TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

### 1220086106830002 APSAH HARAHAP

1220084811800001 SITI HAJAR
1220085309690002 NURINTAN
1220085007730003 RAYO HASIBUAN
1220082803030001 ISMAIL HASIBUAN
1220087001970001 SARBAINI HSB
1220080511940001 BANGUN HRP
1220085410850001 HOTMAIDA
1220085108000001 RISNA HSB
1220080310030001 WAHIT HSB
1220084612780002 RINA HSB
1220084704950003 APRIANI
1220080706720002 HERMAN
1220082710990006 USMAN HASIBUAN
1220084402020005 ILAWATI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

21-06-1983 PEREMPUAN SUMATERA UTARA

08-11-1980 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
13-09-1969 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
10-07-1973 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
27-03-2003 LAKI-LAKI SUMATERA UTARA
30-01-1999 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
05-11-1991 LAKI-LAKI SUMATERA UTARA
14-10-1985 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
14-08-2000 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
03-10-2003 LAKI-LAKI SUMATERA UTARA
06-12-1978 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
07-04-1995 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
07-06-1972 LAKI-LAKI SUMATERA UTARA
22-12-1998 LAKI-LAKI SUMATERA UTARA
04-02-2002 PEREMPUAN SUMATERA UTARA
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -

PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
PADANG LAWAS UTARA DESA PAYA BAHUNG UB -
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

TAMAT SMP MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN B

TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN O
TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN A
TAMAT SMP MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN B
TAMAT SMA BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN B
TAMAT SMA BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN O
TAMAT SD PETANI/PEKEBUN KAWIN A
TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN B
TAMATSLTP PETANI/PEKEBUN KAWIN B
TAMAT SD PETANI/PEKEBUN JANDA B
TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN O
TAMATSLTP PETANI/PEKEBUN KAWIN B
TAMAT SLTP PETANI/PEKEBUN KAWIN B
TAMAT SMA BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN B
TAMAT SMA BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN A
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Hipentensi -
- -
- -
- -
- -
- -
- Gastkitis
- -
Hipentensi -
Fhematoid -
Dermatitis -
- -
Diabetes -
Diabetes -
Diabetes -
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

- Hipentensi
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- Hipentensi
- Fhematoid
- Dermatitis
- -
- Diabetes
- Diabetes
- Diabetes
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

- - -
- - -
- - -
- - -
- - √
- - -
Gastkitis - √
- - -
- - -
- - √
- - -
- - -
- - √
- - √
- - -
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

- - - - √
- - - - √
- - - - -
- - - - -
- - - - √
- - - - -
- - - - -
- - - - √
- - - - √
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- √ - - √
- √ - - √
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

- 130 90 163 59Kg

- 120 75 162 63Kg
- 160 80 160 63Kg
- 130 90 165 65Kg
- 130 67 164 59Kg
- 130 90 160 70Kg
- 130 75 167 59Kg
- 170 80 168 58Kg
- 120 90 165 59Kg
- 130 75 161 57Kg
- 130 80 162 59Kg
- 130 65 164 59Kg
- 130 80 164 51Kg
- 120 90 163 50Kg
- 130 75 160 59Kg
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
81 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
81 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
81 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
80 CM - - - -
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
EDUKASI

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-