ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN MASALAH CVA-SAH

DISUSUN OLEH:
YASINTA FEBRIANTI KHARIMAH
1901031015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
TAHUN 2019/2020
 LEMBAR PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan pada klien Tn. S dengan Masalah CVA-SAH yang Telah Dilaksanakan
pada tanggal 27 April 2020 – 02 Mei 2020, Dilaksanakan oleh:

Nama : Yasinta Febrianti Kharimah, S.Kep.

NIM : 1901031015

Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peningktakan TIK
2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
3. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kehilangan control otot fasial

Jember, 02 Mei 2020

Mahasiswa

Yasinta Febrianti K, S. Kep

NIM. 1901031015

Menyetujui,

PJMK Departemen Keperawatan Gawat Darurat Pembimbing Akademik

FIKES UM Jember

Ns. Cipto Susilo, S.Pd., M.Kep. Ns. Mohammad Ali Hamid, S.Kep., M.Kes.
NIDN. 0715077001 NIDN. 0707088101

Mengetahui,
Ka. Prodi Profesi Ners
FIKES UNMUH Jember

Ns. Susi Wahyuning Asih, S. Kep. M. Kep.

NIDN. 0720097502
 LAPORAN PENDAHULUAN

SUBARACHNOID HEMORRHAGE (SAH)

A. Definisi
Stroke sub arachnoid hemoragik (SAH) adalah perdarahan tiba-tiba kedalam
rongga di antaraotak dan selaput otak. penemuan yang sering pada trauma kepala
akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembulu darah leptomeningeal pada
vertex dimana terjadi pergeraanotak yang besar sebagai dampak, atau sebagai sedikit
kasus, akibat rupturnya pembulu darah serebral major (Harsono, 2014)

B. Etiologi
Etiologi CVA subarahnoid yaitu:
1. Karena aneurisme pecah (50%).
2. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otaK.
3. Pecahnya Malformasi ArterioVenosa (MAV) (5%)
4. Terjadi kebocoran arteri venosa secara nontraumatik pada sirkulasi arteri serebral.
5. Penyebab yang lebih jarang yaitu trauma, kelemahan pembuluh darah akibat
infeksi, misalnya emboli septik dari endokarditis infektif (anaeurisma mikotik) dan
koagulupati.
C. Patofisiologi
Aneurisme merupakan luka yang disebabkan oleh karena tekanan hemodinamik
pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau biji aneurisme
dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput
tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan
aneurisme. Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarakhnoid.
Aneurisme kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian
dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran lingkaran wilis.
D. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda dan gejala klinis :

1. Gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10%, 90% tanpa
keluhan sakit kepala. Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak
sadar sebentar, sedikit delir sampai koma.

2. Gejala/ tanda rangsangan : kaku kuduk, tanda kernig ada.

 3. Fundus okuli: 10% penderita mengalami edema-papil beberapa jam setelah
perdarahan. Sering terdapat perdarahan . Sering terdapat perdarahan subhialoid
karena pecahnya aneurisma pada a. Komunikans anterior, atau a.karotis interna.

4. Gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi.

Bila berat, maka terjadi ulkus peplitikum disertai hematemesis dan melena(stress
ulcer), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria,
albuminuria, dan perubahan pada EKG. (Dr.Hartono, Kapita Selekta Neurologi.
Hal; 97).

E. Prognosa
Prognosis SAH bergantung pada status klinis penderita. Dengan demikian diperlukan
peringkat klinis, sebagai suatu pegangan, sebagi berikut :

1. Tingkat I : asimtomatik
2. Tingkat II : nyeri kepala hebat tanpa defit neorologik kecuali paralisis nervi
kraniales.
3. Tingkat III : somnolen dan defisit ringan
4. Tingkat IV : stupor, hemiparesis atau hemiplegia, dan mungkin ada regiditas awal
dan gangguan vegetatif.
5. Tingkat V : koma, regiditas deserebrasi,dan kemudian meninggal dunia.
F. Komplikasi
1. Hidrosefalus
Hidrosefalus merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan disebabkan
karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi
meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungan
dengan keluaran yang buruk. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan
konsul ke bagian bedah saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito.
Ventriculoperitoneal (VP) Shunt merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk
tatalaksana hidrosefalus, yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga
peritoneum. Sebuah studi tentang hidrosefalus menunjukkan rasio kesuksesan
perbaikan gejala dan tanda klinis pada 50%- 90% penelitian pada anjing yang
mendapatkan tatalaksana ventriculoperitoneal shunting. Infark serebri hidrosepalus
epistakis, peningkatan TIK dan kematian bila tidak dapat mengontrol pernafasan atau
cardiovaskuler. (Octaviani, 2011)
2. Perdarahan ulang (rebleeding)
Dapat terjadi setelah serangan hipertensi. Tindakan medis untuk mencegah
perdarahan ulang setelah SAH dari AHA Guideline 2009: 1). Tekanan darah sebaiknya
dimonitor dan dikontrol untuk mengimbangi risiko stroke, hipertensi yang
 berhubungan dengan perdarahan ulang, dan mempertahankan CPP (cerebral perfusion
pressure). 2). Tirah baring saja tidak cukup untuk mencegah perdarahan ulang setelah
SAH. Dapat dipertimbangkan strategi tatalaksana yang lebih luas, bersamaan dengan
pengukuran yang lebih definitif. 3). Meskipun studi yang lalu menunjukkan
keseluruhan efek negatif dari antifibrinolitik, bukti sekarang menyarankantatalaksana
awal dengan pemberian antifibrinolitik jangka pendek dilanjutkan dengan
penghentian antifibrinolitik dan profilaksis melawan hipovolemi dan vasospasme
(Octaviani, 2011)
3. Vasospasme.
Beberapa laporan telah menyimpulkan hubungan antara intraventricular hemorrhage
(IVH) dengan kejadian dari vasospasme serebri, yaitu: 1). Disfungsi arteriovena
hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasme intrakranial. 2).
Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasi
cairan serebrospinal. Rekomendasi tatalaksana vasospasme serebri dari AHA Guideline
pada SAH, yaitu: Nimodipin oral diindikasikan untuk mengurangi keluaran yang
buruk yang berhubungan dengan SAH aneurisma (I, A). Nilai dari pemberian
antagonis kalsium secara oral atau intravena masih belum jelas. Dosis oral yang
dianjurkan adalah 60 mg setiap 6 jam. (Octaviani, 2011)

G. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis klinis dari SAH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun
gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke SAH, namun CT Scan kepala
diperlukan untuk konfirmasi. CT sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut
dan dipertimbangkan sebagai baku emas. Rekomendasi AHA Guideline 2010 untuk
pencitraan pada kasus stroke adalah:
1. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).
CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra
serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat
diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan
mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami
peningkatan volume perdarahan.
2. Magnetic resonance imaging (MRI).
MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama
setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi
hemoglobin oksihemoglobin – deoksihemoglobin – methemoglobin - ferritin dan
hemosiderin.
3. CT angiografi, CT venografi, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced MRI,
magnetic resonance angiography, and magnetic resonance venography dapat
 digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang mendasari, termasuk malformasi
pembuluh darah dan tumor jika terdapat kecurigaan klinis atau radiologis.
H. Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius)
Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Lakukan
pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan
seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan
untuk lubang hidung yang satunya.
2. Fungsi saraf kranial II (N. Optikus)
a) Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan.
Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan
snellenchart untuk jarak jauh.
b) Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm, minta
untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan
mata yang berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda yang berasal dari
arah luar klien dank lien diminta , mengucapkan ya bila pertama melihat benda
tersebut. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur
berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan
opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk)
3. Fungsi saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen)
a) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan
ptosis kelopak mata
b) Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan
pupil
c) Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal)
yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta klien
mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya
4. Fungsi saraf kranial V (N. Trigeminus)
a) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla,
mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta klien mengucapkan
ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri.
b) Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di
ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul.
c) Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area
wajah tersebut. Minta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan
sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan.
 d) Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang
digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien
mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak
e) Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke
depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks
menutup mata.
f) Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa
otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien
melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.
5. Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis)
a) Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke
ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam
b) Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua
al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri.
Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata
kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk
menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari.
6. Fungsi saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear)
a) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber
test dan rhinne test
b) Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak,
kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh,
minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi, lihat apakah klien dapat
mempertahankan posisi
7. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus)
a) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula
terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.
b) Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring
menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.
c) Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menelan air sedikit,
observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat
klien berbicara.
8. Fungsi saraf kranial XI(N. Asesoris)
a) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara
bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.
b) Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke
kanan dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri
bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi
 c) Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua
telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-
kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong.
d) Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk
menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan
kekuatan daya dorong.
9. Fugsi saraf kranial XII (N. Hipoglosus)
a) Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi
kesimetrisan gerakan lidah
b) Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan
ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi
dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain

I. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls
berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan
bersinaps dengan lower motor neuron. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara
observasi dan pemeriksaan kekuatan.
1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
2. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai
persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan
berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan
pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.
a) Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut
kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada
tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan
otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi
extremitas klien.
b) Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan
terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.
c) Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.
3. Kekuatan otot : Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien
secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji
biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan
skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5):
a) 0 = tidak ada kontraksi sama sekali.
b) 1 = gerakan kontraksi.
 c) 2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau
gravitasi.
d) 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
e) 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
f) 5 = kekuatan kontraksi yang penuh.

J. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan
sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya
dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang
menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan
masih bisa konsentrasi dengan baik). Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi
respon klien terhadap beberapa stimulus. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada
klien jenis stimulus.
Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan
geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin
(coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan
motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan
oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik
meliputi:
1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan
refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
2. Kapas untuk rasa raba.
3. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.
4. Garpu tala, untuk rasa getar.
5. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti :
a) Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
b) Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk
pemeriksaan stereognosis
c) Pen / pensil, untuk graphesthesia.
K. Pemeriksaan Fungsi Reflek
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer.
Skala untuk peringkat refleks yaitu :
a) 0 = tidak ada respon
b) 1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan (+)
c) 2 = normal (++)
d) 3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal (+++)
e) 4 = hyperaktif, dengan klonus (++++)
1. Refleks-refleks yang diperiksa adalah :
a. Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih
300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul
dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu
ekstensi dari lutut.
b. Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan bawah
ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada
tendon biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi
sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran
gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
c. Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 , tendon triceps diketok dengan
refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila
ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas
sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.
d. Refleks Achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki
yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan
plantar fleksi kaki.
e. Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau
digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang
digores.
2. Reflek Patologis
a. Babinski
Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior.
Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari – jari kaki.
b. Chaddock
Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus
lateralis dari posterior ke anterior. Respons : seperti babinski.
c. Oppenheim
Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal. Respons :
seperti babinski.
 d. Gordon
Stimulus : penekanan betis secara keras, Respons : seperti babinski.
e. Schaeffer
Stimulus : memencet tendon achilles secara keras. Respons : seperti babinski.
f. Gonda
Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat. Respons :
seperti babinski.
g. Hoffman
Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien. Respons : ibu jari, telunjuk dan
jari – jari lainnya berefleksi.
h. Tromner
i. Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respons : seperti Hoffman.
Pemeriksaan khusus sistem persarafan, untuk mengetahui rangsangan selaput otak
(misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan :
a. Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel
pada dada, kaku kuduk positif (+).
b. Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan
tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak
terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara
pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul
dan sendi lutut.
c. Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif
akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
d. Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan
tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai
bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.
Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan
rasa sakit terhadap hambatan.

L. Penatalaksanaan
1. CT Scan kepala sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut
dandipertimbangkan sebagai gold standard.
2. Terapi konvensional PIVH berpusat pada tatalaksana hipertensi dan
peningkatantekanan intrakranial bersamaan dengan koreksi koagulopati dan
 mencegah komplikasiseperti perdarahan ulang dan hidrosefalus.
Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan :
a) Resusitasi cairan intravena
b) Elevasi kepala pada posisi 300
c) Mengoreksi demam dengan antipiretik.
d) Usaha awal untuk fokus menangani peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
sangat beralasan, karena peningkatan tekanan intrakranial yang berat
berhubungan dengan herniasi dan iskemi. Rasio mortalitas yang lebih rendah
konsisten ditemukan pada kebijakan terapi dengan: 1) Penggunaan keteter
intraventrikuler untuk mempertahankan TIK dalam batas normal dan 2) Usaha
untuk menghilangkan bekuan darah dengan menyuntikkan trombolitik dosis
rendah.

Pathway Stroke hemoragik:

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan perfusi
jaringan serebral

Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
otak Iskemik/infark

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi

Area Gocca Kerusakan kontrol

syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine
M. Fokus Pengkajian
1. Anamnesia/Identitas.
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku,
pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah.
2. Keluhan Utama.
Keluhan yang sering muncul pada pasien SAH mengeluh sakit kepala, kadang-
kadang nyeri, awalnya bisa pada waktu melakukan kegiatan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang.
Pasien datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada extrimitis,
yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra, gangguan fokal,
menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa disertai kejang,
menurunnya kesadaran seperti CVA Bleeding.
4. Riwayat Penyakit Dahulu.
Pada pasien dengan SAH didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang tidak
adekuat, kadang klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya riwayat
DM.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi atau punya
anggota keluarga yang punya atau pernah mengalami CVA Bleeding maupun
infark
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan.
Resiko tinggi terjadi CVA berada pada lingkungan yang kurang sehat seperti
gizi yang jelek, aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang kurang
sehat
7. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum
b. Kepala dan leher
c. Thorax dan abdomen
d. Sistem respirasi
e. Sistem kardio vaskuler
f. Sistem integument
g. Sistem eliminasi
h. Sistem muskulos keletal
i. Sistem endoksin
j. Sistem persyarafan
N. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan dengan peningkatan
volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri
2. Gangguan menelan berhubungan dengan Disfagia
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Anoreksia
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplegia, kelemahan
neuromuskular pada ekstremitas.
5. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Kerusakan artikular, tidak dapat
bicara
 DIAGNOSA KEP. NOC NIC
Risiko Ketidakefektifan
NOC
Perfusi Jaringan Otak NIC
Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion: cerebral
Definisi: tekanan intrakranial)
Rentan mengalami penurunan 1. Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria hasil:
sirkulasi jaringan otak yang 2. Set alarm
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
dapat menganggu kesehatan. 3. Monitor tekanan perfusi serebral
ditandai dengan:
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
a. Tekanan systole dan diastole dalam
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
rentang yang diharapkan
neurology terhadap aktivitas
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan
7. Monitor intake dan output cairan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
8. Restrain pasien jika perlu
mmHg)
9. Monitor suhu dan angka WBC
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
10. Kolaborasi pemberian antibiotic
yang ditandai dengan:
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
dengan kemampuan
Terapi oksigen
b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
a. Bersihkan jalan nafas dari secret
orientasi
b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
c. Memproses informasi
c. Berikan oksigen sesuai intruksi
d. Membuat keputusan dengan benar
d. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
humidifier
yang utuh: tingkat kesadaran mambaik, tidak
e. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
ada gerakan gerakan involunter
pemberian oksigen
f. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
g. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
h. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
Gangguan menelan NOC: NIC:
Pencegahan aspirasi Aspiration Precaution
Definisi Status menelan 1. Pantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek
Abnormal fungsi mekanisme Kriteria hasil: muntah, kemampuan menelan
menelan yang dikaitkan dengan 1. Dapat mempertahankan makanan dalam 2. Memonitor status paru, menjaga/mempertahakna
defisit struktur atau fungsi oral, mulut jalan nafas
faring, esophagus 2. Kemampuan menelan adekuat 3. Hindari makan jika residu tinggi pewarna dalam
Batasan karakteritik: 3. Pengiriman bolus ke hipofaring selaras tabung pengisi NG
1. Gangguan fase esophagus dengan reflex menelan 4. Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
2. Abnormalisasi pada fase 4. Kemampuan untuk mengosongkan rongga 5. Potong makanan menjadi potongan kecil-kecil
esophagus pada mulut 6. Istirahat atau menghancurkan obat oral sebelum
pemeriksaan menelan 5. Mampu mengontrol mual dan muntah pemberian.
3. Pernafasan bau asam 6. Tidak ada kerusakan otot wajah, tenggorokan,
4. Bruksisme menelan, menggerakkan lidah
5. Nyeri epigastrik, nyeri ulu 7. Kondisi pernafasan adekuat
hati
6. Menolak makan
7. Hematemesis
8. Hiperekstensi kepala
(membungkuk pada saat
atau setelah makan)
9. Terlihat bukti kesulitan
menelan (statis makanan
pada rongga mulut,
batuk/tersedak)
10. Odinofagia
11. Regurgitasi isi
lambung (sendawa
bawah)
12. Menelan berulang
13. Muntah, muntahan di
bantal
Ketidakseimbangan nutrisi: NOC: NIC:
kurang dari kebutuhan Nutritional Status: food and Fluid Intake Nutrition Management
tubuh 1. Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Definisi: 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Asupan nutrisi tidak cukup dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
untuk memenuhi kebutuhan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
metabolik . 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi vitamin C
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Berikan substansi gula
Batasan karakteristik: 1. Tidak terjadi penurunan berat badan yang 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
1. Berat badan 20% atau berarti serat untuk mencegah konstipasi
lebih di bawah rentang 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
berat badan ideal dikonsultasikan dengan ahli gizi)
2. Penurunan berat badan 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
dengan asupan makan makanan harian.
adekuat 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
3. Bising usus hiperaktif 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. Cepat kenyang setelah 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
makan nutrisi yang dibutuhkan
5. Kehilangan rambut Nutrition Monitoring
berlebihan a. BB pasien dalam batas normal
6. Membran mukosa pucat b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
d. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
e. Monitor lingkungan selama makan
f. Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama
jam makan
g. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
 patah
j. Monitor mual dan muntah
k. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
l. Monitor makanan kesukaan
m. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
n. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
o. Monitor kalori dan intake nuntrisi
p. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
q. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC:

Joint Movement: Active Exercise therapy: ambulation
Definisi: Mobility Level 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
Keterbatasan dalam gerakan Self care: ADLs lihat respon pasien saat latihan
fisik atau satu atau lebih Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ekstermitas secara mandiri ambulasi sesuai dengan kebutuhan
dan terarah. Kriteria hasil 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik berjalan dan cegah terhadap cedera
Batasan karakteristik: 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
1. Dispnea setelah 3. Memverbalisasikan perasaan dalam teknik ambulasi
beraktivitas meningkatkan kekuatan dan kemampuan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Gerakan lambat berpindah 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
3. Gerakan spastik 4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk secara mandiri sesuai kemampuan
4. Instabilitas postur mobilisasi (walker) 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
5. Kesulitan membolak-balik bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
posisi 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
6. Keterbatasan rentang 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
gerak berikan bantuan jika diperlukan
7. Gerakan tidak
 terkoordinasi
8. Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus dan kasar

Hambatan Komunikasi Aktivitas-aktivitas

Verbal 1. Monitor kecepatan bicara, tekanan, kuantitas,
volume, dan diksi
Definisi 2. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
Penurunan, perlambatan, atau menggunakan proses kognitif, anatomis, dan
ketiadaan kemampuan untuk fisiologis yang terlibat dalam kemampuan bicara
menerima, memproses, 3. Sediakan metode alternative menulis atau membaca
mengirim dan/atau dengan cara cepat
menggunakan simbol. 4. Sesuaikan gaya komuniaksi untuk memenuhi
kebutugan klien
Batasan karakteristik 5. Jaga lingkungan yang terstruktur dan pertahankan
1. Deficit penglihatan total rutinitas
2. Deficit visual partial 6. Modifikasi lingkungan untuk bisa memiminalkan
3. Disorientasi orang, ruang, kebisingan yang berlebihan dan menurunkan
waktu distress emosi
4. Dispnea 7. Instruksikan pasien untuk bicara pelan
5. Gagap 8. Kolaborasi bersama keluarga dan terapi bahasa
6. Kesulitan patologis untuk merencana komunikasi efektif
mempertahankan 9. Ijinkan pasien untuk sering mendengar suara
komunikasi pembicaraan dengan cara yang tepat
7. Kesulitan
mengekspresikan pikiran
secara verbal (afasia,
disfasia, apraksia.
Disleksia)
8. Kesulitan menyusun
kalimat
9. Kesulitan menyusun kata
(afonia, dislalia, disartria)
10. Pelo
 DAFTAR PUSTAKA

Arboix, Adria, dkk. 2012. Spontaneous Primary Intraventricular Hemorrhage: Clinical Features
and Early Outcome. Medical Journal of Neurology International Scholarly Research
Network. 2012 (07) 22 : 1-7.
Boderick, Joseph, Connoly, Sander. 2007. Penuntun Manajemen Perdarahan Intraserebral
Spontan Usia Dewasa. AHA Journal. 2007 (04) 5 :1-36.
Deputy, Stephen. 2009. Neurological Emergencies.
http://facesofneurosurgery.blogspot.com/2011/10/ acute-management-of-adult.html, diakses
01 September 2013.
Hinson, Holly E, dkk. 2010. Management of Intraventricular Hemorrhage. NIH (national
Institute of Health) Journal of Nourology. 2010 (03) 2 :1-16.
Kumar, raj, dkk. 2007. Delayed intraventricular hemorrhage with hydrocephalus following
evacuation of post traumatic acute subdural hematoma. Indian Journal of Neurotrauma
(IJNT). Vol. 4, No. 2. 2007 (06) 5 :119-122.
Octaviani, Donna, dkk. 2011. Perdarahan Intra Ventrikuler Primer. Jurnal Indonesian Medical
Association. Volume: 61. 2011. (05) 5: 210-217.
Batticaca, F.B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI
NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam : 27 April 2020 / Jam 06.00 WIB

Rujukan Dari : Ruang IGD
Pengkajian tgl / Jam : 27 April 2020 / Jam 08.00 WIB No Reg :-
Diagnosa Medis : CVA-SAH

1. IDENTITAS

Nama : Ny.S Orang yang bertanggung Jawab

Umur : 70 th Nama : Ny. S

Pekerjaan : Buruh tani Hubungan : Anak

Pendidikan : SD Umur : 30 th
 Alamat/No Telp : Malang / - Pekerjaan : IRT

Suku/ Bangsa : Jawa/ WNI Pendidikan : SMA

Agama : Islam Suku/ Bangsa : Jawa/ WNI

Status Material :- Agama : Islam

TB/ BB : 155 cm / 45 kg Alamat/ No.Telp : Malang /-

2. KELUHAN UTAMA : Penurunan Kesadaran dan kelumpuhan anggota badan sebelah

kanan

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kelumpuhan anggota
badannnya dan tidak pernah mengalami sakit seprti yang dideritanya dan tidak pernah
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan,pasien pulang bekrja dan tiba-tiba pasien jatuh dan anggota
tubuh bagian kanan tidak bisa digerkkan dan wajah sebelah kanan. Pasien langsung di
bawa ke IGD pasien mengalami darah tinggi TD 170/100 mmhg lalu pasien dipindahkan
ke ruang ICU dengan kondisi tidak sadarkan diri dan penurunan kesadaran anggota tubuh
sebelah kanan hemiparesis GCS 112

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4.1 Keadaan Umum : Kesadaran umum pasien lemah, Tingkat kesadaran Sopor coma
GCS 4 : (E1V1M2), tidak terdapat trauma pada kepala, tidak ada lesi pada kepala

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : √ ya Tidak
Mode : IPPV √ SIMV CPAP BIPAP
FiO2 : 50 %, PEEP : 5 cmH2O, Frek :………
RR : 25 X/Menit Teratur √ Tidak Teratur SpO2 : 100 %
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi √ Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker √ OTT √ NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal √ Thorakal
Bentuk dada : simetris √ Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula
Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 170/80mmHg Nadi : 104X/Menit Teratur √ Tidak teratur
Irama : Teratur √ Tidak teratur
 Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru
CRT : < 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm > 5 Cm
Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus √ Coma
Refleks Cahaya + / + Pupil : Isokor √ Anisokor
Ǿ : < 3 mm > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : (E1V1M2)
Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity Brudsinzki’ Neck Sign
√
Brudsinzki’s Contralateral Leg Sign √ Kernig
Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : - X/Hari Warna : Kuning Jumlah : 1600 cc. Cateter ya
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 38,5o C Axila
Pergerakan : Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
 Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit : < 2 detik
Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratoriun :
Analisa Gas Darah :
Hb: 13,3 gr/dL, leukosit: 9,7 , hematocrit 39,4 , trombosit: 271, natrium: 140,7 , kalium:
3,33 , chloride: 105,1

X-ray : adanya perdarahan pada subarachnoid pada bagian arachnoid

6. TERAPI :
Nama Obat Rute Dosis Indikasi

Cairan Parenteral

RL IV Asupan elektrolit dan nutrisi

Asering IV Pengganti Ion alkali dari tubuh

Terapi Injeksi

Mannitol IV Menurunkan TIK dan edema

serebral

Metronidazole IV Antibiotik, pencegahan infeksi

anaerob

Ciprofloxacim IV Antibiotik

Omeprazole IV Tukak duodenal, refluks

esofagus

Amplodipine IV Pencegah tekanan darah tinggi

Citicolin IV karena trauma serebral

Concor IV Mengatasi nyeri dada (angina

pectoris), tekanan darah tinggi

Jember, 27 April 2020

Mahasiswa
 ( Yasinta Fbrianti Kharimah, S. Kep )

ANALISA
DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: penekanan jaringan Ketidakefektifan perfusi
- Keluarga pasien mengatakan otak jaringan otak
pasien tidak dapat menggerakkan
tangan dan kaki kanan peningkatan TIK
- Tidak bisa berbicara (gangguan fungsiotak)
- Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya tidur dan bangun pecahnya pembuluh
jika dibangungkan darah
DO:
- Ekspresi wajah datar terjadi perdarahan pada
- Hemiparesisi dextra otak
- Pasien terlihat sulit berbicara
- Aktivitas dibantu total
- Mika (-)/miki (-)
- TD: 170/80mmHg
- Nadi: 104x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 37,20C
- GCS : 315

2
DS: CVA Hambatan mobilitas
- Keluarga mengatakan pasien fisik
tidak bisa menggerakan tangan Defisit neurologis
dan kaki kanan
DO: Frontal
- Hemiparesis dextra
- Pasien tampak kesulitan merubah kerusakan
posisi neuromuscular
- Aktivitas pasien dibantu keluarag
- Kekuatan otot gangguan otak dan
fungsi motorik
1111 2222
111 555 kehilangan control
volunter
- Mika (-)/ miki (-)
- Pasien tampak hanya mengangkat hemiparesis
kaki kiri saja

3 DS: CVA Kerusakan komunikasi

- Keluarga pasien mengatakan verbal
pasientidak bisa berbicara Defisit neurologis
DO:
- Pasein tampak sulit untuk bicara Parietal
- Kerusakan saraf Nv, Nvii, N ix
- Pasien terlihat hanya Kehilangan kemampuan
mengedipkan mata menulis dan berbicara

Kehilangan control otot

facial atau oral

Kerusakan komunikasi
verbal

DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN SESUAI
PRIORITAS
 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peningkatan TIK
ditandai dengan pembuluh darah pecah
2 Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
3
Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kehilangan control otot facial
 RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
27/04/2020 Keridakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1.
Lakukan manajemen efektifitas perfusi 1. manajemen efektifitas perfusi
13.00 jaringan otak yang tindakan keperawatan
jaringan otak jaringan otak
berhubungan dengan selama 3x24jam
a. Posisikan kepala di tempat tidur 0-300 a. meninggikan kepala dapat
peningkatan TIK efektifitas perfusi jaringan kecuali ada kontra indikasi membantu aliran darah
otak b. Pertahankan lingkungan yang nyaman b. lingkungan yang nyaman dapat
c. Anjurkan orang terdekat untuk selalu memebrikan ketenagan pada
KH: mengarjarkan atau mengajak berbicara pasien
1. GCS 456 2. Lakukan monitoring dan evaluasi c. lingkungan keluraga yang
2. TTV dalam batas a. TTV menyenangkan tampak
normal b. Kaji tanda-tanda penurunan perfusi mempuyai efek positif dan agar
3. Komunikasi jelas serebral kesadaran pasien tetapn normal
4. Keadaan umum - GCS 2. monitoring dan evaluasi
baik - Gelisah a. peningkatan atau penurunan TTV
5. Tidak kejang 3. Berikan pendidikan kesehatan tentang dapat mengidentifikasi
penyakit pasien pada keluarga pasien tandapeningkatan TIK
4. Lakukan kolaborasi b. kesadaran untuk melihat fungsi
a. Pemberian terapi obat otak masih dalam kondisi baik
- Ranitidine atau tidka ada reaksi pupil
- Citicolin 3. informasi mengenai penyakt pasien
- Amplodipine dapat membantu dalam perawatan
- Condisata pasien untuk keadaan yang lebih baik
- concor 4. membantu proses penyembuhan
penyakit pasien yang dialaminya

Prodi Ners
Unmuh Jember
 RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

Prodi Ners
Unmuh Jember
27/04/2020 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Lakukan manajemen mobilitas fisik 1. Manajemen mobilitas fisik
13.00 berhubungan dengan kerusaan a. Lakukan ROM aktif atau pasif sesuai a. Gerakan aktif memberikan
tindakan keperawatan
neuromuscular yang ditandai kemampuan pasien perbaikan massa, tonus
dengan hemiparesis dextra selama 3X24 jam otot,gerakan pasif mencegah
b. Ubah posisi pasien tiap 2jam sekali
otot voluter kehilangan tonus
diharapkan pasien mampu c. Libatkan keluarga pasien dalam dan kekuatannya
melakukan mobilitas fisik mobilitas b. Menurunkan resiko terjadinya
2. Lakukan monitoring dan evaluasi iskemik jaringan akibat sirkulasi
NOC:
a. Kaji derajat immobilisasi yang dihasilkan darah pada daerah yang tertekan
1. Joint movement: active oleh cidera c. Memudahkan pasien dalam
2. Mobility level b. Dorong partisipasi pada aktivitas mobilisasi
3. Self care: ADLs 2. Monitoring dan evaluasi
terapeutik
4. Transfer performance a. Menentukan tindakan
c. Bantu pasien dalam rentang gerak aktif keperawatan yang tepat
KH: atau pasif b. Menlatih kekuatan otot pasien
1. Pasien meningkat d. Ubah posisi secara periodik c. Melatih rentang gerak aktif atau
dalam aktivitas fisik 3. Berikan edukasi penejlsan pada keluarga pasif pasien secara bertahap
2. Mengerti tujuan dari tentang akibat dari terjadinya mobilitas fisik d. Mencegah terjadinya dekubitus
peningkatan mobilitas 4. Lakukan kolaborasi e. Melatih rentang gerak aktif dan
3. Memverbalisasikan pasif secara bertahap
a. Kolaborasi dengan ahli
perasaan dalam 3. Eduksi imobilisasi fisik akan
meningkatkan terapi/okupasi/rehabilitasi medis meyebabkan otot-otot menjadi kaku
kekuatan dan b. Dokter pemberian obat yang tepat sehingga pentingnya diberikan
kemampuan berpindah c. Ahli gizi pemenuhan nutrisi latihan gerak
4. Kekuatan otot 4. Kolaborasi
5555 5555 a. Mendapatkan terapi yang tepat
555 555 b. Mendapatkan diit yng tepat
c. Mendapatkan latihan fisik gerak
aktif atau pasif
RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Prodi Ners
Unmuh Jember
 TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
27/04/2020 Hambatan komunikasi verbal Setelah dilakukan 1. Lakukan manajemen komunikasi verbal 1. manajemen komunikasi verbal
13.00 yang berhubungan dengan a. Ajarkan pasien untuk mengikuti suara a. untuk melatih pasien dalam
tindakan keperawatan
kehilangan otot control facial perawat atau mengulangi kalimat serta berbicara
atau oral selama 3X24 hambatan mengikuti perintah b. melatih reflek biacara pasien
b. Anjurkan kepda keluarga untuk selalu 2. monitoring dan evaluasi
kominkasi verbal teratasi
mengajak bicara pasien a. mengetahui perkembangan dan
2. Lakukan monitoring dan evaluasi kemampuan pasien setalah
a. Disfungi bicara pasien dilakukan terapi
KH:
b. GCS b. mengetahui fungsi komunikasi
1. Pasien dapat berbicara c. Kemampuan pasien dalam berbicara c. mengetahui fungsi otot facial
2. Tidak pelo 3. Berikan pendidikan kesehatan tentang 3. edukasi yang tepat untuk keluarga
3. GCS 456 penyebab hambatan komunikasi verbal serta pasien membantu merawat pasien
4. Pasien dapat penanganan pada keluarga 4. kolaborasi untuk membantu proses
menirukan sura 4. Lakukan kolaborasi pemulihan dan pengobatan pasien
perawat a. Pembrian obat sesuai indikasi
5. Pasien dapat b. Fisioterapi dalam berbicara
menirukan intruksi
peawarat

Prodi Ners
Unmuh Jember
 IMPLEMENTA
SI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

Prodi Ners
Unmuh Jember
27/04/2020 1,2,3 1 Melakukan BHSP dengan pasien dan keluarga
13.00
menciptakan lingkungan yangn nyaman dan
aman
R/ respon keluarga pasien baik, menjawab
1,2,3 pertanyaan yang diajukan perawat dengan wajah
senyum dan terbuka pada perawat
1,2,3 2 Mengubah posisi pasien dengan melibatkan
keluarga (mika/miki)
R/ pasien nyaman dengan miring kanan
1,2,3
Membrikan penjelasan pada keluarga dengan
3
mobilisai dan akibat terjadinya imobilisasi fisik
1,2,3
R/ keluarga mampu mnejalskan ulang tentang
1,2,3
tanda dan gejala pada psien
4
Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu
1,2,3 mengajak pasien berbicara
R/ pasien tampak mendengarkan
5 Memberikan minum susu per sonde
6
Pasien tampak tidakbisa menggerakan tangan
dan kaki kanan
R/ kekuatan otot 1111 5555
1,2,3 7
111 555
Monitoring TTV
1,2,3 KU:lemah
Prodi Ners TD: 170/80
Unmuh Jember
Nadi : 104x/mnt
8
S: 36,70C
Urine : 1500cc/24jam
9
GSC 315

IMPLEMENTA
SI
 TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
28/04/2020 1,2,3
13.00 1 Mengikuti timbang terima

2 Cek kadar glukosa darah

1,2,3 3 Memberikan injeksi

Membantu klien melakukan mobilisasi

4
Memonitoring kemerahn dan lesi
1,2,3 5
Memonitoring ekspresi wajah kien
6
Mengajarkan klien nafas dalam
7
Memonitoring ketegangan otot kaki dan perut
1,2,3 8
Memonitoring kekuatan otot klien
9
Memonitoring kejang klien
10
Memonitoring kadar gula darah
1,2,3 11 Memonitoring GCS
12 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga
tentang manfaat mobilisasi
13 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga
tentang kejang yang dialami pasien

14 Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian obat

analgesik sesuai indikasi

15 Menjaga kebersihan dan kelembapan kulit

Prodi Ners
Unmuh Jember
 IMPLEMENTA
SI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

Prodi Ners
Unmuh Jember
29/04/2020 1,2,3
08.00 1 Mengikuti timbang terima

2 Cek kadar glukosa darah

1,2,3 3 Memberikan injeksi

Membantu klien melakukan mobilisasi

4
Memonitoring kemerahn dan lesi
1,2,3 5
Memonitoring ekspresi wajah kien
6
Mengajarkan klien nafas dalam
7
Memonitoring ketegangan otot kaki dan perut
1,2,3 8
Memonitoring kekuatan otot klien
9
Memonitoring kejang klien
10
Memonitoring kadar gula darah
1,2,3 11 Memonitoring GCS
12 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga
tentang manfaat mobilisasi
13 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga
tentang kejang yang dialami pasien

14 Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian obat

analgesik sesuai indikasi

15 Menjaga kebersihan dan kelembapan kulit

16 Melatih ROM pasif
Prodi Ners
Unmuh Jember

EVALU
ASI
 TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
27/04/2020 Ketidakefektifan perfusi S:
14.00 jaringan otak - keluarga mengatakan pasien tidak bisa
menggerakan tang dan kaki sebelah
kanan dan tidak bisa berbicara
O:
- keadaan umum lemah
- GCS 112
- TD 170/80 mmHg
- N: 104x/mnt
- RR :20x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hambatan mobilitas fisik
S:
- keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki sebelah kanan tidak bisa
digerakkan
O:
- Mika (-)/ miki (-)
- Tampak tidak menggerakan tangan
kanan dan kaki kanan kiri
- Kekuatan otot
1111 2222
111 222
- Mobilitas dibantu total
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Hambatan komunikasi
S:
verbal
- Keluarga mengatakan pasien tidak bisa
berbicara dan wajah miring ke kanan
Prodi Ners
O:
Unmuh Jember
- GCS 112
- Tidak ada suara
- Pasien dapat menunjukan arah nyeri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

EVALU
 ASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
28/04/2020 Ketidakefektifan perfusi S:
14.00 jaringan otak - keluarga mengatakan pasien tidak bisa
menggerakan tang dan kaki sebelah
kanan dan tidak bisa berbicara
O:
- keadaan umum lemah
- GCS 112
- TD 170/80 mmHg
- N: 104x/mnt
- RR :20x/mnt
- Kaki dan tangan kanan tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:
Hambatan mobilitas fisik
- keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki sebelah kanan tidak bisa
digerakkan
O:
- Mika (-)/ miki (-)
- Tampak tidak menggerakan tangan
kanan dan kaki kanan kiri
- Kekuatan otot
1111 2222
111 222
- Mobilitas dibantu total
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:
Prodi Ners Hambatan komunikasi
- Keluarga mengatakan pasien tidak bisa
Unmuh Jember verbal
berbicara dan wajah miring ke kanan
- Hanya menagtupkan bibir saja dan
berkedip
O:
- GCS 112
- Tidak ada suara
- Pasien dapat menunjukan arah nyeri
- Pasien gtampak tidur dan berbaring
lemah
- Hanya berkedip
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 EVALU
ASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN

Prodi Ners
Unmuh Jember
29/04/2020 Ketidakefektifan perfusi S:
14.00 jaringan otak - keluarga mengatakan pasien tidak bisa
menggerakan tang dan kaki sebelah
kanan dan tidak bisa berbicara
O:
- keadaan umum lemah
- GCS 112
- TD 170/80 mmHg
- N: 104x/mnt
- RR :20x/mnt
- Kaki dan tangan kanan tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:
Hambatan mobilitas fisik
- keluarga pasien mengatakan tangan dan
kaki sebelah kanan tidak bisa
digerakkan
O:
- Mika (-)/ miki (-)
- Tampak tidak menggerakan tangan
kanan dan kaki kanan kiri
- Kekuatan otot
1111 2222
111 222
- Mobilitas dibantu total
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:
Hambatan komunikasi
- Keluarga mengatakan pasien tidak bisa
verbal
berbicara dan wajah miring ke kanan
- Hanya menagtupkan bibir saja dan
berkedip
Prodi Ners
O:
Unmuh Jember
- GCS 112
- Tidak ada suara
- Pasien dapat menunjukan arah nyeri
- Pasien gtampak tidur dan berbaring
lemah
- Hanya berkedip
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi