LAPORAN PENDAHULUAN

PRENATAL DENGAN KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

(KPSW)

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Maternitas

Dosen pembimbing :
Ariani Fatmawati, M.Kep.,Ns., Sp.Kep.Mat.

Disusun Oleh :
AHMAD MUSTOPA
402019076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ANTENATAL

A. ADAPTASI FISIOLOGIS ANTENATAL

Seiring berkembangnya janin, tubuh sang ibu juga mengalami perubahan-
perubahan yang dimaksudkan untuk keperluan tumbuh dan kembang sang bayi.
Perubahan tersebut difasilitasi oleh adanya perubahan kadar hormon estrogen dan
progesteron selama kehamilan. Baik dari segi anatomis maupun fisiologis,
perubahan yang ditimbulkan terjadi secara menyeluruh pada organ tubuh ibu yang
berjalan seiring dengan usia kehamilan dalam trimester. Perubahan-perubahan
tersebut meliputi
1. Sistem Reproduksi
Trimester 1
Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan
serviks menjadi lebih merah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina
mengalami peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih
rentan terhadap infeksi vagina. Tanda Goodell yaitu perubahan konsistensi serviks
menjadi lebih lunak dan kenyal. Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan
adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah, hyperplasia &
hipertropi otot, dan perkembangan desidua. Dinding-dinding otot menjadi kuat
dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada
kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12
minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama, terjadi
hipertrofi pada istmus uteri membuat istmus menjadi panjang dan lebih lunak
yang disebut tanda Hegar. Sejak trimester satu kehamilan, uterus juga mengalami
kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak nyeri. Proses ovulasi pada
ovarium akan terhenti selama kehamilan. Pematangan folikel baru juga ditunda.
Tetapi pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang
menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi
maksimal selama 6-7 minggu, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.
Pada trimester pertama, ibu hamil akan mengalami sering buang air kecil
diakibatkan oleh pembesaran uterus yang menekan kandung kemih.
Trimester 2
Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi
hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia
membesar. Peningkatan sensivitas ini dapat meningkatkan keinginan dan
bangkitan seksual, khususnya selama trimester dua kehamilan. Peningkatan
kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus dapat
menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises ini biasanya
membaik selama periode pasca partum.
Pada akhir minggu ke 12 uterus yang terus mengalami pembesaran tidak lagi
cukup tertampung dalam rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga
abdomen. Pada trimester kedua ini, kontraksi uterus dapat dideteksi dengan
pemeriksaan bimanual. Kontraksi yang tidak teratur dan biasanya tidak nyeri ini
dikenal sebagai kontraksi Braxton Hicks, muncul tiba-tiba secara sporadik dengan
intensitas antara 5-25 mmHg.1 Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai
terbentuk dan menggantikan fungsi corpus luteum gravidarum.
Trimester 3
Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk
persalinan yang seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa
bertambah, jaringan ikat mengendor,dan sel otot polos mengalami hipertrofi. Juga
terjadi peningkatan volume sekresi vagina yang berwarna keputihan dan lebih
kental.
Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin mempengaruhi
penurunan konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks menjadi lunak dan
lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan.
Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada trimester
akhir. Otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah
uterus akan melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan
menjelang persalinan. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah
yang tipis disebut lingkaran retraksi fisiologis. Pada trimester ketiga, ibu hamil
akan mengalami sering buang air kecil diakibatkan oleh desakan kepala janin
yang menekan kandung kemih.
2. Payudara / mammae
Trimester 1
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin,
estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di
bawah kulit juga akan lebih terlihat. Areola mammae akan bertambah besar pula
dan kehitaman. Kelenjar sebasea dari areola akan membesar dan cenderung
menonjol keluar dinamakan tuberkel Montgomery.
Trimester 2
Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan kental
kekuning-kuningan yang disebut Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus
yang mulai bersekresi selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar mammae
membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Bila pertambahan ukuran
tersebut sangat besar, dapat timbul stria stria seperti pada abdomen. Walaupun
perkembangan kelenjar mammae secara fungsional lengkap pada pertengahan
masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah
janin dan plasenta lahir.
Trimester 3
Pembentukan lobules dan alveoli memproduksi dan mensekresi cairan yang
kental kekuningan yang disebut Kolostrum.Pada trimester 3 aliran darah di
dalamnya lambat dan payudara menjadi semakin besar.
Terdapat dua hormon yang bekerja untuk pengeluaran ASI, yaitu hormon
prolaktin dan hormon oksitosin. Hormon prolaktin yang berfungsi untuk
memproduksi ASI, sedangkan hormon oksitosin berfungsi untuk mengeluarkan
ASI.
3. Kulit
Trimester 1
Diketahui bahwa terjadi peningkatan suatu hormon perangsang melanosit
sejak akhir bulan kedua kehamilan sampai aterm yang menyebabkan timbulnya
pigmentasi pada kulit. Linea nigra adalah pigmentasi berwarna hitam kecoklatan
yang muncul pada garis tengah kulit abdomen. Bercak kecoklatan kadang muncul
di daerah wajah dan leher membentuk kloasma atau melasma gravidarum (topeng
kehamilan). Aksentuasi pigmen juga muncul pada areola dan kulit genital.
Pigmentasi ini biasanya akan menghilang atau berkurang setelah melahirkan.
Angioma atau spider naevi berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada
kulit wajah, leher, dada atas, dan lengan.
Kondisi ini sering disebut sebagai nevus angioma atau teleangiektasis.
Eritema palmaris terkadang juga dapat ditemukan. Kedua kondisi ini
kemungkinan disebabkan oleh hiperestrogenemia kehamilan.
Trimester 2
Peningkatan melanocyte stimulating hormone (MSH) pada masa ini
menyebabkan perubahan cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal.
Trimester 3
Pada bulan-bulan akhir kehamilan umumnya dapat muncul garis-garis
kemerahan, kusam pada kulit dinding abdomen dan kadang-kadang juga muncul
pada daerah payudara dan paha. Perubahan warna tersebut sering disebut sebagai
striae gavidarum. Pada wanita multipara, selain striae kemerahan itu seringkali
ditemukan garis garis mengkilat keperakan yang merupakan sikatrik dari striae
kehamilan sebelumnya.
4. Perubahan metabolik dan kenaikan berat badan
Trimester 1
Terjadi pertambahan berat badan selama kehamilan yang sebagian besar
diakibatkan oleh uterus dan isinya payudara, dan peningkatan volume darah serta
cairan ekstraseluler. Sebagian kecil pertambahan berat badan terebut diakibatkan
oleh perubahan metabolik yang menyebabkan pertambahan air selular dan
penumpukan lemak serta protein baru, yang disebut cadangan ibu. Pada awal
kehamilan, terjadi peningkatan berat badan ibu kurang lebih 1 kg.
Trimester 2
Kenaikan berat badan ibu terus bertambah terutama oleh karena
perkembangan janin dalam uterus.
Trimester 3
Pertambahan berat badan ibu pada masa ini dapat mencapai 2 kali lipat
bahkan lebih dari berat badan pada awal kehamilan. Pitting edema dapat timbul
pada pergelangan kaki dan tungkai bawah akibat akumulasi cairan tubuh ibu.
Akumulasi cairan ini juga disebabkan oleh peningkatan tekanan vena di bagian
yang lebih rendah dari uterus akibat oklusi parsial vena kava. Penurunan tekanan
osmotik koloid interstisial juga cenderung menimbulkan edema pada akhir
kehamilan.
Penambahan Berat Badan Selama Kehamilan
Jaringan dan
10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu
cairan
Janin 5 300 1500 3400
Plasenta 20 170 430 650
Cairan amnion 30 350 750 800
Uterus 140 320 600 970
Mammae 45 180 360 405
Cairan
0 30 80 1480
ekstraseluler
Lemak 310 2050 3480 3345
Total 650 4000 8500 12500

5. Perubahan Hematologis
Trimester 1
Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun sejak trimester awal kehamilan.
Sedangkan konsentrasi dan kebutuhan zat besi selama kehamilan juga cenderung
meningkat untuk mencukupi kebutuhan janin.
Trimester 2
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan
eritrosit. Terjadi hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang dan
peningkatan ringan pada hitung retikulosit. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya
kadar eritropoetin plasma ibu setelah usia gestasi 20 minggu, sesuai dengan saat
produksi eritrosit paling tinggi.
Trimester 3
Konsentrasi hematokrit dan hemoglobin yang sedikit menurun selama
kehamilan menyebabkan viskositas darah menurun pula. Perlu diperhatikan kadar
hemoglobin ibu terutama pada masa akhir kehamilan, bila konsentrasi
Hb<11,0g/dl, hal itu dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi
besi.
6. Sistem Kardiovaskuler
Trimester 1
Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada 8 minggu pertama
kehamilan. Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan yang
merupakan fungsi dari penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan
frekuensi denyut jantung. Preload meningkat sebagai akibat bertambahnya
volume
plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.
Trimester 2
Sejak pertengahan kehamilan, pembesaran uterus akan menekan vena cava
inferior dan aorta bawah saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan
berdampak pada pengurangan darah balik vena ke jantung hingga terjadi
penurunan preload dan cardiac output yang kemudian dapat menyebabkan
hipotensi arterial sehingga pada ibu hamil sering terjadi pusing pada saat duduk
ataupun berdiri dari tidurnya.
Trimester 3
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran
uterus juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi
terlentang ini akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan dengan
posisi miring.
7. System pernafasan
Trimester 1
Kesadaran untuk mengambil nafas sering meningkat pada awal kehamilan
yang mungkin diinterpretasikan sebagai dispneu. Hal itu sering mengesankan
adanya kelainan paru atau jantung padahal sebenarnya tidak ada apa-apa.
Peningkatan usaha nafas selama kehamilan kemungkinan diinduksi terutama oleh
progesteron dan sisanya oleh estrogen. Usaha nafas yang meningkat tersebut
mengakibatkan PCO2 atau tekanan karbokdioksida berkurang.
Trimester 2
Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan bertambah kurang lebih 6 cm
dan diafragma akan naik kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada rongga
abdomen. Pada kehamilan lanjut, volume tidal, volume ventilasi per menit, dan
pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan.
Trimester 3
Pergerakan difragma semakin terbatas seiring pertambahan ukuran uterus
dalam rongga abdomen. Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal, volume
ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit akan mencapai puncaknya
pada minggu ke 37. Wanita hamil akan bernafas lebih dalam sehingga
memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen meningkat
20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi progesterone.
8. Sistem Urinaria
Trimester 1
Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria tertekan oleh uterus
sehingga sering timbul keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia
kehamilan karena uterus yang telah membesar keluar dari rongga pelvis dan naik
ke abdomen. Ukuran ginjal sedikit bertambah besar selama kehamilan. Laju
filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal (RPF) meningkat pada awal
kehamilan.1
Trimester 2
Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga pelvis sehingga penekanan
pada vesica urinaria pun berkurang. Selain itu, adanya peningkatan vaskularisasi
dari vesica urinaria menyebabkan mukosanya hiperemia dan menjadi mudah
berdarah bila terluka.
Trimester 3
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul
menyebabkan penekanan uterus pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih
pun dapat muncul kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi darah di ginjal
yang kemudian berpengaruh pada peningkatan laju filtrasi glomerulus dan renal
plasma flow sehingga timbul gejala poliuria. Pada ekskresi akan dijumpai kadar
asam amino dan vitamin yang larut air lebih banyak.
9. Sistem Muskuloskeletal
Trimester 1
Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat
peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari
jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial.
Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas
persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal
apabila asupan nutrisinya khususnya produk terpenuhi.
Trimester 2
Tidak seperti pada trimester 1, selama trimester 2 ini mobilitas persendian
sedikit berkurang. Hal ini dipicu oleh peningkatan retensi cairan pada connective
tissue, terutama di daerah siku dan pergelangan tangan.
Trimester 3
Akibar pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil
memiliki bentuk punggung cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis,
dan pubis akan meningkat mobilitasnya diperkirakan karena pengaruh hormonal.
Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap pada wanita hamil dan
menimbulkan perasaan tidak nyaman pada bagian bawah punggung.
10. Sistem Pencernaan
Trimester 1
Timbulnya rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi
lambung dan aliran asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam
lambung menurun. Sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh human
Chorionic Gonadotropin (HCG), tonus otot-otot traktus digestivus juga berkurang.
Saliva atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa. Pada beberapa wanita
ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin berkaitan dengan persepsi
individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual. Pada ibu
hamil trimester 1 sering mengalami konstipasi yaitu dikarenakan oleh peningkatan
hormon estrogen dan progesteron sehingga menyebabkan penurunan mortalitas
usus dan terjadi konstipasi. Konstipasi juga dapat terjadi akibat dari pembesaran
uterus yang akan menekan usus sehingga terjadi penurunan mortalitas usus.
Trimester 2
Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan usus akan tergeser.
Demikian juga dengan organ lain seperti appendiks yang akan bergeser ke arah
atas dan lateral.
Trimester 3
Perubahan yang paling nyata adalah adanya penurunan motilitas otot polos
pada organ digestif dan penurunan sekresi asam lambung. Akibatnya, tonus
sphincter esofagus bagian bawah menurun dan dapat menyebabkan refluks dari
lambung ke esofagus sehingga menimbulkan keluhan seperti heartburn.
Penurunan motilitas usus juga memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak,
tetapi dapat muncul juga keluhan seperti konstipasi. Sedangkan mual dapat terjadi
akibat penurunan asam lambung.
11. Perubahan Hormonal Selama Kehamilan
Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi
perubahan konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal
kehamilan, terjadi peningkatan hormon hCG dari selsel trofoblas. Juga terdapat
perubahan dari korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum yang
memproduksi estrogen dan progesteron. Pada pertengahan trimester satu, produksi
hCG menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen
dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga,
produksi estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai
puncaknya pada akhir trimester tiga.
Estrogen dan progesteron memiliki peran penting yang mempengaruhi sistem
organ termasuk rongga mulut. Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat
ditemukan pada jaringan periodontal. Maka dari itu, ketidakseimbangan hormonal
juga dapat berperan dalam patogenesis penyakit periodontal. Peningkatan hormon
seks steroid dapat mempengaruhi vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva,
sel spesifik periodontal, dan sistem imun lokal selama kehamilan. Beberapa
perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan periodontal:
- Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman
saku periodontal.
- Peningkatan kerentanan terjadinya infeksi.
- Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi.
- Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas
gingivalis).
- Peningkatan sintesis PGE2.

B. PERUBAHAN FISIK PADA IBU HAMIL

Ketika hamil, seorang wanita akan mengalami beberapa perubahan.
Menurut George Adriaanz (2008), perubahan yang terjadi ketika hamil antara lain:
a. Uterus
Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada
ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal
kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut
dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari
jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap
regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan peningkatan
vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan
edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan
berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar.
b. Payudara
Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta
menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit
dan pembesaran uterus. Adanya chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai
dasar uji imunologik kehamilan. Chorionic somatotropin (Human Placental
Lactogen/HPL) dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan
kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang
mengiringinya.
Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem
penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam
perkembangan sistem alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2
bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic
somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang
disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua
bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum
(mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12
minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau folikel
disekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan.
Pembesaran berlebihan dari payudara dapat menyebabkan striasi (garis-garis hipo
atau hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula terlihat gambaran
vena bawah kulit payudara.
c. Kulit
Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat
efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan
progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah
puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen,
payudara, bokong dan paha. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada
area wajah (dahi, hidung, pipi dan leher). Area atau daerah kulit yang mengalami
hiperpigmentasi akan kembali menjadi normal setelah kehamilan berakhir.
Pengecualian terjadi pada striae dimana area hiperpigmentasi akan memudar
tetapi guratan pada kulit akan menetap dan berwarna putih keperakan
d. Sistem gastrointestinal
Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan
tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis.
Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti
kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan
gejala yang serupa. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila
terjadinya tidak lebih dari trimester pertama.
C. STANDAR MINIMAL PELAYANAN ANTENATAL
Standar minimal asuhan antenatal care (10 T), yaitu sebagai berikut
(Depkes RI, 2009) :
1) Timbang berat badan dan pengukuran tinggi badan
Pertambahan berat badan yang normal pada ibu hamil yaitu berdasarkan
massa tubuh (BMI: Body Mass Index) di mana metode ini untuk menentukan
pertambahan berat badan yang optimal selama masa kehamilan, karena
merupakan hal yang penting mengetahui BMI wanita hamil. Total pertambahan
berat badan pada kehamilan yang normal 11,5-16 kg. Adapun tinggi badan
menentukan ukuran panggul ibu, ukuran normal tinggi badan yang baik untuk ibu
hamil antara lain >145 cm.
2) Pemeriksaan tekanan darah
Tekanan darah perlu diukur untuk mengetahui perbandingan nilai dasar
selama masa kehamilan, tekanan darah yang adekuat perlu untuk
mempertahankan fungsi plasenta, tetapi tekanan darah sistolik 140 mmHg atau
diastolik 90 mmHg pada saat awal pemeriksaan dapat mengindikasi potensi
hipertensi.
3) Ukur tinggi fundus uteri
Apabila usia kehamilan di bawah 24 minggu pengukuran dilakukan
dengan jari, tetapi apabila kehamilan di atas 24 minggu memakai pengukuran mc
Donald yaitu dengan cara mengukur tinggi fundus memakai cm dari atas simfisis
ke fundus uteri kemudian ditentukan sesuai rumusnya.
4) Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) lengkap
Pemberian imunisasi tetanus toxoid pada kehamilan umumnya diberikan 2
kali saja, imunisasi pertama diberikan pada usia kehamilan 16 minggu untuk yang
kedua diberikan 4 minggu kemudian. Akan tetapi untuk memaksimalkan
perlindungan maka dibentuk program jadwal pemberian imunisasi pada ibu hamil.
5) Pemberian Tablet Besi minimal 90 tablet selama kehamilan
6) Tes Laboratorium
Pemeriksaan HbsAg dan HIV wajib dilakukan pada ibu hamil
 Menganjurkan untuk pemeriksaan Infeksi Menular Seksual (IMS) lain
pada kecurigaan adanya resiko IMS.
7) Tentukan persentasi janin dan hitung DJJ
Tujuan pemantauan janin itu adalah untuk mendeteksi dari dini ada atau
tidaknya faktor-faktor resiko kematian prenatal tersebut (hipoksia/asfiksia,
gangguan pertumbuhan, cacat bawaan, dan infeksi). Pemeriksaan denyut jantung
janin adalah salah satu cara untuk memantau janin.
Denyut jantung janin harus dilakukan pada ibu hamil. Denyut jantung
janin baru dapat didengar pada usia kehamilan 16 minggu / 4 bulan. Gambaran
DJJ:
a. Takikardi berat : detak jantung diatas 180x/menit
b. Takikardi ringan : antara 160-180x/menit
c. Normal: antara 120-160x/menit
d. Bradikardia ringan: antara 100-119x/menit
e. Bradikardia sedang: antara 80-100x/menit
f. Bradikardia berat: kurang dari 80x/menit
8) Tetapkan status gizi
Pada ibu hamil (bumil) pengukuran LiLA merupakan suatu cara untuk
mendeteksi dini adanya Kurang Energi Kronis (KEK) atau kekurangan gizi.
Malnutrisi pada ibu hamil mengakibatkan transfer nutrient ke janin berkurang,
sehingga pertumbuhan janin terhambat dan berpotensi melahikan bayi dengan
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). BBLR berkaitan dengan volume otak dan IQ
seorang anak. Kurang Energi Kronis atau KEK (ukuran LILA < 23,5 cm), yang
menggambarkan kekurangan pangan dalam jangka panjang baik dalam jumlah
maupun kualitasnya.
Cara melakukan pengukuran LILA :
a. Menentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan meteran
b. Lingkarkan dan masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LiLA.
Baca menurut tanda panah
c. Menentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan pita
LILA.
9) Tatalaksana kasus
10) Temu wicara (konseling dan pemecahan masalah)
Temu wicara pasti dilakukan dalam setiap klien melakukan kunjungan.
Bisa berupa anamnesa, konsultasi, dan persiapan rujukan. Anamnesa meliputi
biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan,
dan nifas, biopsikososial, dan pengetahuan klien. Memberikan konsultasi atau
melakukan kerjasama penanganan. Tindakan yang harus dilakukan bidan dalam
temu wicara antara lain :
a. Merujuk ke dokter untuk konsultasi dan menolong ibu menentukan pilihan
yang tepat.
b. Melampirkan kartu kesehatan ibu serta surat rujukan
c. Meminta ibu untuk kembali setelah konsultasi dan membawa surat hasil
rujukan
d. Meneruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi selama kehamilan
e. Memberikan asuhan antenatal
f. Perencanaan dini jika tidak aman melahirkan di rumah
g. Menyepakati diantara pengambilan keputusan dalam keluarga tentang
rencana proses kelahiran.
h. Persiapan dan biaya persalina

D. PENGERTIAN KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA (KPSW)

1. Pengertian
Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada
sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001).
Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah
kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat
terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan
aterm. (saifudin,2002)
Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan
berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan
membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut.
 Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat
berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila
pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm
(Sarwono Prawirohardjo, 2005).

2. Etiologi
Menurut Manuaba (2013), penyebab ketuban pecah dini antara lain :
a. Servik inkompeten (penipisan servikx) yaitu kelainan pada servik uteri
dimana kanalis servikalis selalu terbuka.
b. Ketegangan uterus yang berlebihan, misalnya pada kehamilan ganda dan
hidroamnion karena adanya peningkatan tekanan pada kulit ketuban di atas
ostium uteri internum pada servik atau peningkatan intra uterin secara
mendadak.
c. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetic.
d. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten.
e. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi
f. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa
menimbulkan morbiditas janin
g. Komplikasi ketuban pecah dini makin meningkat
h. Kelainan letak janin dalam rahim, misalnya pada letak sunsang dan letak
lintang, karena tidak ada bagan terendah yang menutupi pintu atas panggul
yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah.
kemungkinan kesempitan panggul, perut gantung, sepalopelvik, disproporsi.
i. Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden
dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya
ketuban pecah dini.
3. Patofisilogi
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik KPD menurut Mansjoer (2008) antara lain :
a. Keluar air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau
kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.
b. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
c. Janin mudah diraba
d. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering
e. Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan
air ketuban sudah kering.
f. Kecemasan ibu meningkat.
Menurut Manuaba (2013) mekanifestasi klinis ketuban pecah dini, antara
lain:
a. Terjadi pembukaan prematur servik
b. Membran terkait dengan pembukaan terjadi:
1) Devaskularisasi
2) Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan
3) Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban, makin berkurang
4) Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat denga infeksi yang
mengeluarkan enzim preteolitik dan kolagenase.

5. Penatalaksanaan Keperawatan
Manajemen terapi pada ketuban pecah dini menurut Manuaba (2013):
a. Konservatif
1) Rawat rumah sakit dengan tirah baring.
2) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.
3) Umur kehamilan kurang 37 minggu.
4) Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.
5) Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan
kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.
6) Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.
7) Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.
8) Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus
maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus,
lakukan terminasi kehamilan.
b. Aktif
Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi.
Bila ditemukan tanda tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan
terminasi kehamilan.
1) Induksi atau akselerasi persalinan.
2) Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami
kegagalan.
3) Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat
ditemukan. Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban
Yang harus segera dilakukan:
1) Pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk yang bersih.
2) Tenangkan diri Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas
dan tenangkan diri.
Yang tidak boleh dilakukan:
1) Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi
kuman.
2) Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari ke sana kemari, karena air
ketuban akan terus keluar. Berbaringlah dengan pinggang diganjal
supaya lebih tinggi.
E. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Anamnesa
         Anamnesa identitas istri dan suami
         Anamnesa umum : keluhan kehamilan (mual,muntah, sakit kepala, nyeri ulu
hati), nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan
         Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau
kehamilan mola sebelumnya
2.      Pemeriksaan Fisik Diagnostik
a.       Keadaan umum
Dengan inspeksi, dapat diperoleh gambaran mengenai keadaan panggul. Adanya
kesempitan atau kelainan panggul, dapat diduga bila terlihat jalannya ibu tidak
normal, misalnya pincang, ibu sangat pendek, adanya kelainan panggul (kifosis,
skoliosis), kelainan belah ketupat dari michealis (tidak simetris).
b.      Tinggi badan
Tinggi badan kurang dari rata-rata merupakan faktor risiko untuk ibu hamil atau
ibu bersalin. Jika tinggi badan kurang dari 145 cm dimungkinkan sang ibu
memiliki panggul sempit.
c.       Berat badan
Pertambahan berat badan selama kehamilan rata-rata 0,3-0,5 kg/minggu. Bila
dikaitkan dengan usia kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda 5 kg,
selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 kg. Pada akhir
kehamilan, pertambahan berat badan total adalah 9-12 kg. Bila terdapat BB yang
berlebihan, perlu dipikirkan adanya risiko bengkak, kehamilan kembar,
hidroamnion, dan anak besar.
d.      Lingkar lengan atas (LILA)
LILA kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang
kurang/buruk. Ibu beresiko untuk melahirkan anak dengan BBLR.
e.       Tanda-tanda vital
a)      Tekanan darah
TD yang tinggi (lebih dari 140/90 mmHg) merupakan resiko dalam kehamilan.
Penanganan yang kurang tepat, TD sistolik 30 mmHg atau lebih, dan/atau
diastolik 15 mmHg atau lebih dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi.
b)      Denyut nadi
Jumlah denyut nadi normal adalah sekitar 80 kali/menit.
c)      Suhu
Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,5oC dikatakan demam, hal ini kemungkinan
ada infeksi dalam kehamilan.
d)     Pernapasan
Frekuensi napas normal orang dewasa adalah 16-20 kali/menit. Bila ibu
mengalami peningkatan frekuensi napas, ibu akan mudah lelah atau kemungkinan
dicurigai mempunyai penyakit jantung.
f.       Kepala dan Leher
a)      Memeriksa apakah terdapat edema pada wajah
b)      Memeriksa apakah kelopak mata bagian bawah tampak pucat, berwarna
kuning/jaundice pada sclera
c)      Memeriksa apakah rahang pucat dan periksa juga keadaan gigi
d)     Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran pembuluh limfe dan pembesaran vena jugularis
g.      Payudara
a)      Amati bentuk, ukuran dan kesimetrisannya; payudara normal melingkar, agak
simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang, dan besar
b)      Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
c)      Adanya kolostrum atau cairan lain, misalnya ulkus
d)     Retraksi akibat adanya lesi
e)      Masa atau pembesaran pembuluh limfe
h.      Abdomen
a)      Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
b)      Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan tangan bila usia kehamilan > 12
minggu, atau pita ukuran bila usia kehamilan > 22 minggu
c)      Melakukan palpasi untuk mengetahui letak presentasi, posisi, dan penurunan
kepala janin kalau lebih dari 36 minggu
Pemeriksaan Leopold :
Leopold I :
         Pemeriksaan menghadap kemuka ibu hamil
         Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus
         Konsistensi uterus
Leopold II :
         Menentukan batas samping rahim kanan-kiri
         Menentukan letak punggung janin
         Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin
Leopold III :
         Menentukan bagian terbawah janin
         Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk/ masih goyang
Leopold IV :
         Pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu hamil
         Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah
masuk PAP
i.        Tangan dan kaki
a)      Memeriksa apakah tangan dan kaki edema atau pucat pada kuku jari
b)      Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
c)      Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hipo atau
hiper
j.        Pemeriksaan panggul
         Panggul : genital luar
a)      Memeriksa labia mayora dan minora, klitoris, lubang uretra, introitus vagina
untuk melihat adanya tukak atau luka, varises, cairan yang ada (warna,
konsistensi, jumlah, bau)
b)      Melakukan palpasi pada kelenjar bartolini untuk mengetahui adanya
pembengkakan masa atau cairan kista
         Panggul : menggunakan speculum
a)      Memeriksa serviks untuk melihat adanya cairan/darah, luka/lesi, apakah
serviks sudah membuka atau belum
b)      Memeriksa dinding vagina untuk melihat adanya cairan/darah dan luka
         Panggul : pemeriksaan bimanual
a)      Mencari letak serviks dan merasakan untuk mengetahui pembukaan (dilatasi)
dan rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan atau nyeri goyang)
b)      Menggunakan dua tangan, satu tangan di atas abdomen, dua jari di dalam
vagina untuk palpasi uterus. Ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, rasa nyeri, serta
adanya masa.

3.      Auskultasi untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) :

a.       Dari Janin :
a)      Djj pada bulan ke 4-5
b)      Bising tali pusat
c)      Gerakan dan tendangan janin
b.      Dari ibu :
a)      Bising rahim
b)      Bising aorta
c)      Peristaltik usus
4.      Pemeriksaan Dalam
a.       Vaginal Toucher (VT)
b.      Rectal Toucher (RT)
Dapat dinilai :
a)      Pembukaan serviks : berapa cm/ jari
b)      Bagian anak paling bawah : kepala, bokong serta posisinya
c)      Turunnya bagian terbawah menurut bidang Hodge
 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
(Doengoes, 2002)
Trimester I
Diagnosa I : Nutrisi; Perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi
terhadap b/d mual muntah
Tujuan: Mengikuti diet yang dianjurkan Mengkonsumsi suplemen zat
besi/vitamin sesuai resep.
Intervensi:
1) Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau sekarang dengan
menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kuku, dan kulit.
Rasional: Kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi selama kehamilan
sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamilan
2) Dapatkan riwayat kesehatan: catat usia (khususnya kurang dari 17 tahun atau lebih
dari 35 tahun).
Rasional: Remaja dapat cenderung malnutrisi/anemia dan klien lansia mungkin
cenderung obesitas/DM
3) Berikan informasi tertulis dan verbal yang tepat tentang diet.
Rasional: Materi referensi yang dapat dipelajari di rumah, meningkatkan
kemungkinan klien memilih diet seimbang
4) Timbang berat badan, pastikan berat badan pregravid biasanya.
Rasional: Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau di bawah berat
badan normal masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi– pertumbuhan
intraurine (IUGR) pada janin dengan berat badan lahir rendah
5) Pantau kadar hemoglobin (Hb) / Ht.
Rasional: Mengidentifikasi adanya anemia dan potensial penurunan kapasitas
pembawa oksigen ibu 2.
 
Diagnosa II : Resiko kekurangan volume cairan b/d muntah
Tujuan: Klien mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap hari
Intervensi:
1) Auskultrasi denyut jantung janin.
 Rasional: Adanya denyut jantung memastikan adanya janin bukan mola
hidatidosa
2) Tentukan frekuensi/beratnya mual atau muntah.
Rasional: Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar
Hormon Gonadotropin Korionik (HCG),  perubahan matabolisme karbohidrat dan
penurunan motilitas gastric memperberat mual dan muntah pada trisemester
pertama.
3) Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain. (Misalnya uklus,
peptikum, gastritis, kolesistisis).
Rasional: Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk mengatasi
masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi
4) Kaji suhu dan turgor kulit, membran mukosa, TD, suhu, masukan haluaran dan
berat jenis urine
Rasional: Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/kebutuhan
hidrasi
5) Anjurkan peningkatan masukan minuman bikarbonat makan enam kali sehari
dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat Rasional: Membantu
dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

Diagnosa III : Kurang pengetahuan b/d kurang pemahaman terhadap kehamilan.

Tujuan: Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri
Intervensi :
1) Buat hubungan saling percaya antara perawat – klien.
Rasional: Memberikan informasi dan meningkatkan hubungan saling  percaya
2) Klarifikasi kesalah pahaman
Rasional: Ketakutan biasanya timbul dari kesalahpahaman informasi dan dapat
mengganggu pembelajaran selanjutnya.
3) Tentukan derajat motivasi untuk belajar.
Rasional: Klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar tersebut  jelas.
4) Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan pasangan.
 Rasional: Penerimaan penting untuk mengembangkan dan mempertahankan
hubungan.
 
Trisemester II
Diagnosa I Perubahan pola eliminasi BAK b/d penekanan kandung kemih oleh
pembesaran uterus
Tujuan: memahami tentang perubahan yang terjadi dalam eliminasi urine
Intervensi:
1) Berikan informasi tentang perubahan perkemihan dengan trimester ketiga
Rasional: Membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih
dan nokturia pembesaran uterus menurunkan kapasitas kandung kemih,
mengakibatkan sering berkemih
2) Anjurkan ibu minum lebih banyak pada siang hari
Rasional: Pola berkemih pada ibu lebih banyak pada siang hari, meningkatkan
istirahat ibu pada malam hari
3) Hindari minum yang mengandung kafein
Rasional: Kafein mempunyai sifat diuretic yang dapat memperberat masalah
frekuensi berkemih

Diagnosa II Ketidakefektifan Pola Nafas

Tujuan: Klien melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan.
Intervensi :
1) Kaji status pernapasan.
Rasional: Menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi pada kira-kira 60 %
klien prenatal, meskipun kapasitas vital meningkat. Fungsi pernapasan diubah saat
kemampuan diafragma untuk turun pada inspirasi. Berkurang oleh  pembesaran
ulkus.
2) Anjurkan sering istirahat.
Rasional: Menurunkan kemungkinan gejala-gejala pernapasan yang disebabkan
kelebihan
3) Anjurkan menggunakan posisi semi fowler untuk duduk.
 Rasional: Pengubahan posisi tegak meningkatkan ekspansi paru.
4) Kaji Ht / Hb Rasional: Peningkatan kadar plasma pada gestas minggu ke 24 – 32
mengencerkan kadar Hb. Mengakibatkan kemungkinan anemia dan menurunkan
kapasitas pembawa O2.

Trisemester III
Diagnosa I Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam : status kesehatan
Tujuan: klien dapat beradaptasi dengan status kesehatannya
Intervensi:
1) Ajarkan kepada pasien teknik relaksasi untuk dilakukan sekurang-kurangnya
setiap 4 jam ketika terjaga
Rasional: Data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
2) Kurangi stressor (termasuk membatasi akses individu pada pasien  jika sesuai)
dan usahakan menuntut pasien
Rasional: Seminimal mungkin jika memungkinkan untuk menciptakan iklim tenang
dan teraupetik
3) Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukan kecemasan
Rasional: Klien mungkin tidak menunjukan keluhansecara langsung tetapi
kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukan
adanya
kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya
4) Kolaborasi pemberian obat sesuai yang diresepkan
Rasional: Untuk membantu pasien rileks selama periode ansietas berat

Diagnosa II Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis) : kontraksi

uterus
Tujuan: Klien akan terhindar dari agen cedera biologis selama dalam perawatan
Intervensi:
1) Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan gunakan bantal untuk
membebat atau menyokong daerah yang sakit bila diperlukan
Rasional: Untuk menurunkan ketegangan atay spasme otot dan untuk
 mendistribusikan kembali tekanan pada bagian tubuh
2) Rencanakan aktivitas distraksi
Rasional: Membantu klien memfokuskan pada masalah yang tidak berhubungan dengan
nyeri
3) Berikan obat yang dianjurkan untuk mengurangi nyeri, bergantung pada gambaran
nyeri pasien
Rasional: Untuk menentukan keefektifan obat
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, Heather T. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2009-2011. Jakarta : EGC. Allih bahasa: Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Etsu
Tiar.

Manuaba, I.B.G. 2013. Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta: EGC

Wilkinson, M. Judith. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 7.

Jakarta : EGC.

Prawirohajo, sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT bina pustaka.

Manjoer, arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Aesculapius.