ANDY.

SUSANTO
406182009

LETHAL MIDLINE GRANULOMA

(LMG)
DEFINISI
 Lethal midline granuloma (LMG) adalah salah satu tipe dari
limfoma non-Hodgkin (Limfoma non-hodgkin merupakan
penyakit keganasan primer jarinngan limfoid padat) disebut
juga nasal limfoma sel T/sel NK, polymorphic reticulosis, atau
limfoma angiosentrik.
 LMG merupakan keganasan dari sel limfosit T atau sel natural
killer (NK) yang menyebabkan lesi destruktif dengan predileksi
di daerah kavum nasi dan sinus paranasal. Proliferasi limfosit
yang angiosentrik dan angiodestruktif menyebabkan nekrosis
jaringan yang luas.
 LMG ini bersifat agresif, destruktif lokal, dan menyebabkan lesi
nekrosis di daerah midfasial
EPIDEMIOLOGI
 Lethal midline granuloma merupakan penyakit yang sangat
jarang ditemui. Penyakit ini memiliki keterkaitan dengan
virus Epstein Barr (EBV).
 Mayoritas penderitanya adalah laki-laki dewasa usia lebih
dari 50 tahun, perempuan sangat sedikit menderita penyakit
ini. Rasio antara laki-laki dan perempuan sekitar 8:1.
 Menurut Journal of Hematology & Oncology, insiden dari
penyakit ini di Asia Tenggara dan Amerika Latin secara
berturut adalah 5,2% dan 3%, angka ini sangat tinggi jika
dibandingkan dengan insidennya di bagian dunia lain, yaitu
Amerika Utara dan Eropa, yaitu hanya sebesar 0,3%.
FAKTOR RESIKO
 Penyakit autoimun Contohnya yaitu Sindrom Sjorgen,
rheumatoid artritis, dan lupus eritematosus sistemik.
 Paparan radiasi dan zat kimia Seperti fenitoin, dioksin,
herbisida fenoksi, dan riwayat kemoterapi atau radioterapi.
 Terkait agen infeksi Seperti virus Epstein Barr (EBV), human
T-cell leukemia/lymphoma virus-I, dan sindrom ataksia
telangiektasia
 Terdapat faktor risiko lainnya untuk lethal midline granuloma
mencakup beberapa hal, yaitu kebiasaan merokok dan
konsumsi alkohol, paparan radiasi dan ultraviolet, dan adanya
ulserasi dan fistula kronik.
PATOFISIOLOGI
 Secara histologis
Limfoma Sel NK nasal primer (sel NK atau T) dikarakterisasi dengan
infiltrat sel campuran dengan invasi limfoid angiosentrik dan oklusi dari
pembuluh darah terjadi nekrosis iskemik jaringan normal dan neoplasma
terlihat proses inflamasi yang destruktif pada hidung dan traktus
respiratori bagian atas
 Nasal NK/ T Cell Lymphoma bermanifestasi di kavum nasi. Penyakit ini
hampir selalu (>95% kasus) terkait dengan virus Epstein Barr (EBV).
Mekanisme pasti munculnya dari keganasan akibat dari infeksi EBV
belum diketahui secara jelas.
 Hipotesis dari adanya NKTCL adalah keterkaitannya dengan marker
CD56. CD56 merepresentasikan neural celll adhesion molecule (NCAM)
yang memiliki komponen keterikatan homofilik. (6) Namun, marker
terhadap surface CD3 dan gen T cell receptor (TCR) akan bernilai negatif
dikarenakan NK cell tidak memiliki surface CD3 dan gen T cell receptor
(TCR), namun memiliki CD3 sitoplasmik,
GEJALA KLINIS
Gejala umum:
 hidung tersumbat,
 epistaksis,
 bengkak pada wajah.
 Jika mengenai organ mata timbulkan :eksoftalmus, dan gangguan gerak
bola mata.
 Perluasan dari lokasi lesi di hidung:
dapat sebabkan destruksi palatum perforasi midline.

Selain itu, juga adanya ulserasi pada hidung atau mulut.

Ulserasi ditandai jaringan nekrotik + krusta.
Ulserasi dan destruksi dari hidung dan sinus paranasal, meliputi bagian
tulang, tulang rawan, dan mukosa. Gejala lainnya juga dapat terjadi,
seperti perforasi septum nasi dan konjungtivitis.
GEJALA PADA LIMFOMA(NON
SPESIFIK)
 Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan
 Demam 38 derajat C >1 minggu tanpa sebab yang jelas
 Keringat malam banyak
 Cepat lelah
 Penurunan nafsu makan
 Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat
 Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak nyeri di leher, ketiak
atau pangkal paha (terutama bila berukuran diatas 2 cm); atau sesak napas
akibat pembesaran kelenjar getah bening mediastinum maupun
splenomegali.
 Tiga gejala pertama harus diwaspadai karena terkait dengan prognosis
yang kurang baik, begitu pula bila terdapatnya Bulky Disease (KGB
berukuran > 6-10 cm atau mediastinum >33% rongga toraks).
DESTRUKSI PALATUM
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

 Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya zona nekrosis yang

ditandai dengan adanya infiltrasi sel limfoid yang tidak teratur dan
memiliki nulekus yang hiperkromatik.
 Sel limfoid tersusun secara difus dengan pola angiosentris dan
angiodestruktif.
 Pada lokasi lesi juga didapatkan adanya infiltrasi sel plasma, histiosit,
eosinofil, dan limfosit.
Gambar A. Zona nekrosis Gambar B. Sel plasma, histiosit, eosinofil,
limfosit
STADIUM KLINIS

Tabel . Klasifikasi stadium sistem Ann Arbor

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Biopsi
Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar yang paling representatif,
superfisial, dan perifer. Kelenjar getah bening yang disarankan adalah dari
leher dan supraclavicular, pilihan kedua adalah aksila dan pilihan terakhir
adalah inguinal.
 Laboratorium
- Darah perifer lengkap (DPL): Hb, Ht, leukosit, trombosit, LED, hitung
jenis .
-Pada pemeriksaan darah, mungkin dijumpai anemia, limfositopenia, dan
meningkatnya LED.
-Fungsi hati: laktat dihidrogenase (LDH)
-Peningkatan kadar LDH dihubungkan dengan prognosis penyakit yang
lebih buruk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan imunohistokimia dan flow-sitometri
akan didapatkan petanda/marker yang berhubungan dengan sel T,
seperti CD2, CD3, CD7, CD45RO, dan CD43. 
 Pada tumor ini juga sering didapatkan marker sel NK yaitu CD56. 
 Radiologi :
- Pada lethal midline granuloma, ada beberapa jenis pemeriksaan yaitu
foto Rontgen, CT scan, MRI, atau PET scan untuk menilai metastasis
dari keganasan.

- Pemeriksaan CT-Scan digunakan untuk mengetahui perluasan lesi dan

menentukan staging dari lethal midline Granuloma. Bila lethal midline
Granuloma dicurigai meluas ke intrakranial, MRI mungkin berguna untuk
mendeteksi perluasan tersebut.

- Pada CT scan dan MRI menunjukkan batas yang tidak teratur, destruksi
tulang, dan peningkatan kontras heterogen.
Gambar. Potongan coronal dan aksial CT
scan kepala dan sinus paranasal
TATALAKSANA
 Radioterapi
 Kemoterapi
 Kombinasi keduanya
 Kemoterapi yang banyak digunakan adalah regimen CHOP
(cyclofosfamid, doksorubisin,vinkristin, prednison). Sedangkan
radioterapi diberikan berkisar antara 34 Gy sampai 60 Gy
 Terbaru : kemotrapi dosis tinggi + autologous stem-cell rescue.
DIAGNOSA BANDING
 Sarcoidosis
 Wegener granulomatosis
 lupus eritematosus sistemik
 poliarteritis nodosa

 paling mirip dengan Lethal midline Granuloma adalah Wegener

granulomatosis
 Perbedaanya dari distribusi = LMG(fokal, terlokalisasi, dan eksplosif)
Wegener(ulserasi bersifat difus)
Perbedaan dari pemeriksaan morfologik =
Wegener granulomatosis gambaran (khas vaskulitis)
LMG terdapat infiltrat limfoid polimorfik ,gambaran (angiosentrik &
angioinvasif)
THANK YOU