TUGAS KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

MUSKULOSKELETAL : FRAKTUR FEMUR

Oleh Kelompok 2 :

FIFI SRI NOFA

NURHAYATI
RIADA
WAHYUDI FERNANDO
TEGUH SAHPUTRA SURBAKTI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL INSYIRAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-INSYIRAH
PEKANBARU
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GANGUAN MUSKULOSKELETAL : FRAKTUR FEMUR

A. KASUS

Ny. A. umur 31 thn datang kerumah sakit pada tanggal 10 oktober 2011, klien di
diagnosa menderita fraktur femur dextra dengan keluhan yang dirasakan saat ini nyeri
pada paha sebelah kanan yang disebabkan adanya luka fraktur ( saat ini pasien sudah
dioperasi dan dipasang pen).
Hal yang memperbaiki keadaan adalah istirahat, membatasi pergerakan terutama
didaerah fraktur, dan terapi analgetik, hal ini yang memperberat. Keadaan saat melakukan
pergerakan dan aktivitas, terutama pada daerah fraktur mengakibatkan terganggunya
ganguan aktivitas. Hal ini dirasakan klien sejak tanggal 05 oktober 2011 dan nyeri
muncul secara bertahap tetapi juga kadang spontan.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 10 oktober 2011 dengan keadaan
umum sedang dengan tanda vital sign TD : 100/60 mmHg, RR : 22 x/i, HR : 76x/i, TEMP
: 36 derajat celcius berdasarkan hasil penilaian ekstermitas bawah terutama pada
ekstermitas bawah kanan disimpulkan bahwa nilai kekuatan otot : 2, sehingga klien
mengalami keterbatasan dalam pergerakan sehingga susah memenuhi kebutuhan aktivitas
sehari-hari, pola makan klien 3x1 sehari, selera makan dan porsinya menurun, klien tidak
mampu untuk berjalan memenuhi kebutuhan eliminasi dan personal hygien sehingga
kebutuhan ini dibantu oleh perawat dan keluarga. Pola istirahat tidur klien setelah sakit
berubah/mengalami penurunan dimana tidur malam + 5 jam, tidur siang + 1 jam, hal ini
terjadi akibat nyeri yang timbul sehingga klien tidak bisa tidur dengan nyenyak. Klien
mengatakan skala nyeri kadang 4 kadang hingga 6 jika digunakan untuk bergerak, nyeri
terasa seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul karena gerakan, lama nyeri 10-15 menit.
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DS:
        Pasien mengeluh nyeri
pada paha sebelah kanan
Diskontinuitas tulang
        Pasien mengeluh nyeri
↓
seperti diremas-remas
Pergeseran fragmen tulang dan
DO:
terjadi proses inflamasi
        Pasien terlihat meringis
↓
kesakitan
Menekan ujung saraf bebas
        Pasien mengatakan skala
↓
nyeri 6 (1-10).
1 Noniseptor
        Pasien terlihat cemas
↓
        Pasien sangat berkeringat
Merangsang medulla spinalis Nyeri akut
        Pasien tampak menahan
↓
nyeri dengan meremas alat
Pesan di sampaikan ke korteks
tenun
serebri
        Pasien terlihat berhati hati
↓
dengan kakinya untuk
Nyeri akut
melindunginya
        Pasien terlihat tidak dapat
beristirahat
2 DS : Pergeseran fragmen tulang dan Gangguan Pola
        Pasien mengeluh nyeri terjadi proses inflamasi Tidur
        Pasien mengeluh tdak bisa ↓
tidur Menekan ujung saraf bebas
DO : ↓
        Pasien terlihat meringis Noniseptor
kesakitan dengan skala 6 ↓
(1-10). Merangsang medulla spinalis
        Pasien tampak cemas ↓
        Pasien tidur ± 5 jam pada Pesan di sampaikan ke korteks
malam hari dan 1 jam pada serebri
 siang hari
DS:
        Pasien mengeluh nyeri
        Pasien mengatakan tidak
bisa melakukan pergerakan
bebas
        Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul karena
gerakan.
DO:
3         Kekuatan otot : 2
        Pasien memiliki
keterbatasan gerak
        Pasien memerlukan
bantuan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
        Pasien tidak mampu
berjalan untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi dan
personal hygiene
4 DS :
DO :
        Terpasang pen pada
ekstremitas bawah (femur)
↓
Nyeri akut
↓
Gangguan Pola Tidur
Diskontuinitas tulang
↓
Perubahan jaringan sekitar
↓
Kerusakan fragmen tulang
↓
Deformitas tulang
↓
Gangguan fungsi ekstremitas Gangguan mobilitas
↓
Terapi dengan pemasangan pen
↓
Gangguan mobilitas
Diskontuinitas tulang Resiko infeksi
↓
Perubahan jaringan sekitar
↓
Kerusakan fragmen tulang
↓
Deformitas tulang
↓
Gangguan fungsi ekstremitas
↓
Terapi dengan pemasangan pen
 ↓
Resiko infeksi
DS: Cedera jaringan atau kulit
DO: ↓
        Tanda-tanda vital : Diskontinuitas tulang
TD : 100/60 mmHg ↓
RR : 22x/menit Perubahan jaringan sekitar
HR : 76x/menit ↓
Suhu : 36°C Spasme otot
        Adanya tanda-tanda ↓
infeksi Peningkatan tekanan kapiler
5         Adanya edema ↓
        Pasien terlihat tidak Pelepasan histamine Kerusakan integritas
mengganti baju ↓ kulit
Protein plasma hilang
↓
Edema
↓
Penekanan pembuluh darah
↓
Kerusakan integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan fragmen tulang ditandai dengan
pemasangan pen
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penonjolan tulang

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
Defenisi :
Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau
potensial, atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(international Association
for the study of pain) :
awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung < 6 bulan.
Batasan karakteristik
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekwensi
jantung
 Perubahan frekwensi
pernapasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilakau distraksi
(mis.berjalan mondar
mandir mencari oranglain
atau aktivitas lain,
aktivitas yg berulang)
 Mengekspresikan
perilaku (mis. Gelisah,
merengek, menangis)
 Masker wajah (mis.
Wajah kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap
pada satu fokus
meringis)
 Sikap melinungi area
nyeri
 Fokus menyempit (mis.
Ggnpersepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dg
orang dan lingkungan
 Indikasi nyeri yg dapat
TUJUAN DAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
KRITERIA HASIL
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Manajemen
 Pain control,
 Comfort level  Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
 Mampu presipitasi
mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi
menggunakan terapeutik untuk mengetahui
tehnik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi
untuk mengurangi respon nyeri
nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri
bantuan) masa lampau
 Melaporkan  Evaluasi bersama pasien dan
bahwa nyeri tim kesehatan lain tentang
berkurang dengan ketidakefektifan kontrol nyeri
menggunakan masa lampau
manajemen nyeri  Bantu pasien dan keluarga
 Mampu mengenali untuk mencari dan menemukan
nyeri (skala, dukungan
intensitas,  Kontrol lingkungan yang dapat
frekuensi dan mempengaruhi nyeri seperti
tanda nyeri) suhu ruangan, pencahayaan dan
 Menyatakan rasa kebisingan
nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanganan
 Tanda vital dalam nyeri (farmakologi, non
rentang normal farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
 diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan
Agen cidera (mis. Biologis,
zat kimia, fisik, prikologis)
2 Hambatan Mobilitas
Fisik
Defenisi :
Keterbatasan pd pergerakan
fisik tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
Batasan Karakteristik
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan membolak
balik posisi
 Melakukan aktifitas lain
sebagai pengganti
pergerakan (mis.
Meningkatkan perhatian
pd aktifitas orang lain,
mengendalikan prilaku,
fokus pada ketunadayaan
atau aktifitas sebelum
sakit)
 Dispnea setelah
beraktifitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
NOC NIC
 Joint movement ; Exercise Therapy : Ambulation
aktif
 Mobility level  Monitoring Vital sign sebelum
 Self care : ADLs atau sesudah latihan dan lihat
 Transfer respon pasien saat latihan
performance  Konsultasikan dengan therapy
fisik ttg rencana ambulasi
Kriteria hasil : sesuai dg kebutuhan
 Bantu klien untuk
 Klien meningkat menggunakan tongkat saat
dalam aktifitas berjalan dan cegah terhadap
fisik cidera
 Mengerti tujuan  Ajarkan pasien atau tenaga
dari peningkatan kesehatan lain tentang tekhnik
mobilitas ambulasi
 Memverbalisasika  Kaji kemampuan pasien dalam
n perasaan dalam mobilisasi
meningkatkan  Latih pasien dalam pemenuhan
kekuatan dan kebutuhan ADLs secara
kemampuan mandiri sesuai kemampuan
berpindah
 Dampingi dan bantu pasien saat
 Memperagakan
mobilisasi dan bantu penuhi
pengunaan alat
kebutuhan ADLs pasien
 Bantu untuk
 Berikan alat bantu jika klien
mobilisasi
memerlukan
(walker)
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
 melakukan keterampilan bantuan jika diperlukan
motorik halus
 Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
 Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketiak stabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak
terkoordinasi

Faktor yang
berhubungan

 Intoleransi aktifitas
 Perubahan metabolisme
selular
 Ansietas
 Index masa tubuh diatas
parentil ke 75 sesuai usia
 Gangguan kognitif
 Kontraktur
 Kepercayaan budaya ttg
aktifitas sesuai usia
 Fisik tdk bugar
 Penurunan ketahanan
tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan masa otot
 Malnutrisi
 Ggn Muskuloskeletal
 Ggn neuromskular, nyeri
 Agen obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan ttg
aktifitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan
perkembangan
 Ketidak nyamanan
 Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan
lingkungan (mis. Fisik
atau sosial)
 Keterbatasan ketahanan
kardiovaskuler
 Kerusakan integritas
struktur tulang
 Program pembatasan
gerak
 Keengganan memulai
pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori
perceptual