BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Depinisi Pediatrik

Pediatri adalah cabang ilmu kesehatan yang memfokuskan pada pelayanan

dan perawatan penyakit pada manusia dari mulai lahir sampai remaja dengan

menetapkan istilah spesifik untuk kelompok usia yang berbeda.

Tabel 1 Kelompok usia pediatrik

Kategori Usia

Prematur Bayi yang lahir < 38 minggu

Newborn, Neonatus 1 sampai 30 hari

Infants, Bayi 1 sampai 24 bulan

Young child 2 sampai 5 tahun

Older child 6 sampai 12 tahun

Adolescent (remaja) 13 sampai 18 tahun

2.2 Tujuan Perawatan:

Farmakologi Pediatrik :

- Mengetahui perbedaan absorpsi obat pada infant dan anak-anak

dibandingkan orang dewasa.

- Memahami perbedaan distribusi, metabolisme dan eksresi obat pada infant

dan anak-anak.

1
 - Melihat bagaimana infant dan anak-anak mungkin lebih sensitive terhadap

efek obat dari pada orang dewasa.

- Mengetahui tekhnik untuk keberhasilan pemberian obat untuk anak-anak

agar mencapai tingkat kepatuhan yang lebih tinggi dalam pengobatan.

- Mengetahui tentang peraturan peratutan baru tentang kesehatan anak.

- Menilai efek husus obat yang merugikan yang dapat terjadi pada anak-

anak.

Neonatus, infant dan anak-anak memerlukan perhatian khusus karena

faktor fisiologis dan farmakokinetif obat berbeda pada masing-masing usia.

Pada infant khususnya pada neonatus perbedaan terjadi dalam ADME (Adsorpsi

Distribusi, Metabolisme dan Eksresi), efek sensitifitas obat dan dosis yang

digunakan. Dosis pediatrik juga meliputi metode yang bervariasi dan

pertimbangan formulasi obat yang tepat.

2.3 Perkembangan Farmakologi

2.3.1 Absorpsi Obat

Obat lebih sering diberikan kepada anak-anak secara oral. Neonatus lebih

berpotensi mengubah absorpsi obat sebagai hasil dari penurunan produksi asam

lambung dan juga waktu pengosongan asam lambung. Obat tersebut diabsorpsi

dalam lambung dan tetap berada dalam lambung selama 6-8 jam. Hal ini akan

meningkatkan efek sebagai efek dai meningkatnya absorpsi, walaupun produksi

asam lambung meningkat dan pH menurun dengan cepat pada 24 jam pertama.

Tingkat asam lambung yang setara dengan orang dewasa tidak tercapai sampai

2
usia kira-kira 1 tahun ini menyebabkan turunnya absorpi obat-obat yang bersifat

aasam seperti aspirin. Pada neonatus matang sampai infant waktu tinggal dalam

saluran cerna meningkat, jadi formulasi obat lepas lambat akan melewati usus

halus dengan sangat cepat.

Rute rektal lebih sering digunakan pada young child daripada orang

dewasa karena lebih sukar menelan.Tidak ada perbedaan fisiologi yang spesifik

yang mempengaruhi absorpsi rektal pada pengotan terhadap anak-anak. Masalah

yang sering dihadapi peda pemberian suppositoria berada pada kepastian dosis.

Suppositoria pada zaman dulu mempunyai karakteristik mudah meleleh jika

terkena udara dapat menyebabkan absorsi obat yang menurun dan tidak

terprediksi. Contoh yang telah dilaporkan terjadi pada aminophylline. Respon

terapetik yang tepat terjadi pada suppositoria aspirin, asetaminophen,

prochlorperazin, prometazin, gliserin dan lain-lain.

Salep, lotion dan krim biasanya digunakan untuk pengobatan topikal pada

kulit yang luka, biasanya terjadi pada tempat penggunaan popok pada infant

(bayi), badan, tangan dan pada muka anak-anak. Banyak faktopr yang harus

dipertimbangkan sebelum memilih obat topikal. Infant berbeda dengan older child

dimana older child mempunyai luas permukaan kulit yang lebih besar yang dapat

mengabsorpsi obat topikal lebih banyak, khususnya jika obat diberikan pada

perineum dan muka. Inflamasi meningkat jika banyak obat yang diabsorpsi. Kulit

infant sangat sensitif, sehingga menyebabkan kulit infant mudah terjadi iritasi,

seperti paraben dan metil salisilat.

3
 Rute parenteral sering digunakan pada anak-anak yang dirawat di rumah

sakit. Jarang digunakan untuk pengobatan pada pasien ambulatory kecuali untuk

imunisasi atau pemberian insulin pada diabetes. Infant mempunyai masa otot yang

kecil dan injeksi intramuskular harus diberikan pada daerah paha daripada bagian

lengan atau pantat. Absorpsi dari bagian intramuskular neonatus lebih lambat dan

lebih tidak menentu karena masa otot suplai darah yang lebih kecil.

Bagaimanapun pada neonatus rute intra vena lebih disukai karena dipastikan obat

diabsorpsi seratus persen.

2.3.2 Distribusi

Banyak obat didistribusikan secara utama ke dalam cairan tubuh. Berat

badan neonatus kira-kira mengandung 75% air, oleh karena itu volume distribusi

obat meningkat. Contoh volume distribusi theophyllin pada neonatus kira-kira 1

Liter/kg dan 0,48 liter/kg pada usia 6 tahun. Total kandungan air dalam tubuh

pada neonatus adalah 56% pada cairan ekstraseluler, dan banyak obat terutama

didistribusikan pada kandungan total air dalam tubuh. Kandungan air tubuh secara

berangsur-angsur turun dari 40% ekstraseluler dan 60% intraseluler dan 60% total

air tubuh selama 1 tahun pertama. Banyak obat kurang terikat kuat dalam protein

plasma pada neonatus dan konsentrasi protein plasma juga lebih rendah pada

neonatus. Meningkatnya fraksi yang tidak terikat dapat menyebabkan

meningkatnya toksisitas. Seperti fenitoin normalnya 90% terikat pada protein

mungkin hanya menjadi 70% yang terikat pada neonatus dan infant prematur.

Kadar serum fenitoin dilaporkan sebagai kadar total fenitoin, jadi pada tingkat 10

mg/L (90% terikat protein). Dapat diartikan bahwa tingkat tidak terikat aktif obat

4
adalah 1 mg/L. Oleh karena itu efek toksik dapat teerjadi ketika kadar albumin

serum rendah yang menyebabkan 70% ikatan fenitoin dimana tingkat yang tidak

terikatnya dalah 3 mg/L.

Tabel 2 Presentasi air tubuh.

Umur (berat) Air ekstraseluler Air intraseluler Total air tubuh

(%) (%) (%)

Bayi prematur 60 40 83

(1,5 kg)

Bayi normal 56 44 74

(3,5 kg)

Usia 5 minggu 50 50 60

(7 kg)

1 tahun (10 kg) 40 60 59

Laki-laki dewasa 40 60 60

2.3.3 Metabolisme Obat

Metabolisme obat secara substansial lebih lambat pada bayi dibandingkan

dengan orang dewasa dan anak yang lebih tua. Ada perbedaan penting dalam

kemampuan metabolisme pada bayi prematur. Sebagai contoh, sulfation sangat

baik dikembangkan tetapi glucuronidation adalah belum dikembangkan pada bayi.

Walaupun metabolisme acetaminophen dengan glucuronidation sangat lemah

pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa, tetapi sebagian dikompensasikan

dengan sulfation. Penyebab sindrom bayi biru yang terpengaruh kloramfenikol

5
pada bayi baru lahir adalah suatu penurunan metabolisme kloramfenikol dengan

transferase glucuronyl pada metabolit glucuronide non aktif. Metabolisme ini

nampaknya berkaitan dengan usia dan mungkin memerlukan waktu beberapa

bulan sampai satu tahun untuk berkembang secara penuh. Bukti untuk hal ini

adalah peningkatan pemakaiannya dengan usia diatas 1 tahun.

Metabolisme hati adalah cara utama untuk transformasi obat. Enzim hati

sudah terdapat sejak lahir dan distimulasi untuk proliferasi dengan menambah

kekeuatan subtrat endogenus. Tiap sistem enzim matang dengan kecepatan yang

berbeda-beda tapi tersedia cukup pada postpartum pada bayi normal untuk

mencukupi metabolisme subtrat endogenus. Bilirubin memerlukan metabolisme

lanjutan melaui siklu glukuronil transferase. Pada waktu ini obat dipengaruhi oleh

siklus dan menjadi aman digunakan. Bilirubin dapat toksik pada bayi baru lahir.

Bilirubin yang tidak terikat, fraksi bilirubin yang terikat pada proteinnya dapat

melintasi otak dengan sangat mudah. Ketika tingkat bilirubin serum mencapai 12-

20 mg/dL bilirubin akan melewati barier darah otak dan menyebabkan noda

kuning pada otak yang disebut kernicterus. Kernicterus dapat menyebabkan

kerusakan otak yang irreversibel dan kematian ketika kadar bilirubinnya lebih dari

21 mg/dL. Kerusakan otak ini juga dapat terjadi pada kadar bilirubin serum yang

lebih rendah dari 12-20 mg/dL jika obat seperti sulfasoksazol, aspirin atau kafein

diberikan pada neonatus. Obat ini menggantikan bilirubin dari albumin dan

menyebabkan masuk melewati otak.

Penepatan infant di bawah lampu flourecent biasanya memperbaiki kadar

bilirubin melebihi 12 mg/dL. Cahaya memetabolisme bilirubin dalam kulit

6
menjadi metabolit yang tidak berbahaya yang dieksresikan oleh ginjal. Bentuk

pengobatan lain adalah dengan fenobarbital yang meninduksi enzim hati atau

pertukaran transfusi darah.

2.3.4 Eksresi Obat

Ginjal mengeksresikan obat yang dimetabolisme maupun yang tidak

dimetabolisme. Obat dieksresiokan juga meleui saluran cerna paru-paru dan

kelenjar keringat. Tingkat filtrasi glomerular mungkin sama rendah seperti 0.6-0.8

mL/menit per 1.73 m2 pada bayi prematur dan sekitar 2-4 mL/menit per 1.73 m 2

pada bayi. Proses filtration glomerular, sekresi tubular dan reabsorpsi tubular

menentukan efisiensi ekskresi ginjal. Proses ini mungkin berlangsuang selama

beberapa minggu sampai 1 tahun setelah kelahiran untuk berkembang secara

penuh. Fungsi ginjal neonatal matang lebih cepat.

bayi prematur memerlukan suatu dosis obat harian lebih rendah yang

dieliminasi oleh ginjal selama minggu pertama kehidupan; kebutuhan dosis

kemudian meningkat seiring peningkatan usia. Karena eliminasi ginjal belum

lengkap, kloramfenikol dapat terakumulasi pada bayi prematur. Walaupun

kloramfenikol bersifat non aktif, akumulasi ini mungkin menjadi alasan suatu

bioavailabilitas kloramfenikol meningkat pada bayi prematur dibandingkan

dengan anak-anak yang lebih tua. Data ini menunjukkan bahwa dosis yang

berkaitan dengan berkaitan dengan mungkin dihasilkan dari suatu glucuronidation

yang sedang berkembang. seperti halnya peningkatan bioavailabilitas

kloramfenikol pada bayi prematur.

7
 Bayi normal yang baru lahir mempunyai kecepatan filtrasi glomelular

kira-kira 33% dan kapasitas eksresi renal tubular seperti orang dewasa. Kapasitas

ini kira-kira 15% atau kurang pada prematur infant. Kapasitas untuk

mengeksresikan solut meningkat dengan cepat pada beberapa minggu kehidupan

sampai kira-kira 50% dari kapasitas orang dewasa pada usia 1 bulan. Dosis obat

tergantung dari luasnya renal eksresi (aminoglikosida dan aminophylin) untuk itu

harus diatur untuk neonatus. Karena cepatnya perubahan karakteristik newborn

harus dilakukan monitoring obat untuk aminoglikosida. Dosis pada neonatus

harus berdasarkan umur dan berat badan. Obat untuk infant normal dan older

child diberikan dengan dosis terapetik yang biasanya tanpa perlu diatur untuk

fungsi ginjal. Pada kira-kira usia 9-12 bulan ginjal infant berfungsi seperti pada

orang dewasa.

2.4 Sensitivitas Obat

Neonatus dan infant lebih sensitif pada beberapa efek obat karena ketidak

matangan organnya. Sistem syaraf pusat matang perlahan-lahan sampai usia kira-

kira 8 tahun, karena hal tersebut dan karena permeabilitas barier darah otak

meningkat neonatus memperlihatkan sensitivitas yang khusus. Efek depresi obat

seperti phenobarbital, morfin sulfat kloral hidrat dan klorpromazid. Kodein dan

meferidin tidak menghasilkan efek yang berlebihan pada neonatus.

Sistem kardiovaskular biasanya berfungsi cukup padea neonatus dan infant

kecuali pada waktu stres, ketika respon berlebihan mungkin terjadi. Anastetik

umum mungkin menyebabkan terjadinya depresi kardiovaskular. Diuretik atau

8
hipertensi pada dosis normal bisa menybabkan hipotensi yang hebat atau berat.

Sistem pengaturan suhu tidak stabil dan tidak matang pada neonatus dan infant.

Banyak obat menyebabkan fluktuasi suhu dan respon yang berlebihan pada bayi

neonatus dan infant.

Obat pada dosis terapetik yang normalnya menurunkan suhu seperi aspirin

dan asetaminophen dapat juga meningkatkan suhu ketika diberikan pada dosis

toksik. Kulit mempunyai kemampuan pengaturan suhu yang tidak matang.

Meningkatnta permeabilitas dan besarnya luas permukaan juga lebih sensitif

terhadap obat. Sensitifitas obat dapat berupa alergi atau toksik dan dapat terjadi

selama masa infant dan masa anak-anak. Reaksi alergi lebih umum dan dapat

barupa tipe onset yang segera seperti urticaria, edema angianeurotik dan

anafilaksis atau tipe onset lambat seperti berbagai jenis eritema atau erupsi obat

tertentu. Obat ini menyebabkan reaksi erupsi kulit yang mirip yang disebabkan

oleh proses yang lain. Obat yang paling umum menyebabkan reaksai pada kulit

pada pediatrik adalah sulfonamid, tetrasiklin, penisilin, isoniazid, sefalosporin,

barbiturat, fenitoin, kloralhidrat, fenotiazin, narkotik, aspirin, indometazin, iodida,

griseofulvin dan antihistamin topikal.

Di bawah ini ada beberapa efek obat yang merugikan yang terjadi pada

anak-anak:

a. Menekan pertumbuhan : Tetrasiklin dan kortikosteroid

b. Dewasa sebelum waktunya : Androgen

c. Neurotoksik : Heksaklorofen

d. Efek prepubertal : Levedopa

9
 e. Hipertensi intrakranial : Kortikosteroid, Asam Nalidiksik, Vit A dan D,

dan Nitrofurantoin.

f. Joundice : Novobiosin, Sulfonamida, dan Vit K

g. Noda pada gigi : Tetrasiklin

2.5 Pemberian Obat / Kebutuhan Dosis

Dosis untuk neonatus harus disesuaikan menurut usia, berat badan dan

penurunan fungsi hati dan ginjal. Dosis diberika dalam mg/Kg basis yang terbukti

efektif pada neobatus, infant dan anak-anak. Obat yang sangat toksik seperti

kemoterapetiok kanker harus sangat akurat, dosisnya dalam mg/m 2 basis. Luas

permukaan tubuh tidak digunakan untuk anak-anak yang mempunyai tinggi dan

berat badan yang tidak normal pada usianya tetapi dihitung berdasarkan tinggi dan

berat badannya. Jika diperlukan, luas permukaan tubuh dapat dihitung dari tinggi

dan berat anak-anak atau menggunakan nomogram yang cocok dapat digunakan.

Jika dosis obat tidak ditemukan secara tepat pada buku panduan, obat tidak cocok

pada pediatrik. Faktor ini harus dievaluasi secara hati-hati sebelum dosis dihitung.

Banyak formula dosisnya dihitung dengan berat badan, umur, luas permukaan

tubuh atau tinggi anak-anak.

Pada neonatus, infant dan young children keakuratan dan ketepatan

pemberian obat secara oral atau perenteral sangat penting sekali. Dibutuhkan

perhitungan dosis yang tepat, kadar dan pemberiannya terutama untuk pemberian

parenteral, alat mikroinfus untuk intra vena harus diberikan dalam volume cairan

yang kecil, pengobatan yang akurat dan aman. Alat pemberian miroinfusi neonatal

10
untuk cairan intravena atau pengobatan pada kenaikan tiap 10 mL dan menjaga

terhadap aliran bebas cairan yang tidak terkontrol. Pompa siring adalah alat yang

paling akurat yang tersedia karena secara pasti mengontrol volume yang

diberikan.

Dosis pengobatan sering didasarkan pada berat badan nenoatus, bayi, dan

anak-anak, misalnya miligram per kilogram berat badan per hari untuk diberikan

dalam satu atau beberapa porsi setiap hari. Bagaimanapun, obat-obat tertentu,

termasuk agen antineoplastik, mungkin diberikan berdasarkan pada area

permukaan badan, misalnya miligram per meter kuadrat dalam satu atau beberapa

setiap hari. Di dalam beberapa kasus, area total berat badan atau permukaan –

berdasarkan individu atau dosis harian pada pasien anak-anak, terutama anak

remaja, tidak boleh melebihi jumlah obat yang diindikasikan untuk pasien dewasa.

2.6 Perubahan Format Dosis

Beberapa obat yang digunakan pada pasien anak-anak tidak tersedia dalam

format dosis yang sesuai. Hal ini membutuhkan pelemahan konsentrasi tinggi obat

yang diharapkan untuk pasien dewasa. Contoh obat ini meliputi atropin,

carbamazepin, diazepam, digoxin, epinefrin, bydralazin, hormon insulin, morfin,

fenobarbital, dan fenitoin. Cakupan volume berkisar antara 0.01 sampai 0.1 mL

harus diukur untuk penggunaan obat ini pada bayi. Hal ini berkaitan dengan

kesalahan besar dalam pengukuran, dan setiap kesalahan menyebabkan keracunan

pada digoxin dan morfin pada bayi. Salah satu larutan pada masalah ini adalah

pelemahan konsentrasi produk ini, tetapi setiap perubahan dapat mempengaruhi

11
kesesuaian atau stabilitas obat ini. Karena keterbatasan data farmasi mungkin

timbul keengganan untuk merubah format dosis.

Pemilihan sarana yang sesuai pada pelarutan dosis dewasa untuk

penggunaan pada pasien anak-anak juga lebih sulit. Sodium fenobarbital

mengandung glycol propylene dalam produksi original untuk meningkatkan

stabilitas obat. Karena glycol propylene dapat menyebabkan hiperosmolalitas

pada bayi, penambahan sarana ini lebih lanjut tidak mungkin menjadi cocok.

Bagaimanapun, karena keterbatasan akses pada lokasi intravena pada pasien anak-

anak, obat harus diberikan melalui lokasi yang sama; data kecocokannya sering

hilang. Bayi baru lahir sering memerlukan aminoglikosida untuk membuktikan

atau memperkirakan sepsis dan kalsium glukonat untuk mengobati hipokalsemia.

Tobramisin dan kalsium glukonat telah diketahui cocok selama periode pemberian

1 jam pada lokasi yang sama.

Pemberian obat secara oral selanjutnya ditolak oleh orang tua dan perawat.

Perubahan obat ini dengan pelarutan atau pencampuran, penolakan pasien

menerima pengobatan, dan hilangnya obat selama administrasi adalah beberapa

faktor yang dapat mempengaruhi terapi pada anak-anak. Suatu praktek umum

adalah campuran pengobatan dalam bentuk saus apel, sirop, eskrim atau sarana

lain sebelum administrasi untuk membuat rasa obat lebih enak.

Sejumlah persiapan formulasi untuk pemberian obat secara oral, intravena,

dan secara rektal tercakup dalam suatu kumpulan produk untuk digunakan pada

pasien pediatrik. Suatu referensi spesifik pada stabilitas beberapa obat dalam

12
formulasi ini, bagaimanapun masih kurang. Hal ini menekankan kebutuhan

penelitian berlanjut dalam bidang ini.

Administrasi obat pada telinga bagian dalam, hidung, atau mata seorang

anak memerlukan perhatian khusus. Obat-obat tertentu (seperti, Sodium valproat

dan morfin) dapat diatur secara rektal pada bayi yang sudah memeliki

keterbatasan akses untuk administrasi obat sevara intravena atau jika pemberian

obat secara oral tidak dapat terpenuhi.

Pemberian obat secara transdermal dapat digunakan pada pasien anak-

anak:

1) Untuk menghindari masalah absorpsi obat melelui oral dan komplikasi

rute intravena

2) Untuk memaksimalkan durasi efek dan memperkecil efek samping obat.

Tetapi sayang, format dosis transdermal yang tersedia secara komersial

(seperti, klonidin dan skopolamin) tidak dianjurkan untuk pasien anak-

anak; kareana akan memberikan dosis yang jauh lebih tinggi dari yang

diperlukan bayi dan anak-anak.

2.7 Kepatuhan

Compliance adalah istilah penggunaan pelayanan kesehatan yang lebih

baik dan menjelaskan tentang bagaimana seorang pasien itu berhasil secara utuh

dari terapi regimen obatnya. Bagaimanapun ketika konseling seorang pasien

tentang pengobatannya harus diyakinkan kepetuhan tentang obat mereka. Masalah

kepatuhan minum obat lebih kompleks pada pasien anak-anak dibandingkan

13
pasien dewasa. Pemberia pelayanan pasien anak-anak harus meperhatikan

pentingnya memahami dan mengikuti informasi tentang resep.

Di dalam sebuah studi, kepatuhan dalam minum obat dianggap sebagai

suatu masalah pada hampir 60% remaja (usia 12-15 tahun dengan penyakit asma).

Sekitar 40% pasien mempunyai perhatian yang kurang mengenai penyakit asma

mereka dan keparahannya. Hampir 90% pasien asma dapat dicegah.

a. Di antara faktor negatif yang dapat mempengaruhi kepatuhan adalah:

komunikasi yang lemah antara dokter dan pasien atau orang tua

b. Kurangnya informasi tentang resep,

c. Kurangnya pemahaman pasien atau orangtua tentang keparahan penyakit;

kurangnya minat diantara remaja,

d. Rasa takut akan efek samping;

e. Kegagalan pasien atau orangtua untuk mengingat waktu minum obat,

f. Dosis atau jadwal dosis yang tidak disukai yang melibatjan aturan tiga kali

dosis atau lebih dalam sehari; dan

g. Tidak enaknya rasa obat.

Studi pada anak-anak telah dilakukan untuk membandingkan kelezatan

rasa antibiotik. Data ini mungkin mempunyai implikasi penting untuk kepatuhan

minum obat pada anak-anak.

Seorang ibu yang cerdas dalam terapi obat yang menyeluruh mempunyai

ciri-ciri sebagai berikut :

a. Mereka sangat memperhatikan kesehatan anaknya dan kesakitan yang

dialaminya.

14
 b. Mereka merasakan bahwa kesakitan adalah ancaman besar untuk

kesehatan dan kebahagiaan anaknya.

c. Mereka percaya pada dokter anak dan resep obat yang diberikannya.

d. Mereka mempunyai pengalaman yang lebih memuaskan dengan klinik

pediatriknya.

e. Mereka berusaha secara aktif untuk menjaga kesehatan anaknya dan

mencegah sakit di masa mendatang.

f. Mereka mengatur permasalahan setiap hari dengan baik untuk

memperoleh keberhasilan yang maksimum dengan regimen pengobatan,

personil pelayanan kesehatan harus menekankan tentang kepatuhan.

2.8 Toksisitas dan Kemanjuran Obat

Di samping perbedaan farmakokinetik yang sebelumnya diidentifikasi

antara pasien yang lebih tua dan anak-anak, faktor yang berhubungan dengan

kemanjuran obat dan toksisitas juga harus dipertimbangkan dalam perencanaan

farmakoterapi anak-anak. Perubahan patofisiologic yang unik terjadi pada pasien

anak-anak dengan beberapa status penyakit.

Contoh perbedaan farmakodinamik dan patofisiologi ini sangat banyak.

Presentasi klinis dari penyakit asma kronis berbeda pada anak dan dewasa. Anak-

anak menunjukkan hampir secara eksklusif dengan suatu jenis asma ekstrinsik,

sedangkan orang dewasa mempunyai iritabilitas bronchial non atopik dan non

specifik. Hal ini menjelaskan nilai therapi hiposensitisasi adjunctif dalam

manajemen pasien anak-anak dengan sakit asma ekstrinsik.

15
 Dosis pemeliharaan digoxin secara substansial lebih tinggi pada bayi

dibanding orang dewasa. Hal ini dijelaskan oleh afinitas ikatan reseptor yang lebih

rendah dalam myocardium untuk digoxin dan peningkatan lokasi ikatan digoxin

pada eritrosit neonatal dibandingkan dengan orang dewasa. Kebutuhan hormon

insulin selama masa remaja adalah yang paling tinggi karena pertumbuhan

individual yang lebih cepat. Therapi hormon pertumbuhan telah membantu anak

yang mengalami kekurangan hormon pertumbuhan untuk mencapai tinggi badan

seperti orang dewasa. Bagaimanapun, sebuah studi terbaru telah menunjukkan

bahwa dalam "keadaan normal" anak yang pendek badannya (tanpa kekurangan

hormon pertumbuhan), kemajuan pubertas lebih awal dan cepat dengan therapi

hormon pertumbuhan mungkin akan mendorong pada pencapaian tinggi badan

orang dewasa maksimal dibanding dalam pencapaiannya secara alami. Hal ini

menekankan kebutuhan akan identifikasi indikasi spesifik untuk penggunaan obat

yang efektif dan aman apada pasien anak-anak.

Efek samping obat-obat tertentu paling umum dialami pada periode bayi

baru lahir, sedangkan efek beracun lain mungkin menjadi penting selama masa

kanak-kanak. Toksisitas kloramfenikol meningkat pada bayi baru lahir karena

metabolisme yang belum cukup dan peningkatan bioavailabilitas. Begitu juga,

propylene glycol yang ditambahkan pada beberapa obat suntik, termasuk

phenytoin, fenobarbital, digoxin, diazepam, vitamin D, dan hydralazine, untuk

meningkatkan stabilitasnya dapat menyebabkan hiperosmolalitas mereka pada

bayi. Benzyl alkohol adalah suatu bahan pengawet yang terkenal dalam larutan

intravascular sampai suatu sindrom metabolisme asidosis, seizure, penurunan

16
neurologi, nafas terngeh-engah, abnormalitas ginjal dan hepatik, kolaps

kardiovaskuler, dan kematian telah diuraikan pada bayi prematur. Suatu

penurunan angka kematian dan insidensi perdarahan intraventricular utama telah

didokumentasikan setelah penggunaan larutan yang mengandung benzyl alkohol

dihentikan pada bayi dengan berat badan lahir rendah.

Tetrasiklin juga dikontraindikasikan bagi wanita hamil, ibu menyusui, dan

anak usia dibawah 8 tahun karena mereka dapat menyebabkan noda dan

kerusakan gigi dalam enamelisasi desisua dan gigi permanen seperti halnya suatu

penurunan pertumbuhan tulang.

2.9 Efek Merugikan Terapi Obat Pada Pediatrik

Empat tipe kesalahan medis yang dilaporkan sebanyak 37,4% dari total

tuntutan pertanggung jawaban dalam penelitian:

1. Kesalahan atau ketidak tepatan dosis

2. Ketidak tepatan pengobatan.

3. Kegagalan monitoring efek samping obat.

4. Kegagalan komunikasi antara dokter dan pasien

Kesalahan medis lain yang terjadi pada penelitian disebabkan oleh tulisan

tangan yang tidak terbaca menyebabkan kesalahan penulisan resep atau resep

tidak terbaca ( ketidak tepatan lamanya perawatan metode, tempat dan rute

pemberian obat), kegagalan mendapatkan riwayat medias yang cukup, kegagalan

memonitor tingkatan obat, efek camping, efek obat, alergi obat, penulisan resep

obat yang tidak tepet atau contra indikasi pengobayan atau kesalahan farmasis

17
ketika mengisi resep. Kesalahan pada pediatrik kemungkinan disebabkan oleh

penggunaan obat pada pernapasan dan pemberian cairan intra vena.

FAKTOR PENYAKIT YANG MEMPENGARUHI THERAPI

ANAK-ANAK

Karena kebanyakan obat dimetabolisme oleh hati dan dieliminasi oleh

ginjal, penyakit hati dan ginjal diharapkan akan mengurangi kebutuhan dosis pada

pasien. Meski demikian, tidak semua penyakit memerlukan dosis obat yang lebih

rendah; sebagai contoh, pasien cysticfibrosis memerlukan dosis lebih besar pada

obat-obat tertentu untuk mencapai konsentrasi.terapeutik.

1. PENYAKIT HATI

Karena hati merupakan organ utama untuk metabolisme obat, pemakaian

obat biasanya dikurangi pada pasien dengan penyakit hati; bagaimanapun,

kebanyakan studi pada pengaruh penyakit hati pada kebutuhan dosis telah

dilakukan pada pasien dewasa, dan data ini tidak mungkin diperkirakan secara

sama pada pasien anak-anak.

Metabolisme obat oleh hati tergantung pada interaksi kompleks diantara

aliran darah hepatik, kemampuan hati mengestraksi obat dari darah, ikatan obat

dalam darah, serta jenis dan keparahan penyakit hati. Tes fungsi hati secara rutin –

seperti penentuan serum aspartate aminotransferase, serum alanine

aminotransferase, phosphatase alkalin, dan kadar bilirubin – tidak berkaitan secara

konsisten dengan farmakokinetik obat. Lebih lanjut, karena perubahan patologi

yang berbeda dalam berbagai jenis penyakit hati, pasien dengan radang hati

18
karena virus akut mungkin mempunyai kemampuan berbeda dalam metabolisme

obat dibandingkan dengan pasien sirosis alkohol.

Pada dasar karakteristik ekstraksi hepatik, obat dapat dibagi menjadi dua

kategori. Kategori pertama terdiri dari obat dengan perbandingan ekstraksi hepatik

tinggi (> 0.7; seperti obat yang meliputi morfin, meperidine, lidocaine, dan

propranolol). Pemakaian obat ini dipengaruhi oleh aliran darah hepatik. Suatu

penurunan aliran darah hepatik dengan adanya status penyakit seperti sirosis dan

gagal jantung kongestif diharapkan mengurangi pemakaian obat dengan

perbandingan eskstraksi tinggi. Kategori kedua terdiri dari obat dengan

perbandingan ekstraksi rendah (< 0.2) dan suatu afinitas rendah protein plasma.

Metabolisme obat-obat ini (seperti, teofilin, kloramfenikol dan asetaminofen)

sebagian besar dipengaruhi oleh fungsi hepatoselular dan bukan oleh perubahan

aliran darah hepatik dan ikatan protein plasma. Satu laporan mengatakan bahwa

pemakaian teofilin mungkin berkurang sampai 45% pada seorang anak dengan

radang hati karena virus akut. Oleh karena tidak adanya data spesifik pada dosis

penyesuaian dalam penyakit hati, therapi obat harus selalu dimonitor pada pasien

anak-anak untuk menghindari toksisitas potensial dari dosis yang berlebihan,

terutama sekali untuk obat dengan indeks terapeutik yang kecil.

2. PENYAKIT GINJAL

Kegagalan ginjal akan menurunkan kebutuhan dosis obat yang dieliminasi

oleh ginjal. Sekali lagi, karena keterbatasan studi, penyesuaian dosis pada pasien

anak sebagian besar didasarkan pada data yang diperoleh dari orang dewasa. Un

19
tuk beberapa obat – seperti antibiotik aminoglycoside – pemeriksaan dan tingkat

eliminasi ginjal secara langsung berbanding lurus terhadap tingkat filtrasi

glomerular, ketika diukur dengan pemeriksaan kreatinin ginjal endogin.

Di dalam praktek klinis, tingkat filtrasi glomerular (GFR) dapat

diperkirakan dari persamaan prediksi seperti rumus Asthe Schwartz, yang

mempertimbangkan konsentrasi serum kreatinin dan tinggi badan, jenis kelamin,

dan usia pasien. Manfaat dalam memperkirakan GFR dengan menggunakan

persamaan Schwartz adalah penentuan secara cepat dan menghindari akumulasi

urin 24 jam yang tidak bermanfaat. Rumus berikut digunakan untuk

memperkirakan GFR:

GFR = K x L / SCr

di mana GFR dinyatakan dalam mililiter per menit per 1.73 m 2, K adalah suatu

konstanta proporsional usia spesifik (lihat di bawah), L adalah tinggi badan anak

dalam centimeter; dan SCr adalah serum kreatini dalam miligram per desiliter.

Umur K

usia < 1 tahun, bayi berat lahir rendah 0.33

usia < 1 tahun, bayi normal 0.45

2 sampai 12 tahun, anak- anak 0.55

13 sampai 21 tahun, anak perempuan 0.55

13 sampai 21 tahun, anak laki-laki 0.70

20
 Studi perbandingan perkiraan GFR Schwartz dengan pengukuran GFR

tercatat bahwa rumus Schwartz memperkirakan GFR terlalu tinggi pada pasien

dengan penurunan GFR. Rumus ini tidak mungkin menyediakan suatu penilaian

GFR yang akurat pada pasien dengan cepatnya perubahan konsentrasi serum

kreatinin, seperti terlihat pada penetapan perawatan kritis, pada bayi dengan usia

kurang dari 1 minggu, dan pada pasien obesitas, malnutrisi, atau kelebihan otot.

Faktor yang bertentangan dengan pengukuran serum kreatini mungkin juga

menyebabkan kesalahan dalam perkiraan GFR.

Konsentrasi serum obat harus dimonitor untuk obat-obat dengan indeks

terapeutik kecil dan sebagian besar dieliminasi oleh ginjal (seperti,

aminoglikosida dan vancomsin) untuk mengoptimalkan therapi pada pasien anak-

anak dengan kelainan ginjal. Untuk obat-obat dengan cakupan terapeutik luas

(seperti, penisilin dan sefalosporin), penyesuaian dosis barangkali hanya

diperlukan pada gagal ginjal tingkat sedang dan berat.

3. FIBROSIS SISTIK

Terapi obat pada pasien anak-anak dengan fibrosis sistik telah ditinjau

ulang. Untuk pertimbangan yang tidak diketahui, pasien ini memerlukan

peningkatan dosis obat tertentu. Beberapa studi sudah melaporkan suatu

pemakaian obat yang lebih tinggi seperti gentamisin, tobramisin, netilmisin,

amikasin, dikloksasilin, kloksasilin, azlosilin, piperasilin, dan teofilin pada pasien

dengan fibrosis sistik dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit ini;

volume distribusi obat tertentu juga mungkin harus diubah dalam fibrosis sistik.

21
Keparahan penyakit mungkin mempengaruhi perubahan dalam kebutuhan dosis,

tetapi ini adalah tidak menentu.

4. PENYAKIT LAIN

Walaupun petunjuk dosis spesifik tidak tersedia, pasien anak-anak dengan

penyakit gastrointestinal (seperti, penyakit celiac, gastroenteritis, dan malabsorpsi

berat) mungkin memerlukan penyesuaian dosis. Hipoksemia juga telah

menunjukan penurunan eliminasi amikasin pada bayi berat lahir rendah. Penyakit

pada orang dewasa dan anak-anak dengan trauma kepala berat memerlukan dosis

lebih tinggi dibanding fenitoin normal karena peningkatan pemakanain intrinsik.

MASALAH DALAM TERAPI OBAT PADA ANAK-ANAK

MANAJEMEN RASA SAKIT

Selama bertahun-tahun, istilah rasa sakit tidak bisa ditemukan dalam

indeks semua pengobatan pediatrik utama atau buku sumber pembedahan

pediatrik. Kebijaksanaan umumnya adalah bahwa bayi tidak mengalami rasa sakit

pada lemahnya pengembangan sistem neuroendokrin dan sistem saraf.

Bagaimanapun, selama beberapa tahun terakhir abad duapuluh ini, banyak

penelitian dan studi klinis telah dilakukan dalam manajemen dan penilaian

neonatus, bayi, anak, dan remaja. Saat ini, hasil penemuan ini telah disatukan ke

dalam praktek klinis, pembuatan terapi rasa sakit yang efektif dalam suatu standar

pengawasan dan penilaian rasa sakit yaitu lima gejala penting dalam praktek

praktek perawatan anak-anak.

22
 Mekanisme dasar persepsi rasa sakit pada bayi dan anak sama seperti

orang dewasa kecuali transmisi impuls sakit pada neonatus terjadi terutama

sepanjang kondusi lambat, non mielinasi serat C dibandingkan sepanjang

mielinasi serat A. Sebagai tambahan, kurangnya ketepatan dalam transmisi sinyal

rasa sakit ada dalam otot tulang belakang, dan penurunan neurotransmiter

inhibitor kurang. Hasilnya adalah bahwa neonatus dan bayi usia muda mungkin

menerima rasa sakit lebih intensif dan lebih sensitif terhadap rasa sakit dibanding

orang dewasa atau anak yang lebih tua. Saat ini diketahui bahwa pengalaman rasa

sakit sebelumnya membawa ke arah konsekuensi jangka panjang seperti

perubahan respon pada suatu peristiwa sakit berikutnya. Taddio dan rekan

kerjanya melaporkan bahwa anak lelaki yang disunat dengan anestetik topikal

EMLA merasakan respon rasa sakit lebih kecil pada saat imuniasi berikutnya

dibanding mereka yang disunat tanpa anestesia topikal. Suatu prosedur awal

perawatan rasa sakit yang kurang adekuat mungkin dapat mengurangi efek

analgesia yang adekuat dalam prosedur berikutnya pada perubahan pola respon

terhadap rasa sakit.

Anak-anak secara konsisten melaporkan bahwa jarum dan injeksi adalah

barang yang sangat mereka takuti. Bagaimanapun, dengan jadwal imuniasi yang

direkomendasikan saat ini adalah 14 sampai 33 injeksi sebelum remaja, intervensi

pengurangan rasa sakit akibat injeksi perlu untuk dilakukan (Tabel 7-1).

Manajemen rasa sakit secara farmakologik untuk kondisi medis dan

pembedahan atau sesudah operasi telah mengalami kemajuan beberapa dekade

yang lalu dengan penggunaan infus opioid secara berlanjut, anestesia epidural,

23
blokade syaraf periferal, anestesia lokal, obat anti inflamatori nonsteroidal, rute

berbeda untuk agen tradisional (yaitu, transmukosal dan transdermal), dan obat

nonopioid (Tabel 7-2). Teknik manajemen rasa sakit terbaru, pendidikan,

penelitian, dan pilihan peningkatan kesadaran manajemen rasa sakit dapat

membantu meningkatkan kualitas hidup anak.

TABEL Teknik Minimalisasi Rasa Sakit Yang Sebabkan Oleh Injeksi

Metoda Farmakologik
EMLA60(campuran eutektik
lidokain dan prilokain)
Bahan Numby (Lidokain
iontophoresis) 61
Semprotan vapocoolant
(klorid etil atau dichloro-
difluoromethane) 62
Anastestik lokal (lidokain)63
Keuntungan: Membus kulit untuk menyediakan anesthesia pada
kedalaman 5 mm; efektif mengurangi rasa sakit IM dan
injeksi subkutan, venipuncture, kanulasi IV, kebocoran
lumbar, khitan, pencangkokan kulit, dan therapi laser dermal;
aman dan efektif untuk bayi baru lahir dengan usia kehamilan
> 37 minggu
Kerugian: Merlukan waktu 1 jam sebelum anestesia adekuat,
mempunyai efek vasokonstriktif yang membuat kesulitan
pemasangan kateter IV, mempengaruhi methemoglobinemia
Keuntungan: Menyediakan anesthesia dermal pada kedalaman
10 mm dalam 10-20 menit; efektif mengurangi rasa akibat
injeksi sakit IM, kanulasi IV, venipuncture, kebocoran
lumbar, biopsi kulit, dan aspirasi sumsum tulang.
Kerugian: Geli, menimbulkan rasa gatal, atau rasa terbakar
akibat aliran elektrik yang digunakan dalam trasport obat
pada jaringan.
Keuntungan: Vapocoolant disemprotkan secara langsung pada
kulit atau aplikasi pada bola kapas yang diletakkan pada area
anestesia; menyediakan anesthesia lokal dalam 15 detik;
efektif mengurangi rasa sakit akibat injeksi pada anak usia 4-6
tahun.
Kerugian: Waktu tindakan singkat sehingga prosedur harus
diselesaikan dalam 1 atau 2 menit; tidak efektif mengurangi
rasa sakit akibat injeksi pada bayi usia 2-6 bulan.
Keuntungan: Mengurangi rasa sakit akibat tusukan jarum.

24
 Kerugian: Injeksi anesthetic lokal sendiri dihubungkan dengan
rasa sakit dan sensasi terbakar
Pasifier dengan sukrosa64.65 Untuk neonatus preterm: 0.1 - 0.4 mL 12%-24% larutan sukrosa
(ditempatkan pada pasifier atau lidah 2 menit sebelum
prosedur). Untuk neonatus normal: 1-2 mL 12%-24% larutan
sukrosa (ditempatkan pada pasifier atau lidah 2 menit
sebelum prosedur).
Keuntungan: Metoda non iritasi untuk mengurangi rasa sakit
berhubungan dengan injeksi jarum pada bayi.
Kerugian: Efek larutan sukrosa dalam mengurangi rasa sakit
secara berangsur-angsur berkurang
Teknik Lain
Pemilihan lokasi66 Untuk anak usia lebih dari 18 bulan: Penggunaan otot deltoid
untuk injeksi IM dikaitkan dengan rasa sakit yang lebih kecil
dibanding injeksi pada paha. Untuk anak usia lebih dari 3
tahun: Penggunaan area ventrogluteal untuk injeksi dikaitkan
dengan rasa sakit yang lebih kecil dibanding area paha atau
posterior dorsogluteal.
Teknik Z-Tract Teknik injeksi intramuscular: rasa sakit lebih kecil (menarik
kulit lebih kencang di lokasi injeksi, memberi injeksi, dan
kemudian melepaskan kulit); menggunakan jarum ukuran
lebih panjang ketika larutan yang disuntikan tidak merekat.
Perilaku Penggunaan metoda distraksi seperti gelembung tiupan,
mendengarkan musik dengan menggunakan headphone,
relaksasi, imagery, hipnotis diri, atau menyertakan orang tua
dalam prosedur dapat bermanfaat dalam pelaksanaan terapi.

25
 Farmakologi Pediatrik

- Adanya pengurangan absorpsi pada obat-obat asam, fenitoin, sustain

release pada neonatos dan infant.

- Volume distribsí meningkat untuk banyak obat pada neonatos.

- Obat harus diatur untuk penurunan kliren hepatik dari bayi lahir

sampai usia 2 minggu.

- Obat harus diatur untuk mengurangi fungsi renal sampai usia bayi

yang lahir normal sampai 1 bulan.

- Neonatos terlihat lebih sensitif untuk efek depresan obat seperti

fenobarbital, morfin sulfat, kloral hidrat dan klorpromazid.

- Dosis diberikan dalam mg/kg basis yang memperlihatkan keefektifan

pada neonatos, infant, dan anak-anak dapat ditemukan pada beberapa

penelitian.

- Tersedia bentuk cedían parenteral yang khusus untuk neonatos

pengiriman cairan dalam jumlah yang Sangay sedikit.

- Untuk memperoleh keberhasilan yang maksimum dengan regimen

pengobatan, oleh karena itu farmasis harus menekankan intruksi

lepada pasien secara lisan dan tulisan dan menyediakan alat untuk

kalibrsi takaran dan kalender.

- Aturan FDA yang baru untuk anak-anak menyebutkan bahwa banyak

produk nimia atau biologi yang diakui mengandung informasi yang

aman dan efektif untuk kelompok umur pediatrik yang cocok yang

diindikasikan

26
 DEMAM

Salah satu gejala dari banyak penyakit adalah demam, yang merupakan

mekanisme untuk melawan infeksi. Hal ini penting untuk membedakan antara

penyakit ringan dan infeksi serius. Demam adalah meningkatnya suhu tubuh di

atas normal variasi circadian sebagai hasil dari perubahan dalam termoregulatori

central yang berlokasi di hipotalamus anterior. Temperatur normal tubuh dapat

dipertahankan walaupun suhu lingkungannya berubah karena adanya kemampuan

pada pusat termoregulasi untuk mengtur keseimbangan antara panas yang

diproduksi oleh jeringan, khususnya oleh otot dan hati, dengan panas yang hilang.

Dalam keadaan demam keseimbangan tersebut bergeser hingga terjadi

peningkatan suhu dalam tubuh. Normal temperatur tubuh adalah 36,8 ± 0,4ºC.

Temperatur maksimum normal mulut pada jam 6 pagi adalah 37,2 ºC dan

temperatur normal maksimum mulut pada jam 4 sore adalah 37,7 ºC. Dengan

menggunakan kriteria ini pada jam 12 malam sampai jam 12 siang lebih besar

daripada 37,2 ºC atau dari jam 12 siang sampai jam 12 malam suhu lebih tinggi

dari 37,7 ºC dapat dikatakan sebagai demam.

Penyebab Demam

 Epidemiologi

Penyebab dari demam ringan pada anak-anak biasanya infeksi saluran

napas bagian atas dan infeksi saluran napas bagian bawah yang disebabkan oleh

27
berbagai jenis virus termasuk influenza. Infeksi bakteri yang menyebabkan otitis

media, radang tenggorakan, infeksi saluran urin, atau infeksi saluran napas juga

secara umum menyebabkan demam.

 Komplikasi

Anak-anak yang mempunyai resiko terbesar untuk komplikasi dari febrille

illness, dan yang harus diawasi dengan hati-hati jira mereka tiba-tiba demam,

seperti berikut ini:

1. Usia kurang dari 2 bulan dengan temperatur rektal lebih dari 38 ºC

2. Usia 6-24 bulan dengan temperatur rektal lebih dari 39 ºC

3. Anak-anak dengan temperatur rektal lebih dari 40 ºC mempunyai resiko

terbesar terkena meningitis.

Anak-anak yang mengalami demam lama dan tidak terdiagnosa (> 38 ºC

rektal) lebih dari 2 minggu diklasifikasikan sebagai demam yang tidak diketahui

penyebabnya (fever of unknown origin FUO).

Beberapa penyebab FUO:

Penyebab Usia < 6 th Usia 6-14 th Usia > 14 th

(%) (%) (%)

Infeksi 65 38 36

Penyakit neoplastik 8 4 19

Penyakit autoimun 8 23 13

Lain-lain 13 17 25

Tidak terdiagnosa (FUOs) 6 18 7

28
  Pengobatan

Demam tidak pernah diobati secara farmakologi kecuali kalau disebabkan

keabnormalan atau melemahnya pasien. Demam harus diobati jika pasien iritasi,

sangat kesakitan, mengigau, menggigil, atau serangan mendadak. Dua obat

analgetik antipiretik yang sering digunakan untuk pengobatan pada demam anak-

anak adalah ibuprofen dan asetaminofen. Dosis analgetik antipiretik adalah sama

dalam satuan mg/mg basis untuk kedua jenis obat tersebut. Dosis umum oral

adalah 5-10 mg/kg /dosis ( Kira-kira 65 mg/kg/hari untuk acetaminofen dan 40

mg/kh/hari untuk ibuprofen) diberikan setiap 4-6 jam untuk acetaminofen dan tiap

6-8 jam untuk ibuprofen. Jika satu jenis obat pada dosis maksimum tidak efektif

untuk menurunkan suhu kedua jenis obat tersebut dapat digunakan dengan dosis

secara bergantian setiap 2 jam. Sebuah strategi alternatif untuk memberikan kedua

jenis obat tersebut pada waktu yang bersamaan setiap 6-8 jam. Hal ini

menghindari penggandaan dosis dari tiap obat dan yang menyebabkan toksisitas

pendekatan ini dapat digunakan karena toksisitas dari tiap obat berbeda. Ibuprofen

menyebabkan iritasi mucosa secara langsung, menyebabkan toksik saluran cerna

pada anak-anak dan pada dosis yang berlebihan biasanya menyebabkan mual,

muntah, sakit perut dan asidosis metabolik.asetaminofen biasanya diduga kurang

toksik, mungkin menyebabkan toksik pada hati ketika digunakan digunakan dosis

yang berlebihan. Toksisitas hati menyebabkan penambah kekuatan toksis

metabolit, yang berikatan dengan hepatosit dan menyebabkannya lisis,

29
penambahan kekuatan metabolit terjadi ketika terjadi pengurangan dari konversi

enzi glutation, disebabkan oleh pemberian acetaminofen yang besar.

Gejala Yang Terjadi pada Demam

Yang ditimbulkan dengan infus - Nyeri punggung

sitoksin murni - Mialgia yang menyeluruh

- Artralgia

- Anorexia dan Somnolen

Bagian dari respon sistem syaraf pusat - Gejala kedinginan

terhadap “set point” termoregulasi

yang meminta lebih banyak panas

Penyakit infeksi bakteri, riketsia serta Gejala menggigil (rigors) yaitu

protozoo dan pada keadaan influensa kedinginan yang lebih intensif yang

disertai piloereksi (goose flesh) dan

gigi yang gemelutuk serta gemetaran

hebat

Keadaan sepsis, infeksi sistemik Gejalanya rigors

seperti leptospirosis, brucelosis,

demam gigitan tifus, endokarditis,

malaria dan sepsis intermiten pada

abses

Obat-obat antipiretik yang Gejalanya perspirasi dengan aktivasi

menghasilkan plafon “ set point” yang mekanisme pelepasan panas

baru atau oleh hilangnya

30
 stimulusuntuk menimbulkan panas

Pemberian obat antipiretik yang Gejalanya menambah fluktuasi suhu

terputus-putus (intermiten) sehingga timbul gejala kedinginan,

perasaan tidak enak dan kelelahan

Kejang demam pada bayi dan balita secara khas terjadi pada penyakit demam dan

lebih sering dijumpai dengan suhu tubuh yang tinggi ( > 40ºC ). Kejang demam

pada anak tidak selalu merupakan tanda yang menunjukkan adanya penyakit

cerebral yang signifikan, tetapi kemungkinan kelainan SSP harus disingkirkan.

KEJANG DEMAM

 Definisi/batasan

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi peda kenaikan suhu tubuh

( suhu rektal > 38 ºC) yang disebabkan oleh statu proses extrakranium.

Catatan :

 Biasanya kejang terjadi pada anak usia 6 bulan – 5 tahun.

 Bila usia anak kurang dari 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang

didahului oleh demam, pikirkan kemungkinan lain, misalnya infeksi SSP

atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

 Anak yang pernah mengalamikejang tanpa demam, kemudian kejang

demam kembali tidak termasuk kejang demam.

 Kejang disertai kejang pada bayi usia < 1 bulan tidak termasuk kejang

demam.

31
  Patofisiologi

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 ºC akan mengakibatkan kenaikan

metabolismo basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada

seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh,

dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu

tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron

dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium

melalui membran tadi dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik . Lepas

muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel

maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuanbahan yang disebut

neurotransmiter dan terjadilah kejang. Kejang demam yang berlangsung singkat

pada umumnya tidakberbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada

kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea,

meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang

akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapmia, asidosis laktat disebabkan

olehmetabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak

teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktivitas otot

dan selanjutnya menyebabkan metabolismo otot meningkat.

Rangkaian kejadian diatas adalah factor penyebab ingá terjadinya kerusakan

neuron otak selama berlangsungnya kjang lama. Factor terpenting adalah

gangguan peredaran darah yang mengakibatkian hipoksia sehingga meninggikan

permeabilizas kapiler dan timbal edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel

neuron otak. Kerusakan pada daerak mesial lobus temporales estela mendapat

32
serangan kejang yang brlangsung lama dapat menjadi “matang” dikemudian hari,

sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan. Jadi kejang demam yang

berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak ingá terjadi

epilepsi.

 Epideminologi

- Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak usia 6 bulan – 5 tahun

- Kejang demam sederhana : 80-90%

- Kejang demam kompleks : 20%

- Lama berlangsung : > 15 menit : 8 persen kasus

- Berulang dalam 24 jam : 16% kasus

 Klasifikasi

- Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)

- Kejang demam kompleks ( Kompleks febrile seizure kmplex)

 Kriteria Diagnosis

Kejang demam kompleks

Kejang berlangsung lama (>15 menit)

Kejang fokal (farsial), atau kejang umum didahului kejang fokal

Kejang berulang (> 2 kali dalam 24 jam)

Kejang Demam Sederhana

Kejang demam yang tidak memenuhi kriteria kejang demam kompleks

33
  Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium

Hb, leukosit, hitung jenis, trombosis, morfologi sel, natrium, kalium,

kalsium, florida, gkukosa darah.

 Pungsi lumbal

Indikasi pungís lumbal adalah menegakan atau menyingkirkan

kemungkinan infeksi SSP (meningitis). Pada bayi kecil, sulit untuk menentukan

meningitis atau bukan hanya dari pemeriksaan neurologis. Gejala rangsang

meningen seperti kaku kuduk dapat tidak ditemukan. Abjuran mengenai pungís

lumbal pada kejang demam adalah harus dilakukan pada bayi usia < 12 bulan

yang mengalami kejang demam.

Dianjurkan pada bayi usia 12-18 bulan

Tidak dilakukan secara rutin pada bayi usia > 18 bulan. Pungsi lumbal dilakukan

bila secara klinis dicurigai mengalami meningitis.

 Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan EEG tidak dapat memprediksi berulangnya kejang demam,

ataupun memperkirakan terjadinya epilepsi di kemudian gari pada pasien kejang

demam. Oleh karenanya pemeriksaan EEG tidak dianjurkan untuk dilakukan pada

anak kejang demam.

34
  Terapi

 Pemberian obat pada saat demam

- Antipiretik

Pemberian antipiretik pada saat demam dianjrkan, kalaupun tidak

ditemukan bahwa antipiretik saja dapat mengurangi terjadinya resiko

kejang demam

- Antikonvulsan (pengobatan intermiten)

Pemberian diazepam dosis 0,3-0,5 mg/kg berat badan setiap 8 jam

pada saat demam dapat menurunkan resiko berulangnya kejang

demam. Diazepam dapat diberikan selama demam 9biasanya 2-3 hari).

Diazepam secara rektal juga dapat digunakan dengan dosis 5 mg untuk

berat badan < 10 kg, 10 mg untuk berat badan > 10 kg. Pemberian

fenobarbital, karbamazepin, fenitoin pada saat demam tidak berguna

untuk mencegah kejang demam.

Pengobatan kejang (Anak datang dalam keadaan kejang)

Pemberian diazepam rektal Sangat efektif dalam menghentikan kejang,

dan diberikan oleh orang tua di rumah. Apabila kejang masih berlangsung

pemberian diazepam rektal dapat diulang 1 kali sebelum dibawa ke rumah sakit.

Pemberian Antikonvulsan terus menerus (Rumat)

Fenobarbital 4-5mg/kg berat badan/hari dibagi 2 dosis. Dan asam valfroat 20-

40mg/kg BB/Hari dibagi 2-3 dosis terus menerus, dapat digunakan untuk

menurunkan resio berulangnya kejang demam. Antikonvulsan Rumat diberikan

selama 1 tahun. Perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugian pemberian obat

35
antikonvulsan Rumat.Efek camping yang harus diperhatikan pada pemakaian

fenobarbital adalah penurunan fungís kognitif dan gangguan prilaku. Sedangkan

asal valproat dapat menyebabkan gangguan fengsi hati yang berat terutama bila

diberikan pada anak kurang dari 2 tahun disamping harga yang cukup mahal.

Indikasi pemberian antikonvulsan Ramat

Diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri:

- Kejang lama >15 menit.

- ditemukan kelainan nerologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang.

- Kejang vokal /parsial

36