LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN GAMELI

DISUSUN OLEH :
Muhammad Ariyanto
NPM : 1914201110035

Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Tahun Ajaran 2019/2020

Laporan pendahuluan Kehamilan kembar (Gemelli / Multiple)

A. konsep penyakit
1. Anatomi dan Fisiologi Sistem
a.Sistem Reproduksi dan payudara
Perubahan anatomi dan adaptasi fisiologi pada sistem reproduksi dan payudara adalah
sebagai berikut :
1.Perubahan Uterus
Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh hormon
estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Uterus meningkat dari ukuran sebelum
hamil sebesar 5 -10 cm menjadi 25-36 cm. ukuran uterus meningkat hingga 5-6 kali lipat,
kapasistasnya meningkat 3000-4000 kali lipat dan beratnya meningkat 20 kali lipat pada
akhir kehamilan. Pada akhir kehamilan panjang semua sel otot di uterus meningkat hingga
10 kali lipat dari
ukuran sebelum kehamilan. Begitu uterus mengembang ke atas dan meninggalkan pelvis,
uterus tidak lagi menjadi organ pelvis melainkan organ abdominal (Kisner,etal.,2017).
2.Serviks Uteri
Vaskularisasi ke serviks meningkat selama kehamilan, sehingga serviks menjadi lebih
lunak dan warnanya lebih biru. Perubahan serviks terutama terdiri atas jaringan fibrosa.
Glandula cervikalismensekresikan lebih banyak mucus dan plak yang akan menutupi kanalis
cervikalis. Fungsi utama dari plak mukus ini adalah untuk menutup kanalis cervikalisdan
untuk memperkecil resiko infeksi genital yang meluas ke atas. Menjelang akhir kehamilan
kadar hormone relaxin memberikan pengaruh perlunakan kandungan kolagen pada serviks
(Yulianti,etal.,2009).
3.Segmen Bawah Uterus
Segmen bawah uterus berkembang dari bagian atas kanalis servikalis setinggi ostium
internadan isthmus uteri. Segmen bawah lebih tipis dibanding segmen atas dan menjadi lunak
serta berdilatasi selama minggu-minggu terakhir kehamilan sehingga memungkinkan segmen
tersebut menampung presenting partjanin. Serviks bagian bawah baru menipis dan menegang
setelah persalinan terjadi (Yulianti,et al.,2009).
4.Kontraksi Braxton –Hicks
Merupakan kontraksi tak teratur rahim dan terjadi tanpa rasa nyeri disepanjang
kehamilan. Kontraksi ini membantu sirkulasi darah dalam plasenta (Yulianti,et al., 2009).
5.Vagina dan Vulva
Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon estrogen. Adanya
hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan
(livide)disebut tanda Chadwick. Vagina membiru karena pelebaran pembuluh darah, PH 3,5-
6 merupakan akibat meningkatnya produksi asam laktat karena kerja laktobaci
achidophilus(Yulianti,et al.,2009).
6.Ovarium
Pada permulaan kehamilan masih didapat korpus luteum graviditassampai
terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum
graviditasberdiameter kira-kira 3 cm lalu mengecil setelah plasenta terbentuk.
7.Mammae
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomammotropin,estrogen,
dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Pada kehamilan akan terbentuk
lemak sehingga mammae menjadi lebih besar. Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting
susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut colostrum.Perubahan pada
payudara disebabkan oleh kadar estrogen, progesteron, laktogen plasental, dan prolaktin.
Stimulasi hormonal menimbulkan proliferasi
aringan, dilatasi pembuluh darah dan perubahan sekretorik pada payudara. Sedikit
pembesaran payudara, peningkatan sensitivitas dan rasa geli mungkin dialami khususnya
olehprimigravida pada kehamilan minggu ke-4.
b.Sistem endokrin, dan perkemihan
1.Sistem endokrin
Selama minggu-minggu pertama, korpus luteum dalam ovarium menghasilkan
estrogendan progesteron. Estrogenmerupakan faktor yang mempengaruhi pertumbuhan fetus,
pertumbuhan payudara, retensi air dan natrium serta pelepasan hormon hipofise.
Progesteronmempengaruhi tubuh ibu melalui relaksasi otot polos, relaksasi jaringan ikat,
kenaikan suhu, pengembangan duktus laktiferus dan alveoli serta perubahan sekretorik dalam
payudara.Perubahan endokrin lainnya yaitu sekresi kelenjar hipofiseumumnya menurun, dan
penurunan ini akan meningkatkan sekresi semua kelenjar endokrin (khususnya kelenjar
tiroid, paratiroid, danadrenal).
2.Sistem Perkemihan
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai
membesar, sehingga timbul sering kencing (berkemih). Frekuensi berkemih yang meningkat
juga akibat peningkatan aliran ginjal sampai 80% (Lescher, 2014).Keadaan ini hilang dengan
makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir
kehamilan, bila kepala janin mulai turun kebawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing
akan timbul lagi karena kandung kemih mulai tertekan kembali. Disamping sering kencing,
terdapat pula poliuria. Poliuria disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah diginjal,
sehingga filtrasi di glumerulus juga meningkat sampai 69 %.
c.Sistem Pencernaan, Musculoskeletal, Kardiovaskuler dan Integument
1.Sistem Pencernaan
Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan mual (nausea)atau muntah
(vomitus)yang terjadi pada saat bangun tidur. Penyebabnya secara pasti tidak diketahui
namun kemungkinan besar akibat reaksi terhadap peningkatan hormon yang
mendadak.Ketika kehamilan berkembang terus, lambung dan usus digeser oleh uterus yang
membesar. Apendiks biasanya bergeser kearah atas dan agak kelateral dan seringkali dapat
mencapai pinggang kanan. Pada sekitar 15%-20% wanita hamil, herniasi bagianatas lambung
(hiatus hernia) terjadi setelah bulan ketujuh atau kedelapan kehamilan. Keadaan ini
disebabkan pergeseran lambung keatas, yang menyebabkan hiatus diafragma melebar.
Kondisi ini lebih sering terjadi pada wanita multipara, wanita yang gemuk, atau wanita yang
lebih tua.
2.Sistem Muskuloskeletal
Perubahan tubuh secara bertahap dari peningkatan berat wanita hamil, menyebabkan
postur dan cara berjalan wanita berubah. Peningkatan distensi abdomen yang membuat
panggul miring ke depan, penurunan tonus otot perut, dan peningkatan beban berat badan
pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang (realignment) kurvatura spinalis.
Pusat gravitasi wanita bergeser ke depan. Berat uterus dan isinya menyebabkan perubahan
pada titik pusat gravitasi dan garis bentuk tubuh. Lengkung tulang belakang akan berubah
bentuk untuk mengimbangi pembesaran abdomen. Menjelang akhir kehamilan banyak wanita
yang memperlihatkan postur tubuh yang khas (lordosis). Demikian pula pada jaringan ikat
dan persendian panggul akan melunak dalam mempersiapkan persalinan.Sikap tubuh lordosis
merupakan keadaan yang khas karena kompensasi posisi uterus yang membesar dan
menggeser daya berat ke belakang lebih tampak pada masa trimester III yang menyebabkan
rasa sakit bagian tubuh belakang karena meningkatnya beban berat dari bayi dalam
kandungan yang dapat mempengaruhi postur tubuh. Bayi yang semakin membesar selama
kehamilan meningkatkan tekanan pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil dan dapat
mengakibatkan edema pada tangan yang disebabkan oleh perubahan hormonal akibat retesi
cairanSelama trimester terakhir kehamilan, rasa pegal, mati rasa, dan lemah kadang kala
dialami pada anggota tubuh bagian atas sebagai akibat lordosis yang besar dengan fleksi
anterior leher dan merosotnya lingkar bahu, yang akan menimbulkan traksi pada nervus
ulnaris dan medianus.
3.Sistem Kardiovaskuler
Perubahan yang terjadi pada jantung, yang khas yaitu denyut nadi istirahat meningkat
sekitar 10-15 denyut permenit, akibat diafragma semakin naik terus selama kehamilan,
jantung digeser ke kiri dan ke atas, sehingga apeks jantung agak kelateral dari posisinya.
Perubahan-perubahan ini dipengaruhi oleh ukuran dan posisi uterus, kekuatan otot-otot
abdomen dan konfigurasi abdomen dan toraks.Peningkatan volume darah selama kehamilan
akan meningkat sebanyak kurang lebih 40-50% diatas normal. Peningkatan volume darah
terjadi pada minggu ke-32 kehamilan untuk memenuhi kebutuhan bagi sirkulasi janin dan
kebutuhan nutrisi (Lescher, 2014).
4.Sistem Integument
Timbulnya kloasma gravidarum merupakan keluhan yang sering terjadi sejak akhir
bulan kedua. Perubahan pigmen tersebut akibat melanocyt stimulating hormone (MSH) yang
merupakan perangsangan estrogen dan progesterone. Perubahan kulit timbul pada trimester II
dan III karena melanocit yang menyebabkan warna kulit lebih gelap. Stretch mark terjadi
karena peregangan kulit yang berlebihan, biasanya pada paha atas dan payudara akibat
peregangan kulit ini dapat menimbulkan rasa gatal. Stretch mark tidak dapat dicegah tapi
dapat diobati setelah persalinan.

2. Definisi
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu
menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat
memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam
menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif.
Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar,
1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga.(Manuba,
1998:265)
 
Kehamilan multipel ( multiple pregnancy ) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar ( twin pregnancy ). Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada
umumnya.
 
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu
menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Pada umumnya, kehamilan dan
persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita
dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan
hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat
dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan
kembar naik  sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai
kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-
kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan
pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)
 
 
3. Etiologi
  
Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang
berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk
menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan
mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel
de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.
 
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh
dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam
rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu
telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat
pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti kehamilan
kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion
terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelumprimitive streak
tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelahprimitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
 
 
 
4. Jenis Kehamilan Kembar / Gemelli
 
1. Kamilan kembar monozygotic
 
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozygotic atau disebut juga
identik, homilog atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah minozygotik.
Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama ayau bayangan cermin, mata kuping,
rambut, gigi, kulit, ukuran antropologikpun sama. Kamilan kembar monozygotic mempunyai
1 plasenta, 1 korion homolog, uniovuler, identik dan 1 atau 2 amnion. Pada Kamilan kembar
monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
 
a. Terdapatnya hambatan pada tingkat segmentasi
b. Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum premitif streak
c. Conjoined twins, adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya, semisal:
Torakofagus (dada dengan dada), Abdominofagus (perlekatan kedua abdomen) dan
Kraniofagus (kedua kepala)
• Superfekundasi adalah: pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada
dua kali koitus yang dikeluarkan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh
Acher (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit
putih dan saru bayi putih serta satu bayi kulit hitam.
• Superfetasi adalah: kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah
kehamlan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat diketemukan pada
kuda.
2. Kehamilan kembar dizygotik
 
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizygotik yang berasal dari dua sek telur disebut
juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka dalah anak-
anak lain dalam satu keluarga. Kembar dizygotik mempunyai biovuler, heterolog, fraternal, 2
plesenta, 2 korion dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
 
 
5.Patofisiologi dan Pathway
 
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet
246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet
1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak
dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet
atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
 
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar
dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah
yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah
maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan
darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding
dengan persalinan dari janin tunggal.
 
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan”
anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata
sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan
tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua
monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
 
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera
abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus
yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
 
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat
mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke
normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat
dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada
kehamilan kembar
 
Pathway Kehamilan Kembar
 6. Tanda Dan Gejala
• Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan
seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya
janin pada kehamilan kembar.
• Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat
menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
• Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal.
• Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
• Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada
tungkai bawah dan vulva.

7. Pemeriksaan Penunjang
Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsi dan eklamsi,
partus prematus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan
24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap
minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat
dikerjakan dengan segera. Istirahat baring lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran
darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.penanganan dalam
kehamilan mochtar, (buku synopsis obstetric fisiologi dan patologi, 1998)
a. Perawatan prenatal yang baik untuk penanganan kehamilan kembar dan mencegah kompikasi
yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x
seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
b. Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan
merangsang partus prematurus
c. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
d. Periksa darah lengkap,Hb, dan golongan darah.
8. Penatalaksanaan
 A. Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami peningkatan 25-
35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds,
kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and
Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk
mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-
2800 kalori/hari).
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg,
anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko
persalinan preterm.
3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan
tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan
energi.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu
• Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu melalui pemeriksaan
fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan
preterm.
• Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum
berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang
paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan
pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.
• Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu, melalui detak
jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress test.
6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan :
• Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil
dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat
pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.
• Evaluasi kelainan kongenital
• Deteksi kembar siam
• Perbandingan berat janin
• Mengetahui presentasi fetus
• Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.
7. Non stress test setelah 32 minggu
• Mengetahui keadaan janin

 
B. Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match serta
dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
1. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi
mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.
 
 
2. Jika presentasi vertex-non vertex :
 • Siapkan SC
• Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)
• Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version
(hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai
• Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini
memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua
3. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
4. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
5. Pada kembar premature :
• Vertex-vertex : partus per vaginam
• Vertex-non vertex : Umumnya SC
• Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
• Kembar 3 atau lebih : SC
6. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
• Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul
• Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga
menghambat turunnya bagian terbawah
• Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi B
presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan.
 
 
9. Diagnosis
 
1. Anamnesa
a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
• Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
• Uterus terasa lebih cepat membesar
• Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
2. Inspeksi dan palpasi
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya
dari biasa.
• Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
• Banyak bagian-bagian kecil teraba
• Teraba 3 bagian besar janin
• Teraba 2 balotemen
3. Auskultasi
 
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.
• Rontgen foto abdomen, kelihatan 2 janin.
• Ultrasonografi: kelihatan 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada
triwulan I.
• Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
• Reaksi kehamilan : karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta,
maka HCE akan tinggi ; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-kadang sampai
1/200. hal ini dapat meragukan dengan malahidatidosa.
 
 
B. Konsep Asuhan Keperawatan
 
A. Pengkajian
1. Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah
hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan
infertilitas.
2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar
dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian –
bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement
3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata
selisih 10
4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.
5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu
6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang –
kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala
diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada
janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan
hidramnion dan toksemia gravidarum.
8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan
dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih
kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari
kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan
hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari
kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua
balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
 
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya
kebutuhan nutrisi ibu dan janin. (Nanda domain 2. Kelas 1. Kode diagnosa 00002 Hal 153)
2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature (Nanda domain 2. Kelas 2.
Kode diagnose 00035 Hal 393)
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan
berat uterus. (Nanda domain 12. Kelas 3. Kode diagnosa 00214 Hal 450)

 
C. Perencanaan Keperawatan
 
Diagnosa Keperawatan. 1.    
 
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya
kebutuhan nutrisi ibu dan janin. (Nanda domain 2. Kelas 1. Kode diagnosa 00002 Hal 153)

 
Tujuan  : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai
dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi
 
Intervensi : (Manajemen Nutrisi NIC, Hal 196)
• Kaji intake makanan. Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu
• Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya.
Rasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik
• Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien
• Anjurkan makan sedikit tapi sering. Rasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5
gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.
• Pantau BB ibu setiap kali kunjunga. Rasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu
dihubungkan intake nutrisi yang adekuat
Diagnosa Keperawatan. 2
 
Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature (Nanda domain 2. Kelas 2.
Kode diagnose 00035 Hal 393)

 
Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature
 
Intervensi : ( Pencegahan cidera NIC )
• Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III.
Rasional : Meningkatkan perfusi uterine
• Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III.
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran
premature
 
Diagnosa keperawatan. 3. 
 
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan
berat uterus. (Nanda domain 12. Kelas 3. Kode diagnosa 00214 Hal 450)

 
Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya
 
Intervensi : (Manajemen Nyeri)
• Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri.
Rasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah
terjadinya hipertensi.
• Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu. Rasional : Membuat
ibu merasa lebih nyaman.

Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta.
Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2, EGC, Jakarta.
JNPKKR-POGI .2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB, EGC,
Jakarta.
Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, EGC, Jakarta.
Nugroho, Taufan. 2010. Buku Ajar Obstetric. Yogjakarta : Nuha Medika
Prawirohardjo, S. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
Sulaiman, Sastrawinata, 1979, Obstetri Patologi, UNPAD, Bandung.
Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, EGC, Jakarta.
Varney, Helen, 2001, Buku Saku Bidan, EGC, Jakarta.
Wikrojosastro, Hanifa, 1999, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta