 500 cc.?
6. melakukan eksplor sisa placenta
Evaluasi : darah masih keluar banyak,
sisa plasenta msh ada atau tidak?
Infus dl atau
7. Memberitahu ibu bahwa ibu akan
explore dl?
diberikan cairan infus karena ibu
mengalami pengeluaran darah
yang banyak.
Evaluasi : ibu mengerti dan ibu bersedia
8. Memasang infus 2 labu. yang
pertama cairan infus RL dengan
oksitosin 1 ampul, cairan infus
yang kedua glukosa dan
pemberian Methylergometrine
25
 Maleate 1 ampul.
9. Menganjurkan dan mengajarkan ibu
untuk masase uterus.
10. Membersihkan ibu menggunakan air
dtt.
11. Membantu ibu untuk menggunakan
pakaian yang bersih dan kering
12. Memastikan ibu merasa nyaman,
membantu ibu memberi ASI
13. Menganjurkan keluarga untuk
membantu ibu makan dan
minum
14. Mendekontaminasikan tempat
persalinan dan alat alat
persalinan dengan klorin 0,5 %
15. Mencuci tangan dengan sabun dan
dikeringkan dengan handuk
16. Observasi kala IV selama 2 jam. 1
jam pertma selama 15 menit dan
1 jam kedua selama selama 30
menit

BAB IV

PEMBAHASAN MASALAH

4.1 Identifikasi masalah

Pada saat persalinan Ny. N datang pada tanggal 11 oktober 2019 Pukul : 15.00
WIB

a. Kala I fase aktif 11 oktober 2019 pukul : 16.00 pembukaan 8 cm, ketuban
positif : ibu mengatakan mulas sejak pukul : 05.00 WIB. Ibu mengatakan mu-
las yang semakin sering da nada pengeluaran lender bercampur darah.
b. Kala II tanggal 11 oktober 2019 pukul : 16.30 WIB
Ibu mersakan mules yang semakin kuat dan sering sert ibu mengeluh bahwa
ibu ingin meneran.

c. Kala III tanggal 11 oktober 2019 pukul : 17.15 WIB

Ibu merasa mulas dan lemas.

d. Kala IV tanggal 11 oktober 201 pukul : 17.30 WIB

Ibu merasa lemah, setelah dilakukan pengecekan placenta lahir tidak lengkap,
darah yang keluar ±500cc.

26
 4.1 Pembahasan
Proses intranatal Ny.N berlangsung pada tangaal 11 oktober 2019 pukul
16.00 WIB. Pelayanan yang di berikan mengikuti standar yang ada yaitu asuhan
JELASKAN SAJA
KENAPA IBU sayang ibu, APN 60 langkah, proses Inisiasi Menyusui Dini (IMD) , kebutuhan
TERJADI istirahat dan kenyamanan.
PERDARAHAN?
SEBABNYA Pada kala I asuhan kebidanan yang di berikan terhadap Ny. N
KARENA SISA
memberikan asuhan sayang ibu seperti menganjurkan ibu untuk miring kiri
PLASENTA
JELASKAN KNP untuk memperlancar oksigen kepada janin dan memepercepat penurunan kepala
ADA SISA?APA dan pembukaan seviks, memberikan sentuhan seperti memijat atau meggosok
FAKTOR
PENYEBABNYA? punggungnya (untuk mengurangi nyeri), mengajarkan ibu teknik
BAGAIMANA bernafas/relaksasi ibu diminta menarik nafas panjang dari hidung, menahan
PENATALAKSAN
nafas sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu
AANNYA,
APAKAH SUDAH merasa kontraksi, mempersiapkan peralatan dan perlengkapan persalinan seperti
SESUAI TEORI partus set, hacting set, pakaian ibu, dan pakaian bayi. Alat dan perlengkapan
ATAU BELUM?
telah siap untuk digunakan, dan melakukan pemantauan kemajuan persalinan,
keadaan ibu dan keadaan janin pada kala 1 fase aktif di lembar partograf

Salah satu manajemen nyeri persalinan adalah dengan teknik relaksasi,

teknik relaksasi merupakan teknik pereda nyeri yang banyak memberikan
masukan terbesar. Adapun relaksasi bernafas selama proses persalinan dapat
mempertahankan komponen system saraf simpatis dalam keadaan homeostatis
sehingga tidak terjadi peningkatan suplai darah, mengurangi kecemasan, dan ibu
dapat beradaptasi dengan nyeri selama proses persalinan. ( Kusyati 2012).

Asuhan yang diberikan selama kala II di antaranya yaitu pemantauan

proses persalinan ( kontraksi, pembukaan serviks, DJJ, nadi ), kala II berlangsung
30 menit, memberikan dukungan terus- menerus kepada ibu agar ibu kuat dalam
menghadapi proses persalinan, memberikan cukup minum memimpin ibu dalam
mengedan bila sudah terlihat tanda gejala kala II, menolong kelahiran bayi,
melakukan penangan BBL, dan IMD.

Kala III berlangsung 15 menit ( standar kala III lamanya 15 menit ).

Asuhan yang diberikan manajemen aktif kala III dan meenganjurkan ibu untuk
minum supaya energy ibu cepat pulih setelah proses persalinan yang
mengakibatkan ibu lelah.

Asuhan kala IV persalinan adalah melakukan masase ueterus untuk

merangsang uterus berkontraksi dengan baik, dan kuat evaluasi tinggi fundus,
mengkirakan kehilangan darah secara keseluruhan, melakukan pengecekan
placenta evaluasi placenta tidak lengkap, memeriksa kemungkinan perdarahan
dari robekan laserasi perineum dan evaluasi keadaan umum, selama proses
persalinan terjadi pengeluaran darah sebanyak ±500cc dengan jumlah tersebut
dalam batas tidak normal.

27
 Tinjaun teori : Perdarahan pasca salin didefinisikan kehilangan darah 500 cc
dalam persalinan pervaginam atau 1000 cc dalam persalinan perabdominal.

Menurut waktu terjadinya dibagi menjadi dua:

1. Perdarahan pasca persalinan dini (Early Postpartum Haemorrhage,

atau perdarahan postpartum primer, atau perdarahan pasca persalinan
segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam per-
tama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah ato-
nia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan in-
versio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan masa nifas (Perdarahan persalinan sekunder atau perdara-
han pasca persalinan lambat). Perdarahan pasca persalinan sekunder
terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder
sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik
(subinvolusio uteri), atau sisa plasenta yang tertinggal.

Definisi sisa placenta

Pada umumnya, plasenta lahir lengkap kurang dari 30 menit sesudah anak
lahir. Namun pada saat dilakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta, kadang-
kadang masih ada potongan-potongan plasenta yang tertinggal tanpa diketahui,
inilah yang disebut plasenta rest atau sisa plasenta. Hal tersebut dapat
menimbulkan perdarahan, perdarahan ini merupakan salah satu faktor penyebab
angka kematian ibu menjadi meningkat.

Sisa plasenta adalah sisa plasenta dan selaput ketuban yang masih tertinggal
dalam rongga rahim yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum dini dan
perdarahan postpartum lambat.

Tertinggalnya sebagian plasenta sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu

atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif
dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada
beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat
menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan postpartum lambat
(biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum
dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah
plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat
gejalanya sama dengan sub involusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau
berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta
jarang menimbulkan syok.

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila
penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir.

28
Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan
sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan
eksplorasi dengan tangan. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah
plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta
yang tertingal dalam rongga rahim.

Melakukan eksplor sisa placenta dan memberitahu ibu bahwa ibu akan
diberikan cairan infus karena ibu mengalami pengeluaran darah yang banyak.
memasang infus 2 labu. yang pertama cairan infus RL dengan oksitosin 1 ampul,
cairan infus yang kedua glukosa dengan Methylergometrine Maleate 1 ampul.

Tinjauan teori : JANGAN DIPISAH ANTARA SUHAN DENGAN TEORI

Asuhan dan penatalaksanaan berdasarkan penyebab sisa plasenta

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penolong persalinan dengan

komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan dengan mencari sumber perdarahan

2. Mencegah timbulnya syok

3. Mengganti darah yang hilang

Sewaktu suatu bagian dari plasenta satu atau lebih lobus tertinggal,
maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif. Penanganan
perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta:

1. Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan

plasenta setelah dilahirkan

2. Perbaiki keadaan umum dengan memasang infus RL atau

cairan NaCl 0,9%

3. Jika ada indikasi terjadi infeksi yang diikuti dengan demam,

menggigil, rabas vagina berbau busuk segera berikan
antibiotika spectrum luas. Antibiotik yang dapat diberikan:

a. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6

jam + gentamicin 100 mg stat IM, kemudian 80 Mg tiap 8
jam + metronidazole 400 atau 500 mg secara oral setiap 8
jam

b. Ampisilin 1 g IV diikuti 500 mg secara IM setiap 6 jam +

metronidazole 400 mg atau 500 mg secara oral setiap 8 jam

c. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam

+ gentamicin 100 mg stat IM, lalu 80 gr tiap 6 jam

29
 d. Benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU tiap 6 jam
+ kloramfenikol 500 mg secara IV tiap 6 jam

1. Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta.

Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa
dengan teknik yang digunakan untuk mengeluarkan plasenta
yang tidak keluar.

2. Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum atau kuret

besar. Jaringan yang melekat dengan kuat, mungkin merupakan
plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang
melekat kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau
perforasi uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan
histerektomi.

Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah dengan

menggunakan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan
terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan
darah yang lunak yang mudah hancur menunjukan adanya
kemungkinan koagulopati.

3. Kuretase oleh dokter. Kuretase harus dilakukan dirumah sakit

dengan hati-hati karen dinding rahim relatif tipis dibandingkan
dengan kuretase pada abortus.

4. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan

dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau
peroral.

Dengan perlindungan antibiotic sisa plasenta dikeluarkan secara digital

atau dengan kuret besar. Jika ada deman ditunggu dulu sampai suhu
turun dengan pemberian antibiotic dan 3-4 hari kemudian rahim
dibersihkan, tetapi jika perdarahan banyak rahim segera dibersihkan
walaupun ada demam.

30
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

SUSUAIKAN BERDASARKAN TUJUAN BUKAN MENGULANG

TEORI KEMBALI

1. Sisa plasenta adalah sisa plasenta

dan selaput ketuban yang masih
tertinggal dalam rongga rahim yang
dapat menyebabkan perdarahan
postpartum dini dan perdarahan
postpartum lambat. Tertinggalnya
sebagian plasenta sewaktu suatu
bagian dari plasenta (satu atau lebih
lobus) tertinggal, maka uterus tidak
dapat berkontraksi secara efektif dan
keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan. Tetapi mungkin saja
pada beberapa keadaan tidak ada
perdarahan dengan sisa plasenta.

2. Penanganan dalam perdarahan

pervaginam pada pasca persalinan
dapat ditangani sesuai dengan
penyebab nya. Yang paling utama
adalah:

a. Menghentikan perdarahan dengan mencari

sumber perdarahan

Pada kasus sisa plasenta, sumber penyebab perdarahannya adalah sisa

plasenta itu sendiri sehingga perdarahan dapat dihentikan dengan
cara mengecek kelengkapan plasenta dan melakukan eksplorasi.

b. Mencegah timbulnya syok

31
 Memperbaiki Keadaan umum ibu dengan cara memasang infus RL
atau NaCl 0,9%, memantau tanda-tanda vital ibu

c. Mengganti darah yang hilang

Melanjutkan penggunaan infus, dan untuk pencegahan infeksi dapat

diberikan antibiotik

5.1 Saran

Sebagai tenaga kesehatan khususnya dalam penanganan kegawatdaruratan

disarankan untuk mempersiapkan alat dan obat-obatan yang lengkap
dikarenakan kelalaian sepersekian detik dapat menyebabkan komplikasi yang
lebih menjadikan semakin gawat darurat, dan juga dalam kasus
kegawatdaruratan tenaga kesehatan harus mempunyai kerjasama yang baik.

Selain itu dari kasus ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan
khususnya dalam asuhan kebidanan yang diberikan pada kasus Perdarahan
pada Ny. N dengan sisa plasenta di Puskesmas Rancabali

DAFTAR PUSTAKA

Bari, Abdul, Saifuddin Hanifa, Gulardi, Affandi, Buran, Waspodo, Djoko. 2014.
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Indrayani, E, Moudy, Djami. 2016. Update Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Jakarta: TIM, 2016

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1983. OBSTETRI

FISIOLOGI. Bandung: ELEMAN

https://www.academia.edu/19777092/
makalah_persalinan_normal_dokumentasi_asuhan_persalinan_normal

https://www.academia.edu/35103654/makalah_pendarahan.docx

https://www.academia.edu/20105631/
perdarahan_pasca_persalinan_akibat_sisa_plasenta

https://www.scholar.unand.ac.id_Perdarahan_Postpartum_2017

https://id.scribd.com/document/Gadar-Retensio-Dan-Sisa-Plasenta

https://journal.unipdu.ac.id/index.php/eduhealth/article/view/482

32
33