Nama : Fitriyani widia

NIM : C.0105.19.007
Program Studi : Pendidikan Ners A Tingkat 4

DIAGNOSA DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF SIKI

KEP
Gangguan cairan/ Faktor risiko Manajemen cairan
Resiko  Prosedur Observasi
ketidakseimbanga pembedahan  Monitor status
n cairan mayor hidrasi
 Trauma/perdarah  Monitor berat
an badan harian
 Luka bakar  Monitor berat
 Aferesis badan sebelum
 Asites dan sesudah
 Obstruksi dialisis
intestinal  Monitor hasil
 Peradangan pemeriksaan
pamkreas laboratorium
 Penyakit ginjal  Monitor status
dan kelenjar hemodinamik
 Disfungsi Terapeutik
intestinal  Catat intake-
output dan
hitung balans
cairan 24 jam
 Berikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan
intravena, jika
perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika
perlu
Intoleransi DS Mayor DO Mayor Manajemen energi
aktivitas  mengeluh lelah  frekuensi Observasi
DS Minor jantung  Identifikasi
 dispnea meningkat gangguan
saat/setelah >20% dari fungsi tubuh
aktivitas kondisi yang
 merasa tidak istirahat mengakibatkan
nyaman saat DO Minor kelelahan
beraktivitas  tekanan  Monitor
 merasa lemah darah kelelahan fisik
berubah dan emosional
>20% dari  Monitor pola
kondisi dan jam tidur
istirahat  Monitor lokasi
 gambaran dan
EKG ketidaknyaman
menunjukka an selama
n iskemia melakukan
 sianosis aktivitas

Terapeutik
 Sediakan
lingkungan
yang nyaman
dan rendah
stimulus
 Lakukan
latihan rentang
gerak pasif
dan/aktif
 Berikan
aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi
duduk disisi
tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
menghunbungi
perawat jika
 tanda dan
gejala
kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan
strategi koping
untuk
mengurangi
kelelahan
kolaborasi
 Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan
Gangguan pola DS Mayor DO Mayor Edukasi Aktivitas
tidur  Mengeluh sulit Tidak tersedia /Istirahat
tidur Observasi
(tidak tersedia) DO Minor  Identifikasi
 Mengeluh sering Tidak tersedia kesiapan dan
terjaga kemampuan
 Mengeluh tidak menerima
puas tidur informasi
 Mengeluh pola Terapeutik
tidur berubah  Sediakan
 Mengeluh materi dan
istirahat tidak media
cukup pengaturan
DS Minor aktivitas dan
 Mengeluh istirahat
kemampuan  Jadwalkan
beraktivitas pemberian
menurun pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
 Berikan
kesempatan
kepada pasien
dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan
pentingnya
 melakukan
aktivitas
fisik/olahraga
secara rutin
 Anjurkan
terlibat dalam
aktivitas
kelompok,
aktivitas
bermain atau
aktivitas
lainnya
 Anjurkan
menyusun
jadwal aktivitas
dan istirahat
 Ajarkan cara
mengidentifika
si kebutuhan
istirahat (mis.
kelelahan,
sesak nafas
saat aktivitas)
 Ajarkan cara
mengidentifika
si target dan
jenis aktivitas
sesuai
kemampuan
Defisit perawatan DS Mayor DO Mayor Dukungan
diri  Menolak  Tidak Perawatan Diri
melakukan mampu Observasi
perawatan diri mandi/meng  Identifikasi
DS Minor enakan kebiasaan
Tidak tersedia pakaian/ma aktivitas
kan/ke perawatan diri
toilet/berhia sesuai usia
s secara  Monitor tingkat
mandiri kemandirian
 Minat  Identifikasi
melakukan kebutuhan alat
perawatan bantu
diri kurang kebersihan
DO Minor diri
Tidak tersedia , berpakaian ,
berhias , dan
makan
 Terapeutik
 Sediakan
lingkungan
yang terapeutik
( mis . suasana
hangat , rileks ,
privasi )
 Siapkan
keperluan
pribadi ( mis .
parfum , sikat
gigi , dan
sabun mandi )
 Dampingi
dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
 Fasilitasi untuk
menerima
keadaan
ketergantungan
 Fasilitasi
kemandirian ,
bantu jika tidak
mampu
melakukan
perawatn diri
 Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara
konsisten
sesuai
kemampuan
Gangguan DS Mayor DO Mayor Dukungan Ambulasi
mobilitas fisik  Mengeluh sulit  Kekuatan Observasi
menggerakkan otot  Identifikasi
ekstremitas menurun adanya
DS Minor  Rentang nyeri atau
 Nyeri saat gerak keluhan
bergerak (ROM) fisik lainnya
 Identifikasi
 Enggan menurun toleransi fisik
melakukan DO Minor melakukan
pergerakan  Sendi kaku ambulasi
 Merasa cemas  Gerakan  Monitor
saat bergerak tidak frekuensi
terkoordinas jantung dan
i tekanan darah
 Gerakan sebelum
terbatas memulai
 Fisik lemah ambulasi
 Monitor
kondisi umum
selama
melakukan
ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi
aktivitas
ambulasi
dengan alat
bantu (mis.
tongkat, kruk)
 Fasilitasi
melakukan
mobilisasi tisik,
jika peru
 Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan
ambulasi
sederhana yang
harus
dilakukan (mis.
berjalan dan
tempat tidur ke
kursi roda,
 berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
Nyeri akut/ DS Mayor DO Mayor Manajemen nyeri
kronis  Tampak Observasi
(tidak tersedia) meringis  lokasi,
 Bersikap karakteristik,
protektif durasi,
DS Minor (mis. frekuensi,
waspada, kualitas,
(tidak tersedia) posisi intensitas nyeri
menghindari  Identifikasi
nyeri) skala nyeri
 Gelisah  Identifikasi
 Frekuensi respon nyeri
nadi non verbal
meningkat  Identifikasi
 Sulit tidur faktor yang
DO Minor memperberat
 Tekanan dan
darah memperingan
meningkat nyeri
 Pola napas  Identifikasi
berubah pengetahuan
 Nafsu dan
makan keyakinan
berubah tentang nyeri
 Proses  Identifikasi
berpikir pengaruh
terganggu budaya
 Menarik diri terhadap
 Berfokus respon nyeri
pada diri  Identifikasi
sendiri pengaruh nyeri
 Diaforesis pada kualitas
hidup
 Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
 analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS,
hypnosis,
akupresur,
terapi musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aroma terapi,
teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi
 meredakan
nyeri
 Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Risiko jatuh Faktor Risiko Pencegahan jatuh
1. Usia >65 tahun Observasi
(pada dewasa)  Identifikasi
atau <2 tahun faktor risiko
(pada anak). jatuh (misal
2. Riwayat jatuh. usia > 65
3. Anggota gerak tahun,
bawah prostesis penurunan
(buatan). tingkat
4. Penggunaan alat kesadaran,
bantu berjalan. defisit kognitif,
5. Penurunan hipotensi
tingkat ortostatik,
kesadaran. gangguan
6. Perubahan fungsi keseimbangan,
kognitif. gangguan
7. Lingkungan tidak penglihatan,
aman (mis. licin, neuropati).
gelap, lingkungan  Identifikasi
asing). risiko jatuh
8. Kondisi pasca setidaknya
operasi. sekali setiap
9. Hipotensi shift atau
ortostatik. sesuai dengan
10. Perubahan kadar kebijakan
glukosa darah. institusi.
11. Anemia.  Identifikasi
12. Kekuatan otot faktor
menurun. lingkungan
13. Gangguan yang
pendengaran. meningkatkan
14. Gangguan risiko jatuh
keseimbangan. (misal: lantai
15. Gangguan licin,
penglihatan (mis. penerangan
glaukoma, kurang).
katarak, ablasio,  Hitung risiko
retina, neuritis jatuh dengan
optikus). menggunakan
16. Neuropati. skala (misal:
17. Efek agen Fall Morse
farmakologis Scale, Humpty
(mis. sedasi, Dumpty Scale),
alkohol, anastesi jika perlu.
umum).  Monitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya.
Terapeutik
 Orientasikan
ruangan pada
pasien dan
keluarga.
 Pastikan roda
tempat tidur
dan
kursi roda
selalu
dalam kondisi
terkunci.
 Pasang
handrail
temapt tidur.
 Atur tempat
tidur mekanis
pada
posisi terendah.
 Tempatkan
pasien
beresiko tinggi
jatuh dekat
dengan
 pantauan
perawat
dan nurse
station.
 Gunakan alat
bantu
berjalan (misal
Kursi roda,
Walker).
 Dekatkan bel
pemanggil
dalam
jangkauan
pasien.
Edukasi
 Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah.
 Anjurkan
menggunakan
alas
kaki yang tidak
licin.
 Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh.
 Anjurkan
melebarkan
jarak
kedua kaki
untuk
meningkatkan
keseimbangan
saat
berdiri.
 Ajarkan cara
menggunakan
bel pemanggil
untuk
memanggil
perawat.
Konfusi kronik DS Mayor DO Mayor Manajemen Delirium
 Kurang  Fungsi Observasi
motivasi untuk kognitif  Identifikasi
memulai/meny berubah faktor risiko
elesaikan progresif delirium
perilaku  Memori  Identifikasi tipe
berorientasi jangka delirium
tujuan pendek  Monitor status
 Kurang dan/atau neurologis dan
motivasi untuk panjang tingkt delirium
memulai/ berubah Terapeutik
menyelesaikan  Interpretasi  Berikan
perilaku terarah berubah pencahayaan
DS Minor  Fungsi sosial yang baik
 Salah persepsi terganggu  Sediakan jam
 Respon dan kalender
terhadap yang mudah
stimulus dibaca
berubah  Hindari
DO Minor stimulus
 Gangguan sensorik yang
otak organik berlebih
 Lakukan
pengekangan
fisik
 Sediakan
informasi
tentang apa
yang terjadi dan
apa yang dapat
terjadi
selanjutnya
 Batasi
pembuatan
keputusan
 Hindari
menvalidasi
mispersepsi
realita atau
interpretasi
yang tidak
akurat
 Nyatakan
persepsi dengan
tenang,
meyakinkan,
 dan tidak
argumentatif
 Fokus pada apa
yang dikenali
dan bermakna
saat interpretasi
interpersonal
 Lakukan
reorientasi
 Fokus pada
lingkungan
fisik dan
rutinitas harian
yang konsisten
 Gunakan
isyarat
lingkungan
untuk stimulasi
memori,
reorientasi, dan
meningkatkan
perilaku sesuai
Edukasi
 Anjurkan
kunjungan
keluarga
 Anjurkan
penggunaan
alat bantu
sensorik
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
ansietas atau
agitasi, jika
perlu
Anxietas DS Mayor DO Mayor Terapi Relaksasi
 Merasa  Tampak Observasi
bingungMerasa gelisah.  Identifikasi
khawatir  Tampak penurunan
dengan akibat. tegang. tingkat energy,
 Sulit  Sulit tidur ketidakmampua
berkonsenstrasi DO Minor n
DS Minor  Frekuensi berkonsentrasi,
 Mengeluh napas atau gejala lain
pusing meningkat mengganggu
 Anoreksia  Frekuensi kemampuan
 Palpitasi nadi kognitif
 Merasa tidak meningkat  Identifikasi
berdaya  Tekanan teknik relaksasi
darah yang pernah
meningkat efektif
 Diaforesis digunakan
 Tremor  Identifikasi
 Muka tampak kesediaan,
pucat kemampuan,
 Suara bergetar dan
 Kontak mata penggunaan
buruk teknik
 Sering sebelumnya
berkemih  Periksa
 Berorientasi ketegangan
pada masa otot, frekkuensi
lalu nadi, tekanan
darah, dan
suhu sebelum
dan sesudah
latihan
 Monitor
respons
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan
lingkungan
tenang dan
tanpa gangguan
dengan
pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan
 informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan
pakaian
Longgar
 Gunakan nada
suara lembut
dengan irama
lambat dan
beriram
 Gunakan
relaksasi
sebagai strategi
penunjang
dengan
analgetik atau
tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat,
batasan, dan
jenis relaksasi
yang tersedia
(mis, music,
meditasi, napas
dalam, relaksasi
otot progresif)
 Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan
sering
mengulangi
atau melatih
teknik yang
dipilih
 Demonstrasika
n dan latih
 teknik relaksasi
(mis, napas
dalam,
peregangan,
atau imajinasi
terbimbing)
Berduka DS Mayor DO Mayor Dukungan Emosional
 Merasa  Menangis Observasi
bersedih  Pola tidur  Identifikasi
 Merasa berubah fungsi marah,
bersalah atau  Tidak mampu frustasi, dan
menyalahkan berkonsentras amuk bagi
orang lain i pasien
 Tidak DO Minor  Identifikasi hal
menerima  Marah yang telah
kehilangan  Tampak panik memicu emosi
 Merasa tidak  Fungsi Terapeutik
ada harapan imunitas  Fasilitasi
DS Minor terganggu mengungkapka
 Mimpi buruk n perasaan
atau pola cemas, marah,
mimpi berubah atau sedih
 Merasa tidak  Buat
berguna pernyataan
 Fobia suportif atau
empati selama
fase berduka
 Lakukan
sentuhan untuk
memberikan
dukungan (mis.
merangkul,
menepuk-
nepuk)
 Tetap bersama
pasien dan
pastikan
keamanan
selama ansietas,
jika perlu
 Kurangi
tuntutan
berfikir saat
sakit atau lelah
Edukasi
 Jelaskan
konsekuensi
 tidak
menghadapi
rasa bersalah
atau malu
 Anjurkan
mengungkapka
n perasaan yang
dialami (mis.
ansietas, marah,
sedih)
 Anjurkan
mengungkapka
n pengalaman
emosional
sebelumnya
dan pola respon
yang biasa
digunakan
 Ajarkan
penggunaan
mekanisme
pertahanan
yang tepat
Kolaborasi
 Rujuk untuk
konseling, jika
perlu
mGangguan DS Mayor DO Mayor Modifikasi perilaku
interaksi sosial  merasa tidak  kurang keterampilan sosial
nyaman dengan responsive Observasi
situasi sosial atau tertarik  Identifikasi
 merasa sulit pada orang penyebab
menerima atau lain kurangnya
mengkomunika  tidak berminat keterampilan
sikan perasaan melakukan sosial
kontak emosi  Identifikasi
DS Minor dan fisik focus pelatihan
 sulit keterampilan
mengungkapka DO Minor sosial
n kasih sayang  gejala cemas Terapeutik
berat  Motivasi untuk
 kontak mata berlatih
kurang keterampilan
 ekspresi sosial
wajah tidak  Beri umpan
responsive balik positif
 tidak terhadap
kooperatif kemampuan
dalam sosial
bermain dan  Libatkan
berteman keluarga
dengan selama
sebaya latihanketeramp
 perilaku tidak ilan sosial, jika
sesuai usia perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan
melatih
keterampilan
sosial
 Anjurkan
respon dan
konsekuensi
keterampilan
sosial
 Anjurkan
mengungkapka
n perasaan
akibat masalah
yang dialami
 Anjurkan
mengevaluasi
pencapaian
 setiap interaksi
 Edukasi
keluarga untuk
dukungan
keterampilan
sosial
 Latih
keterampilan
sosial secara
bertahap
Gangguan DS Mayor DO Mayor Promosi komunikasi :
komunikasi  tidak tersedia  Tidak mampu deficit bicara
verbal DS Minor berbicara atau Observasi
 tidak tersedia mendengar  Monitor
 Menunjukkan kecepatan,
respon tidak tekanan,
sesuai kuantitas,
DO Minor volume, dan
 Afasia diksi bicara
 Disfasia  Monitor prosesi
 Apraksia kognitif,
 Disleksia anatomis, dan
 Disatria fisiologis yang
 Afonia berkaitan
dengan bicara
 Dislalia
 Monitor
 Pelo
frustasi, marah,
 Gagap
depreso, atau
 Tidak ada
hal-hal yang
kontak mata
mengganggu
 Sulit bicara
memahami
 Identifikasi
komunikasi
perilaku
 Sulit emosional dan
mempertahan fisik sebagai
kan bentuk
komunikasi
komunikasi
 Sulit Terapeutik
menggunakka  Gunakan
n ekspresi metode
wajah komunikasi
atau tubuh alternative
sesuaikan gaya
komunikasi
dengan
kebutuhan
 Modifikasi
lingkungan
untuk
meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa
yang
disampaikan
pasien
 Berikan
 dukungan
psikologis
 Gunakan juru
bicara jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan
berbicara
perlahan
 Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan
dengan
kemampuan
berbicara

Kolaborasi
 Rujuk ke ahli
psikologi bicara
atau terapis

Kesepian