ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KASUS

Seorang laki-laki usia 18 tahun dibawa kerumah sakit x dengan keluhan nyeri, demam,
anoreksia. Pada kaki sebelah kiri, dari hasil pengkajian ners Y didapatkan terdapat luka dan
mengeluarkan pus di kaki sebelah kiri bagian fibula sampai pedis, infeksi menyebar ke
diafisis serta terjadi skuester, muka klien tampak meringis, sekala nyeri 7 (1-10), nyeri yang
dirasakan klien menyebar ke daerah paha bagian atas, klien mengatakan nyeri yang di alami
klien sangat mengganggunya apalagi kalau di gerakan dan berkurang apabila klien sudah
minum obat dan tertidur, sedangkan dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan HB 7gr/dl,
leukosit 16.600 gr/dl, PCV 219, trombosit 450.000, GDS 260, staphicocuus aureus positif.

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
a. Nama : Tn.X
b. Usia : 18 tahun
c. Diagnosa Medis : Osteomyelitis

B. Identitas Penanggung jawab

C. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri, demam, anoreksia.

D. Riwayat penyakit sekarang

dari hasil pengkajian ners Y didapatkan terdapat luka dan mengeluarkan pus di kaki
sebelah kiri bagian fibula sampai pedis, infeksi menyebar ke diafisis serta terjadi
skuester, muka klien tampak meringis, sekala nyeri 7 (1-10), nyeri yang dirasakan klien
menyebar ke daerah paha bagian atas, klien mengatakan nyeri yang di alami klien sangat
mengganggunya apalagi kalau di gerakan dan berkurang apabila klien sudah minum
obat dan tertidur

E. Riwayat Kesehatan Dahulu

-
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
 -
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Klien tampak meringis
TTV : -
2. Sistem Pernafasan
-
3. Sistem Kardiovaskular
-
4. Sistem Pencernaan
-
5. Sistem Persyarafan
-
6. Sistem Endokrin
-
7. Sistem Perkemihan
-
8. Sistem Reproduksi
-
9. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas bawah
Inspeksi : adanya luka dan pus
Palpasi : terdapat nyeri
10. Sistem Integumen
-
H. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas klien terganggu akibat rasa nyeri yang dialaminya

I. Aspek Psikososial
-
J. Data Spiritual
-
K. Data Penunjang
a. HB 7gr/dl
 b. Leukosit 16.600 gr/dl
c. PCV 219
d. Trombosit 450.000
e. GDS 260
f. Staphilococuus aureus positif

L. Therapi
-

M. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Luka terbuka Nyeri akut
- Klien mengeluh ↓ berhubungan
nyeri. Kerusakan dengan invasi
- Klien pembuluh darah dan bakteri ke tulang
mengatakan adanya portal de dan sendi
nyerinya sangat entri
mengganggu ↓
dan bertambah Invasi kuman ke
nyeri bila tulang dan sendi
digerakkan dan ↓
berkurang Osteomielitis
apabila klien ↓
sudah minum Fagositosis
obat dan ↓
tertidur. Proses inflamasi
DO: ↓
- Klien tampak Peningkatan tekanan
meringis. jaringan tulang dan
- Terdapat luka medula
dan ↓
mengeluarkan Iskemia dan
pus pada kaki
 sebelah kiri nekrosis tulang
bagian fibula ↓
sampai pedis. Pembentukan abses
- Nyeri menyebar tulang
sampai paha ↓
bagian atas. Nyeri akut
- Skala nyeri 7
(1-10)
- Staphilococcus
aureus positif
- Leukosit 16.600
gr/dl
2. DS: Luka terbuka Kerusakan integritas
Klien mengeluh ↓ kulit berhubungan
nyeri pada kaki Kerusakan dengan proses
sebelah kiri pembuluh darah dan supurasi tulang
DO: adanya portal de
Terdapat luka entri
yang ↓
mengeluarkan Invasi kuman ke
pus di kaki tulang dan sendi
sebelah kiri ↓
bagian fibula Osteomielitis
sampai pedis. ↓
Fagositosis
↓
Proses inflamasi
↓
Peningkatan tekanan
jaringan tulang dan
medula
↓
Iskemia dan
 nekrosis tulang
↓
Pembentukan abses
tulang
↓
Involuctum
(pertumbuhan
tulang baru)
pengeluaran pus dari
luka
↓
Kerusakan integritas
kulit

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan invasi bakteri ke tulang dan sendi ditandai dengan
klien mengeluh nyeri, klien mengatakan nyerinya sangat mengganggu dan bertambah
nyeri bila digerakkan dan berkurang apabila klien sudah minum obat dan tertidur,
klien tampak meringis, terdapat luka dan mengeluarkan pus pada kaki sebelah kiri
bagian fibula sampai pedis, nyeri menyebar sampai paha bagian atas, skala nyeri 7 (1-
10)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan proses supurasi tulang ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri, terdapat luka yang mengeluarkan
pus di kaki sebelah kiri bagian fibula sampai pedis.

3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan
1. Nyeri akut NOC: NIC:
berhubungan Pain management
Pain level
dengan invasi 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui
Pain control
bakteri ke tulang secara komprehensif, perkembangan
dan sendi Comfort level termasuk lokasi, nyeri dan tanda-
Kriteria hasil: karakteristik, durasi, tanda nyeri
a. Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas, dan sehingga dapat
(tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi menentukan
mampu menggunakan 3. Observasi reaksi intervensi
teknik nonfarmakologi nonverbal dari selanjutnya
untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan 2. Mengetahui respon
mencari bantuan) 4. Bantu pasien dan pasien terhadap
b. Melaporkan bahwa nyeri keluarga untuk mencari nyeri
berkurang dan menemukan 3. Dukungan yang
c. Mampu mengenali nyeri dukungan cukup dapat
(skala, intensitas, 5. Kontrol lingkungan yang menurunkan reaksi
frekuensi, dan tanda dapat mempengaruhi nyeri pasien
nyeri) nyeri untuk menentukan 4. Menurukan rasa
d. Menyatakan rasa nyaman intervensi nyeri pasien
setelah nyeri berkurang 6. Kurangi faktor presipitasi
e. Tanda vital dalam rentang nyeri
normal 7. Ajarkan tentang teknik 5. Dapat menurukan
f. Tidak mengalami nonfarmakologi (napas tingkat nyeri pasien
gangguan tidur. dalam, relaksasi 6. Menurunkan
progresif, distraksi, ketegangan otot,
kompres hangat/dingin sendi dan
melancarkan
8. Tingkatkan istirahat peredaran darah
sehingga dapat
mengurangi nyeri
7. Istirahat yang
9. Berikan informasi
cukup dapat
tentang nyeri seperti
mengurangi rasa
penyebab nyeri, berapa
nyeri
lama nyeri akan
8. Pasien tidak
berkurang dan antisi pasi
merasa cemas dan
ketidaknyamanan dari
takut sebab-sebab
prosedur.
nyeri
 10. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anakgesik
9. Mengetahui
perubahan status
kesehatan setelah
pemberian obat
2. Kerusakan NOC: NIC:
integritas kulit Tissue integrity: skin and Pressure Ulcer -prevention
berhubungan mucous woun care
dengan proses Wound healing: primary 1. Anjurkan pasien untuk 1. Mengurangi
supurasi tulang and secondary intention menggunakan pakaian tekanan atau
Kriteria hasil: yang longgar gesekan yang
a. Perfusi jaringan normal memperparah
b. Tidak ada tanda-tanda 2. Jaga kulit agar tetap rusaknya
infeksi bersih dan kering intergritas kulit.
c. Ketebalan dan tekstur 2. Luka yang bersih
jaringan dapat dan kering
ditoleransi 3. Mobilisasi pasien (ubah mengurangi resiko
d. Menunjukkan posisi pasien setiap 2 jam infeksi lebih lanjut.
pemahaman dalam sekali) 3. Mobilisasi
proses perbaikan kulit 4. Monitor kulit dan adanya mencegah
dan mencegah terjadinya tanda kemerahan terjadinya
cidera berulang dekubitus.
e. Menunjukkan proses 5. Monitor status nutrisi
penyembuhan luka pasien 4. Tanda kemerahan
merupakan tanda
infeksi.
5. Diet tinggi protein
6. Ajarkan pada keluarga dianjurkan untuk
tentang perawatan luka mempercepat
7. Observasi luka: lokasi, pertumbuhan sel
dimensi, kedalaman luka, yang rusak.
 karakteristik, warna, 6. Memandirikan
cairan, granulasi, jaringan pasien dam
nekrotik, tanda-tanda keluarga.
infeksi lokal 7. Mengetahui
8. Kolaborasi dengan ahli karakteristik luka
gizi untuk pemberian diit untuk melakukan
RKTP intervensi
selanjutnya dengan
tepat.

9. Lakukan perawatan luka 8. Diet tinggi protein

dengan teknik steril dianjurkan untuk
mempercepat
pertumbuhan sel
yang rusak.
9. Mengurangi resiko
infeksi lebih lanjut
dan mempercepat
penyembuhan luka