LEMBAR TUGAS MANDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG

TIRTAYASA
Jalan Jenderal Sudirman Km 3 Cilegon

Nama : Fariz Ath-thaariq Shalih

Nim : 8881190008

Kelompok : A

Pemeriksaan Fisik Diagnosis Banding

Pendahuluan

a. Kanker nasofaring

Nasofaring adalah struktur tubular kecil diatas langit – langit lunak yang
menghubungkan hidung ke orofaring. Kanker yang muncul dari daerah ini biasanya
adalah karsinoma sel skuamosa yang berbeda dari kanker kepala dan leher. Tempat
asal yang paling umum adalah fossa Rosenmuller yang merupakan resesus faring.
Kanker orofaring berhubungan dengan infeksi human papillomavirus (HPV), dan
kanker nasofaring (NPC) berhubungan dengan virus Ebstein-Barr (EBV). Menurut
telah mengklasifikasikan karsinoma nasofaring menjadi tiga sub-tipe berdasarkan
histologi. Tipe 1 adalah karsinoma sel skuamosa keratinisasi yang berhubungan
dengan infeksi EBV pada sekitar 70% hingga 80% kasus. Tipe 2 adalah karsinoma
non- keratinisasi berdiferensiasi, dan Tipe 3 adalah karsinoma nonkeratinisasi tidak
berdiferensiasi dan merupakan bentuk paling umum dari kanker nasofaring. 2 jenis
terakhir paling responsif terhadap pengobatan. Hampir semua kasus tipe 2 dan 3
berhubungan dengan EBV basaloid adalah kategori histologis yang lebih baru dan
lebih jarang yang diketahui memiliki karakteristik agresif. Karsinoma nasofaring
(KNF), sebelumnya dikenal sebagai limfoepitelioma adalah keganasan yang berasal
dari nasofaring. Endemik di Cina, keganasan menunjukan tingkat kejadian yang
bervariasi mulai dari insiden tinggi dibagian selatan Cina hingga tingkat rendah pada
populasi kulit putih dan Cina Utara dengan insiden berkisar antara 15 hingga 50 per
100.000. interaksi yang kompleks dari kerentanan genetik dan infeksi virus Epstein
Barr (EBV) bertanggung jawab atas penyakit ini.1,2

b. Limfoma
Limfoma terdiri dari keganasan heterogon yang timbul dari proliferasi klonal
limfosit, ini mewakili sekitar 5% dari keganasan. Kelangsungan hidup secara
keseluruhan diperkirakan 72%. Limfoma adalah kelompok keganasan heterogeny
yang timbul dari proliferasi klonal sel B, sel T dan subset sel pembunuh alami (NK)
limfosit pada berbagai tahap pematangan. Insiden limfoma di Amerika dari 2009
hingga 2013 adalah 22/100.000 mewakili sekitar 5% dari keganasan, meningkat dua
kali lipat pada periode 1970-1990 dan sejak itu stabil. usia rata-rata diagnosis adalah
63 tahun. Limfoma secara luas diklasifikasikan menjadi limfoma Hodgkin (HL), 10%
dan limfoma Non-Hodgkin (NHL) 90%, HL selanjutnya diklasifikasikan menjadi tipe
klasik dan non-klasik dan NHL menjadi tipe sel B, sel T dan sel natural killer (NK).
Untuk tujuan klinis, limfoma disebut sebagai agresif (tingkat tinggi) dan lamban
(tingkat rendah).3
Limfoma Hodgkin (HL) sebelumnya disebut Hodgkin adalah neoplasma limfoid
monoklonal langka dengan tingkat kesembuhan yang tinggi, studi biologis dan klinis
telah membagi entitas penyakit ini menjadi dua kategori berbeda : limfoma Hodgkin
klasik dan limfoma Hodgkin yang didominasi limfosit nodular (NLP-HL). Kedua
entitas penyakit ini menunjukan perbedaan gambaran klinis dan patologi. Limfoma
Hodgkin klasik menyumbang sekitar 95% dari semua HL dan selanjutnya dibagi lagi
menjadi empat subkelompok : sclerosis nodular (NSHL), kaya limfosit (LRHL),
seluler campuran (MCHL) dan deplesi limfosit (LDHL). Mereka biasanya muncul di
kelenjar getah bening serviks, penyakit ini lebih sering terjadi pada dewasa muda, ada
Hodgkin mononuklear besar yang tersebar dan sel berinti banyak (Reed-Sternberg)
bercampur di latar belakang campuran inflamasi non-neoplastik akhirnya limfosit T
sering diamati di sekitar sel-sel neoplastik yang khas. Limfoma Hodgkin memiliki
prognosis keseluruhan yang sangat baik dengan tingkat kesembuhan sekitar 80%.4
Limfoma Non-Hodgkin (NHL) adalah neoplasma jaringan limfoid yang berasal
dari precursor sel B, sel B matur, precursor sel T dan sel T matur. Limfoma Non-
Hodgkin terdiri dari berbagai subtipe, masing-masing dengan epidemiologi, etiologi,
imunofenotipik, genetik, gambaran klinis, dan respons terhadap terapi yang berbedam
dibagi menjadi dua kelompok indolen & agresif berdasarkan prognosis penyakit.
Neoplasma sel B dewasa yang paling umum adalah limfoma folikuler. Limfoma
Burkitt, limfoma sel B besar difus, limfoma sel Mantle, limfoma zona marginal,
limfoma SSP primer. Limfoma sel T dewasa yang paling umum adalah limfoma sel T
dewasa. Mycosis fungoides. Pengobatan NHL sangat bervariasi, tergantung pada
stadium tumor, grade, dan jenis limfoma dan berbagai faktor pasien ( misalnya gejala,
usia, status, kinerja). Limfoma indolen hadir dengan limfadenopati waxing dan
memudarnya selama bertahun-tahun, sedangkan limfoma agresif memiliki gejala B
spesifik seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam dan dapat
mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu jika tidak diobati. Limfoma yang
biasanya memiliki presentasi indolen termasuk limfoma folikular, leukemia limfositik
kronis/limfoma limfositik kecil, dan limfoma zona marginal limpa. Limfoma agresif
termasuk limfoma sel B besar difus, limfoma Burkitt, leukemia/limfoma limfoblastik
sel B dan sel T prekursor, dan leukemia/limfoma sel T dewasa, dan limfoma sel T
perifer tertentu lainnya.5
Hingga dua pertiga pasien datang dengan limfadenopati perifer. Ruam pada
kulit, peningkatan reaksi hipersensitivitas terhadap gigitan serangga, kelelahan
umum, pruritus, malaise, demam yang tidak diketahui asalnya, asites, dan efusi
adalah gambaran yang kurang umum. Sekitar setengah dari pasien mengembangkan
penyakit ekstranodal (penyakit ekstranodal sekunder) selama perjalanan penyakit
mereka, sementara antara 10 dan 35 persen pasien memiliki limfoma ekstranodal
primer saat diagnosis. Limfoma gastrointestinal primer (GI) saluran dapat hadir
dengan mual dan muntah, keengganan untuk makanan, penurunan berat badan, perut
penuh, cepat kenyang, gejala terkait obstruksi visceral. Pasien bahkan mungkin
datang dengan ciri-ciri perforasi akut dan perdarahan gastrointestinal, dan kadang-
kadang dengan ciri-ciri sindrom malabsorpsi.5

Pembahasan

Limfoma

Temuan fisik yang paling umum adalah massa leher yang terdiri dari
pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri (80%), keterlibatan leher
seringkali bilateral, nodus yang paling sering terlibat adalah nodus jugulodigastrik
dan nodus jugularis atas dan tengah pada servikal anterior. Kelumpuhan saraf kranial
pada presentasi awal diamati pada 25%, pada nasofaringoskopi, masa yang timbul di
nasofaring sering terlihat, situs yang sering adalah fossamuller. Kelenjar getah bening
tersebar luas didalam tubuh, pada pemeriksaan fisik mendeteksi kelenjar yang
membesar atau nyeri leher, supraklavikula, aksila, epitroklear, inguinal, atau daerah
iliofemoral. Dalam kondisi normal pada orang dewasa, satu satunya kelenjar getah
bening yang mudah teraba adalah nodus yang berada di daerah inguinal dimana
beberapa node biasanya melekat pada fasia padat dibawah ligament inguinalis dan di
segitiga femoralis. Pada anak-anak nodus juga dapat dipalpasi diregio servikal.
Kelenjar supraklavikula kadang kadang teraba hanya ketika pasien melakukan
manuver valsava. Pembesaran kelenjar getah bening biasanya terdeteksi disuperfisial
dengan palpasi, meskipun kadang-kadang cukup besar untuk terlihat. Palpasi harus
lembut dan paling baik dilakukan dengan gerakan melingkar dari ujung jari
menggunakan tekanan yang meningkat secara perlahan. Kelenar getah bening
biasanya menunjukan etiologi inflamasi, meskipun limfoma proliferative yang cepat
dapat terasa nyeri pada palpasi. Nodus yang terlalu dalam untuk palpasi dapat
dideteksi dengan pencitraan spesifik, termasuk tomografi terkomuputerisasi,
resonansi magnetic, pencitraan, studi ultrasound, skintografi gallium, dan tomografi
emisi.6,7
 Untuk melakukan uji klinis pengobatan kanker secara konsisten diperlukan
penggunaan kriteria standar untuk mengukur bagaimana penyakit memengaruhi
kemampuan hidup sehari-hari pasien, yang dikenal oleh dokter dan peneliti sebagai
Status kinerja pasien. Skala Status Kinerja ECOG adalah salah satu pengukuran
tersebut. Ini menggambarkan tingkat fungsi pasien dalam hal kemampuan mereka
untuk merawat diri mereka sendiri, aktivitas sehari-hari, dan kemampuan fisik
(berjalan, bekerja, dll). Para peneliti di seluruh dunia mempertimbangkan Skala
Status Kinerja ECOG ketika merencanakan uji klinis kanker untuk mempelajari
pengobatan baru. Skala penomoran ini adalah salah satu cara untuk menentukan
populasi pasien yang akan diteliti dalam uji coba dan memandu dokter yang
mendaftarkan pasien ke dalam penelitian tersebut. Ini juga merupakan cara bagi
dokter untuk melacak perubahan tingkat fungsi pasien sebagai akibat dari pengobatan
selama percobaan.10
 Karsinoma Nasofaring

Dari pemeriksaan fisik dapat dijumpai pembesaran KGB leher,

supraklavikula, epistaksis, strabismus, gangguan pendengaran, diplopia, eksoftalmus,
enoftalmus, miosis, amaurosis, gangguan menelan, regurgitasi nasal, disfonia,
gangguan gerakan lidah, paralisis oculomotor. Sering terjadi sindrom sebagai berikut
pada kelemahan saraf kranial : 8

1. Sphenoid fissure syndrome : diplopia dan neuralgi

2. Orbital apex syndrome : amaurosis (optic nerve) pada keterlibatan
nervus optikus
3. Lateral wall of the cavernous syndrome : amaurosis, exopthalmus dan
paralisis oculomotor
Bila terjadi pembesaran KGB leher bagian atas dan melibatkan saraf kranial
maka dapat dijumpai sindrom sebagai berikut : 8
1. Vernet’s syndrome : gangguan menelan, regurgitasi nasal, dysphonia,
paralisis trapezius ( IX, X, XI)
2. Collet-sicard’s syndrome : sama dengan sindrom diatas ditambah
dengan terganggunya gerakah lidah karena keterlibatan saraf XII
3. Villaret’s syndrome : miosis dan enoftalmus

Pemeriksaan fisik THT

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

Gambar 1. Ilustrasi Rinoskopi anterior

Pemeriksaan ini dilakukan menggunakan speculum nasal untuk menampilkan

kavum nasi dan septum. Pada saat inspeksi terdapat hal hal yang harus diperhatikan
seperti : cuping hidung (vestibulum nasi), bangunan dirongga hidung, meatus nasi
inferior, konka inferior, meatus nasi medius, konka medius, keadaan septa nasi,
keadaan rongga hidung ( normal/tidak, sempit/lebar, ada pertumbuhan abnormal ;
polip, tumor; ada benda asing/tidak; berbau/tidak) , adakah discharge dalam rongga
hidung (banyak/ sedikit, jernih, mucous, purulen, warna discharge, berbau/tidak).9

Pemeriksaan Rinoskopi Posterior

Inspeksi : fossa rossenmuler, torus tubarius, muara tuba auditive, adenoid,

konka superior, septum nasi posterior, & choana. 9
 Daftar Pustaka

1. Sinha S, Ajeet Gajra. Nasopharyngeal Cancer [Internet]. Nih.gov. StatPearls

Publishing; 2022 [cited 2022 Sep 1]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459256/
2. Abdul Basit Shah, Hassam Zulfiqar, Shivaraj Nagalli. Nasopharyngeal
Carcinoma [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing; 2022 [cited 2022 Sep
1]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554588/
3. Jamil A, Shiva. Lymphoma [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing; 2022
[cited 2022 Sep 1]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560826/
4. Hatem Kaseb, Babiker HM. Hodgkin Lymphoma [Internet]. Nih.gov.
StatPearls Publishing; 2022 [cited 2022 Sep 1]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499969/#article-22957.s12
5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?
cmd=link&linkname=pubmed_pubmed&from_uid=32644754
6. PubMed [Internet]. PubMed. 2012 [cited 2022 Sep 1]. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?
cmd=link&linkname=pubmed_pubmed&from_uid=32644754
7. Kaushansky K. Williams Hematology. 9th Ed. .New York: McGraw-Hill
Education; 2016
8. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014. 2992 p.
9. Klinis L. PEMERIKSAAN THT [Internet]. Available from:
https://skillslab.fk.uns.ac.id/wp-content/uploads/2018/08/MANUAL-
SKILLSLAB-SEMESTER-5-THT.pdf
10. ECOG Performance Status Scale - ECOG-ACRIN Cancer Research Group
[Internet]. ECOG-ACRIN Cancer Research Group. 2022 [cited 2022 Sep 1].
Available from: https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status/