Tinjauan Pustaka

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Oleh:

Zenita Hendra Savitri

NIM. 203012320027

Pembimbing:

dr. Astarini Hidayah, Sp. A

BAGIAN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM

RSUD ULIN BANJARMASIN

MARET, 2022
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................. i

DAFTAR ISI .......................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN. ..................................................................... 1

Latar Belakang ............................................................................ 1

Tujuan Penulisan ......................................................................... 2

Manfaat Penulisan ....................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 1

A. Definisi .................................................................................. 1

B. Epidemiologi ......................................................................... 2

C. Etiologi .................................................................................. 2

D. Klasifikasi ............................................................................. 4

E. Patofisiologi .......................................................................... 6

F. Manifestasi Klinis ................................................................. 9

G. Diagnosis ............................................................................... 9

H. Tatalaksana............................................................................ 10

I. Faktor Prognostik .................................................................. 11

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 13

i
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker merupakan suatu istilah untuk penyakit dimana sel-sel membelah

secara abnormal tanpa kontrol dan dapat menyerang jaringan disekitarnya. Kanker

merupakan salah satu penyakit mematikan yang utama di seluruh dunia. WHO

memperkirakan padatahun 2005-2015 terdapat 84 juta orang meninggal dunia

akibat kanker. Jumlah penderita kanker di seluruh dunia terus meningkat sekitar

6,25 juta orang setiap tahunnya. Sedangkan di Indonesia sendiri, prevalensi

penderita kanker pada semua usia di tahun 2013 adalah 347.792 orang atau sekitar

1,4% dari jumlah penduduk Indonesia.1

Penyakit kanker dapat menyerang segala usia tidak terkecuali anak-anak. Saat

ini, kanker menjadi penyakit serius yang mengancam kesehatan anak didunia.

Ancaman kanker di seluruh dunia sangat besar, karena setiap tahun terjadi

peningkatan jumlah penderita baru penyakit kanker. Insidensi kanker pada anak

semakin meningkat dan sudah masuk menjadi sepuluh besar penyakit terbanyak

pada anak.1

Kanker anak yang paling sering adalah leukemia limfoblastik akut (ALL)

dengan insiden tahunan 3,5 per 100.000 anak di Amerika Serikat. Demikian pula di

Indonesia, ALL memiliki jumlah kasus kanker pada anak tertinggi.2 Leukemia

limfoblastik akut (ALL) adalah transformasi ganas dan proliferasi sel progenitor

limfoid di sumsum tulang, darah, dan situs ekstrameduler.3

1
 Masalah kanker anak di Indonesia saat ini menjadi masalah yang cukup besar.

Kanker anak memberikan dampak perubahan, baik fisik maupun psikososial yang

dapat terjadi akibat perjalanan penyakit maupun efek samping pengobatan, anak

yang didiagnosis kanker juga cenderung menarik diri dari lingkungan sosial.

Perubahan psikologis, fisik, sosial, dan kognitif yang timbul pada anak dengan

kanker juga dapat memengaruhi kualitas hidup anak tersebut. Sehingga anak harus

mendapatkan penanganan kanker yang tepat.1

B. Tujuan Penulisan

Laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan pengetahuan mengenai akut

limfoblastik leukemia, khususnya terhadap diagnosis dan tatalaksana.

C. Manfaat Penulisan

Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi tenaga

medis maupun pramedis terkait pendekatan diagnosis dan memahami tatalaksana

akut limfoblastik leukemia, sehingga dapat meningkatkan kualitas perawatan dan

angka harapan hidup pada pasien-pasien tersebut.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Leukemia limfoblastik akut (ALL) merupakan suatu kondisi transformasi ganas

dan proliferasi sel progenitor limfoid di sumsum tulang, darah, dan situs ekstrameduler.

Leukemia limfoblastik akut sering kali terjadi pada anak-anak dan orang dewasa, tetapi

puncak insidennya antara usia 2 dan 5 tahun. Sementara 80% dari ALL terjadi pada

anak-anak, kasus ALL yang terjadi pada orang dewasa merupakan kondisi yang sangat

mematikan. ALL, seperti kanker pada umumnya, kemungkinan besar muncul dari

interaksi antara paparan eksogen atau endogen, kerentanan pewarisan genetik, dan

faktor kemungkinan kejadian.3,4

B. Epidemiologi

Kanker anak telah menjadi momok kesehatan masyarakat global dengan insiden

yang meningkat secara signifikan setiap tahun. Meskipun insidennya relatif lebih

rendah dibandingkan dengan keganasan dewasa, penyakit ini tetap menjadi penyebab

utama kematian terkait penyakit pada anak-anak. Kanker anak yang paling sering

adalah leukemia limfoblastik akut (ALL) dengan insiden tahunan 3,5 per 100.000 anak

di Amerika Serikat. Demikian pula di Indonesia, ALL memiliki jumlah kasus kanker

pada anak tertinggi. Total kejadian ALL di Indonesia mencapai 2,5-4,0 per 100.000

anak dengan perkiraan 2.000-3.200 per tahun.2 Insidensi ALL turun bersamaan dengan

3
peningkatan umur, serta lebih sering mengenai laki – laki daripada perempuan.5 ALL

pada anak-anak telah menunjukkan peningkatan yang stabil. Kelangsungan hidup

secara keseluruhan dicapai pada 95% pada tahun 2007, dibandingkan dengan 21% pada

tahun 1960 di negara-negara berpenghasilan tinggi. Hal ini telah dicapai melalui

kombinasi pemahaman proses penyakit yang lebih baik, identifikasi faktor risiko yang

memprediksi hasil yang buruk, dan perawatan pasien dengan stratifikasi risiko.6

C. Etiologi

Etiologi leukemia masih belum diketahui pasti. Para ahli menemukan bahwa

terdapat hubungan antara leukemia dengan beberapa faktor risiko seperti faktor-faktor

genetik, lingkungan (termasuk radiasi ionisasi), dan orang tua yang minum alkohol

atau perokok, lingkungan yang terpapar medan magnet juga perlu diperhitungkan.

Selain itu beberapa jenis virus juga berkaitan dengan insiden LLA, terutama virus

infeksi yang terjadi pada masa prenatal seperti virus influenza dan varicella. Leukemia

limfoblastik akut juga dapat terjadi pada anak dengan gangguan imnunodefisiensi

kongenital seperti Wiscot-Aldrich Syndrome, Congenital Hypogammaglobulinemia

dan Ataxia-Telangiectasia.5,7

D. Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi morfologi ALL, The French-American-British (FAB)

Cooperative Working Group, mendefinisikan tiga kategori limfoblas menjadi:8

1. L1 limfoblas

Limfoblas L1 adalah sel kecil yang ditandai dengan rasio inti-ke-sitoplasma yang

4
tinggi. Sitoplasma biru pucat sedikit dan terbatas pada sebagian kecil dari perimeter

sel. Sel memiliki nukleolus yang tidak jelas dan membran nukleus yang bervariasi dari

bulat hingga terbelah.

Gambar 1. L1 limfoblas.8

2. L2 limfoblas

Limfoblas L2 lebih besar, seringkali dalam populasi yang lebih heterogen,

dengan rasio nukleus-sitoplasma yang lebih rendah, nukleolus yang menonjol (sering

dengan kondensasi kromatin perinuklear) dan membran nukleus yang mungkin

reniform atau ireguler. Mereka mungkin tidak dapat dibedakan dari varian M1

leukemia myeloid, dan diferensiasi harus dibuat terutama dengan pewarnaan

myeloperoxidase (MPO); varian M0 leukemia myeloid, yang MPO negatif, mungkin

tidak dapat dibedakan dari ALL tanpa imunofenotipe.

5
 Gambar 2. L2 limfoblas.8

3. L3 limfoblas

Limfoblas L3 adalah kelompok sel heterogen yang identik dengan leukemia

mirip Burkitt dan ditandai dengan sitoplasma yang sangat basofilik dan vakuolisasi

sitoplasma yang menonjol.

Gambar 3. L3 limfoblas.8

Sekitar 85% anak dengan ALL memiliki morfologi L1 yang dominan, 14%

memiliki L2, dan 1% memiliki L3, sedangkan subtipe L2 lebih sering terjadi pada

6
orang dewasa. Sementara limfoblas L3 mewakili populasi sel B dewasa yang berbeda

secara imunofenotipik, tidak ada korelasi antara berbagai tahap diferensiasi sel pra-B

atau imunofenotipe dan morfologi L1 atau L2.8

E. Patofisiologi

Leukemia limfoblastik akut (ALL) diperkirakan terjadi karena adanya kerusakan

DNA dan menyebabkan sel-sel limfoid mengalami pertumbuhan yang tidak terkendali

dan menyebar ke seluruh tubuh. Splenomegali dan hepatomegali umum terjadi karena

sekuestrasi trombosit dan limfosit di limpa dan hati. Karena sel darah putih tidak khas,

limpa bereaksi terhadapnya dengan mencoba mengeluarkannya dari darah.9

ALL dihasilkan sebagai hasil dari proses transformasi ganas sel limfositik

progenitor dalam garis keturunan B dan T. Dalam ALL, sebagian besar kasus,

transformasi mempengaruhi sel-sel garis keturunan B.10 Sel limfoid awalnya

dikembangkan dari sel punca hematopoietik pluripoten di sumsum tulang. Sel B

terutama dibedakan dari sel progenitor limfoid umum sel pro-B, sel pra-B dan sel B

matang. Proses pematangan biasanya dikelola dengan baik oleh transduksi sinyal sel,

faktor transkripsi yang diaktifkan dan seleksi positif/negatif. Namun, dalam kasus B-

ALL, keganasan sel limfoid stadium prekursor B menghambat diferensiasi limfoid,

yang menyebabkan proliferasi dan kelangsungan hidup sel abnormal. Terjadinya B-

ALL diketahui berkorelasi dengan serangkaian mutasi gen, yang sering dimulai pada

tahap sel induk berpotensi majemuk, diikuti oleh proses ekspansi klon, diferensiasi,

proliferasi sel dan apoptosis sel yang tidak diatur; hasil akhirnya adalah penggantian

7
sel limfoid normal dengan sel ganas. Sejumlah jalur molekuler dan ekspresi gen

diketahui terkait dengan ALL, beberapa mutasi genetik yang perperan dalam kondisi

ini adalah TEL-AML1, BCR‑ ABL1, PAX5, RAS, PI3K.11

Limfosit imatur berproliferasi dalam susunan tulang dan jaringan perifer dan

mengganggu perkembangan sel normal. Akibat terhambatnya hematopoesis normal

mengakibatkan penurunan jumlah sel darah merah dan trombosit, sedangkan jumlah

leukosit pada ALL bisa di bawah, normal atau tinggi.5,12 Leukosit pada ALL umumnya

kurang dari 50.000/uL, akan tetapi dalam beberapa kasus leukosit pada ALL dapat

diatas 50.000/uL, dan hal ini akan mempengaruhi prognosis pasien. Awalnya, mereka

akan dimasukkan dalam kelompok pasien yang menerima perawatan lebih intensif,

yang biasanya lebih beracun dan lebih mungkin untuk mengembangkan komplikasi,

dengan peningkatan risiko infiltrasi ke sistem saraf pusat dan juga dalam

mengembangkan komplikasi serius di sistem saraf pusat.12

Sedangkan pada kondisi penurunan trombosit pada pasien ALL, trombosit

harusnya dalam jumlah yang adekuat untuk mempertahankan hemostasis normal. Pada

keadaan normal jumlah trombosit darah berkisar 150.000 – 400.000/mm3.

Trombositopenia adalah istilah untuk jumlah trombosit yang kurang dari nilai normal

tersebut. Trombositopenia biasanya tidak memiliki manifestasi klinis hingga jumlah

trombosit 100.000/mm3, bahkan hingga 50.000/mm3 sekalipun. biasanya baru terlihat

pada jumlah trombosit < 20.000/mm. akibat trombositopenia merupakan komplikasi

paling sering dari leukemia akut.13

8
 Manifestasi perdarahan akibat trombositopenia dapat berupa ptekie atau purpura,

epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, menorrhagi hingga pendarahan

otak. Berkurangnya jumlah trombosit pada leukemia akut biasanya akibat sumsum

tulang atau kemoterapi, selain itu dapat juga disebabkan oleh beberapa faktor lain

seperti koagulasi intravaskuler diseminata, proses imunologis dan hipersplenisme

sekunder terhadap pembesaran limpa. Trombositopenia yang berubah-ubah dan hampir

selalu ditemukan pada saat leukemia didiagnosis. Proses infiltrasi di sumsum tulang

mengakibatkan sumsum tulang dipenuhi oleh sel leukemik sehingga penurunan jumlah

megakariosit yang mengakibatkan menurunnya produksi trombosit. Kemoterapi pada

leukemia dapat menyebabkan kerusakan langsung sumsum tulang sehingga juga akan

menyebabkan penurunan produksi trombosit.13

F. Manifestasi klinis

Pasien dengan ALL mengembangkan gejala yang berhubungan dengan infiltrasi

blast di sumsum tulang, sistem limfoid, dan situs ekstrameduler, termasuk sistem saraf

pusat (SSP).14 Manifestasi klinis ALL dapat termasuk kelelahan dan kelemahan, pucat,

infeksi dan demam yang tidak membaik dengan antibiotik, mudah berdarah atau

memar, nyeri sendi atau tulang, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan,

pembesaran kelenjar getah bening, batuk, atau kesulitan bernapas, pembesaran hati

atau limpa, pembengkakan wajah dan tangan, sakit kepala, dan muntah.7 Keterlibatan

situs ekstrameduler sering terjadi dan dapat menyebabkan limfadenopati, splenomegali

atau hepatomegali pada 20% pasien.3

9
G. Diagnosis

Diagnosis ALL dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan klinis dan

laboratorium. Manifestasi klinis pada ALL dapat ditemukan melalui anamnesis pada

pasien. Tanda-tanda awal ALL dapat diamati dari pemeriksaan darah abnormal, yaitu

anemia, trombositopenia, dan leukositosis. Data penunjang diagnosis dapat diperoleh

dari pemeriksaan apusan darah tepi atau aspirasi sumsum tulang. Sel blas banyak

ditemukan pada apusan darah tepi. Aspirasi sumsum tulang bertindak sebagai standar

emas dalam mendiagnosis ALL. Bila hasil aspirasi sumsum tulang menunjukkan lebih

dari 5% jumlah sel blas, maka pasien dapat diduga menderita leukemia; sedangkan

untuk diagnosis pasti ALL diperlukan lebih dari 20% jumlah sel blas.15

H. Tatalaksana

Pendekatan pengobatan ALL merupakan salah satu program yang paling

kompleks dan intensif dalam terapi kanker. Meskipun rejimen pengobatan spesifik dan

pemilihan obat, jadwal dosis, dan durasi pengobatan berbeda antara pasien anak, AYA,

dan dewasa, dan di antara subtipe ALL yang berbeda, pengobatan dasar prinsipnya

mirip. Secara umum, fase perawatan dapat dikelompokkan menjadi induksi,

konsolidasi, dan pemeliharaan.14 Berdasarkan buku Pedoman Dini Kanker Pada Anak

tahun 2011 dan Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak 2006, tatalaksana ALL

meliputi:16,17

1. Penaganan kuratif

a. Kemoterapi

10
 Klasifikasi risiko normal atau tinggi menentukan protocol kemoterapi. Saat

ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang lazim digunakan untuk

pasien ALL, yaitu protokol Nasional (Jakarta) dan protokol WK-ALL 2000.

Stratifikasi risiko pada ALL menjadi 2 berdasarkan kriteria pada protokol

Indonesian Protocol Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) 2013, yaitu: risiko

tinggi dan risiko biasa. Risiko tinggi (High Risk) bila didapatkan salah satu

kriteria sebagai berikut umur < 1 tahun atau > 10 tahun, leukosit >50.000/mm3,

massa mediastinum > 2/3 dari diameter rongga thorak, terdapat > 15/3 (5μm) sel

leukemia di cairan serebrospinal, T-cell leukemia, mixed leukemia (bi-lineage

leukemia), dan bila didapatkan lebih dari 1000 sel blas/mm3 pada pemeriksaan

darah tepi setelah 1 minggu mulai terapi pada ALL kelompok risiko biasa. Risiko

biasa (Risiko Standar) bila tidak didapatkan tanda-tanda risiko tinggi.

2. Penanganan suportif

a. Pemberian tranfusi komponen darah yang diperlukan

b. Pemberian komponen untuk meningkatkan kadar leukosit

c. Pemberian nutrisi yang baik dan memadai

d. Pemberian antibiotik, anti jamur, dan anti virus bila diperlukan

e. Pendekatan psikososial

f. Perawatan di ruang yang bersih

g. Kebersihan Oro-anal (mulut dan anus)

I. Faktor Prognostik

11
 Faktor prognostic ALL, meliputi:17

1. Jumlah leukosit awal pada saat diagnosis ditegakkan merupakan faktor prognosis

yang bermakna tinggi. Diketahui pasien dengan leukosit diatas 50.000 ul

mempunyai prognosis yang buruk.

2. Hubungan umur dan prognosis juga mempengaruhi. Pasien dengan umur

dibawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk

dibandingkan dengan pasien berumur diantara itu, terutama pada pasien dibawah

6 bulan.

3. Fenotip imunologis juga berpengaruh, dimana leukemia sel-B dengan antibodi

‘kappa’ dan ‘lambda’ memiliki prognosis yang buruk. Sel-T leukimia juga

mempunyai prognosis yang jelek dan termasuk risiko tinggi.

4. Anak perempuan diketahui memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan

dengan anak laki-laki.

5. Respon terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi. Adanya

sel blas pada sumsum tulang pada induksi hari ke 7 atau 14 menunjukan

prognosis yang buruk.

6. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hendrawati S, Nurhidayah I, Mardhiyah a. Self-efficacy parents in undergoing

child cancer treatment at the Rumah Kanker Anak Cinta Bandung. NurseLine
Journal. 2019; 4(1): 38-45.

2. Perdana AB, Saputra F, Aisyi M. Update on Diagnosis of Childhood Leukemia

limfoblastik akut (ALL) in Indonesia. Indonesian Journal of Cancer. 2020; 14(4):
115–116.

3. Terwilliger T, Abdul-Hay M. Leukemia limfoblastik akut: a comprehensive

review and2017 update. Blood Cancer Journal. 2017; 7: 1-12.

4. Inaba H, Greaves M, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet.

2013; 381: 1-27.

5. Hasyimzoem NC. Leukemia limfoblastik akut pada dewasa dengan multiple

limfadenopat. Medula. 2014; 2(1): 30-38.

6. Hao TK, Hiep PN, Hoa NTK, Ha CV. Causes of Death in Childhood Leukemia
limfoblastik akut at Hue Central Hospital for 10 Years (2008-2018). Global
Pediatric Health. 2020; 7: 1-8.

7. Yenni. Rehabilitasi medik pada anak dengan leukemia limfoblastik akut. Jurnal
Biomedik . 2014; 6(1): 1-7.

8. Conter V, izzari C, Sala A, Chiesa R, Citterio M and Biondi A. Leukemia

limfoblastik akut. Orphanet. 2004; 1: 1-13.

9. Puckett Y, Chan O. Acute Lymphocytic Leukemia in StatPearls. Treasure Island

(FL): StatPearls Publishing; 2022

10. Gallegos-Arreola MP, Borjas-Gutiérrez C, Zúñiga-González GM, Figuera LE,

Puebla-Pérez AM, García-González JR. Pathophysiology of Leukemia
limfoblastik akut in IntechOpen. London: IntechOpen; 2013.

11. Huang F, Liao E, Li C, Yen C, Yu S. Pathogenesis of pediatric B‑cell leukemia

limfoblastik akut: Molecular pathways and disease treatments (Review).
Onchology Letters. 2020; 20: 448-454.

13
12. Llano OG. The complete blood count in the early diagnosis of acute leukemia in
children. Medicina Universitaria. 2017; 18(73): 216-218.

13. Rofinda ZD. Kelainan Hemostasis pada Leukemia. Jurnal Kesehatan Andalas.
2012; 1(2): 68-74.

14. Brown P, Inaba H, Annesley C, Beck J, Colace S, Dallas M, et al. Pediatric Acute
LymphoblasticLeukemia, Version 2.2020. JNCCN. 2020; 18(1): 81-112.

15. Angkasa YK, Suryawan N,Prihatni D. Clinical and Laboratory Manifestation of

Children with Leukemia limfoblastik akut as an Assessment of Severity: A Study
in Dr. Hasan Sadikin General Hospital. AMJ. 2019; 6(2): 65-70.

16. Kemenkes RI. Pedoman Penemuan Dini Kanker pada Anak. Jakarta: Kemenkes
RI; 2011.

17. Permono HB, Surtoyo. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI; 2006.

18. Nguyen T, Melville A, Nath S, Story C, Howell S, Sutton R, et al. Bone Marrow
Recovery by Morphometry During Induction Chemotherapy for Leukemia
limfoblastik akut in Children. Plos One. 2015; 1: 1-10.

19. Widyastuti E, Melawi C. Gangguan Metabolik pada Leukemia Limfositik Akut

Dengan Hiperleukositosis. Sari Pediatri. 2002; 4(1): 31-35.

20. Inaba H, Pui C. Glucocorticoid use in leukemia limfoblastik akut: comparison of

prednisone and dexamethasone. Lancet Oncol. 2010; 11(11): 1096–1106.

21. Giammarco S, Chiusolo P, Piccirillo N, Di Giovanni A, Metafuni E, Laurenti L,

Sica S, Pagano L. Hyperleukocytosis and leukostasis: management of a medical
emergency. Expert Review of Hematology. 2017; 10(2):147-154

22. Prima K. Hubungan antara Kadar Lactat Dehidrogenase (LDH) serum dan asam
urat pada penderita leukemia berdasarkan gambaran darah tepi yang dirawat di
RSUD DR. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2015. Jurnal Medika
Malahayati. 2015; 2(2): 59-64.

23. Ramadhan RI, Rismayanthi C. Hubungan antara status hidrasi serta konsumsi
cairan pada atlet bola basket. Medikora. 2016; 1: 53-61.

14
24. American Cancer Society Medical Team. Early Detection, Diagnosis, and
Staging of ALL [Internet]. American Cancer Society. 2022 [Cited 15 April
2022]. Available from: https://www.cancer.org/cancer/acute-lymphocytic-
leukemia/detection-diagnosis-staging/how-diagnosed.html

25. Yilmaz G, Shaikh H. Normochromic Normocytic Anemia in Statpearl. Treasure

Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

26. Wahidiyat PA, Adnani NB. Transfusi Rasional pada Anak. Sari Pediatri. 2016;
18(4): 325-331.

27. IDAI. Protokol Pengobatan Leukemia Limfoblastik Akut Anak. Jakarta: Unit
Koordinasi Kerja Hematologi-Onkologi IDAI; 2018.

15