No Tanggal Jumlah Pasien Baru Jumlah pasien baru yang Keterangan

memakai gelang identitas

BLANKO INDIKATOR
SKP I IDENTIFIKASI PASIEN

Verifikasi :
 BLANKO INDIKATOR
SKP II KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
No Tanggal Nama No RM. Profesi Pemberi Jumlah instruksi Jumlah Ket.
Pasien Instruksi verbal yang instruksi
teridentifikasi verbal
yang
telah di
read back
dengan
tepat dan
benar
1 2 3 4 5 6 7 8

Verifikasi :
 BLANKO INDIKATOR
SKP III KEAMANAN PENGGUNAAN OBAT HIGH ALERT

No. Tanggal Ruangan Jml obat Jml obat Nama obat HA yang tidak Ket.
HA yang HA yang diberi label
diberi label dipantau
sesuai
standar

Verifikasi :
 BLANKO INDIKATOR
SKP IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, PROSEDUR, DAN PASIEN
DALAM OPERASI
No. Ta nggal Nama Pasien No RM. Jenis Tindakan Operasi Site Ket.
Marking
Ada
(Ya/Tidak)

Verifikasi :
 BLANKO INDIKATOR
SKP V SURVEY KEPATUHAN PELAKSANAAN HAND HYGIENE
 BLANKO INDIKATOR
SKP VI PENGURANGAN RESIKO CIDERA PASIEN AKIBAT JATUH

Indikator SKP 6

NO Tanggal Nama No RM Tanggal/Jam Klasifikasi Tindak Pelaporan Ket.

MRS Pasien insiden pasien perlukaan lanjut Insiden
jatuh (Ya/Tidak)

Verifikasi :