LEMBAR KUESIONER EVALUASI PESERTA TERHADAP KEGIATAN PELATIHAN

PEMBERDAYAAN TANAMAN PUTRI MALU SEBAGAI TANAMAN OBAT HIPERTENSI

DAN DIABETES MELITUS

A. Petunjuk Pengisian
1. Isilah pendapat Anda mengenai kegiatan pelatihan ini dengan memberikan tanda
checklist (ѵ) pada kolom yang sesuai
2. Tuliskan kritik dan saran Anda terhadap kegiatan ini pada kolom yang tersedia

B. Kuesioner
NO Sangat
Aspek yang dinilai Kurang Cukup Baik
baik
A Pelaksanaan Pelatihan
1 Tema pelatihan
2 Suasana
3 Pelayanan panitia
4 Ketepatan waktu
5 Kelengkapan materi
B Pemateri
1 Kejelasan materi
2 Cara penyampaian
3 Interaksi dengan peserta
4 Penggunaan Alat bantu
5 Manfaat materi
C Lain-lain
1 Perlengkapan pelatihan
2 Konsumsi

Kritik dan saran

 LEMBAR OBSERVASI PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PENYAKIT
HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS(DIISI OLEH RESPONDEN)

PEMBUDIDAYAAN TANAMAN PUTRI MALU SEBAGAI OBAT PENYAKIT TIDAK

MENULAR (PTM) KHUSUSNYA PENYAKIT DIABETES MELITUS DAN HIPERTENSI DI
DAERAH SUNGAI GELAM PROVINSI JAMBI

Waktu pengambilan data :

Nama pengambil data :

A. Karakteristik responden
Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik di bawah ini, sesuai dengan keadaan responden.

1. Nama (inisial) : ............................................................

2. Usia (tahun) : .........................................................................

3. Jenis kelamin : .........................................................................

4. Pendidikan terakhir : .........................................................................

5. Pekerjaan : .........................................................................

6. Alamat tempat tinggal : .........................................................................

A. Pengetahuan tentang penyakit tidak menular (hipertensi dan diabetes melitus)

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah terlebih dahulu semua pernyataan.
2. Tanyakanlah kepada fasilitator jika ada pernyataan yang kurang dimengerti.
3. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom yang sesuai jawaban Anda (benar atau salah).
Sebagai contoh:

No. Pernyataan Benar Salah

1. Mengkonsumsi minuman beralkohol
memperparah penyakit hipertensi
dapat 
4. Jika Anda ingin memperbaiki jawaban, berilah tanda silang pada jawaban yang
sebelumnya keliru. Kemudian beri tanda checklist ( ) kembali pada kolom yang
sesuai dengan jawaban Anda. Sebagai contoh:

No. Pernyataan Benar Salah

1. Mengkonsumsi minuman beralkohol
memperparah penyakit hipertensi
dapat  ×
 5. Silahkan mengerjakan beberapa soal pernyataan berikut ini sesuai petunjuk pengisian
nomor 1-4.
a) Pengetahuan tentang hipertensi
No. Pernyataan Benar Salah
1. Hipertensi merupakan penyakit tekanan darah tinggi,
dimana tekanan darah mencapai 110/80 mmHg.
2. Gejala hipertensi dapat terlihat dari penampilan fisik
3. Hipertensi dapat menyebabkan komplikasi berbagai
penyakit seperti kanker

4. Faktor keturunan merupakan salah satu penyebab

terjadinya hipertensi
5. Merokok termasuk sebagai penyebab dari penyakit
hipertensi
6. Kelebihan berat badan dapat membantu meningkatkan
risiko terkena hipertensi
7. Stres dapat meningkatkan risiko hipertensi
8. Mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi
garam (asin) dapat mencegah penyakit hipertensi
9. Mengkonsumsi buah, sayur dan susu tinggi lemak
dapat membantu mengurangi risiko komplikasi
hipertensi
10. Melakukan aktivitas fisik seperti jalan kaki cepat dapat
membantu menurunkan tekanan darah
Sumber: Diadopsi dan dimodifikasi dari berbagai sumber ((Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006; Pusat
Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014; Abd El-Hay and El Mezayen, 2015)

b) Pengetahuan tentang diabetes melitus

No. Pernyataan Benar Salah
1. Diabetes merupakan penyakit dengan kadar gula
darah puasa sebesar 126 mg/dl ke atas
2. Hormon insulin berhubungan dengan penyakit
diabetes
3. Sering buang air kecil, sering merasa haus, cepat
merasa lelah merupakan beberapa gejala dari penyakit
Diabetes
4. Diabetes dapat menyebabkan penyakit komplikasi
seperti stroke
5. Sering mengkonsumsi makanan yang manis
merupakan penyebab dari penyakit diabetes
6. Obesitas merupakan salah satu pemicu terjadinya
diabetes
7. Kurang berolahraga dapat membantu meningkatkan
risiko terkena penyakit diabetes
8. Meningkatkan konsumsi makan berserat dapat
membantu menurunkan risiko komplikasi penyakit
Diabetes
9. Senam kaki diabetes dapat melancarkan peredaran
darah pada kaki
10. Pemeriksaan kadar gula darah dapat dilakukan di
rumah
Sumber: Diadopsi dan dimodifikasi dari berbagai sumber (Harkins, 2008; American Diabetes Association, 2011;
National Institute of Diaebetes and Digestive and Kidney Disease, 2013; Diabetes Research Welness Foundation,
2014)
 PEMBUDIDAYAAN TANAMAN PUTRI MALU SEBAGAI OBAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR (PTM) KHUSUSNYA PENYAKIT DIABETES MELITUS DAN HIPERTENSI DI
DAERAH SUNGAI GELAM PROVINSI JAMBI

Waktu wawancara : .................................................................................................

Tempat wawancara : .................................................................................................
Durasi wawancara : .................................................................................................
Pewawancara : .................................................................................................

Checklist perlengkapan wawancara

□ Alat perekam audio dengan baterai cadangan
□ Lembar informed consent
□ Buku catatan dan alat tulis
□ Souvenir

Karakteristik informan
1. Nama (inisial) : .........................................................................
2. Usia (tahun) :...............................................................................
3. Jenis kelamin :...............................................................................
4. Pendidikan terakhir :...............................................................................
5. Pekerjaan : .........................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................
7. Lamanya waktu menjadi kader : .........................................................................

Pertanyaan penelitian
A. Pengetahuan tentang hipertensi
1. Apakah yang Anda ketahui tentang penyakit hipertensi?
2. Menurut Anda, bagaimanakah tanda atau gejala dari penyakit hipertensi?
3. Menurut Anda, apa sajakah penyebab dari penyakit hipertensi?
4. Menurut Anda, bagaimanakah cara untuk mencegah dari penyakit hipertensi?
5. Menurut Anda, bagaimanakah penatalaksanaaan dari penyakit hipertensi?

B. Pengetahuan tentang diabetes melitus

1. Apakah yang Anda ketahui tentang penyakit diabetes melitus?
2. Menurut Anda, bagaimanakah tanda atau gejala dari penyakit diabetes melitus?
3. Menurut Anda, apa sajakah penyebab dari penyakit diabetes melitus?
4. Menurut Anda, bagaimanakah cara untuk mencegah dari penyakit diabetes melitus?
5. Menurut Anda, bagaimanakah penatalaksanaaan dari penyakit diabetes melitus?
 PEMBUDIDAYAAN TANAMAN PUTRI MALU SEBAGAI OBAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR (PTM) KHUSUSNYA PENYAKIT DIABETES MELITUS DAN HIPERTENSI DI
DAERAH SUNGAI GELAM PROVINSI JAMBI

A. Identitas Responden
1. Nama (inisial) : .........................................................................
2. Usia (tahun) :...............................................................................
3. Jenis kelamin :...............................................................................
4. Pendidikan terakhir :...............................................................................
5. Pekerjaan : .........................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................
7. Lamanya waktu menjadi kader : .........................................................................

B. Pengetahuan Tumbuhan Putri Malu

1. Apakah saudara tahu bahwa jenis tumbuhan putri malu dapat dipakai untuk obat ?

a. Sangat mengetahui

b. Kurang tahu

c. Tidak tahu

2. Pengetahuan tentang tumbuhan obat putri malu , pertama kali tahu dari siapa ?

a. Turun temurun

b. Tetangga/dukun

c. Informasi media

3. Apakah saudara mengetahui dimana mencari tumbuhan putri malu :

a. Dalam kawasan hutan

b. Kebun/ pekarangan

c. Tidak tahu

4. Menurut saudara potensi tumbuhan putri malu di hutan masih banyak ?

a. Banyak

b. Sudah berkurang

c. Tidak tahu

5. Menurut anda sulitkah untuk memperoleh tumbuhan putri malu :

a. Mudah

b. Agak sulit

c. Sulit

C. Pemanfaatan Tumbuhan Putri Malu

1. Apakah saudara pernah menggunakan tumbuhan putri malu untuk pengobatan hipertensi dan diabetes
militus?

a. Ya

b. Kadang-kadang

c. Tidak

2. Darimana saudara mendapatkan tumbuhan putri malu tersebut ?

a. Dari hutan

b. Budidaya sendiri

c. Pekarangan rumah

3. Jika dari hutan, berapa jaraknya ?

4. Apakah saudara membuat ramuan obat sendiri ?

a. Ya

b. Kadang-kadang

c. Tidak

5. Biasanya dalam memakai obat tradisional, menurut saudara bagaimana khasiat tumbuhan putri malu
tersebut ?

a. Sangat manjur

b. Kurang manjur

c. Tidak manjur

6. Jika tidak menggunakan tumbuhan putri malu, apakah saudara juga menggunakan jasa medis atau obat
yang dikemas pabrik dan dijual secara umum
a. Tidak

b. Kadang-kadang

c. Ya

7. Jika ya, apakah karena dengan menggunakan jasa medis atau obat yang dijual secara umum lebih
praktis ?

a. Tidak

b. Kadang-kadang

c. Ya

8. Menurut saudara apakah generasi muda yang akan datang enggan menggunakan tumbuhan putri malu
sebagai obat tradisional untuk penyakit diabetes melitus dan hipertensi ?

a. Tidak mungkin

b. Tidak tahu

c. Mungkin

9. Menurut saudara saran apa yang harus dilakukan untuk melestarikan tumbuhan putri malu?.........

KUISIONER UNTUK RESPONDEN KUNCI

1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

4. Pekerjaan :

5. Saudara termasuk suku apa ?..........................

6. Menurut saudara ada berapa suku yang tinggal di desa ini ? ……………………..

7. Suku apa yang dikatakan penduduk asli ………………………………….

8. Apakah ada peraturan adat yang melindungi hutan ? Apakah ada sanksi adat yang dikenakan bila
melanggar ?

9. Apakah saudara mengetahui tumbuhan putri malu sebagai obat tradisional untuk penyakit hipertensi
dan diabetes militus?.........................

10. Apakah pengetahuan saudara tentang tumbuhan putrid malu sebagai obat merupakan pengetahuan
turun temurun ? (Ya/ Tidak)

11. Menurut anda sulitkah untuk memperoleh tumbuhan putri malu:

a. Mudah

b. Agak sulit

c. Sulit

12. Dalam pengambilan tersebut apakah mengambil sendiri atau minta bantuan orang lain ? Berapa jauh
jaraknya ?

13. Jika sulit karena faktor apa ?.........................

14. Masyarakat desa di sini kalau sakit berobat ke mana ?

a. Dukun/ tabib

b. Puskesmas

c. Beli obat kemasan

d. ……………..

15. Apakah masyarakat sini masih banyak menggunakan tumbuhan obat ?

a. Ya

b. Mulai kurang

c. Sangat berkurang

16. Jenis penyakit apa saja yang sering diderita masyarakat dan jenis tumbuhan obat apa saja yang sering
digunakan ?............

17. Jenis tumbuhan obat manakah yang sering digunakan dalam pengobatan dan memelihara kesehatan ?
Alasan…………………….

18. Menurut saudara mungkinkah kaum muda yang akan datang enggan menggunakan tumbuhan putri
malu sebagai obat ?

a. Mungkin, alasannya………………

b. Tidak mungkin, alasannya………….

19. Menurut saudara, mungkinkah tumbuhan putri malu sebagai obat yang ada di hutan bisa punah ?

a. Mungkin

b. Tidak mungkin

c. Tidak tahu

20. Menurut saudara saran apa yang harus dilakukan untuk melestarikan tumbuhan putrid malu?.........

Keterangan :

Responden kunci adalah respon yang menjadi sumber informasi penting. Misalnya aparat desa atau tabib.
Sumber informasi dari mereka sangat luas dan memiliki keakuratan informasi jadi pertanyaan yang
diajukan harus lebih komprehensif tentang lokasi penelitian.
 PEDOMAN WAWANCARA (EVALUASI)
PROGRAM PEBERDAYAAN TANAMAN PUTRI MALU SEBAGAI TANAMAN OBAT
HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS

Waktu wawancara : .................................................................................................

Tempat wawancara : .................................................................................................
Durasi wawancara : .................................................................................................
Pewawancara : .................................................................................................

Checklist perlengkapan wawancara

□ Alat perekam audio dengan baterai cadangan
□ Lembar informed consent
□ Buku catatan dan alat tulis
□ Souvenir

Karakteristik informan
1. Nama (inisial) : .........................................................................

2. Usia (tahun) : .........................................................................

3. Jenis kelamin : .........................................................................

4. Pendidikan terakhir : .........................................................................

5. Pekerjaan : .........................................................................

6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................

Panduan pertanyaan untuk interviewer

REACH: partisipasi dan keterwakilan dari populasi target terhadap kegiatan
pemberdayaan
Pengukuran: level individu
Pertanyaan:
1. Bagaimana cara identifikasi populasi target pemberdayaan pada kegiatan
pemberdayaan ini? Bagaimana karakteristik populasi tersebut? Berapa besar dari
populasi tersebut yang menjadi sampel sasaran pemberdayaan?
2. Berapa banyak peserta yang telah berpartisipasi (secara keseluruhan)? Berapa
 persentase dari populasi target yang statusnya mewakili sampel sasaran target
pemberdayaan?
3. Strategi apa yang digunakan untuk mengidentifikasi dan melibatkan populasi sasaran?
Seberapa efektif keterlibatan mereka?
EFFECTIVENESS: efek dari program, baik positif maupun negatif
Pengukuran: level individu
Pertanyaan:
1. Berapa proporsi peserta yang mengikuti pemberdayaan sampai selesai?
Bagaimana efek yang ditimbulkan bagi yang mereka yang mengikuti ataupun tidak
mengikuti sampai selesai pemberdayaan dilakukan?
2. Hasil apa yang dicapai dalam jangka pendek, menengah dan panjang?
3. Bagaimana hasil yang dicapai jika dibandingkan dengan analisis literatur?
4. Apakah ada variasi pengaruh yang signifikan pada hasil yang dicapai antara siklus
implementasi, atau antara pelaksana?
5. Apakah ada hasil yang tidak diinginkan terjadi? Apakah hal tersebut bersifat negatif atau
positif?
ADOPTION: serapan atau pelembagaan pemberdayaan di masyarakat
Pengukuran: level komunitas, organisasi
Pertanyaan:
1. Berapa persentase dari sisi masyarakat yang sepakat untuk melaksanakan
pemberdayaan?
2. Seberapa baik pemberdayaan sesuai dengan kondisi/nilai/norma di masyarakat?
3. Berapa banyak organisasi (stakeholder)/relawan di wilayah pemberdayaan yang
sepakat untuk melaksanakan pemberdayaan?
4. Berapa persentase organisasi (stakeholder)/relawan di wilayah pemberdayaan yang
berpartisipasi dalam pelaksanaan pemberdayaan? Berapa banyak yang mengikuti
pemberdayaan sampai dengan selesai?
IMPLEMENTATION: sejauh mana pemberdayaan diimplementasikan
Pengukuran: Level individu, organisasi, komunitas
Pertanyaan:

1. Berapa persentase peserta/stakeholder/relawan yang berkomitmen selama

pelaksanaan pemberdayaan?
2. Berapa persentase dari peserta yang mengikuti pelatihan/kegiatan pemberdayaan
setidaknya
 satu kali?
3. Berapa persentase dari sasaran pemberdayaan yang mengadaptasi atau membantu
membuat perubahan konsep pemberdayaan? Perubahan seperti apa yang diterapkan
secara konsisten?
4. Faktor apa saja yang mempengaruhi pelaksanaan pemberdayaan (baik internal maupun
eksternal)?
5. Berapa persentase peserta/stakeholder/relawan yang berpartisipasi aktif pada kegiatan
pemberdayaan sampai dengan selesai?

MAINTENANCE: sejauh mana pemberdayaan dan manfaat yang dihasilkan dari waktu
ke waktu
Pengukuraan: level individu, organisasi, komunitas
1. Berapa persentase dari sasaran yang terus melaksanakan pemberdayaan? Untuk berapa
lama? Bagaimana karakteristik sasaran jika pemberdayaan dilaksanakan terus menerus
dibandingkan pemberdayaan diberhentikan pelaksanaannya?
2. Berapa persentase dari sasaran yang melembagakan kegiatan pemberdayaan menjadi
agenda rutin (yaitu: menyediakan dana sendiri, diintegrasikan dalam kegiatan lain, secara
teratur melakukan pelatihan, melakukan pendataan untuk monitoring dan evaluasi)?
3. Berapa persentase sasaran yang menyelesaikan pemberdayaan secara berkelanjutan ini?
(jika dukur sampai jangka panjang)
Sumber: Diadopsi dari Module 5, Section III, Planning Fundamentals, Emory University, Rollins
School of Public Health (Rollins School of Public Health, no date)